Symtom på amyloidos

Symtomen på amyloidos varierar och beror på var amyloidavlagringarna är lokaliserade och hur utbredda de är. Lokaliserade former av amyloidos, såsom kutan amyloidos, är asymptomatiska under lång tid, liksom senil amyloidos, där amyloidavlagringar i hjärnan, bukspottkörteln och hjärtat ofta upptäcks först vid obduktion.

Symtomen på amyloidos blir mer uttalade när njurarna påverkas, den vanligaste lokaliseringen av amyloid. Den gradvisa spridningen av amyloidavlagringar och kärlväggens inblandning i processen orsakar utvecklingen av de ledande symtomen på renal amyloidos. Dessa inkluderar ökande proteinuri med den typiska förekomsten av nefrotiskt syndrom, en gradvis minskning av blodflödet, en minskning av glomerulär filtration, azotemi och ofta nefrogen arteriell hypertoni. I fall av sekundär amyloidos kan manifestationer av den underliggande sjukdomen där amyloidos utvecklats kvarstå. Den kliniska bilden får i detta fall en säregen karaktär, där tecken på nefropati, särskilt begynnande, kan vara knappt märkbara.

Proteinuri, det viktigaste och mest pålitliga symptomet på renal amyloidos, utvecklas i alla dess former, men är mest karakteristiskt och uttalat vid sekundär amyloidos, då det förekommer i 64–72 % av fallen. Proteinuri kan detekteras vid olika tidpunkter: både under de första 3 åren och efter 10 år av den underliggande sjukdomen. Som regel kvarstår proteinuri under utvecklingen av kronisk njursvikt, inklusive dess terminala stadium. Långvarig proteinförlust från njurarna, liksom ett antal andra faktorer (ökad proteinnedbrytning i kroppen, minskat absorption och ibland ökad utsöndring av protein genom mag-tarmkanalen) leder till utveckling av hypoproteinemi med hypoalbuminemi och det associerade ödemsyndromet. Kombinationen av massiv proteinuri med svårt ödem är ett karakteristiskt kliniskt tecken på renal amyloidos. Dysproteinemi utvecklas samtidigt med hypoproteinemi, och ibland före den. Dess natur kan bero på egenskaperna hos den sjukdom där amyloidos utvecklats, men amyloidos i sig åtföljs ofta av en märkbar, om än ospecifik, förändring i förhållandet mellan olika fraktioner av plasmaproteiner. Tillsammans med uttalad dysproteinemi har de flesta patienter förändrade sedimenttester, såväl som en ökning av ESR, vilket kan vara en konsekvens av dysproteinemi.

Ett mycket vanligt tecken på svår amyloidos är hyperlipidemi. Förhöjda kolesterolnivåer med en obalans i lipoproteinförhållandet och en ökning av β-lipoproteiner och triglycerider i blodet kan vara ganska betydande, särskilt hos barn, men inte i så hög grad som vid den nefrotiska varianten av kronisk glomerulonefrit. Hyperkolesterolemi kvarstår vanligtvis hos utmattade patienter även i det uremiska stadiet tillsammans med hög proteinuri och ödem. En sådan kombination av massiv proteinuri, hypoproteinemi med hypoalbuminemi, hyperkolesterolemi och ödem, som utgör det klassiska nefrotiskt syndromet, är mycket karakteristisk för renal amyloidos. Nefrotiskt syndrom utvecklas hos i genomsnitt 60 % av patienterna med renal amyloidos. Nefrotiskt syndrom orsakat av amyloidos kan förekomma klassiskt eller utan ödem, såväl som i kombination med arteriell hypertoni och tecken på skador på lever, mjälte, binjurar, mag-tarmkanal och bukspottkörtel. Det mest typiska är den gradvisa utvecklingen av nefrotiskt syndrom efter ett långvarigt stadium av måttlig proteinuri, vilket kan vara under mycket lång tid. Detta skiljer renal amyloidos från kronisk glomerulonefrit, där nefrotiskt syndrom ofta uppstår vid sjukdomsdebut och därefter återkommer. Det bör noteras att hos vissa patienter med amyloidos kan uppkomsten av detta syndrom, provocerad av en interkurrent infektion, kylning, trauma, läkemedelspåverkan, vaccination eller förvärring av den underliggande sjukdomen, också verka plötslig. Om det tidigare stadiet av amyloidos inte upptäcktes i tid kan ödem och uttalad proteinuri felaktigt bedömas som tecken på akut glomerulonefrit eller förvärring av kronisk glomerulonefrit. Förekomsten av nefrotiskt syndrom, liksom vid andra nefropatier, indikerar svårighetsgraden av njurskadan. Dess förlopp vid amyloidos kännetecknas av ihållande och tidig resistens mot olika diuretika. Spontana remissioner, även om de är beskrivna, är sällsynta. Förutom proteinuri upptäcks ett antal andra förändringar i urinen, vilket utgör urinsyndromet. De är mindre signifikanta och, jämfört med andra nefropatier, är de dåligt uttryckta. Vanligtvis, i enlighet med graden av proteinuri, detekteras hyalina och, mer sällan, granulära cylindrar, vilket ger en skarpt positiv PAS-reaktion. De har inte amyloidens huvudsakliga egenskaper: metakromasi med kristallviolett och dikroism. Relativt ofta detekteras ihållande mikrohematuri, ibland makrohematuri. Leukocyturi kan förekomma med eller utan samtidig pyelonefrit. Vid amyloidos kan lipiduri med närvaro av dubbelbrytande kristaller i urinsedimentet detekteras.

Skadorna på njurens tubulära apparat vid amyloidos har inte studerats tillräckligt, men amyloidavsättning i njurmärgen kan leda till polyuri och resistens mot vasopressin, svårigheter med vattenreabsorption i samlingskanalerna och tubulär acidos som inte kan korrigeras med bikarbonat. Vid amyloidos återspeglar njurdysfunktion inte alltid graden av histologisk amyloidbelastning. Utsöndringsnjurfunktionen kan bevaras vid nefrotiskt syndrom, vilket indikerar betydande amyloidavsättningar. Vanligtvis skiljer sig njursvikt vid amyloidos inte kliniskt från kronisk njursvikt av andra etiologier och kännetecknas av långsamt utvecklande azotemi med alla dess kända symtom. Det förekommer ofta i kombination med hög proteinuri och avsaknad av nefrogen arteriell hypertoni. En snabb minskning av glomerulär filtration vid amyloidos kan vara associerad med njurventrombos, vilket kan underlättas av svår uttorkning till följd av okontrollerad användning av diuretika. Kliniska manifestationer av njurskador vid ärftliga former av amyloidos påminner på många sätt om nefropati vid sekundär amyloidos, men kombineras vanligtvis med skador på andra organ och system (symtom på periodisk sjukdom, hypertonisyndrom, olika allergiska manifestationer).

Fram tills nyligen ansågs njurarnas inblandning i processen för primär amyloidos inte vara karakteristisk, eftersom skador på andra organ och system (hjärta, nervsystem, mag-tarmkanal) vanligtvis noteras. Vid primär amyloidos, med undantag för lokal, är processen alltid generaliserad, ofta med en dominerande patologi i ett eller annat organ eller system.

Skador på hjärt-kärlsystemet observeras hos alla patienter med primär amyloidos. Arteriella och venösa kärl av alla kaliber kan vara involverade i processen. Hjärtpatologi kännetecknas av ett stort antal ospecifika tecken: andnöd, hjärtklappning, bröstsmärtor, förändringar i hjärtfrekvens och ton, arytmier, symtom på en eller annan hjärtfel eller hjärtinfarkt, perikardit. EKG-bilden är också varierad och ospecifik. Det är viktigt att betona att hjärtskador är typiska för primär generaliserad amyloidos, och hjärtsvikt är ofta den direkta dödsorsaken. Vid oklar etiologi för hjärtsvikt, särskilt hos äldre patienter, och dess resistens mot behandling, bör hjärtamyloidos alltid övervägas.

Lungskador observeras hos hälften av patienterna och manifesteras av dyspné, hemoptys, hemorragiska infarkter, återkommande lunginflammation, lunginsufficiens, utveckling av fibroserande alveolit och alveolär-kapillär blockad. Kombination med hjärtsvikt förvärrar sjukdomsbilden och komplicerar diagnosen av lungpatologi, men progressiv dyspné, återkommande lunginflammation tillsammans med andra kliniska tecken gör att vi kan misstänka pulmonell amyloidos.

Mer än hälften av patienterna har förändringar i mag-tarmkanalen: buksmärtor, förstoppning alternerande med diarré, gaser, kräkningar, illamående, tarm- och magsår, amyloidsår med utveckling av peritonit, etc. Makroglossi med sprickor och liggsår är särskilt typiskt, tungans längd kan nå 15 cm eller mer. En förstorad tunga kan leda till dysartri, salivutsöndring, dysfagi och till och med fullständig oförmåga att tugga och svälja mat.

Lesioner i mjälten och lymfkörtlarna förekommer också hos hälften av patienterna. En markant ökning av lymfkörtlarna tjänar vanligtvis som grund för att misstänka lymfogranulomatos, sarkoidos, tuberkulos, men det är också värt att beakta sannolikheten för amyloidgenes genom förstoringen av den senare. Leverns och mjältens inblandning i processen kännetecknas av en ökning och kompaktering av organen med liten smärta och relativ bibehållen funktion. Kasuistiska fall kan inkludera förekomsten av portalhypertension och leversvikt. Lesioner i binjurarna kan misstänkas vid ihållande hypotoni och adynami. Arteriell hypertension är extremt sällsynt eftersom njurskador, till skillnad från sekundär amyloidos, är mindre vanliga (cirka 40%) och mindre uttalade.

När bukspottkörteln påverkas kan latent diabetes mellitus och förändringar i aktiviteten hos pankreasenzymer utvecklas. Neurologiska symtom som är karakteristiska för vissa former av ärftlig primär amyloidos kan uppträda i sjukdomens terminala (uremiska) stadium vid sekundär amyloidos.

Vid amyloidos observeras även hyperfibrinogenemi, trombocytos, anemi (oftare vid kronisk njursvikt eller som en manifestation av sjukdomen där amyloidos utvecklats), benmärgsplasmacytos, en ökning av hexosaminhalten och en minskning av kalciumnivån i blodserumet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]