Tumör i spottkörteln

Epidemiologiska och statistiska data gällande en sjukdom som spottkörteltumör har inte registrerats förrän nyligen. De främsta orsakerna till detta faktum var: brist på separata statistiska register; samband med andra maligna tumörer i övre matsmältningskanalen, samt statistiska fel, demografiska skillnader och andra lokala faktorer.

Enligt sammanställda uppgifter från Oxford University förekom spottkörteltumörer mellan 1963 och 1980 med en frekvens av 0,4 till 13,5 per 100 000 invånare i Uganda, Malaya, Malawi, Skottland och Grönland. Maligna spottkörteltumörer varierar från 0,4 till 2,6 per 100 000 invånare. I USA står maligna spottkörteltumörer för upp till 6 % av alla fall av huvud- och halscancer och upp till 0,3 % av alla maligna tumörer.

Den huvudsakliga morfologiska formen bland godartade neoplasmer är en godartad tumör i spottkörteln - pleomorf adenom (85,3%), där 86% av pleomorfa adenom lokaliseras i parotis, 6% - i submandibulära, 0,1% - i sublinguala, 7,8% - i de mindre körtlarna. Andraplatsen i frekvens intas av adenolymfom (9,2%), andelen andra morfologiska typer av adenom står för 5,5%. Bland karcinom har adenoid cystisk adenom den dominerande rollen (33,3%), där 59,4% utvecklas i minor, 29% - i parotis, 10% - i submandibulära och 1,6% - i sublinguala körtlarna.

Enligt det amerikanska nationella cancerregistret står maligna tumörer i spottkörteln för 6 fall per 1 000 000 invånare.

Vad orsakar spottkörteltumörer?

Orsakerna till spottkörteltumörer är okända, men liksom med andra neoplasmer beaktas rollen av skadliga miljöfaktorer och genetiska avvikelser. Spottkörteltumörer är för närvarande associerade med inflammatoriska sjukdomar, matsmältningsfaktorer, hormonella och genetiska störningar. Det finns data om rollen av epidemisk parotit, faktorer som bekräftar överföringen av ärftliga förändringar i spottkörtelns parenkym, samt förändringar i embryogenesprocessen, har identifierats.

Bland de skadliga miljöfaktorer som påverkar spottkörteltumörer spelar högdosstrålningsexponering en välkänd roll. Frekventa röntgenundersökningar, radioaktiv jodbehandling och överdriven ultraviolett strålning har en negativ effekt. Effekten av strålning studerades hos invånare i Hiroshima och Nagasaki 13–25 år efter atomexplosionen. En högre frekvens av godartade och maligna spottkörteltumörer noterades i denna population, särskilt såsom mukoepidermoidcancer. Studier som utförts för att studera orsakerna till lymfoepiteliom visade att 11,4 % av patienterna tidigare hade exponerats för strålning, och hos 9,8 % av patienterna befann sig spottkörteltumören inom strålningsfältet. Många författare pekar på den potentiella risken med ultraviolett strålning. En ökning av förekomsten av spottkörteltumörer har noterats hos individer som tidigare fått joniserande strålning för olika huvud- och halstumörer, inklusive i barndomen för dermatomykos i huvudet, och hos individer som behandlades med radioaktivt jod för hypertyreos. Frekvent röntgenundersökning av huvud- och halsorganen bidrar också till utvecklingen av tumörer.

Virus

Rapporterna om onkogena virusens roll vittnar övertygande endast om Epstein-Barr-virusets roll. Cytomegalovirusets och humant herpesvirusets roll har också studerats. I tumörer med lymfoid stroma finns det en korrelation mellan mängden Epstein-Barr-virus och odifferentierat karcinom i nasofarynx. Detta förhållande registrerades bland invånare i Nordamerika, Grönland och södra Kina. Lymfoepitelial karcinom och odifferentierat karcinom i spottkörtlarna i dessa populationer hade liknande patogenetiska kopplingar till Epstein-Barr-viruset. Virusets verkan består i att produkten av dess vitala aktivitet (onkoprotein) införs i de epiteliala neoplastiska cellerna i dessa tumörer. Den höga frekvensen av dessa tumörer hos eskimåer och sydkineser är resultatet av en ökning av virusets onkogena potential eller genetisk mottaglighet. Sambandet mellan odifferentierat parotiskarcinom och viruset hos kaukasiska patienter har också bekräftats. Data om virusets effekt på förekomsten av godartade neoplasmer har också bekräftats. Under virusets inverkan sker förändringar i spottkörtelns epitelceller i form av lymfoepitelial proliferation och inflammatoriska förändringar, särskilt i duktala celler och B-lymfocyter. Spottkörteltumörer, särskilt adenolymfom, som kännetecknas av lymfoepitelial proliferation, utvecklas som ett resultat av viruset. I 87 % av fallen med multipla eller bilaterala adenolymfom hittades det förändrade genomet av Epstein-Barr-viruset i cytoplasman hos neoplastiska oxyfila celler, jämfört med solitära adenolymfom, där virusgenomet detekterades i 17 % av fallen (Epstein-Barr-virusgenomet detekterades i cytoplasman hos duktala celler hos bilaterala adenolymfom i 75 % av fallen, i 33 % av fallen med solitära adenolymfom, och en liten mängd hittades i acinära celler). Adenolymfom kombineras ofta med vissa autoimmuna sjukdomar som leder till utveckling av infektion och ett tillstånd av immundepression. Studier visar en hög nivå av O-antikroppar mot kapsiden och tidiga antigener hos Epstein-Barr-viruset; sambandet mellan H1-A-DR6-antigener är också av statistisk betydelse. En signifikant prevalens av infektion orsakad av viruset är känd i den kinesiska befolkningen med en hög frekvens av Epstein-Barr-lymfoepiteliom (25 % bland tumörer i parotis). Presenterade data bekräftar Epstein-Barr-virusets roll i patogenesen av adenolymfom.

Rökning

Rökningens inverkan på etiologin bekräftas av många författare. Till exempel pekar italienska och amerikanska forskare på sambandet mellan rökning och adenolymfom. De noterar förekomsten av adenolymfom hos 87 % och pleomorft adenom hos 35 % av långtidsrökare och storrökare. Rökning orsakar dock inte maligna tumörer i spottkörteln.

Yrke

Vissa yrkesgruppers inverkan på spottkörteltumörer har visats. Det gäller arbetare inom gummi-, metallurgi-, träbearbetnings-, bilindustrin, asbestgruvor, kemiska laboratorier, skönhetssalonger och frisörer. De exponeras för komponenter som bly, nickel, kisel, krom, asbest och cementdamm under produktionsprocessen.

Näring

Potentiella riskfaktorer för spottkörteltumörer inkluderar användning av fotogen i matlagning, högt kolesterol och lågt vitaminintag. Lågt intag av gula grönsaker, frukter och växtbaserade livsmedel har en skadlig effekt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hormoner

Endogen hormonell aktivitet har upptäckts i normal och tumörvävnad i spottkörteln. I normal spottkörtelvävnad har östrogenreceptorer hittats i 80 % av fallen hos kvinnor och män, och i hälften av fallen av spottkörteltumörer hos kvinnor har östrogenuttryck upptäckts, som vid hormonberoende bröstcancer. Publikationer indikerar närvaron av ett litet antal östrogenreceptorer i acinärcells- och mukoepidermoidcancer; de finns i adenoidcystisk cancer och saknas i tumörer från spottkörtelgångarna. Progesteronreceptorer har upptäckts i normal spottkörtelvävnad i vissa pleomorfa adenom; detta faktum har dock ingen prognostisk betydelse. Androgenreceptorer finns i mer än 90 % av duktala karcinom. Androgenreceptorimmunreaktivitet är karakteristisk för alla spottkörtelgångscancerformer, pleomorfa adenomcancer och basalcellsadenokarcinom. Cirka 20 % av mukoepidermoid-, acinärcells- och adenoidcystisk cancer är positiva för androgenreceptorer.

Genmutationer av saliv onkogener

Cytogenetiska och molekylära studier av kromosomala och genmutationer i godartade och maligna spottkörteltumörer som genomförts under senare år har utökat möjligheterna till framgångsrik diagnostik, behandling och prognos av tumörprocessen. Specifika strukturella kromosomförändringar i olika histologiska typer av spottkörteltumörer är resultatet av förflyttning av genetiskt material som involverar kromosom 8 i pleomorft adenom, kromosom 11 i mukoepidermoidcancer och translokation på kromosom 6 i adenoid cystisk cancer.

Den mest studerade av de alternerande kromosomerna är Y-kromosomen i adenokarcinom. Vid mukoepidermoidcancer i tungroten har trisomi 5-genen beskrivits som en onormal karyotyp. Polysoma kromosomerna 3 och 17 är signifikanta för adenoid cystisk cancer; tumörsuppressorgenen som är belägen på denna kromosom är också av intresse.

Analys av genetiska avvikelser avslöjar mikrosatellitduplikation av de flesta kromosomregioner och en situation där det finns en ökning av reaktionen med polymeraskedjereaktion (PCR). Detta är en känslig markör som detekterar replikationsfel och genomiska mutationer. Det finns en förlust av den alleliska genen i kromosom 12p (35 % av fallen) och kromosom 19q (40 % av fallen) vid pleomorft adenom, adenoid cystisk karcinom. Mukoepidermoid karcinom uppvisar 50 % och en större förlust av 2q, 5p, 1, 2p, 16q. De flesta pleomorfa adenom förlorar den alleliska genen på kromosom 8, vilket observeras i 53 % av maligna och 41 % av godartade tumörer. Maligna tumörer som har förlorat den heterozygota genen får aggressiva egenskaper, och omvandlingen av godartat pleomorft adenom till en malign tumör är förknippad med förändringar på ytan av kromosom 17.

Förlust av allelgenen och den heterozygota genen (LOH) orsakar således förändringar i kromosomerna 1, 2p och 19q vid mukoepidermoidcancer, kromosom 8 vid adenoidcystisk cancer och LOH i många kromosomzoner i maligna tumörer, vilket bekräftar vikten av genetiska förändringar i tumöruppkomsten för spottkörtlarna. Moderna studier har gjort det möjligt att isolera gener som involverar spottkörtlarna i tumörprocessen. Onkogener aktiveras och suppressorgener inaktiveras.

Den mest kända tumörsuppressorgenen p53 är belägen på kromosom 17 (p13) och detekteras ofta i vissa godartade och särskilt maligna tumörer i spottkörteln. Mutationsprodukten av p53-genen ackumuleras i kärnan i den neoplastiska cellen och hittades i 3 (11%) av 26 godartade och i 31 (67%) av 46 maligna tumörer i parotis spottkörteln. Rapporter indikerar att p53-avvikelser var associerade med regionala och fjärrmetastaser. Mutationer i p53- och/eller p53-proteinuttryck finns i de flesta spottkörteltumörer, inklusive adenoidcystisk karcinom, adenokarcinom och karcinom i spottkörtelgången, pleomorfa adenom och karcinom, såväl som i mukoepidermoid- och skivepitelcancer. Transformation av GC-celler till tumörceller sker. Ökat p53-uttryck påverkar faktorer som främjar angiogenes. Avsaknad eller minskning av E-cadherinuttryck är en känslig prognostisk markör för adenoidcystisk karcinom, vilket bekräftar rollen av tumörsuppression av genen.

Studien av onkogener c-erbB-2 (HER-2, pei) bekräftar analogin mellan spottkörteltumörer och brösttumörer. Ökade protoonkogener, komplexitet i deras struktur och uttryck av deras proteiner upptäcktes hos 35 % av patienterna med spottkörteltumörer och korrelerade med tumöraggressivitet, särskilt i adenoidcystiska karcinom och adenokarcinom med stor SG. Överuttryck av c-erb-B2 detekteras i 47 % av Warthin-tumörer och i 33 % av pleomorfa adenom.

Uttryck av proto-onkogenen C-Kit som kodar för en transmembran typ av tyrosinkinasreceptor detekterades i adenoid cystisk och myoepitelial cancer i GS och saknades i andra morfologiska typer av karcinom. Ingen av tumörerna som uttrycker denna gen hade genmutationer i exon 11 och 17. Resultaten av studierna betonar den möjliga viktiga rollen av genaktiveringsmekanismer och andra genetiska störningar. Ytterligare studier av denna gen visade dess höga uttryck i vissa andra spottkörteltumörer (inklusive monomorfa typer av adenom). 

Spottkörteltumörer: typer

Spottkörteltumörer är en mångfaldig och komplex grupp av tumörer, så deras klassificering är svår. Morfologiska tecken på malignitet återspeglas inte alltid i tumörens kliniska manifestation. Det är nästan omöjligt att uttrycka de kliniska och morfologiska egenskaperna hos varje nosologisk enhet och presentera dem i en enda klassificering. Det är därför spottkörteltumörer som studerats av patologer har förbättrats i takt med att modern data ackumulerats och formaliserats till en internationell histologisk klassificering som antogs av WHO 1972, vilken kompletterades och godkändes av WHO 1991. Detta betyder dock inte att tumörernas patomorfologi har studerats noggrant. Moderna ultrastrukturella studier hjälper inte bara till att föreställa sig tumörens morfologiska natur, utan också att bestämma graden av malignitet och svaret på behandlingen.

Klassificeringen som användes av inhemska onkologer inkluderade tre grupper av tumörer:

1. Godartad tumör i spottkörteln:
   • epitelial (adenom, adenolymfom, blandad tumör);
   • bindväv (fibrom, hemangiom, kondrom, etc.);
2. Lokalt destruktiv tumör i spottkörteln:
   • mukoepidermoid tumör, cylindrom.
3. Malign tumör i spottkörteln:
   • epitelial (cancer);
   • bindväv (sarkom, etc.);
   • malign, utvecklad från godartade neoplasmer;
   • sekundär (metastatisk).

Vad är prognosen för en spottkörteltumör?

De viktigaste prognostiska och prediktiva faktorerna är de som påverkar överlevnaden. De inkluderar morfologiska kriterier (histologisk typ och grad av tumörmalignitet), etiologi, lokalisering, prevalens av tumörprocessen och metoder för terapeutisk intervention. Studiet av objektiva kriterier för att bedöma behandlingens effektivitet gör det möjligt att förutsäga sjukdomens utgång. De viktigaste av dessa kriterier är frekvensen av återfall och metastaser. Den mest uttalade korrelationen är prognosen med tumörprocessens kliniska stadium, vilket betonar vikten av att ställa en diagnos så tidigt som möjligt. Det har visats att den mikroskopiska graden av differentiering ("grad") och tumörtypen är oberoende prognostiska faktorer och ofta spelar en viktig roll för att optimera behandlingsprocessen. Tendensen hos många neoplasmer till återfall, regional och fjärrmetastasering indikerar behovet av att i många fall tillgripa mer aggressiva initiala behandlingstaktik. Sambandet mellan sjukdomens kliniska stadium och tumörens differentieringsgrad ("grad") indikerar tumörens biologiska egenskaper, gör det möjligt att förutsäga stadierna av sjukdomsutveckling (kliniskt förlopp) och responsen på behandlingsmetoderna. Inverkan av prognostiska faktorer för varje morfologisk tumörtyp har sina egna egenskaper. En godartad tumör i spottkörteln har ett adekvat kirurgiskt ingrepp som den viktigaste faktorn som bestämmer prognosen. Emellertid manifesteras den biologiska egenskapen hos vissa tumörer av en tendens till återfall och malignitet. Således återfaller en spottkörteltumör, basalcellsadenom, vanligtvis inte, med undantag för den membranösa typen, som återkommer i cirka 25 % av fallen. Det finns rapporter om malign transformation av basalcellsadenom, även om detta är extremt sällsynt. Återfall efter kirurgisk behandling (parotidektomi eller enukleation) förekommer i 2–2,5 % av fallen, vilket huvudsakligen beror på tumörtillväxtens multifokala natur. Beträffande prognostiska och prediktiva faktorer i relation till adenolymfom bör det sägas att malignitet av adenolymfom är sällsynt - cirka 1 % av observationerna. Malignitet kan gälla epitelial- eller lymfoidkomponenten. Vissa patienter har en historia av exponering för strålning. Adenolymfom förekommer ibland i kombination med andra godartade tumörer i spottkörteln, särskilt ofta vid pleomorf adenom. Det finns studier som indikerar en ökning av frekvensen av "extrasalivära" tumörer vid adenolymfom. Här förklarar rökning sannolikt den vanliga etiologin för adenolymfom och cancer i lunga, struphuvud, urinblåsa, medan andra neoplasmer (njurcancer, bröstcancer etc.) tydligen representerar en slumpmässig kombination.

För adenoid cystisk karcinom är den histologiska typen, tumörlokaliseringen, det kliniska stadiet, förekomsten av benskador och tillståndet hos kirurgiska resektionsmarginaler avgörande. I allmänhet har tumörer som består av kribriforma och tubulära strukturer ett mindre aggressivt förlopp än de med solida områden som upptar 30 % eller mer av tumörytan. Sjukdomens kliniska stadium har en betydande inverkan på prognosen. I andra studier misslyckades försök att bekräfta det prognostiska värdet av "graden", och det prognostiska värdet av det kliniska stadiet och tumörstorleken som de mest konstanta faktorerna för kliniskt utfall hos dessa patienter reviderades. Femårsöverlevnaden är 35 %, men mer avlägsna resultat är betydligt sämre. Från 80 till 90 % av patienterna dör efter 10–15 år. Lokala återfall, enligt olika data, förekommer i 16–85 % av fallen. Återfall är ett allvarligt tecken på obotlighet. Lymfkörtelengagemang är ovanligt, från 5 % till 25 %, och förekommer vanligtvis i tumörer belägna i submandibulära SG, på grund av direkt utbredning till en lymfkörtel snarare än metastasering. Fjärrmetastaser förekommer i 25 % till 55 % av adenoida cystiska karcinom; de vanligaste platserna för metastasering är lungor, ben, hjärna och lever. Endast 20 % av patienter med fjärrmetastaser överlever 5 år eller mer. Effekten av perineural invasion på överlevnad är kontroversiell. Bred radikal lokal excision följt av strålbehandling är den behandling som valts. Strålbehandling ensam eller i kombination med kemoterapi har begränsad framgång vid behandling av återfall eller metastatisk sjukdom men förbättrar resultaten när den används lokalt för att kontrollera mikroskopiskt kvarvarande sjukdom. Värdet av kemoterapi vid acinärcellskarcinom är begränsat och kräver ytterligare studier.