Symtom på tularemi hos vuxna

Symtom på tularemi uppträder efter en inkubationsperiod, som sträcker sig från flera timmar till 3 veckor (i genomsnitt 3–7 dagar).

Enligt klassificeringen av GP Rudnev (1960) skiljer sig flera former av tularemi.

Former av tularemi och infektionsmekanismen

Klinisk form	Infektionsmekanism
Böldkörtel (körtel)	Kontakta
Ulcerös-böldliknande (ulceroglandulär)	Överförbar
Oculo-bubonic (oculoglandulär)	Aerosol
Anginös-bubonisk (anginös-glandulär)	Fekal-oral
Buk- (gastrointestinal)	Fekal-oral
Pulmonell med bronkit och pneumoniska varianter (thorax)	Aerosol
Generaliserad eller primär septisk	-

Beroende på svårighetsgraden av den infektiösa processen skiljer man sig åt i milda, måttliga och svåra former av tularemi.

Beroende på kursens längd finns det akut (upp till 3 månader), långvarig (upp till 6 månader), återkommande tularemi och dessutom ouppenbar (när symtom på tularemi saknas), vilket huvudsakligen upptäcks under epidemiska utbrott under laboratorietester.

Tularemi uppträder cykliskt. Följande perioder av sjukdomen urskiljs: inkubation, initial, toppperiod och återhämtning.

Symtom på tularemi under den initiala perioden är desamma för alla kliniska former. Vanligtvis är debuten akut: med frossa, feber och berusningssymtom. Temperaturen stiger till 38-40 °C och högre inom några timmar. Samtidigt förekommer huvudvärk, yrsel, svaghet, trötthet, muskelsmärta (särskilt i ländryggen och vadmusklerna), aptitlöshet, sömnstörningar och ökad svettning. Bradykardi, hypotoni och hepatosplenomegali är möjliga.

Den initiala perioden varar 2–3 dagar. Senare uppträder tecken som är karakteristiska för en viss klinisk form, men de vanliga symtomen för alla former är feber, patientens karakteristiska utseende och berusning.

Feberperiodens längd är 2–3 veckor (från 5–7 till 30 dagar), men ibland, med ett återkommande förlopp eller tillkommande komplikationer, kan den förlängas till flera månader. Temperaturkurvans natur kan vara olika: remittent (huvudsakligen), oregelbundet intermittent, konstant, vågig. Återhämtningsperioden kan åtföljas av ett förlängt subfebrilt tillstånd.

Patienternas utseende är karakteristiskt: ansiktet är svullet och hyperemiskt, i svåra fall - blåaktigt lila (särskilt runt ögonen, läpparna, örsnibbarna). Ofta observeras en blek triangel runt hakan, tecken på konjunktivit, injektion av senhinnanskärl, punktformade blödningar på munslemhinnan upptäcks. Näsblod är möjliga. Patienterna är euforiska.

På huden kan från och med sjukdomens tredje dag ett utslag av erytematös, papulär eller petekiell natur uppstå, vilket försvinner med lamellär och/eller pityriasisliknande fjällning och pigmentering. Hos äldre personer kan nodulärt erytem förekomma.

De mest karakteristiska symtomen på tularemi är lymfadenit i olika lokaliseringar, observerad i alla former av sjukdomen.

Den buboniska (körtelformen) uppstår som ett resultat av kontakt eller överföringsinfektion. Bubon är vanligtvis lokaliserad i området kring inguinala, femorala, armbågs- och axillära lymfkörtlar. Lymfadenit upptäcks 2-3 dagar efter sjukdomsdebut. Lymfkörtlarna ökar gradvis och når sin maximala storlek vid den 5:e-8:e dagen av sjukdomen. Om en grupp regionala lymfkörtlar är involverade i processen kan ett konglomerat med tecken på periadenit bildas. Bubons storlek kan variera från en hasselnöts storlek till 10 cm. Hudfärgen ovanför bubon är initialt oförändrad; rörligheten är begränsad, smärtan är svag. Bubons utveckling är annorlunda. Oftast inträffar fullständig resorption (från slutet av den andra veckan) eller skleros. Mindre vanliga är varbildning (från slutet av den andra - början av den tredje veckan) och spontan öppning av bubon med efterföljande ärrbildning. I detta fall blir huden ovanför röd, lymfkörteln smälter samman med huden och blir mer smärtsam, och fluktuationer uppstår. Därefter bildas en fistel, genom vilken tjock krämig pus frigörs. I detta fall sker läkningen eller resorptionen av bubo mycket långsamt, vågliknande, ofta med ärrbildning och skleros i lymfkörteln. I detta avseende, vid varbildning och tydlig fluktuation, rekommenderas det att öppna lymfkörteln: detta påskyndar läkningen.

Man skiljer mellan primära (på grund av lymfogen spridning av patogenen) och sekundära (på grund av hematogen spridning av patogenen) bölder. Sekundära bölder är inte associerade med ingångsporten, de är mindre än primära, varbildas inte och försvinner helt.

Resultatet och varaktigheten av den buboniska formen av tularemi beror på hur specifik behandling är i rätt tid. Utan fullständig behandling kan symtomen på tularemi kvarstå i 3–4 månader eller mer.

Vid den ulcerös-buboniska (ulceroglandulära) formen av tularemi, till skillnad från den buboniska, bildas en primär affekt vid platsen för patogenpenetration. Den utvecklas vanligtvis vid smittsam, mer sällan vid kontaktinfektion. Den lokala processen går genom stadierna fläck, papel, vesikel och pustule, som, när den öppnas, omvandlas till ett smärtfritt litet (5-7 mm) sår. Dess kanter är upphöjda, utsöndringen är serös-purulent, sparsam. I 15% av fallen förblir såret obemärkt. Den vanliga lokaliseringen av den primära affekten är öppna kroppsdelar (nacke, underarmar, smalben).

Den lokala hudprocessen åtföljs av förstoring, ömhet i regionala lymfkörtlar och bildning av en bubo, typiska symtom på tularemi är karakteristiska. Lymfangit är inte karakteristisk för den ulcerös-buboniska formen av tularemi. Såret läker under skorpan ganska långsamt - inom 2-3 veckor eller längre. Efter att skorpan stöts bort kvarstår en depigmenterad fläck eller ärr.

Angina-bubonisk (angina-glandulär) form uppstår vid förorening med mat eller vatten, särskilt vid intag av otillräckligt tillagat kött (vanligtvis hare). Den primära effekten är lokaliserad på tonsillerna (vanligtvis på en av dem) eller på slemhinnan i svalgets bakvägg, gommen. Specifik angina kännetecknas av hyperemi med en blåaktig nyans och svullnad av tonsillen, en gråvit, isolerad eller filmig beläggning. Beläggningen är svår att ta bort och liknar difteri, men den sprider sig inte bortom tonsillerna. Under beläggningen uppträder efter några dagar ett eller flera långsamt läkande, ofta ärrbildningssår. I vissa fall är den patologiska processen på svalgets slemhinna begränsad till symtom på katarral angina. Petekier uppstår ofta. Samtidigt med utvecklingen av angina observeras cervikal (vanligtvis submandibulär) lymfadenit med alla tecken på tularemi (storlek - från en valnöt till ett hönsägg). Ibland sammanfaller inte bildandet av en bubo i tid med utvecklingen av processen på tonsillerna, lymfadenit utvecklas senare. Vid massiv infektion är en kombination av angina-bubonisk och abdominell former av tularemi möjlig, särskilt hos personer med låg surhetsgrad i magsaften. Sjukdomen uppstår vid hög temperatur och berusning.

Tularemi-angina varar från 8 till 24 dagar. I svåra fall upptäcks specifika antikroppar sent, vilket komplicerar diagnosen av sjukdomen.

Den abdominella (gastrointestinala) formen, liksom angina-bubonic, förekommer vid matsmältningsinfektion. Detta är en av de sällsynta, men mycket allvarliga formerna av sjukdomen. Den kännetecknas av hög feber och svår berusning. Typiska symtom på tularemi uppträder: intensiv värk eller kramper, diffus eller lokaliserad i ett visst område, smärta i buken, ofta imiterande bilden av en akut buk. Tungan är täckt med en gråvit beläggning, torr. Illamående, kräkningar, gaser, förstorad lever och mjälte är möjliga. Redan från början av sjukdomen observeras avföringsretention eller lös avföring utan patologiska föroreningar.

Fall av ulcerösa lesioner i slemhinnan i ileum och tunntarmen, pylorusdelen av magsäcken och tolvfingertarmen beskrivs. Ibland är det möjligt att palpera förstorade och täta mesenteriska lymfkörtlar eller deras konglomerat. Lymfadenit kan åtföljas av symtom på peritoneal irritation, och med varbildning och öppning av lymfkörtlarna kan peritonit och tarmblödning utvecklas.

Den okulo-buboniska (okuloglandulära, oftalmiska) formen uppstår vid infektion genom konjunktiva, när patogenen kommer in i ögat genom förorenade händer, luftburet damm, vid tvätt med vatten från infekterade källor eller vid bad. Den oftalmiska formen av tularemi är ganska allvarlig, men den observeras relativt sällan (1-2% av fallen).

Karakteristiskt är utvecklingen av akut specifik, ofta ensidig konjunktivit med svår tårbildning och svullnad i ögonlocken, uttalad svullnad av bindhinnans övergångsveck och mukopurulent flytning. Gulvita knölar i hirsstorlek och sår observeras på slemhinnan i det nedre ögonlocket. Synen påverkas inte. Processen åtföljs av en ökning och lätt ömhet i parotis, främre cervikala och submandibulära lymfkörtlar. Sjukdomens varaktighet är från 3 veckor till 3 månader eller längre. Utveckling av komplikationer som dakryocystit (inflammation i tårsäcken), flegmon, keratit och hornhinneperforation är möjlig.

Den pulmonella (thorax) formen med en primär inflammatorisk process i lungorna registreras i 11–30 % av fallen av tularemi. Infektion sker genom luftburet damm (genom inandning av infekterat damm under jordbruksarbete).

Det finns två typer av lungform: bronkit och pneumoni.

Bronkitvarianten, där lymfkörtlarna påverkas, är relativt mild, med subfebril kroppstemperatur, torrhosta, smärta bakom bröstbenet (med utveckling av trakeit). Hård andning och spridd torr väsande andning hörs. Röntgenundersökning visar en ökning av trakeobronkiala lymfkörtlar. Symtom på tularemi försvinner efter 10-14 dagar.

Pneumonivarianten är svårare och varar längre (upp till 2 månader eller mer), med en tendens till återfall och abscessbildning. En klinisk bild av lunginflammation (fokal, segmental, lobär eller disseminerad) detekteras, som inte har några patognomoniska tecken.

Fysiska fynd är få (dövhet i slagverksljudet, torra och fuktiga rasseljud av varierande storlek) och uppträder sent. Pleura kan vara involverad i den patologiska processen. Hepato- och splenomegali upptäcks ofta.

Röntgenologiskt fastställs en ökning av lungmönstret (perivaskulära och peribronkiala infiltrat), en ökning av hilar-, paratrakeala och mediastinala lymfkörtlar samt pleurautgjutning. Alla dessa tecken kan detekteras tidigast på sjukdomens sjunde dag. Som ett resultat av nekros i de drabbade områdena i lungan kan hålrum av olika storlekar (tularemikavner) bildas.

Den primära pulmonella formen av tularemi bör särskiljas från den sekundära formen, som utvecklas metastatiskt och kan förena sig med vilken form av sjukdomen som helst vid ett senare tillfälle.

Symtom på pulmonell tularemi försvinner helt med snabb och korrekt behandling; dödligheten överstiger inte tiondelar av en procent (tidigare - upp till 5%), men kännetecknas av en lång (upp till 2 månader) kurs, utveckling av abscesser, bronkiektasi.

Återfall, såväl som ett utdraget förlopp, uppstår ofta vid sen insättning eller otillräcklig antibakteriell behandling. Deras utveckling beror på patogenens långvariga persistens. Tidiga (efter 3-5 veckor) och sena (efter flera månader och till och med år) återfall skiljer sig åt. Böldartularemi återkommer oftare: lymfadenit lokaliserad nära den primära bubo eller inte långt ifrån den, mindre berusning, svaghet, svettningar, sömnstörningar. Feber saknas; subfebrilt tillstånd noteras ibland. Storleken på den drabbade lymfkörteln är vanligtvis mindre än vid den primära sjukdomen; varbildning förekommer mycket mindre ofta.

Komplikationer observeras oftare vid den generaliserade formen av tularemi. Utveckling av infektiös toxisk chock, hjärnhinneinflammation, meningoencefalit, perikardit, myokarddystrofi, polyartrit, autonoma neuroser, peritonit (på grund av suppuration och spontan öppning av mesenteriska lymfkörtlar i buken), hornhinneperforation, bronkiektasi, abscess och gangrän i lungorna (vid pneumonisk form) är möjlig. Förloppet av vilken form som helst kan kompliceras av tularemi-pneumoni.