För tidig förlossning - Behandling

I vårt land är hotande för tidig födsel erkänd som indikation för sjukhusinläggning.

Om graviditeten kan förlängas bör behandlingen inriktas på att å ena sidan undertrycka livmoderns kontraktila aktivitet och å andra sidan på att inducera mognad av fostrets lungvävnad (vid graviditetsveckan 28–34). Dessutom är det nödvändigt att korrigera den patologiska process som orsakade den för tidiga födseln.

För att stoppa toniska och regelbundna sammandragningar i livmodern används komplex behandling och individuellt val av terapi, med hänsyn till den obstetriska situationen.

[ 1 ], [ 2 ]

Läkemedelsfri behandling av för tidig förlossning

Den föredragna positionen är på vänster sida, vilket hjälper till att återställa blodflödet, minska livmoderns kontraktila aktivitet och normalisera livmodertonus hos 50 % av gravida kvinnor med hotande för tidig födsel. Enligt andra studier ger långvarig sängläge, som används som enda behandlingsmetod, inte positiva resultat.

Det finns inga övertygande bevis för fördelarna med hydrering (ökat vätskeintag, infusionsbehandling) som används för att normalisera fosterplacentablodflödet för att förhindra för tidig födsel.

Läkemedelsbehandling av för tidig födsel

Om tillstånd föreligger, ges företräde åt tokolytisk behandling. De läkemedel som för närvarande väljs är β-adrenerga agonister, andrahandsvalet är magnesiumsulfat, vilket möjliggör en snabb och effektiv minskning av myometriets kontraktila aktivitet.

Beta-adrenerga agonister kan användas för att fördröja förlossningen vid förebyggande av andnödssyndrom med glukokortikoider eller när det är nödvändigt att överföra modern till ett perinatalt centrum där det finns möjlighet att ge högkvalificerad vård till för tidigt födda barn.

Av de β-adrenerga agonisterna används hexoprenalin, salbutamol och fenoterol.

Verkningsmekanism: Stimulering av β2-adrenoreceptorer i livmoderns glatta muskelfibrer, vilket orsakar en ökning av innehållet av cykliskt adenosinmonofosfat och, som en konsekvens, en minskning av koncentrationen av kalciumjoner i cytoplasman i myometriumcellerna. Kontraktiliteten hos livmoderns glatta muskulatur minskar.

Indikationer och nödvändiga villkor för utnämning av β-adrenerga agonister

• Terapi för hotande och begynnande för tidig förlossning.
• En intakt fostersäck (ett undantag är situationen med läckage av fostervätska i frånvaro av korioamnionit, när det är nödvändigt att fördröja förlossningen i 48 timmar för att förhindra fosterets andnödssyndrom genom att använda glukokortikoider).
• Öppningen av cervikalöppningen är högst 4 cm (annars är behandlingen ineffektiv).
• Ett levande foster utan utvecklingsavvikelser.
• Inga kontraindikationer för användning av β-adrenerga agonister.

Kontraindikationer

Extragenital patologi hos modern:

• hjärt-kärlsjukdomar (aortastenos, myokardit, takyarytmi, medfödda och förvärvade hjärtfel, hjärtrytmrubbningar);
• hypertyreos;
• glaukom med trångvinkel;
• insulinberoende diabetes mellitus.

Obstetriska kontraindikationer:

• korioamnionit (risk för generalisering av infektion);
• lossning av en normalt eller lågt liggande placenta (risk för att utveckla en Couvelaire-livmoder);
• misstanke om ärrbrott i livmodern (risk för smärtfri livmoderruptur längs ärret);
• tillstånd då förlängning av graviditeten inte är tillrådlig (eklampsi, preeklampsi).

Kontraindikationer från fostret:

• utvecklingsdefekter som är oförenliga med livet;
• död före födseln;
• obehag som inte är förknippat med uterin hypertonicitet;
• uttalad fostertakykardi i samband med hjärtrets ledningssystems egenskaper.

Biverkningar

• Från moderns kropp: hypotoni, hjärtklappning, svettningar, tremor, ångest, yrsel, huvudvärk, illamående, kräkningar, hyperglykemi, arytmi, myokardischemi, lungödem.
• Från fostret/nyfödd: hyperglykemi, hyperinsulinemi efter födseln på grund av ineffektiv tokolys och, som en konsekvens, hypoglykemi; hypokalemi, hypokalcemi, intestinal atoni, acidos. Vid användning av tabletter i genomsnittliga doser uppstår inga biverkningar. De läkemedel som används.
• Hexoprenalin. Vid hotande eller påbörjad för tidig förlossning är det lämpligt att börja med intravenös droppadministrering av läkemedlet med en hastighet av 0,3 mcg per minut, dvs. 1 ampull (5 ml) löses i 400 ml 0,9 % natriumkloridlösning och administreras intravenöst via dropp, med början med 8 droppar per minut och gradvis ökande dos tills livmoderns kontraktila aktivitet minskar. Den genomsnittliga administreringshastigheten är 15–20 droppar per minut, administreringstiden är 6–12 timmar. 15–20 minuter före slutet av den intravenösa administreringen påbörjas oral administrering av läkemedlet med en dos av 0,5 mg (1 tablett) 4–6 gånger per dag i 14 dagar.
• Salbutamol. Intravenös tokolys: den intravenösa administreringshastigheten av läkemedlet är 10 mcg/min, sedan ökas gradvis under kontroll av tolerans med 10-minutersintervall. Den maximalt tillåtna hastigheten är 45 mcg/min. Läkemedlet tas oralt med 2-4 mg 4-6 gånger per dag i 14 dagar.
• Fenoterol. För intravenös tokolys späds 2 ampuller med 0,5 mg fenoterol ut i 400 ml 0,9 % natriumkloridlösning (1 ml - 2,5 mcg fenoterol), som administreras intravenöst med en hastighet av 0,5 mcg/min. Var 10-15 minut ökas den administrerade dosen tills effekten uppnås. Den genomsnittliga administreringshastigheten är 16-20 droppar per minut, administreringstiden är 6-8 timmar. 20-30 minuter före slutet av den intravenösa administreringen tas läkemedlet oralt i en dos av 5 mg (1 tablett) 4-6 gånger per dag i 14 dagar.

Det finns bevis för att långvarig oral användning av beta-adrenerga agonister är olämpligt på grund av receptordesensibilisering. Vissa utländska författare rekommenderar användning av tokolytika i 2–3 dagar, dvs. under den period då prevention av fosterdistresssyndrom utförs.

Intravenös tokolys utförs med kvinnan liggande på vänster sida under hjärtövervakning.

Under infusion av beta-adrenerga agonister är det nödvändigt att övervaka:

• mammas hjärtfrekvens var 15:e minut;
• moderns blodtryck var 15:e minut;
• blodsockernivå var fjärde timme;
• volym av administrerad vätska och diures;
• mängd blodelektrolyter en gång om dagen;
• RR och lungtillstånd var fjärde timme;
• fostrets tillstånd och livmoderns kontraktila aktivitet.

Frekvensen av biverkningar som en manifestation av selektiviteten av verkan på receptorer beror på dosen av beta-adrenomimetika. Om takykardi och hypotoni uppstår bör läkemedlets administreringshastighet minskas; om bröstsmärtor uppstår bör administreringen av läkemedlet avbrytas.

Användning av kalciumantagonister (verapamil) för att förhindra biverkningar av beta-adrenerga agonister vid en daglig dos på 160–240 mg i 4–6 doser 20–30 minuter före intag av en beta-adrenerg agonisttablett är motiverat.

Tokolytisk behandling med magnesiumsulfat används vid kontraindikationer för användning av beta-adrenerga agonister eller vid intolerans mot dem. Magnesiumsulfat är en antagonist till kalciumjoner, vilka deltar i sammandragningen av livmoderns glatta muskelfibrer.

Kontraindikationer:

• intrakardiell ledningsstörning;
• myasteni;
• svår hjärtsvikt;
• kronisk njursvikt. Intravenös tokolys med magnesiumpreparat.

Vid för tidig förlossning utförs intravenös tokolys med magnesiumsulfat enligt följande schema: 4–6 g magnesiumsulfat löses i 100 ml av en 5-procentig glukoslösning och administreras intravenöst 20–30 minuter innan. Byt sedan till en underhållsdos på 2 g/timme, öka den med 1 g varje timme vid behov till en maximal dos på 4–5 g/timme. Effektiviteten av tokolys är 70–90 %.

Vid hotande för tidig födsel administreras en lösning av magnesiumsulfat intravenöst droppvis med en hastighet av 20 ml av en 25% lösning per 200 ml av en 0,9% natriumkloridlösning eller 5% glukoslösning med en hastighet av 20 droppar per minut eller intramuskulärt en 25% lösning 2 gånger om dagen, 10 ml vardera.

Läkemedlets tokolytiska koncentration i serum är 5,5–7,5 mg% (4–8 mEq/L). I de flesta fall uppnås detta vid en infusionshastighet på 3–4 g/timme.

Vid tokolys med magnesiumsulfat är det nödvändigt att övervaka:

• blodtryck;
• mängd urin (inte mindre än 30 ml/timme);
• knäsjock;
• andningsfrekvens (minst 12–14 per minut);
• fostrets tillstånd och livmoderns kontraktila aktivitet.

Om tecken på överdosering uppstår (reflexdepression, minskad andningsfrekvens) är det nödvändigt att:

• stoppa intravenös administrering av magnesiumsulfat;
• Administrera 10 ml 10 % kalciumglukonatlösning intravenöst under 5 minuter.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel har antiprostaglandinegenskaper. De är att föredra i fall där det är nödvändigt att ge en snabb effekt för att transportera patienten till perinatalt centrum.

Indometacin används som rektala suppositorier på 100 mg, och därefter 50 mg var 8:e timme i 48 timmar. Läkemedlet används oralt (25 mg var 4-6:e timme) med försiktighet på grund av den ulcerogena effekten på slemhinnan i mag-tarmkanalen. Läkemedlet har en kumulativ effekt. Vid behov kan du återuppta läkemedlet efter ett 5-dagars uppehåll.

För att minska risken för stenos av artärgången hos fostret och utveckling av oligohydramnios är det nödvändigt att bestämma fostervattenvolymen före behandlingsstart och därefter 48–72 timmar efter behandlingen. Om oligohydramnios upptäcks bör användningen av indometacin avbrytas. Användningen är begränsad till en gestationsålder på mindre än 32 veckor hos gravida kvinnor med hotande eller begynnande för tidig förlossning med normal fostervattenvolym.

Kontraindikationer från fostret inkluderar försenad fostertillväxt, njuravvikelser, oligohydramnios, hjärtfel som involverar lungstammen och tvillingtransfusionssyndrom.

I vårt land har ett schema för oral eller rektal användning av indometacin utvecklats och används. I detta fall bör dosen inte överstiga 1000 mg. För att lindra toniska livmoderkontraktioner används indometacin enligt följande schema: Dag 1 - 200 mg (50 mg 4 gånger i tabletter eller 1 stolpiller 2 gånger per dag), dag 2 och 3 50 mg 3 gånger per dag, dag 4-6 50 mg 2 gånger per dag, dag 7 och 8 50 mg på natten. Om upprepad användning är nödvändig bör intervallet mellan administrering av läkemedlet vara minst 14 dagar.

Kalciumkanalblockerare - nifedipin - används för att stoppa förlossningen. Biverkningarna är jämförbara med de för magnesiumsulfat och är mindre uttalade än de för beta-adrenerga agonister.

Doseringsregim.

• Schema 1. 10 mg var 20:e minut 4 gånger, sedan 20 mg var 4–8:e timme i 24 timmar.
• Schema 2. Initial dos 30 mg, sedan underhållsdos 20 mg i 90 minuter, och om effekt uppstår, 20 mg var 4–8:e timme i 24 timmar.
• Underhållsdos 10 mg var 8:e timme (kan användas långtidsbehandling upp till 35:e graviditetsveckan).

Möjliga komplikationer: hypotoni (illamående, huvudvärk, svettningar, värmekänsla), minskat blodflöde till uteroplacenta och foster. Kontraindicerat i kombination med magnesiumpreparat på grund av den synergistiska effekten på att hämma muskelkontraktioner, särskilt på andningsmusklerna (andningsförlamning är möjlig).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antibakteriell behandling

Effektiviteten av antibakteriell behandling för att stoppa hotande förtidsvärkar i frånvaro av fostervattenläckage och tecken på infektion har inte bevisats.

Antibakteriell behandling har visat sig vara effektiv för att förebygga för tidig födsel när Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, grupp B-streptokocker och asymptomatisk bakteriuri (särskilt grupp B-streptokocker) detekteras hos alla kvinnor, oavsett sjukdomshistoria.

Det är motiverat att genomföra antibakteriell behandling när bakteriell vaginos och trichomonas vulvovaginit upptäcks hos patienter med riskfaktorer för för tidig födsel.

Vid gonokockinfektion används cefixim i en engångsdos på 400 mg eller ceftriaxon intramuskulärt i en dos på 125 mg. Vid allergiska reaktioner mot ovanstående läkemedel används en alternativ behandling med spectinomycin i en engångsdos på 2 g intramuskulärt.

Vid klamydialinfektion används läkemedel från makrolidgruppen. Josamycin ordineras med 500 mg 3 gånger per dag i 7 dagar. Ett annat behandlingsalternativ är erytromycin med 500 mg 4 gånger per dag i 7 dagar, spiramycin med 3 miljoner IE 3 gånger per dag, kuren är 7 dagar.

Bakteriell vaginos anses vara en riskfaktor för för tidig födsel. Behandling av bakteriell vaginos hos gravida kvinnor bör utföras under andra och tredje trimestern vid hög risk för för tidig födsel (historia av sent abort och för tidig födsel, tecken på hotande för tidig födsel).

Bakteriell vaginos bör behandlas hos patienter med faktorer som predisponerar för för tidig födsel, eftersom det ökar risken för för tidig hinnruptur, för tidig förlossning och postoperativa och postpartala infektionskomplikationer.

Effektiva orala behandlingar är accepterade utomlands: metronidazol 500 mg 2 gånger dagligen i 7 dagar, clindamycin 300 mg 2 gånger dagligen i 7 dagar.

Hos patienter som diagnostiserats med bakteriell vaginos utan tecken på hotande för tidig förlossning utförs lokal behandling i form av vaginala suppositorier med metronidazol (500 mg) i 6 dagar, vaginala former av clindamycin (kräm, bollar) i 7 dagar. Hos kvinnor med hotande för tidig förlossning eller som riskerar att utveckla för tidig förlossning vid bakteriell vaginos förskrivs läkemedel oralt.

Detektion av asymptomatisk bakteriuri bör vara en obligatorisk undersökningsmetod och om den detekteras (mer än 10 ^{^5} CFU/ml) utförs behandling på alla patienter.

Om bakteriuri upptäcks inleds behandlingen med en 3-dagars kur med antibakteriell behandling, följt av månatlig urinodling för att övervaka eventuellt återfall av sjukdomen.

Behandling av patienter med identifierade grupp B-streptokocker, såväl som asymptomatisk bakteriuri av streptokocketiologi, utförs med hänsyn till känsligheten hos den isolerade mikrofloran, men skyddade penicilliner erkänns som de läkemedel som valts:

• amoxicillin + klavulansyra 625 mg 2 gånger dagligen eller 375 mg 3 gånger dagligen i 3 dagar;
• cefuroxim 250–500 mg 2–3 gånger per dag i 3 dagar eller ceftibuten 400 mg 1 gång per dag i 3 dagar;
• fosfomycin + trometamol 3 g en gång.

Om två på varandra följande kurer med etiotropisk antibakteriell behandling är ineffektiva, är suppressiv behandling indicerad fram till förlossningen och i två veckor efter förlossningen. I detta fall är det nödvändigt att utesluta komplicerade former av urinvägsinfektioner, främst obstruktiva uropatier.

Suppressiv terapi:

• fosfomycin + trometamol 3 g var 10:e dag, eller
• nitrofurantoin 50–100 mg en gång dagligen.

Kvinnor med trichomonasinfektion behandlas med metronidazol i en engångsdos på 2 g oralt under graviditetens andra och tredje trimester. En engångsdos på 2 g metronidazol har visat sig vara effektiv för att eliminera trichomonas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Användning av antibiotika för för tidig membranruptur

För tidig hinnruptur förekommer i 30–40 % av alla fall av för tidig födsel.

När fosterhinnorna brister uppstår oundvikligen infektion i livmoderhålan, men risken för infektionskomplikationer hos den nyfödda är högre än hos modern.

Sannolikheten för att förlossning ska utvecklas efter att fostervattnet har brustit är direkt beroende av graviditetsåldern: ju kortare graviditetsåldern är, desto längre tid innan regelbunden förlossning utvecklas (latentperiod). Inom det första dygnet efter för tidig hinnruptur börjar spontan förlossning: i 26 % av fallen med en fostervikt på 500–1000 g, i 51 % av fallen med en fostervikt på 1000–2500 g, i 81 % av fallen med en fostervikt över 2500 g.

Förlängning av den vattenfria perioden i frånvaro av kliniska manifestationer av infektion främjar mognad av fostrets lungor. Förlängning av graviditeten är dock endast möjlig i frånvaro av kliniska tecken på korioamnionit, i samband med vilken det är nödvändigt att genomföra en grundlig undersökning av den gravida kvinnan, vilket inkluderar:

• 3-timmars termometri;
• pulsräkning;
• övervakning av kliniska blodprover - leukocytos, bandkärnskifte;
• Cervikalkanalodling för grupp B-streptokocker, gonokocker och klamydia.

Dessutom övervakas fostrets tillstånd - bestämning av fostrets gestationsålder, bedömning av fetometriska parametrar, detektion av intrauterin tillväxthämning hos fostret, CTG.

Utvärdering av livmoderns kontraktila aktivitet och tillståndet hos livmoderhalsen är mycket viktigt för att bestämma ytterligare taktik för att hantera patienten.

I avsaknad av tecken på infektion och förlossning är en förlängning av graviditeten möjlig, eftersom aktiv behandling (igångsättning av förlossning) försämrar perinatala resultat.

Leverans indikeras när:

• fosterutvecklingsanomalier som är oförenliga med livet;
• graviditetsperiod mer än 34 veckor;
• kränkning av fostrets tillstånd;
• korioamnionit, när ytterligare förlängning av graviditeten är farlig för moderns hälsa.

Antibakteriell behandling är indicerad vid för tidig membranruptur och tecken på infektion (feber, leukocytos, bandförskjutning i leukocytformeln). I denna situation används bredspektrum antibiotikabehandling i kombination med läkemedel med antianaerob aktivitet (metronidazol). Antibakteriell behandling bidrar till att minska förekomsten av korioamnionit och postpartum endometrit hos mödrar, och hos barn - förekomsten av lunginflammation, sepsis, intraventrikulär blödning, bronkopulmonell dysplasi.

När grupp B-streptokocker odlas rekommenderas att man administrerar ett antibiotikum under förlossningen som förebyggande åtgärd mot neonatal sepsis: ampicillin 1–2 g intravenöst med upprepad administrering av 1 g efter 4–6 timmar.

Enligt I. Grableet al. (1996) möjliggör sådan behandling att fördröja förlossningens utveckling vid för tidig hinnruptur för att förhindra fosterdistresssyndrom.

Neonatal mortalitet från sepsis är 5 gånger högre med postnatal behandling jämfört med behandling av modern under förlossningen.

Antibakteriella behandlingsregimer för för tidig membranruptur

Flera behandlingsregimer har föreslagits för för tidig hinnruptur och begynnande korioamnionit. Generellt sett föredras en kombination av penicillinliknande läkemedel (skyddade penicilliner är de läkemedel man väljer) med makrolider (främst erytromycin). Tredje generationens cefalosporiner används som ett alternativ. Vid bakteriell vaginos och planerat kejsarsnitt bör behandlingen kompletteras med läkemedel med antianaerob aktivitet (metronidazol). Denna behandling är särskilt motiverad under graviditetsperioder från 28 till 34 veckor, då förlängning av graviditeten ökar den nyföddes överlevnadschanser.

• Ampicillin 2 g intravenöst var 6:e timme i 48 timmar, sedan amoxicillin oralt 250 mg var 8:e timme i kombination med erytromycin 250 mg var 6:e timme intravenöst i 48 timmar, följt av en övergång till oral administrering med en daglig dos på 1–2 g.
• Ampicillin + sulbactam 3 g var 6:e timme intravenöst i 48 timmar, sedan amoxicillin + klavulansyra oralt var 8:e timme i 5 dagar, kur 7 dagar.
• Ampicillin 2 g intravenöst var 4–6:e timme i kombination med erytromycin 500 mg 4 gånger dagligen (daglig dos 2 g).
• Amoxicillin + klavulansyra 325 mg 4 gånger dagligen oralt eller tikarcillin + klavulansyra i kombination med erytromycin i en daglig dos på 2 g.
• Cefalosporiner: cefotaxim, cefoxitin, cefoperazon, ceftriaxon intravenöst upp till 4 g/dag.
• Vid abdominell förlossning tillsätts metronidazol intravenöst via dropp med 500 mg (100 ml) 2–3 gånger per dag.

Förebyggande av fosterets andnödssyndrom

Enligt rekommendationer från amerikanska författare bör alla gravida kvinnor mellan 24:e och 34:e graviditetsveckan med hotande och begynnande för tidig förlossning betraktas som patienter som är indicerade för antenatal profylax av fosterets andnödssyndrom med glukokortikoider, vilket främjar mognaden av fostrets lungsurfaktant.

I vårt land utförs förebyggande av fosterdistresssyndrom under graviditetsperioder på 28–34 veckor.

Effekten av prenatal prevention av fosterdistresssyndrom har bevisats, dess fördel för den nyfödda överväger den potentiella risken och uttrycks i en minskning av perinatal morbiditet och mortalitet, incidensen av andningsdistresssyndrom, incidensen av intraventrikulära och periventrikulära (nära-ventrikulära) blödningar och incidensen av nekrotiserande enterokolit.

Om graviditetstiden är mer än 34 veckor är förebyggande av andnödssyndrom inte indicerat.

Vid för tidig membranruptur före vecka 32 används glukokortikoider i frånvaro av tecken på korioamnionit.

Tecken på korioamnionit inkluderar en kombination av moderns kroppstemperatur på 37,8 °C eller högre med två eller flera av följande symtom:

• moderns takykardi (mer än 100 slag per minut);
• fostertakykardi (mer än 160 slag per minut);
• smärta i livmodern vid palpation;
• fostervatten med en obehaglig (ruttnande) lukt;
• leukocytos (mer än 15,0×10 ⁹ /l) med en förskjutning av leukocytformeln åt vänster.

Förutom korioamnionit inkluderar kontraindikationer för glukokortikoidbehandling magsår och duodenalsår, allvarliga former av diabetes, nefropati, aktiv tuberkulos, endokardit, nefrit, osteoporos och cirkulationssvikt i stadium III.

Doseringsregimer: 2 doser av 12 mg betametason intramuskulärt var 24:e timme; 4 doser av 6 mg dexametason intramuskulärt var 12:e timme; som ett alternativ - 3 intramuskulära injektioner av dexametason per dag med 4 mg i 2 dagar.

Den optimala profylaxdurationen är 48 timmar. Den profylaktiska effekten av glukokortikoider uppnås 24 timmar efter behandlingsstart och varar i 7 dagar.

Nyttan av upprepade profylaxkurer har inte bevisats.

En upprepad administrering (efter 7 dagar) av glukokortikoider är tillåten om graviditetsperioden är kortare än 34 veckor och det inte finns några tecken på fosterlungmognad.

I vårt land används även oral administrering av glukokortikoider - dexametason 2 mg (4 tabletter) 4 gånger dagligen i 2 dagar.

Prognos för för tidig födsel

Överlevnaden hos för tidigt födda barn bestäms av ett antal faktorer:

• graviditetsålder;
• födelsevikt;
• kön (flickor har större förmåga att anpassa sig);
• presentationens art (dödligheten vid sätespresentation är 5–7 gånger högre än vid cefalisk presentation vid förlossning genom den naturliga födelsekanalen);
• leveransmetod;
• arbetets art (riskfaktor - snabb förlossning);
• förekomst av för tidig placentabruption;
• svårighetsgraden av intrauterin infektion hos fostret;
• flerbörd.