Ögonrörelsestörning utan dubbelseende

Om ögonrörelsestörningen inte åtföljs av dubbelseende, tyder detta på en supranukleär natur hos lesionen, dvs. blickstörningar. Vid klinisk undersökning upptäcks förlamning endast vid samtidiga ögonrörelser, samma rörelseunderskott upptäcks i båda ögonen, ögongloberna förblir parallella med blickriktningen. Om det finns strabismus utan dubbelseende, föreligger en av de andra två störningarna: samtidig strabismus eller internukleär oftalmoplegi. Låt oss betrakta dessa tre situationer i tur och ordning.

A. Samtidig förlamning.

Samtidig förlamning (försämrade ögonrörelser utan divergens längs axeln) orsakas alltid av skador på de supranukleära centra.

• I. Pares (förlamning) av blickriktning.
  • Skador på hjärnstammens blickcentrum (stroke, tumörer, multipel skleros, berusning).
  • Skada på frontalkortikala blickcentret i fält 8, patienten "tittar på lesionen" (stroke, tumörer, atrofiska processer, trauma).
• II. Pares (förlamning) av uppåtblickande (såväl som nedåtblickande) skiljer sig från perifer förlamning av de yttre ögonmusklerna genom förekomsten av Bells fenomen, fenomenet "dockögon".
  • Hjärnstamstumör.
  • Icke-kommunicerande hydrocefalus.
  • Progressiv supranukleär pares.
  • Whipples sjukdom.
  • Wilson-Konovalovs sjukdom.
  • Huntingtons chorea.
  • Progressiv multifokal leukoencefalopati vid maligna neoplasmer.

B. Andra blickstörningar:

• Okulär dysmetri (ögonen oscillerar på ett fast föremål, vilket observeras vid sjukdomar i lillhjärnan).
• Medfödd okulär apraxi (Cogans syndrom)
• Okulogyriska kriser
• Psykogena blickavvikelser

C. Samtidig strabismus

D. Internukleär oftalmoplegi (vaskulär lesion i hjärnstammen, multipel skleros, tumör, i sällsynta fall - andra orsaker)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A. Samtidig förlamning.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

I. Sidledsförlamning.

Försämrade ögonrörelser utan divergens i axlarna kallas samtidig pares. De orsakas alltid av skador på de supranukleära blickcentra i hjärnstammen eller cortex. Nystagmus vid blickpares åtföljs ofta av andra sjukdomar. Det är sällan svårt att differentiera från progressiv okulär muskeldystrofi (en långsamt progredierande sjukdom, ofta åtföljd av ptos, dysfunktion i faryngemusklerna) med fullständig förlamning av alla ögonrörelser i parallella axlar. Samtidig pares kan orsakas av:

Lesioner i hjärnstammens blickcentrum ("nucleus para-abducens") i den kaudala delen av pons. Lesioner i detta område leder till oförmåga att se på den drabbade sidan.

Orsaker: vaskulär (ofta hos äldre patienter, plötslig debut, alltid åtföljd av andra sjukdomar), tumörer, multipel skleros, berusning (t.ex. karbamazepin).

Skada på det frontala kortikala blickcentret i fält 8. När det är irriterat sker en avvikelse av ögonen och huvudet åt motsatt sida, vilket ibland utvecklas till ett epileptiskt adversivt anfall. Skada på detta område leder till en avvikelse av blicken och huvudet åt sidan av lesionen, eftersom aktiviteten i det motsatta fältet 8 dominerar (samtidig avvikelse); "patienten tittar på lesionen". Några dagar efter lesionens uppkomst kan patienten se rakt fram, men det finns fortfarande rastlöshet i ögonen när man försöker titta i motsatt riktning. Med tiden återställs även denna funktion. Men nystagmusen som observeras under blickpares kvarstår, med en snabb komponent åt motsatt sida. Spårande ögonrörelser bevaras.

Orsaker till skador på det främre blickcentret inkluderar stroke, tumörer (ofta åtföljda av irritationssymtom, ibland av psykiska störningar av frontal typ); atrofiska processer (hos äldre patienter, åtföljda av demens och andra kortikala störningar, i synnerhet neuropsykologiska); trauma (indikation i anamnesen, ibland yttre skador, skallfrakturer, subjektiva symtom på hjärnskakning, blod i cerebrospinalvätskan, i sällsynta fall andra neurologiska störningar).

Bilateral horisontell blickpares (ett sällsynt neurologiskt fenomen) har beskrivits vid multipel skleros, pontin infarkt, pontin blödning, metastaser, cerebellär abscess och som en medfödd sjukdom.

II. Pares (förlamning) av blicken uppåt (såväl som nedåt)

Pares av uppåtblickande (Parinauds syndrom, när det åtföljs av en konvergensstörning), såväl som nedåtblickande, indikerar en lesion i tegmentum i de rostrala delarna av mellanhjärnan. Det bör dock noteras att många patienter, särskilt äldre patienter, i allvarligt tillstånd eller stupor, upplever rastlöshet i ögonen när de tittar uppåt. Sann vertikal blickpares kan kännas igen (och differentieras från perifer förlamning av de yttre ögonmusklerna) genom förekomsten av följande tecken:

Bells fenomen. Undersökaren lyfter passivt det övre ögonlocket när patienten försöker kraftigt blunda ögonen; en reflexmässig uppåtrotation av ögongloben detekteras. Fenomenet "dockögon". När patienten fixerar blicken på ett föremål som är placerat direkt framför ögonen, böjer undersökaren patientens huvud framåt. I detta fall förblir patientens blick fixerad på föremålet på grund av blickens uppåtrotation (trots pares av den frivilliga uppåtriktade blicken).

Orsaker till progressiv vertikal oftalmoplegi kan inkludera:

Hjärnstamstumör (en vanlig orsak, som även manifesteras av andra ögonmotoriska störningar, konvergenspares, andra neurologiska störningar, inklusive symtom på mellanhjärnskada, huvudvärk, manifestationer av ökat intrakraniellt tryck och vid pinealom även för tidig pubertet).

Icke-kommunicerande hydrocefalus (symtom på ökat intrakraniellt tryck noteras; hos barn ökar huvudstorleken).

Progressiv supranukleär pares syndrom

Steele-Richardson-Olydevsky syndrom (observeras hos äldre patienter, åtföljt av akinetiskt parkinsonsyndrom, demens och i sällsynta fall total extern oftalmoplegi).

Whipples sjukdom (uveit, demens, mag-tarmbesvär).

Wilson-Konovalovs sjukdom.

Huntingtons chorea.

Progressiv multifokal leukoencefalopati vid maligna sjukdomar.

B. Andra blickstörningar

Andra blickstörningar (som delvis manifesterar sig som lässvårigheter) bör också kortfattat nämnas:

Okulär dysmetri, där ögonen oscillerar mot ett fast föremål. Denna sjukdom förekommer vid sjukdomar i lillhjärnan.

Medfödd okulär apraxi eller Cogans syndrom. För att flytta blicken till ett annat objekt måste patienten vrida huvudet längre, bortom det fixerade objektet. När blicken återigen fixeras på objektet från positionen med överdriven huvudrotation, vrids huvudet tillbaka i rätt riktning. Denna process leder till bisarra huvudrörelser (vilket måste differentieras från tics), samt svårigheter att läsa och skriva (måste differentieras från medfödd alexi).

Okulogyriska kriser är ofrivilliga ögonblick som vrider sig åt ena sidan, eller oftare uppåt. Tidigare observerades de vid postencefalitisk parkinsonism, vilket är ett tidigt symptom på denna sjukdom (indikationer i sjukdomshistorien med hög temperatur och andra extrapyramidala symtom; vilket hjälper till att skilja från hysteri). För närvarande är den vanligaste orsaken iatrogen (biverkning av neuroleptika).

Psykogena blickavvikelser.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

C. Samtidig strabismus

Samtidig strabismus har följande egenskaper: Det observeras från barndomen.

Ofta åtföljt av minskad synskärpa (amblyopi). Vid undersökning av ögonrörelser noteras strabismus, ett öga deltar inte i vissa rörelseriktningar.

När man undersöker ögonrörelser separat, när det ena ögat är stängt, utförs det andra ögats rörelser i sin helhet.

Det icke-fokuserande ögat (som undersökaren täcker) avviker åt ena sidan (konsensusdivergent eller konvergent strabismus). Detta fenomen kan alternera i båda ögonen (konsensusalternerande strabismus; t.ex. divergent) och kan upptäckas med ögontäckningstest. Strabismus är också en konsekvens av en medfödd eller tidigt förvärvad störning i ögonmusklernas balans (jämvikt), åtföljs vanligtvis av en minskad synskärpa i ena ögat och har ingen specifik neurologisk betydelse.

[ 14 ], [ 15 ]

D. Internukleär oftalmoplegi

Internukleär oftalmoplegi orsakar störningar i okulära axlar utan diplopi. En lesion av de mediala longitudinella fascikulerna mellan hjärnstamscentrum och de okulomotoriska kärnorna avbryter laterala blickimpulser från hjärnstamscentrum och den homolaterala abducenskärnan till den oralt belägna tredje nervkärnan, som styr den inre rectusmuskeln i det motsatta ögat. Det abducerade ögat rör sig lätt i sidled. Det adducerade ögat korsar inte mittlinjen. Konvergensen bevaras dock på båda sidor, eftersom impulser till båda ögonen från det rostralt belägna konvergenscentrumet (Perlia-kärnan) tillåter det "paretiska" ögat att röra sig tillsammans med det "icke-paretiska" ögat.

Fullständig internukleär oftalmoplegi är sällsynt, men många patienter med partiell internukleär oftalmoplegi uppvisar endast långsamma sackader i det adducerade ögat.

Orsaken till internukleär oftalmoplegi är vanligtvis en vaskulär lesion i hjärnstammen; multipel skleros eller en tumör. Mycket sällan är icke-diplopi resultatet av andra orsaker - till exempel som en del av jättecellsarteritsyndrom.

Diagnostiska studier för internukleär oftalmoplegi

• Allmän och biokemisk blodanalys,
• MR eller CT,
• Framkallade potentialer hos olika modaliteter
• Undersökning av cerebrospinalvätska, ögonbotten, konsultation med ögonläkare.

Global blickpares är oförmågan att frivilligt röra blicken i någon riktning (total oftalmoplegi). Global blickpares i isolering är sällsynt; den åtföljs vanligtvis av symtom på engagemang av angränsande strukturer.

Huvudorsaker: okulomotorisk apraxi; Guillain-Barrés syndrom; myasteni; sköldkörteloftalmopati (särskilt i kombination med myasteni); kroniskt progressivt externt oftalmoplegisyndrom; Wilson-Konovalovs sjukdom; hypofysapoplexi; botulism; stelkramp; progressiv supranukleär pares; antikonvulsiv förgiftning; Wernickes encefalopati; akuta bilaterala pontin- eller mesodiencephalonlesioner, abetalipoproteinemi, HIV-encefalopati, Alzheimers sjukdom, adrenoleukodystrofi, kortikobasal degeneration, Fahrs sjukdom, Gauchers sjukdom, Leighs sjukdom, malignt neuroleptikasyndrom, neurosyfilis, paraneplastiskt syndrom, Whipples sjukdom

För att klargöra diagnosen används MR, myasteniska tester och EMG. Botulism måste uteslutas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]