Droppformad psoriasis

Psoriasis eller fjällig lav är en kronisk icke-infektiös hudsjukdom. Den ser ut som inflammerade områden på kroppen, som består av enskilda hudfläckar (papler), som sammanfogas och bildar plack. Guttat psoriasis är en av dess många varianter. Den har fått sitt namn från formen på hudlesionerna. På huden är paplerna vid guttat psoriasis torra, blekrosa, ibland röda, ibland lila, cirklar, prickar eller droppar som är upphöjda över ytan av friska områden. Som regel täcker dessa utslag ett stort område av kroppen.

Epidemiologi

Epidemiologin för guttat psoriasis indikerar dess låga prevalens (2–4 % av den totala befolkningen). Bland alla typer av psoriasis rankas den dock som nummer två. Ingen särskild predisposition för sjukdomen hos något av könen har identifierats. Hos en tredjedel av de drabbade uppträder de första manifestationerna i åldern 15–25 år, men kan även uppträda vid andra tidpunkter i livet. I vuxen ålder uppstår vanligtvis ett utbrott av guttat psoriasis mot bakgrund av vulgär psoriasis.

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker släppa psoriasis

Forskning har ännu inte lett till en exakt bestämning av orsakerna till guttat psoriasis. Det antas att sjukdomens uppkomst är förknippad med en autoimmun sjukdom i kroppen, provocerad av ökad produktion av mördarceller som förstör friska celler. Denna process är förknippad med närvaron av en infektion i kroppen. Det har bevisats att guttat psoriasis fortskrider med en förvärring av en infektiös och virusinfektion. Analys av ett utstryk taget från en papule under denna period bekräftar närvaron av ett infektiöst agens. Ofta uppstår sjukdomen först efter streptokockinfektioner (tonsillit och faryngit).

[ 3 ], [ 4 ]

Riskfaktorer

Bland de möjliga riskfaktorerna för utveckling av guttatpsoriasis nämns både genetiska faktorer och påverkan av patientens miljö. Den genetiska faktorn dominerar, vilket framgår av det stora antalet patienter vars släktingar hade en liknande sjukdom. Genom att studera andra faktorer som påverkar sjukdomens uppkomst eller förvärring identifierades flera av de vanligaste:

• neurologiska störningar (49 % av de nysjuka och 41 % av de med exacerbationer upplevde allvarlig stress och neuropsykiatriskt trauma);
• infektionssjukdomar och virussjukdomar (15 % respektive 21 %);
• hudskador (14 % respektive 12 %);
• hormonella störningar (6 % i varje grupp);
• ogynnsamma klimatpåverkan (5 % av de nysjuka och 4 % med exacerbationer);
• intensiv användning av läkemedel (3 % respektive 6 %);
• andra faktorer (8 % respektive 10 %).

[ 5 ], [ 6 ]

Patogenes

Trots att psoriasis har en komplex och dåligt förstådd patogenes med återfall, är guttat psoriasis nästan den enda av alla sina typer som har ett vetenskapligt bevisat samband med förvärringar av kroniska infektioner eller tidigare infektioner. Men alla teorier om dess ursprung, liksom andra typer av psoriasis, förblir bara antaganden som fortfarande saknar vetenskapligt bevisade bevis. Det finns två huvudhypoteser som förklarar de processer som leder till sjukdomen. Den första hävdar att psoriasis är en primär hudsjukdom som är förknippad med störningar på cellnivå. Överdriven celldelning och tillväxt sker, vilket resulterar i att de övervuxna vävnaderna blir inflammerade och en gräns uppstår som skiljer denna lesion från angränsande vävnader. Epidermis funktioner störs. Den andra hypotesen om förekomsten av guttat psoriasis är förknippad med effekterna av olika virus- och bakterieinfektioner på immunsystemet, och hudmanifestationer anses vara sekundära. I vilket fall som helst stöds denna hypotes av det faktum att 80 % av patienterna med guttat psoriasis har streptokockinfektioner. Det är känt att psoriasis är en genetisk sjukdom. Personer som har släktingar med psoriasis tillhör en högriskgrupp. Men orsak-verkan-sambanden mellan dessa gener och mikroorganismer som orsakar ett infektionsutbrott har ännu inte studerats.

[ 7 ], [ 8 ]

Symtom släppa psoriasis

De första tecknen på guttat psoriasis kännetecknas av att det uppstår plötsligt. Klåda uppstår och små fläckar i form av prickar, droppar, cirklar (papler) uppträder var som helst på kroppen. Paplernas färg beror på sjukdomsstadiet och varierar från ljusrosa till lila. De reser sig över resten av ytan och ser ut som plack. Symtom som är karakteristiska för denna sjukdom inkluderar också stora områden med skada, som oftast är lokaliserade till lår, axlar och underarmar, nacke, rygg och hårbotten. Guttat psoriasis drabbar inte handflator, fotsulor och naglar. De mest karakteristiska symtomen på guttat psoriasis inkluderar instabilitet i utslaget. Papler kan plötsligt försvinna och ge patienten hopp om fullständig återhämtning. Efter en tid uppträder de på en helt annan, oväntad plats och med större intensitet.

Guttatpsoriasis hos barn

När det gäller sjukdomsfrekvens bland kroniska dermatoser hos barn rankas psoriasis på andra plats. Nästan hälften av alla diagnostiserade psoriasisfall är guttat (postinfektiös) psoriasis. Detta förklaras av frekventa infektioner hos barn (luftvägssjukdomar, vattkoppor, mässling, röda hund, halsont, öroninflammation), vanliga på platser där barn samlas - förskolor, skolor. Som regel uppträder droppformade papler på extremiteter, bål och huvud 2-3 veckor efter en infektionssjukdom på håriga ställen hos barnet. Deras utslag åtföljs av svår klåda. Plack kan kvarstå under lång tid. Efter att de försvunnit inträffar remission, som har en varierande varaktighet, upp till tio år. Uppkomsten av ett nytt utbrott är oförutsägbar, eftersom det inte finns några exakta mekanismer för att upptäcka sjukdomen.

Förvärring av guttatpsoriasis

Det är omöjligt att förutsäga en förvärring av guttat psoriasis, men oftast är den förknippad med tidigare infektionssjukdomar. Ibland uppstår allvarliga former av akut psoriasis under en förvärring, där allvarliga komplikationer och övergång till en annan typ av psoriasis är möjliga. Erytrodermi är en av dessa former, den drabbar mer än 90 % av hudytan och orsakar hög temperatur. Pustulös psoriasis kan förekomma (främst hos personer i åldern 45-50 år), vilket kännetecknas av uppkomsten av många gula och vita pustler, hög kroppstemperatur och takykardi. Pustulös psoriasis i kombination med erytrodermi leder till uppkomsten av Zumbusch-psoriasis. Patienten utvecklar muskelsvaghet, viktminskning och vätskeretention i kroppen. Ofta, när allvarliga typer av akut psoriasis uppstår, behöver patienten läggas in på sjukhus.

[ 9 ]

Stages

Det finns flera stadier i utvecklingen av guttatpsoriasis, vilka bestäms av följande faktorer:

• områden med hudskador;
• inflammationens intensitet (papulernas färg, plackens tjocklek, svullnad, förekomst av klåda och fjällning bedöms);
• allmäntillstånd (snabb trötthet, höga nivåer av urinsyra i blodet, ökad ESR).

I sjukdomens inledande skede uppträder isolerade utslag på huden och det drabbade området är obetydligt (mindre än 3%). Detta stadium av psoriasis kallas mild psoriasis. Gradvis ökar det drabbade området och når 10%, intensiteten av paplernas färg ökar och huden i de drabbade områdena tjocknar. Läkare definierar detta tillstånd som måttlig psoriasis. Vid mer omfattande hudskador uppstår en allvarlig form av psoriasis med laboratoriebekräftelse, försämring av patientens allmäntillstånd och livskvalitet. Vid guttatformen är det omöjligt att förutsäga sjukdomsstadiet. Ett utbrott kan inträffa flera gånger om året, främst under vår-höstperioden, då virusinfektioner aktiveras och kroppens försvarsmekanismer försvagas. Man skiljer mellan akut guttatpsoriasis, som kan bli kronisk, och psoriasis i remission. Remissionens varaktighet är oförutsägbar och kan vara från flera veckor till flera år.

Komplikationer och konsekvenser

Konsekvenserna och komplikationerna av guttatpsoriasis är förknippade med risken för att utveckla samtidiga sjukdomar.

Komplikationer som leder till metabola störningar kan delas in i en grupp:

• insulinberoende diabetes mellitus;
• obesitas;
• hjärt-kärlsjukdomar;
• högt blodtryck;
• utveckling av ateroskleros på grund av ökade nivåer av "dåligt" kolesterol.

Det är också möjligt att följande diagnoser kan uppstå:

• celiaki (tunntarmsfel vid konsumtion av gluten);
• cancer (främst lymfom och hudcancer);
• psoriasishepatit och artrit;
• njursjukdomar;
• folatbrist.

Det finns också psykologiska och sociala aspekter av sjukdomens konsekvenser. Ofta uppstår utslag på exponerade hudområden och patienter är rädda för att möta en försiktig, misstroende och ibland äcklad attityd från andra gentemot sig själva, rädsla för smitta och självisolering. Ofta säger människor upp sig från sina jobb, vågar inte gå ut och begränsar sin umgängeskrets. All denna psykologiska press i kombination med fysiskt obehag kan leda till nervöst sammanbrott, depression, och detta är förenat med ett nytt utbrott av exacerbation.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostik släppa psoriasis

Diagnostik av guttat psoriasis baseras på anamnesanalys (information om ärftlighet, tidigare sjukdomar, skador, operationer, allergiska reaktioner, levnadsförhållanden etc.), allmän undersökning av patienten samt kliniska och laboratorietester. Psoriasis, liksom andra hudsjukdomar, är en hudläkares kompetens. Ibland räcker en visuell undersökning för att fastställa och identifiera sjukdomen. Vid tveksamhet används andra studier.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tester

För att utesluta förekomsten av en svampinfektion i kroppen utförs ett test med kaliumhydroxid (KOH). Ingreppet är inte komplicerat. Läkaren kommer att ta ett skrapprov från det drabbade hudområdet med hjälp av ett speciellt glas. I laboratoriet blandas de erhållna vävnaderna med kaliumhydroxid, som dödar friska celler och inte förstör svampceller. Vätskan från papulerna undersöks för förekomst av stafylokock- och streptokockinfektioner, vilka är följeslagare till guttat psoriasis. Ett prov från halsen tas också för att kontrollera faryngit. Blod- och urinprov används också (till exempel för att detektera antikroppar mot infektiösa agens). Hudprover kan tas för allergiska reaktioner.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Instrumentell diagnostik

Instrumentell diagnostik av guttat psoriasis inkluderar undersökning med hjälp av ett dermatoskop, som skannar fragment av hudförändringar, förstorar dem och visar dem på en bildskärm. Eftersom sjukdomsförloppet kan kompliceras av allvarliga konsekvenser används ultraljudsundersökning (US), datortomografi (CT), radiografi och magnetisk resonanstomografi (MRT) för att upptäcka störningar i andra organ.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik är utformad för att skilja guttat psoriasis från andra sjukdomar med liknande symtom: sekundär syfilis, rosa lav, toxicoderma. Rosa lav har således liknande plack, men till skillnad från guttat psoriasis kan den förekomma på handflator och fotsulor, dessutom är detta en infektionssjukdom och identifieras med hjälp av vissa tester. Sekundär syfilis liknar också i sina manifestationer guttat psoriasis, men har utslag på fotsulor och handflator, dessutom kan den detekteras med ett speciellt test (RPR-test). Toxicoderma provoceras av ett allergen, så det bestäms med hjälp av laboratorietester och bakteriekulturer.

[ 19 ]

Behandling släppa psoriasis

Behandling av guttat psoriasis innebär ett omfattande tillvägagångssätt och beror på sjukdomsstadiet och patientens tillstånd. Kost och att sluta med dåliga vanor spelar en viktig roll i behandlingen. Kosten bör domineras av växtbaserad mat och upp till 1,5 liter vätska per dag. Fet och kryddstark mat bör uteslutas, liksom rökning och alkohol. Patientens psykologiska tillstånd spelar en viktig roll. För att stabilisera det används lugnande medel, som inkluderar morört och valerianarot. Vid behov förskrivs lugnande medel och antidepressiva medel. För att mjuka upp keratiniserade papler, minska inflammation och klåda används externa medel för lokal användning. Dessa medel inkluderar salvor, krämer, sprayer, geler. Salvor är icke-hormonella och hormonella. De senare är mer effektiva, men de bör användas noggrant och följa läkarens rekommendationer. Svaga behandlingseffekter inkluderar hydrokortison- och prednisolonsalvor, klobetasol och dermovat - starka i sin effekt på de drabbade hudområdena. Ett annat område för extern terapi är användningen av kalcioptril (syntetiskt vitamin D3) i form av salva, spray, gel, vilket hämmar proliferationen av hudceller. Lokal terapi inkluderar också kryoterapi, vars kärna ligger i effekten av kyla (flytande kväve) på sjukdomsområdet. Effektiv vid behandling av guttat psoriasis är fototerapi - ultraviolett bestrålning av de drabbade områdena. Plasmaferes kan användas. Detta är en blodreningsprocedur som består av att ta blod, rengöra det från gifter och återföra det till blodomloppet. Vitaminbehandling, fysioterapi och läkemedelsbehandling används också vid behandling av sjukdomen.

Mediciner

Läkemedel som förskrivs för behandling av guttatpsoriasis inkluderar antihistaminer som blockerar inflammationsmediatorer: klaritin, diazolin, tavegil, suprastin, telfast.

Suprastin finns i tablett- och injektionsform. Tabletterna tas efter måltid i följande doser: för vuxna - 75-100 mg 3-4 gånger per dag; för barn 3-6 år - en halv tablett 2 gånger per dag; för barn 6-14 år - en halv tablett 2-3 gånger per dag. Den dagliga dosen för barn bör inte överstiga 2 mg per kilogram av barnets vikt. Den maximala tillåtna dosen är 100 mg per dag.

Injektioner administreras intramuskulärt, men i speciella fall kan de även administreras intravenöst. Vuxna injiceras med 1-2 ml per dag, dosen för barn beror på ålder:

1–12 månader — 0,25 ml; 1–6 år — 0,5 ml; 6–14 år — 0,5–1 ml. Behandlingstiden bestäms av läkaren. Kontraindicerat för personer med överkänslighet mot de läkemedel som ingår i läkemedlet, med magsår och med arytmi. Det rekommenderas att äldre, försvagade personer, gravida och ammande kvinnor, personer med leverdysfunktion samt förare tar läkemedlet med försiktighet. Biverkningar inkluderar sedering, dimsyn, trötthet, allergiska reaktioner, yrsel, arytmi och takykardi.

Telfast - tabletter, rekommenderas för vuxna och barn över 12 år, en tablett i en dos av 120 mg eller 180 mg en gång dagligen. Intag av tabletter är oberoende av matintag och bör åtföljas av rikligt med vätska. Det är viktigt att observera tidsintervallen mellan intag av läkemedlet (24 timmar). Inga allvarliga biverkningar har noterats, men gravida kvinnor och ammande mödrar bör rådfråga en läkare.

Vid svåra former av guttatpsoriasis används cytostatika och läkemedel som hämmar kroppens immunsvar (ciklosporin, meotrexat).

Metotrexat är ett läkemedel som finns i tablett- och injektionsform. För behandling av psoriasis kan tabletter på 2,5–5,0 mg förskrivas 2–3 gånger per dag en gång i veckan eller 2,5 mg 3–4 gånger per dag i 5–7 dagar, med 3-dagars uppehåll. Metotrexat kan förskrivas tillsammans med pyrogenal. Biverkningar inkluderar illamående, diarré, stomatit och i vissa fall anemi och toxisk hepatit. Läkemedlet är kontraindicerat för gravida kvinnor och personer med njur-, lever- och benmärgsdiagnoser.

Samma immunsuppressiva fokus som läkemedel som innehåller monoklonala kroppar. Detta är en ny, mycket effektiv generation av läkemedel, deras verkan riktas mot ett specifikt skadat område, vid guttatpsoriasis - mot överdriven tillväxt av skadade hudceller och deras inflammation. Sådana läkemedel inkluderar infliximab, ustekinumab, adalimumab.

Adalimubab - injektioner, administrerade subkutant antingen i buken eller i lårområdet, 40 mg en gång var 1-2 vecka. Biverkningar inkluderar huvudvärk, yrsel, sömnlöshet, depression, aptitlöshet, anemi, eventuellt ödem, glaukom, allergiska reaktioner. Kontraindicerat för gravida och ammande kvinnor. Äldre patienter bör vidta försiktighetsåtgärder, med kända fall av hepatit B, tuberkulos och lymfomutveckling.

Antibiotika används i allmänhet inte vid behandling av andra typer av psoriasis, men förvärring av guttatpsoriasis är ofta förknippad med förekomsten av streptokockinfektion, så sådan behandling är lämplig. Så kallade makrolidantibiotika förskrivs oftast, eftersom de kan ha en annan positiv effekt vid behandling av psoriasis som inte är förknippad med antibakteriell verkan. Dessa inkluderar erytromycin, klaritromycin, roxitromycin.

Erytromycin finns som tabletter, injektioner och salvor. Tabletterna tas en till en och en halv timme före måltid. Vuxendosen är 250–500 mg 4 gånger per dag, men inte mer än 2 g. Barn ordineras beroende på ålder: 1–3 år – 400 mg per dag; 3–6 år – 500–750 mg; 6–8 år – 750 mg; 8–12 år – 1 g uppdelat i 4 doser. Intravenöst beräknas dosen som 15–20 mg per kilogram kroppsvikt. Salvan appliceras på det drabbade området.

Biverkningar inkluderar illamående, yrsel, diarré och leverskada. Försiktighetsåtgärder: Läkemedelsutlöst hepatit kan uppstå vid intag av läkemedlet.

Vitaminer

Kliniska studier har visat att patienters tillstånd förbättras när de tar kosttillskott eller produkter som innehåller vitamin A, B, E, C och D. Om patienten för närvarande genomgår behandling är det nödvändigt att rådfråga den behandlande läkaren om lämpligheten av att ta vitaminer och deras kompatibilitet med andra läkemedel. Läkemedel som innehåller kalcipotril och retinoider kan inte kombineras med multivitaminer, men metotrexat rekommenderas att tas tillsammans med vissa vitaminer för att minska biverkningar.

Sjukgymnastikbehandling

Fysioterapeutisk behandling av guttat psoriasis eller fysioterapi innebär användning av olika fysiska fenomen, såsom kyla (kryoterapi), elektromagnetiska fält, ljus, ultravioletta strålar och växelström. För att lindra klåda och öka blodcirkulationen i det drabbade hudområdet används darsenvil. Denna procedur är baserad på användning av högfrekvent ström. Den ordineras till vuxna och barn över 11 år. Användning av elektrofores och galvanisering ökar också blodcirkulationen och lindrar smärta. Barn ordineras tjugominuterssessioner, vuxna - en halvtimme. Den kan inte användas i akuta stadier av sjukdomen. Mikrovågsbehandling och UHF är indicerade för inflammation i lesionerna. Elektrosömn - effekten av elektrisk ström på en person genom att hämma processer i hjärnbarken, förbättrar kroppens metaboliska processer och har en lugnande effekt på patienten.

Folkrättsmedel

Förutom traditionell behandling används även folkbehandling av guttatpsoriasis. Den består av att förbereda och använda olika örtteer och avkok för invärtes bruk, för att förbereda bad och för att göra salvor för utvärtes bruk. Här är några recept för att göra salvor:

• En äggvita blandas med 100 g solidol, 10 g svalört, 30 g ekbarkask och krossade nypon. Allt blandas och dras i minst två veckor. Smörj de inflammerade områdena flera gånger om dagen;
• blanda 60 g honung och fast olja, tillsätt 2 g lykopodium och 5 g krossad svalört, applicera den resulterande blandningen flera gånger om dagen;
• Blanda 50 g krossad propolis med 0,5 kg smält smör i ett vattenbad och blanda väl. Torka av det inflammerade området med väteperoxid, torka, applicera sedan salva och fixera med ett bandage. Ta inte bort det på två dagar.

För internt bruk kan du använda följande recept för att göra tinkturer:

• lägg två matskedar lagerblad i ett halvt glas vatten, koka i 10 minuter, låt det dra i 1 timme, drick under dagen;
• Tillsätt 2 matskedar krossad kornmalt till en liter kokande vatten, låt det stå i flera timmar, ta ett halvt glas flera gånger om dagen och tillsätt honung.

Tjärsalvor används ofta för att behandla guttatpsoriasis, ofta i kombination med andra komponenter (zink, salicylsyra). De har en stark antiinflammatorisk effekt och hämmar spridningen av sjuka hudceller. En negativ aspekt av denna behandling är salvans obehagliga lukt, den bör användas med försiktighet hos patienter med sjuka njurar.

Örtbehandling

Örter med antiinflammatoriska och lugnande effekter används aktivt för att behandla guttat psoriasis. Här är några av dem: vallmo, kamomill, valerianarot, svalört, mynta, citronmeliss, havtorn, ringblomma, salvia, humle, etc. Örter används för att tillaga infusioner och avkok för invärtes bruk och för bad. För bad måste du först brygga örten i proportionen av en sked apoteksört eller två färska örter per glas kokande vatten och låta det dra i minst en halvtimme. Den resulterande infusionen hälls i badet. Mängden örter beror på badets volym, men vattnet bör helt täcka det drabbade området. Bad gjorda av vallmo, kamomill, salvia, björkknoppar och barrträdsörter är mycket effektiva. Sådana procedurer bör vidtas med försiktighet av patienter med diabetes, högt blodtryck, epilepsi och gravida kvinnor.

För att förbereda infusioner och avkok för att dricka kan du använda följande recept:

• 4 skedar honung hälls i en termos, tillsätt en liter kokande vatten och låt dra i 2 timmar. Den avsvalnade infusionen dricks 100 g 3 gånger om dagen, tillsätt en halv tesked honung;
• örtsamling bestående av en sked av varje komponent: johannesört, svalört, svalört, valeriana, marshmallow, häll en liter kokande vatten, låt det dra i flera timmar, drick 100 ml två gånger om dagen;
• ta celandine-tinkturen från apoteket tillsammans med eleutherococcus (15 droppar av varje);
• Häll ett glas kokande vatten över 1 matsked av en blandning av örter: salvia, johannesört, renfana, vildpensé och lingon, låt verka i en halvtimme, ta efter måltid 2 gånger om dagen i minst en månad.

Homeopati

Homeopati har en arsenal av botemedel som kan hjälpa till vid behandling av guttat psoriasis. Följande har visat sig vara effektiva vid behandling av sjukdomen:

• Carduum Marianus - den är baserad på mjölktistel, effekten syftar till att rensa levern. Den har en antiallergisk effekt, förbättrar hormonsystemet. Inga biverkningar har identifierats. Den används i 1, 3 och 6 utspädningar;
• Solidago - innehåller komponenter från djurorganismer, växter och mineraler. Av växterna används gullris. Den har en antiseptisk, antiinflammatorisk effekt. Patienter tolererar den väl, den är inte förskriven till barn under 6 år. Behandlingsförloppet är 4-6 veckor;
• Chelidonium - skapad på basis av svalört, dess verkan syftar till att rensa levern. Biverkningar inkluderar utveckling av gulsot i vissa fall. Barn rekommenderas att använda läkemedlet från den första till den sjätte utspädningen, vuxna - från den sjätte till den tolfte;
• svavel - svavel, påverkar det mänskliga autonoma systemet, används för olika hudskador. Det rekommenderas att börja ta i svaga koncentrationer (12 och högre), gradvis öka till 6 och 3. Biverkningar beror på kroppens individuella egenskaper, och det rekommenderas inte heller att kombinera med alkohol.

Förebyggande

De bästa åtgärderna för att förebygga guttat psoriasis är en hälsosam livsstil, att utesluta rökning och alkoholkonsumtion, samt att undvika stressiga situationer. Det är också mycket viktigt att följa en balanserad kost, där grönsaker och frukt bör dominera, och kött, mejeriprodukter och spannmålsprodukter i patientens kost får utgöra högst 20-30%. Det är också viktigt för patienter med guttat psoriasis att dricka mycket vätska (1,5-2 liter per dag). Att ta bad som innehåller olika örtdekokter och deras samlingar, som beskrivs ovan, är inte heller överflödigt för att förebygga sjukdomen.

[ 20 ]

Prognos

Prognosen för att bota guttatpsoriasis, liksom andra typer, är ogynnsam, men med snabb behandling och efterlevnad av alla rekommendationer kan remissionsstadiet vara länge, upp till tio år.

[ 21 ]