Symtom på trombotisk trombocytopenisk purpura

Idiopatisk (autoimmun) trombocytopen purpura kan vara akut, kronisk och återkommande. Vid den akuta formen normaliseras trombocytantalet (mer än 150 000/mm3 ⁾ inom 6 månader efter diagnos utan återfall. Vid den kroniska formen ^varar trombocytopeni mindre än 150 000/mm3 i mer än 6 månader. Vid den återkommande formen minskar trombocytantalet igen efter att ha återgått till det normala. Den akuta formen är mer typisk för barn, medan den kroniska formen är mer typisk för vuxna.

Eftersom idiopatisk trombocytopen purpura ofta är övergående är den verkliga incidensen okänd. Den rapporterade incidensen är cirka 1 av 10 000 fall per år (3–4 av 10 000 fall per år hos barn under 15 år).

Symtom på akut och kronisk idiopatisk trombocytopen purpura

Kliniska tecken	Akut ITP	Kronisk ITP
Åldras	Barn 2–6 år	Vuxna
Golv	Spelar ingen roll	M/K-1:3
Säsongsvariationer	Vårtid	Spelar ingen roll
Tidigare infektioner	Cirka 80 %	Vanligtvis nej
Associerade autoimmuna tillstånd (SLE, etc.)	Inte typiskt	Typisk
Start	Kryddad	Gradvis
Antal blodplättar, mm3	Mer än 20 000	40 000–80 000
Eosinofili och lymfocytos	Typisk	Sällan
IgA-nivå	Normal	Nedsatt
Antitrombocythämmande antikroppar	-	-
GpV	Ofta	Inga
Gpllb/llla	Sällan.	Ofta
Varaktighet	Vanligtvis 2–6 veckor	Månader och år
Prognos	Spontan remission i 80 % av fallen	Instabil långsiktig kurs

Som nämnts ovan baseras patogenesen för idiopatisk trombocytopen purpura på ökad destruktion av autoantikroppsbelastade trombocyter av celler i det retikulohistiocytiska systemet. Experiment med märkta trombocyter har visat att trombocyternas livslängd minskar från 1–4 timmar till flera minuter. Ökningen av halten immunoglobuliner (IgG) på trombocytytan och frekvensen av trombocytdestruktion vid idiopatisk trombocytopen purpura är proportionella mot nivån av trombocytassocierat IgG (PAIgG). Målen för autoantikroppar är glykoproteiner (Gp) i trombocytmembranet: Gp Ilb/IIIa, Gp Ib/IX och Gp V.

Personer med HLA-fenotypen B8 och B12 har en ökad risk att utveckla sjukdomen om de har utlösande faktorer (antigen-antikroppskomplex).

Den högsta incidensen av idiopatisk trombocytopen purpura inträffar mellan 2 och 8 år, där pojkar och flickor insjuknar lika ofta. Hos barn under 2 år (infantil form) kännetecknas sjukdomen av en akut debut, ett allvarligt kliniskt förlopp med utveckling av djup trombocytopeni mindre än 20 000/mm3 ^, ett dåligt svar på exponering och frekvent kronisk process - upp till 30 % av fallen. Risken för debut av kronisk idiopatisk trombocytopen purpura hos barn är också ökad hos flickor över 10 år med en sjukdomstid på mer än 2-4 veckor före diagnos och ett trombocytantal på mer än 50 000/ ^mm3.

I 50–80 % av fallen uppstår sjukdomen 2–3 veckor efter en infektionssjukdom eller immunisering (smittkoppor, levande mässlingsvaccin etc.). Oftast är uppkomsten av idiopatisk trombocytopen purpura förknippad med ospecifika övre luftvägsinfektioner, i cirka 20 % av fallen – specifika (röda hund, mässling, vattkoppor, kikhosta, påssjuka, infektiös mononukleos, bakterieinfektioner).

Skillnader mellan kronisk infantil och kronisk idiopatisk trombocytolen purpura hos barn

Skyltar	Kronisk infantil internationell rättsskydd	Kronisk ITP i barndomen
Ålder (månader)	4-24	Mer än 24
Pojkar/Flickor	3:1	3:1
Start	Plötslig	Gradvis
Tidigare infektioner (virus)	Vanligtvis nej	Ofta
Trombocytantal vid diagnos, i mm3	Mer än 20 000	40 000–80 000
Svar på behandling	Dålig	Tillfällig
Frekvens av total incidens, %	30	10-15

Symtomen på idiopatisk trombocytopen purpura beror på trombocytopenins svårighetsgrad. Hemorragiskt syndrom manifesterar sig i form av multipla petekier med blåmärken på huden och blödningar i slemhinnorna. Eftersom petekier (1-2 mm), purpura (2-5 mm) och ekkymos (mer än 5 mm) också kan åtfölja andra hemorragiska tillstånd, ställs differentialdiagnosen baserat på antalet blodplättar i det perifera blodet och blödningens varaktighet.

Blödning uppstår när trombocytantalet sjunker under 50 000/mm3 ^. Risken för allvarlig blödning uppstår vid djup trombocytopeni under 30 000/mm3 ^. Vid sjukdomens debut är blödningar från näsa, tandkött, magtarm och njurar vanligtvis okarakteristiska; kräkningar från kaffemalen och melena är sällsynta. Allvarlig uterin blödning är möjlig. I 50 % av fallen manifesterar sig sjukdomen i en tendens att bilda ekkymoser vid blåmärken, på den främre ytan av nedre extremiteterna, över benutskott. Djupa muskelhematom och hemartros är också okarakteristiska, men kan vara en konsekvens av intramuskulära injektioner och omfattande skador. Vid djup trombocytopeni uppstår blödningar i näthinnan och i sällsynta fall blödning i mellanörat, vilket leder till hörselnedsättning. Hjärnblödning uppstår i 1 % av fallen av akut idiopatisk trombocytopen purpura och i 3–5 % av fallen av kronisk idiopatisk trombocytopen purpura. Det föregås vanligtvis av huvudvärk, yrsel och akut blödning på någon annan plats.

Vid en objektiv undersökning kan splenomegali detekteras hos 10–12 % av barnen, särskilt i tidig ålder. I detta fall ställs differentialdiagnos vid leukemi, infektiös mononukleos, systemisk lupus erythematosus, hypersplenismsyndrom. Förstoring av lymfkörtlarna vid idiopatisk trombocytopen purpura bör inte förekomma, såvida det inte är förknippat med en tidigare virusinfektion.

Sekundär trombocytopen purpura

Som tidigare nämnts kan trombocytopeni vara idiopatisk eller sekundär till ett antal kända orsaker. Sekundär trombocytopeni kan i sin tur delas in beroende på antalet megakaryocyter.

Trombopoetinbrist

En sällsynt medfödd orsak till kronisk trombocytopeni med uppkomsten av många omogna megakaryocyter i benmärgen är trombopoetinbrist.

Behandlingen består av transfusioner av plasma från friska donatorer eller patienter med idiopatisk trombocytopen purpura, vilket leder till en ökning av trombocytantalet och uppkomsten av tecken på megakaryocytmognad, eller ersättningsbehandling med trombopoetin.