Tolosa-Hunts syndrom

Superior orbital fissure syndrom, patologisk oftalmoplegi - allt detta är inget annat än Tolosa Hunts syndrom, vilket är en lesion av strukturerna i den superior orbital fissuren. Processen involverar vanligtvis orbitala kärl (arteriella och venösa), nervfibrer (oculomotoriska, trochlea, abducensnerven, såväl som den första grenen av trigeminusnerven) och den närliggande kavernösa sinus. Sjukdomen kan klassificeras som en relativt sällsynt och ganska svårdiagnostiserad patologi. [ 1 ]

Epidemiologi

Tolos Hunts syndrom beskrevs för inte så länge sedan: för ungefär 70 år sedan. Det studerades av den spanske neurologen E. Tolos. Några år senare kompletterades arbetet av engelsmannen oftalmologen W. Hunt. Namnen på läkarna och forskarna blev grunden för syndromets namn.

Tolosa Hunts syndrom förekommer lika ofta hos män som kvinnor. Patologin är vanligtvis ensidig och observeras lika ofta på vänster eller höger sida. Bilateralt syndrom är möjligt, men förekommer endast i isolerade fall.

Medelåldern för de drabbade är 50 år. I allmänhet kan Tolosa Hunts syndrom registreras i åldern 15-85 år. De flesta patienter tillhör den äldre åldersgruppen: sjukdomens utveckling underlättas av flera hjärt-kärlsjukdomar, såväl som åldersrelaterade förändringar i vävnader.

Det vanligaste symptomet på sjukdomen är manifestationen av en klassisk migränattack: en person upplever en plötslig pulserande huvudvärk på ena sidan, "skjutande" eller "vridande", med bestrålning mot ögonhålan. Eftersom Tolosa Hunts syndrom saknar typiska specifika symtom kallas patologin ofta en "neurologisk kameleont": diagnosen är komplex och kräver differentiering från många andra sjukdomar.

Patienter med Tolosa Hunts syndrom förekommer regelbundet i olika länder i världen, utan några territoriella eller säsongsbetonade särdrag. Incidensen är 0,3–1,5 fall per 1 miljon invånare. [ 2 ]

Orsaker Tolosa-Hunts syndrom

Under undersökningen av orsakerna till utvecklingen av Tolosa Hunts syndrom upptäckte forskare följande fakta:

• i de flesta fall provocerades sjukdomen av immuninflammation i ytterväggen av den kavernösa sinusen;
• i vissa fall var orsakerna vaskulära missbildningar, tumörprocesser i hjärnan (primära och sekundära former), lokaliserad kranial pakymeningit, orbital myosit, periarterit nodosa och trombbildning i sinus cavernös;
• Hos cirka 30 % av patienterna kan orsaken till sjukdomen inte fastställas, så diagnosen idiopatisk Tolosa Hunt syndrom fastställdes.

Låt oss betrakta dessa förmodade skäl mer i detalj.

• Autoimmun utveckling av syndromet är förknippad med både hypotermi och nyligen inträffade infektiösa patologier, såväl som med djup stress. Den autoimmuna formen av sjukdomen kännetecknas av: akut debut, återkommande förlopp, hög effektivitet av glukokortikosteroidbehandling. Denna form av sjukdomen drabbar oftast män.
• Kärlmissbildningar uppträder oftare vid dekompenserad arteriell hypertoni. Kvinnor drabbas oftare. Sjukdomen börjar akut, smärtan är måttlig, praktiskt taget utan exoftalmos eller kemos.
• Bland de tumörprocesser som kan leda till utveckling av Tolosa Hunts syndrom var de vanligaste primära hjärntumörer, metastatiska tumörer med primära fokus i lungor, bronker, prostata eller metastaser av kutant melanom.
• Lokaliserad kranial pakymeningit orsakar en akut debut av syndromet i frånvaro av generella cerebrala och meningeala tecken, utan exoftalmos. Diagnosen bekräftas morfologiskt under biopsi.
• Orbital myosit orsakar en subakut debut, med intensiv smärta och exoftalmos, uttalad kemos och dubbelseende.
• Kavernös sinustrombos orsakar total oftalmoplegi. Diagnosen bekräftas med magnetisk resonanstomografi.
• Nodulär periarterit kan orsaka utveckling av Tolosa Hunts syndrom flera månader efter sjukdomsdebut.

Den autoimmuna mekanismen ligger i de flesta fall bakom patologins uppkomst, vilket har bevisats av många specialister. Den autoimmuna naturen indikeras särskilt av följande faktorer:

• återkommande förlopp;
• dysmuniska störningar;
• protein-celldissociation i cerebrospinalvätskan och ökade nivåer av proinflammatoriska cytokiner i cerebrospinalvätskan och blodserumet. [ 3 ]

Riskfaktorer

Forskare har ännu inte fastställt den exakta orsaken till Tolosa Hunts syndrom. Men de har lyckats identifiera vissa faktorer som påverkar utvecklingen av en sådan sjukdom:

• Genetisk predisposition för autoimmuna sjukdomar i allmänhet. Om en familjemedlem led av eller lider av en autoimmun sjukdom, kan andra släktingar också ha liknande eller andra patologier med en liknande utvecklingsmekanism. Denna faktor är fortfarande ett antagande som kräver ytterligare forskning och bevis.
• Miljöfaktorer, inklusive kostvanor, miljöförhållanden, vattenkvalitet, industriella faror etc.
• Svåra stressiga situationer, frekvent stress och psyko-emotionella chocker, kraftiga hormonella förändringar (inklusive graviditet, klimakteriet, etc.).
• Långvariga kroniska infektionssjukdomar, inklusive hepatit, herpesvirusinfektion, cytomegalovirus, etc.
• Hypotermi, strålning, andra starka irriterande ämnen och skadliga faktorer.

Patogenes

Den etiologiska mekanismen för utvecklingen av Tolosa Hunts syndrom har inte klarlagts helt. Den avgörande rollen ges till autoimmuna reaktioner. Många forskare antar att virus- och mikrobiella infektioner, stressiga situationer och strålning endast fungerar som en provocerande faktor. Det finns inga starka bevis för sambandet mellan inträde av patogena mikroorganismer i kroppen och utvecklingen av Tolosa Hunts syndrom. Det finns dock misstankar om cytomegalovirusets inblandning i den autoimmuna processen, vilket bidrar till bildandet av granulom. [ 4 ]

Det patogenetiska schemat orsakas av uppkomsten av en lokal granulomatös inflammatorisk process i området kring den yttre väggen av sinus cavernös, infraklinoid eller supraklinoid del av den inre halspulsådern, vilket leder till dess förträngning. En viktig roll spelar också en störning av det humorala och cellulära immunförsvaret. Den humorala sidan av syndromet är associerad med ökad bildning av antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar som verkar mot enzymerna proteinas-3, myeloperoxidas och ett specifikt membranprotein som kan binda endotoxiner. Förmodligen stimulerar cytoplasmatiska antikroppar befintliga neutrofiler, vilket resulterar i att de attackerar "målorganen"; i synnerhet utvecklas den inflammatoriska processen i den yttre väggen av sinus cavernös.

Cellförändringar spelar också en roll i utvecklingen av Tolosa Hunts syndrom. Detta demonstreras av övervikten av T-lymfocyter, makrofager och plasmaceller i granulom.

Det finns information om högaktiva endotelstrukturer och antiinflammatoriska cytokiner, vilket indikerar en tendens hos sjukdomsprocessen att bli kronisk.

I enstaka fall noterades fokala nekrotiska förändringar i området kring den yttre väggen av sinus cavernös.

Symtom Tolosa-Hunts syndrom

Symtom som är karakteristiska för Tolosa Hunts syndrom uppträder plötsligt och oväntat för patienten. De viktigaste symtomen anses vara följande:

• Svår smärta i ögonhåleområdet, extremt obehaglig, borrande, sprider sig från frontallappen till ögonbrynsryggarna, till ögonen och vidare i hela huvudet.
• Dubbelseende, vilket upptäcks efter smärttillstånd. Det blir extremt svårt för en person att visuellt koncentrera sig och undersöka något objekt.
• Störning i ögonglobens motoriska funktion, eller så kallad oftalmoplegi, är övervägande ensidig. Den kan manifestera sig i varierande grad, beroende på svårighetsgraden av den patologiska processen och omfattningen av lesionen.
• Konjunktivalödem.
• Främre förskjutning av ögongloben (exoftalmos, "utstående" ögon).
• Avvikelse av den ena ögonglobens synaxel åt sidan, strabismus, vilket är typiskt vid ensidig nervskada.
• Allmän försämring av hälsan, lätt feberökning, svaghet, irritabilitet.

Den kliniska bilden fortskrider gradvis, symtomen förändras och förvärras, men kan försvinna lika plötsligt som de uppstod. Men i avsaknad av nödvändig behandling återkommer Tolosa-Hunts syndrom igen med ett återfall.

Neurologiska symtom orsakas av den lokala lokaliseringen av den smärtsamma processen. Smärta uppstår som ett resultat av irritation av den första grenen av trigeminusnerven, som passerar nära oculomotorisk nervstammen, och märks i området kring ögonhålan, pannan, tinningen och näsbasen. Smärtans intensitet varierar: från måttlig till svår.

Atypiska symtom är möjliga, vilka kännetecknas av avsaknad av smärta. Detta kan observeras när lesionen är lokaliserad innan det femte paret kommer in i den kavernösa sinusen.

Okulomotoriska störningar manifesterar sig vanligtvis som dubbelseende vid direkt blick.

Om den smärtsamma processen är lokaliserad i orbitalapexområdet, ses ofta neurologiska manifestationer i kombination med synstörningar. Som ett resultat uppstår ödem eller atrofi av synnervsskivan, och centralt skotom observeras ofta. Exoftalmos (utstående ögon) och kemos (konjunktivalödem) är möjliga, vars uppkomst orsakas av infiltrativa förändringar i retrobulbärvävnaden och svårigheter med venöst utflöde från orbita.

Första tecken

Eftersom Tolosa Hunts syndrom inte har studerats tillräckligt hittills fortsätter forskare att klargöra de möjliga mekanismerna för utveckling av denna patologi. Med hänsyn till de kriterier som fastställts av International Neurological Society är diagnosen Tolosa Hunts syndrom motiverad i närvaro av ett granulom i den yttre väggen av sinus cavernös, upptäckt under MR av hjärnan eller biopsi.

Listan över tecken som accepteras som diagnostiska kriterier för syndromet är följande:

• "plockande" eller "vridande" smärta i en ögonhåla med efterföljande utveckling av muskelförlamning (oftalmoplegi);
• kombinerade lesioner av okulomotoriska nerver, den första grenen av trigeminusnerven och den periarteriella nervplexusen;
• en ökning av den kliniska bilden under flera dagar (eller inom 1-2 veckor);
• möjligheten till spontan remission (i vissa fall – med kvarvarande bevarande av defekter);
• sannolikheten för ett återfall av syndromet, månader eller år senare;
• oförändrad systemisk bild, inga lesioner utanför sinus carotis;
• förekomsten av en positiv effekt av kortikosteroidbehandling.

Det finns en annan liknande diagnostisk lista över egenskaper som föreslogs 2003. Enligt denna lista anses Tolosa Hunts syndrom vara resultatet av proliferation av granulomatös vävnad i sinus cavernös, orbitalfissurens övre del och orbitalhålan:

• en eller flera episoder av ensidig smärta i orbitalområdet som försvinner utan behandling under ett par veckor;
• skada på kranialnerven (III, IV eller VI) i form av pares, närvaron av ett granulom bekräftat genom magnetisk resonanstomografi eller biopsi;
• uppkomsten av pares samtidigt med smärtsyndrom, eller inom 14 dagar efter det;
• försvinnande av pares och smärtsyndrom inom 3 dagar från starten av kortikosteroidbehandling.

Formulär

Vid Tolosa Hunts syndrom påverkas vänster och höger sida med ungefär lika stor frekvens, så patologin delas in i vänstersidig eller högersidig.

Sjukdomen är vanligtvis ensidig. Bilaterala lesioner har endast observerats i extremt sällsynta fall.

Den kliniska bilden av sjukdomen kan utvecklas genom följande steg:

• akut eller subakut, som uppstår efter en nyligen inträffad virusinfektionssjukdom, hypotermi, en stark ökning av blodtrycket, ibland utan uppenbar anledning;
• kroniskt återfall, med en gradvis ökning av symtom och periodiska exacerbationer.

Dessutom kan Tolosa Hunt syndrom vara:

• total, med skador på alla nerver som passerar genom den övre orbitalfissuren;
• ofullständig, med involvering i den patologiska processen hos nerverna VI, IV, III-paren och I-grenen av V-paret i olika kombinationer.

Med avseende på sinus kan främre, mellersta och bakre former av Tolosa Hunts syndrom urskiljas.

Komplikationer och konsekvenser

Tolosa Hunts syndrom åtföljs av svår smärta, vilket medför sömnbrist och störningar i den emotionella och mentala sfären. Sjuka personer blir irriterade och känslomässigt instabila. Om nödvändig behandling inte utförs kan neurotiska störningar uppstå mot denna bakgrund: depressiva tillstånd, neurasteni och hypokondri utvecklas. Arbetsförmågan minskar avsevärt och patienten blir tillbakadragen.

Ett karakteristiskt drag för Tolosa Hunts syndrom är ett återfallande förlopp, vilket ofta förekommer vid autoimmuna sjukdomar. Remissionsperiodens längd kan variera mycket: den maximala registrerade indikatorn för asymptomatisk varaktighet var 11 år. Efter behandling minskar risken för återfall avsevärt. Om exacerbationer inträffar är de mindre allvarliga.

Diagnostik Tolosa-Hunts syndrom

Det blir ofta svårt för läkare att omedelbart diagnostisera Tolosa Hunts syndrom, eftersom symtomen är mycket lika manifestationerna av andra vanligare sjukdomar. I de flesta fall krävs ytterligare samråd med ett antal smala specialister: en neurolog, ögonläkare, endokrinolog, onkolog, neurokirurg, etc.

I det första skedet är det nödvändigt att utesluta maligna sjukdomar, aneurysmer, hjärnhinneinflammation etc.

Tolosa Hunts syndrom diagnostiseras oftast genom uteslutning: patienten genomgår en serie tester för att utesluta andra mest sannolika sjukdomar. Följande tester krävs:

• detaljerad blodbild;
• studie av sköldkörtelns hormonella funktion;
• studie av nivån av totalt protein i blodet (för att bedöma kvaliteten på proteinmetabolismen);
• analys av cerebrospinalvätska.
• Instrumentell diagnostik innebär att följande diagnostiska procedurer utförs:
• magnetisk resonanstomografi av hjärnan och orbitalregionen, med och utan kontrastmedel;
• magnetisk resonansangiografi;
• digital subtraktionsangiografi (intravenös subtraktionsangiografi);
• Datoriserad hjärn- och orbitaltomografi med och utan kontrastmedel.

Gadoliniumförstärkt MR är den metod som valts för utvärdering av THS och kan visa onormal förstoring och förstärkning av CS som sträcker sig genom den övre orbitalfissuren in i orbitalapexen. Rapporterade MR-fynd på T1-viktade och T2-viktade bilder är extremt variabla och ospecifika. MR spelar en nyckelroll i diagnosen och hjälper till att utesluta andra vanliga lesioner associerade med CS, vilket undviker behovet av invasiva högriskprocedurer såsom SC-biopsi, det enda sättet att få histopatologisk bekräftelse av denna sjukdom.[ 5 ]

Dessa studier hjälper till att identifiera spår av inflammatoriska processer i sinus cavernös, fissure orbitalis superior eller orbital apex. Spår av inflammation i orbitaregionen på tvärsnittsbilder i frånvaro av kranialnervpares anses vara mer benigna ur prognostisk synvinkel.

Vissa patienter som misstänks ha Tolosa Hunts syndrom rekommenderas att genomgå en biopsi för att utesluta cancer.

Differentiell diagnos

Klinisk praxis indikerar att liknande symtom kan förekomma vid många somatiska och neurologiska patologier:

• vid mikrobiella, virala och svampinflammatoriska processer som påverkar hjärnhinnorna eller den yttre väggen av sinus cavernös;
• i tumörprocesser i hjärnan och orbita - till exempel i hypofysadenom, kraniofaryngiom, neurinom, meningiom i kilbenvingen, i cerebrala eller orbitala metastaser;
• vid vaskulära missbildningar - i synnerhet vid venös-arteriella aneurysmer, carotis-kavernösa fistlar etc., såväl som vid dissektioner av grenar av den inre halspulsådern;
• för trombos, cystiska formationer av den kavernösa sinusen, lymfom;
• för sarkoidos, orbital myosit (ögonmuskler), Wegeners granulomatos (granulomatos med polyangiit), oftalmogen och vissa blodsjukdomar.

Differentialdiagnostik innebär att man utreder möjligheten att utveckla alla ovanstående sjukdomar, baserat på resultaten av en undersökning, undersökning, laboratorie- och instrumentstudier.

Tolosa Hunts syndrom måste oftast särskiljas från följande patologier:

• blockering av den kavernösa sinusen av en tromb;
• Rochon-Duvignod syndrom;
• retrosfenoidalt utrymmessyndrom (Jacots syndrom);
• paratrigeminalt Raeder syndrom;
• kranial polyneuropati.

Behandling Tolosa-Hunts syndrom

Tolosa Hunts syndrom svarar bra på behandling med en immunsuppressiv kur med kortikosteroidhormoner. Sådana läkemedel kan undertrycka immunsystemets aggressiva reaktion och dess skadliga effekt på kroppens vävnader.

De vanligast förskrivna läkemedlen är prednisolon, metylprednisolon, kortison eller alternativa läkemedel som har visat positiva effekter vid behandling av kända autoimmuna patologier. Fördelarna med steroider är förmodligen relaterade till antioxidantmekanismen och/eller förmågan hos så höga doser att minska ödem och efterföljande ischemi i de drabbade områdena. [ 6 ]

Förutom kortikosteroider är det lämpligt att använda smärtstillande och antikonvulsiva medel. Komplexa multivitaminpreparat är obligatoriska.

Om du strikt följer alla läkarens instruktioner och rekommendationer lindras de smärtsamma symtomen på Tolosa Hunts syndrom snabbt: patienterna noterar en markant förbättring av sitt välbefinnande ungefär den andra eller tredje dagen. I de allra flesta fall bibehålls arbetsförmågan. [ 7 ]

Optimala doser och frekvens av hormonella läkemedel bestäms individuellt. Det finns ingen allmänt accepterad behandlingsregim, eftersom det är mycket svårt att organisera placebokontrollerade studier, vilket är förknippat med syndromets låga prevalens. Oftast rekommenderas höga doser kortikosteroider, även om det har funnits fall av effektivitet och ganska små doser av läkemedel (till exempel användning av Prednisolon i en mängd mindre än 0,5 mg/kg per dag). Idag är den genomsnittliga mängden Prednisolon som används vid Tolosa-Hunts syndrom 1-2 mg/kg per dag.

Ungefärlig behandlingsplan:

• Metylprednisolon (Solu-Medron 1000) som intravenös droppinfusion med 250 ml isoton natriumkloridlösning och Panangin (10,0) dagligen i fem dagar;
• Mildronat för normalisering av cellmetabolismen, 500 mg som intravenös jetinjektion dagligen i 10 dagar;
• Neuromidin för att förbättra impulsöverföringen längs neuromuskulära fibrer, 20 mg oralt tre gånger dagligen;
• Klonazepam för att förstärka den hämmande effekten på överföringen av nervimpulser och stimulering av bensodiazepinreceptorer, 2 mg oralt, och/eller Trileptal 150 mg oralt före sänggåendet.

Det är möjligt att förskriva en förlängd kur med glukokortikosteroidbehandling med höga doser Prednisolon. [ 8 ]

Förebyggande

Det är inte möjligt att förhindra uppkomsten av Tolosa Hunts syndrom i förväg. Detta beror åtminstone på att orsakerna till sjukdomen ännu inte är tydligt fastställda. Om några smärtsamma symtom upptäcks - i synnerhet frekvent smärta i frontalregionen och ögonhålorna, dubbelseende och försvagning av ögonmusklerna, bör du kontakta lämplig specialist så snart som möjligt och genomföra en fullständig diagnos.

Sekundärprevention syftar till att förhindra återfall hos patienter med redan diagnostiserat Tolosa Hunts syndrom. Viktiga punkter för förebyggande åtgärder är:

• regelbundna medicinska konsultationer, diagnostiska procedurer och specialiserad öppenvårdsövervakning;
• periodiska kurer av kortikosteroidbehandling;
• stärka och upprätthålla ett adekvat tillstånd i immunförsvaret.

Alla som är sjuka bör försöka undvika stressiga situationer och omedelbart behandla eventuella inflammatoriska processer i kroppen.

Prognos

Prognosen för Tolosa Hunts syndrom anses gynnsam. Det finns ett gott svar på kortikosteroidbehandling, fall av spontan remission är vanliga, även om vissa patienter upplever kvarvarande effekter i form av nedsatt funktion av de skadade ögonmusklerna. Om sjukdomen lämnas obehandlad blir den senare återkommande. Hos patienter som har fått behandling observeras återfall i cirka 35 % av fallen. [ 9 ]

Efter avslutad behandling är arbetsförmågan vanligtvis återställd. Detta gäller dock en korrekt diagnostiserad sjukdom och inte andra patologier som utvecklas under syndromets "mask". [ 10 ]

Funktionsnedsättning observeras endast i sällsynta fall. Endast vid dokumenterade frekventa exacerbationer är det möjligt att tilldela den tredje gruppen av funktionsnedsättningar. I svåra fall överförs patienten till lätt arbete, vilket inte åtföljs av synbelastning. Om Tolosa Hunts syndrom är av ihållande återkommande natur, rekommenderas inte personen att köra fordon, vilket beror på nedsatt ögonmotorik och dubbelseende.