Sömnstörning: diagnos

Diagnos av sömnstörningar

Tillvägagångssättet att diagnostisera och behandla sömnstörningar, som presenteras i detta kapitel, riktar sig mot läkare som utför öppenvårdstillträde. Den nuvarande situationen är att en allmänläkare, till vilken en stor kö sitter bakom dörren, kan tillbringa en mycket begränsad tid på patientens inträde. Ändå rekommenderas patienten att få några frågor om sömnkvaliteten, tillgängligheten av sömnighet och hälsostatus dagtid. Om patienten, när han svarar på dessa frågor, rapporterar om en viss överträdelse, ska den bli föremål för en omfattande och fördjupad undersökning.

[1], [2], [3], [4]

Inledande undersökning

Det har redan noterats att inte alla patienter som lider av sömnstörningar nämner det under sitt besök hos läkaren. Ännu mer sällan tar patienterna specifikt till en läkare om detta. Ändå är sömnstörningar mycket vanliga och har en negativ inverkan på välbefinnande, prestanda, livskvalitet, allmän hälsa och känslomässigt välbefinnande. Med tanke på dessa omständigheter bör en kort, men rymlig ("screening") bedömning av viloläge och vakenhet bli en oumbärlig del av en vanlig poliklinisk undersökning av patienten.

En första bedömning av sömnkvaliteten bör innehålla flera aspekter som hör samman med frekventa sömnstörningar. Den vanligaste sömnstörningen är sömnlöshet, men detta är inte en nosologisk eller till och med syndromisk diagnos, utan snarare ett påstående att sömnkvaliteten är otillfredsställande. Sömnlöshet kan manifestera sig med ett eller flera av följande symtom:

1. störningar i att somna
2. Vanliga uppvakningar under natten (sömnstörningar);
3. för tidig morgonuppvakning
4. ingen känsla av vila eller friskhet efter uppvaknande (missnöje med sömnkvaliteten).

Vid bedömning av sömnläget rekommenderas att man börjar med öppna frågor om patientens övergripande tillfredsställelse med sömn, och då kan du dessutom fråga flera klargörande frågor angående enskilda symtom.

Den näst viktigaste manifestationen av sömnstörningar är ökad dagtid sömnighet. Det kan vara det ledande symptomet på ett antal primära sömnstörningar, inklusive obstruktiv sömnapné, PDNC, narkolepsi. I svåra fall, under en doktors undersökning, är patienterna så trötta att de knappt stöder samtalet. Ofta är det emellertid mildare fall av sömnighet i dag, då patienterna endast rapporterar ökad trötthet och förlust av styrka. Som i fall av sömnlöshet, för att upptäcka sömn i dagtid behöver patienten fråga några klargörande frågor.

Sömnstörningar kan också uppstå som somatiska eller beteendeförändringar. Till exempel uttalad snarkning, oregelbunden andning, känsla av kvävning under sömnen är karakteristiska för obstruktiv sömnapné, frekvent repetitiv ryckning eller sparkning är ett tecken på PDKS. Att samla information om patientens beteende under sömnen bidrar till att identifiera parasomnias, såsom somnambulism eller nattskräck.

En separat kategori av sömnstörningar är brott mot sömn- och vaknacykeln. På vissa patienter sker en tillfällig förändring av sömn- och vakningscykeln på grund av endogena faktorer med hänsyn till den vanliga rytmen. Till exempel, personer med en för tidig fas av sömnsyndrom somna tidigt på kvällen, men också vakna tidigt på morgonen. Samtidigt, i syndromet i den fördröjda fasen av sömn, somnar en person bara sent på kvällen och vaknar under dagen. I båda fallen lider inte strukturen och kvaliteten på sömnen i sig. Andra varianter av sömnstörningar och vaknacykelstörningar (dvs cirkadisk rytm) är förenade med yrkes- eller beteendefaktorer. Frekventa exempel på sådana störningar är sömnstörningar som är förknippade med ändringen av tidszoner (till exempel för långa flygningar) eller skiftarbete.

Således måste doktorn, vid genomförandet av den första undersökningen, ställa flera specifika frågor om kvaliteten på sömnen och manifestationerna av sömnstörningar. Det är också viktigt att fråga om en person känner sig glad eller sömnig om dagen. Då bör det bestämmas huruvida somatiska eller beteendeförändringar noteras under sömnen (till exempel snarkning, uttalade benrörelser eller stimulering). Slutligen bör en eller två frågor ifrågasättas om en person vanligtvis somnar och vaknar, för att utesluta störningar som hör samman med en cirkadisk rytmförgiftning. Således innehåller denna första undersökning ett begränsat antal direktfrågade frågor och kan utföras relativt snabbt. Om du identifierar några symptom behöver du en omfattande undersökning för att diagnostisera en möjlig sömnstörning.

Fördjupad undersökning

Om ett eller flera symtom som indikerar sömnstörning upptäcks krävs en djupare omfattande undersökning för att kunna upprätta en diagnos, om möjligt identifiera etiologiska faktorer och planera behandlingen på ett adekvat sätt. Detta tillvägagångssätt liknar de vanliga handlingarna hos en läkare som behandlar ett somatiskt symptom (till exempel feber eller bröstsmärta), som kan orsakas av olika sjukdomar och kräver särskild behandling i var och en av dem. Vid störningar är det viktigt att komma ihåg att sömnlöshet är ett symptom, inte en diagnos. I klinisk praxis har en felaktig stereotyp utvecklats: detektering av sömnlöshet medför att ett sovande piller utnämns - i stället för att stimulera en grundlig sökning efter orsaken. Nedan finns en mer detaljerad beskrivning av det rekommenderade tillvägagångssättet för sömnstörningar, nämligen på insomni.

Analysera patientens klagomål för sömnstörningar, det är nödvändigt att erhålla ytterligare anamnestic information för att bygga dem i ett visst system. Det är nödvändigt att specificera huvudklagandets art, fråga om andra grupper av symtom som är möjliga med sömnstörningar, patientens livsstil och yttre faktorer som kan bidra till sömnstörningar. Viktig ytterligare information kan lämnas av patientens make eller maka - bara han kan ta reda på om patienten snarkar, om han drömmar i drömmen, om han andas jämnt.

Sömnlöshet kan förekomma mot bakgrunden eller på grund av ett antal sjukdomar, vilket leder till ytterligare en rad frågor. Av stor vikt är information om persistens av sömnstörningar, vilket är nödvändigt för att upprätta en diagnos och välja adekvat terapi. Sömnlöshet klassificeras enligt följande:

1. Övergående, bestående flera dagar;
2. Korttids - upp till 3 veckor och
3. kronisk - varar mer än 3 veckor.

Många faktorer kan orsaka sömnstörningar. Det är välkänt att stress är en av de viktigaste yttre faktorerna som har en negativ inverkan på sömnkvaliteten. Enligt en Gallup-poll från 1995 sa 46% av de svarande att deras sömnstörningar var förknippade med stress eller ångest. Cirka en fjärdedel av respondenterna bland de som har sömnstörningar tror att det är omöjligt att uppnå karriärsucces, såvida de inte offrar sömn. I detta avseende är det nödvändigt att identifiera nystartade eller långsiktiga stressorer som kan ha negativ inverkan på sömnen. Diskussion med patienten av dessa faktorer, en analys av deras betydelse kommer att hjälpa honom att förstå orsakerna till sömnstörningar och göra ansträngningar för att förändra omständigheterna i hans liv. I vissa fall ska patienten hänvisas till en psykolog eller psykoterapeut för att hjälpa honom att hantera mer effektivt med stress.

Ett signifikant inflytande på sömn tillhandahålls ofta av hemmiljö, dagens regim, vanor. För att beteckna ett brett spektrum av dessa aspekter används termen "sömnhygien". Att diskutera problemen med sömnhygien är att det är användbart att ta reda på patientens vanor, hur han vanligtvis går och lägger sig. En vanlig orsak till sömnstörning är att man inte följer ett visst dagligt schema. Viktigt är situationen i sovrummet. Sömn kan vara störd på grund av att rummet är för bullrigt, för kallt eller varmt, för lätt. Kvaliteten på sömnen kan påverkas av sen middagsmat, äta på natten med kryddig mat, träna före sängen. I detta avseende är det lämpligt att be patienten att hålla en dagbok i flera veckor och göra anteckningar om tid och kvalitet på en natts sömn, dagtidssjuka, vakenhet under dagen, vanor eller aktiviteter relaterade till sömn. Analys av dagboksposter visar ofta faktorer som bidrar till sömnstörningar.

Sömn kan störa olika ämnen och mediciner. Även om medveten om de negativa effekterna av koffein i sömn, följer många inte mängden kaffe som druckit eller dricker det för sent. Dessutom tar ofta inte hänsyn till att te, cola, choklad innehåller en mycket betydande mängd koffein. Ofta är sömnstörningar associerade med att dricka alkohol. Även om alkohol orsakar lugnande effekt och kan minska den latenta perioden som somnar, mot bakgrunden av dess verkan blir sömnen fragmenterad och rastlös. Många patienter med sömnlöshet, särskilt i samband med ångest eller depression, börjar självständigt börja använda alkohol som sovande piller. Men på lång sikt är denna metod ineffektiv på grund av alkoholens förmåga att orsaka fragmentering av sömn. Dessutom, om en person är van vid att somna med alkohol, försök att sluta ta honom kommer att provocera en ricochet sömnlöshet, som i framtiden kan leda till alkoholberoende.

Ett antal läkemedel som föreskrivs för somatiska, neurologiska eller psykiatriska störningar har en signifikant inverkan på sömnen. Vissa läkemedel (till exempel antidepressiva amitriptylin, olika antihistaminer) orsakar en uttalad lugnande effekt och kan orsaka sömnighet i dag.

Sömnstörningar i somatiska och neurologiska sjukdomar

Sömnstörningar kan orsakas av en mängd somatiska och neurologiska sjukdomar. Därför, när man undersöker en patient som klagar på sömnstörningar bör vara uppmärksamma på möjliga symtom på sköldkörteldysfunktion (hypotyreoidism eller hypertyreoidism), lungsjukdomar (astma, kronisk obstruktiv lungsjukdom), gastrointestinala störningar (t.ex., esofageal reflux), neurologiska sjukdomar (t.ex. , Parkinsons sjukdom), som kan störa sömnen. Vilket tillstånd som helst tillsammans med ett tydligt smärtssyndrom kan leda till sömnstörning. Ett exempel är fibromyalgi. I denna sjukdom kännetecknas av muskelsmärtor och närvaron av specifika multipla ömma punkter, observeras ofta sömnlöshet och för polysomnografi under REM-sömn detekteras turn-rytm (så kallad "alfa-delta sleep").

Sjukdomar som orsakar sömnstörningar kan detekteras genom fysisk undersökning och laboratorieundersökning. Om möjligt borde du alltid försöka hitta och behandla den bakomliggande orsaken till sömnstörningar, snarare än sömnlöshet i sig.

Mentala och sömnstörningar

Många psykiska sjukdomar är associerade med sömnstörningar, särskilt sömnlöshet. Därför bör undersökningen av en patient med sömnstörning nödvändigtvis innefatta en bedömning av mental status. Sömnstörningar är vanliga hos patienter med schizofreni, Alzheimers sjukdom, men det är särskilt viktigt att identifiera ångest och humörstörningar, eftersom dessa patienter i första hand behandlas av allmänläkare och det är ofta klagat över sömnstörningar. Cirka 70% av patienter med depression uttrycker klagomål om sömnlöshet, särskilt klagomål om intermittent rastlös sömn eller för tidig morgonväckning. I en studie hade 90% av sjukhuspassade patienter med depression EEG-bekräftade sömnstörningar. Talrika polysomnografiska studier har funnit deprimerade patienter karakteristiska förändringar i architectonics sömn: sömn fragmentering, förändringar i sömn till REM (t.ex. Förkortning av den latenta period av sömn med REM), en minskning med långsam våg sömn.

På samma gång, en betydande andel av patienter med depression (approximativt 20%) lider av sömnlöshet är inte typiska, utan tvärtom, sömnighet under dagtid, som kan manifestera sig periodisk viloläge eller trötthet. Sådana fall kallas ibland atypisk depression. Hypersomnia observeras också ofta hos patienter i depression i bipolär sjukdom, såväl som i säsongsbunden affektiv sjukdom.

Relationen mellan depression och sömnstörningar är ganska komplex. Ibland är det svårt att avgöra om sömnstörning är ett symptom på depression eller en faktor som framkallar utvecklingen av ett depressivt episode. Några deprimerade patienter hävdar att deras "depression går bort" om de lyckas sova normalt i flera nätter. Hittills finns det praktiskt taget inga systematiska studier som avgör i vilken utsträckning man kan behandla depressions manifestationer när man behandlar sömnlöshet direkt. Det bör dock noteras att läkare i många fall inte känner igen depression och förskriver inte adekvat terapi, eftersom de endast fokuserar på symtom på sömnlöshet och andra somatiska klagomål. Det är allmänt accepterat att utnämningen av patienter med depression endast med sömntabletter inte kan betraktas som adekvat terapi. Denna situation är särskilt farlig på grund av det allvarliga hotet av självmord.

Faktorer som bidrar till kronisk sömnlöshet

När man undersöker en patient med sömnlöshet, bör man försöka identifiera inte bara faktorer som framkallat sömnlöshet, men också faktorer som bidrar till kronisk behandling. I synnerhet har många patienter med svår allvarlig sömnlöshet uttryckt oroliga tvivel om huruvida det blir möjligt att somna eller inte. Ofta omfattar patienten ångest så snart han korsar tröskeln till sovrummet. Ständig oro över utsikterna till en annan sömnlös natt förstärks av oro över eventuella funktionshinder eller allvarliga hälsoproblem som kan uppstå på grund av sömnstörningar. Situationen kompliceras ofta av otillräckliga handlingar hos patienterna själva, med hjälp av vilka de försöker normalisera sömnen (till exempel kan de döma under dagen och dricka alkohol på natten). Denna variant av sömnstörning kallas psykofysiologisk sömnlöshet. Om psykofysiologisk sömnlöshet diagnostiseras, är det förutom att eliminera de primära faktorerna som orsakade sömnstörningar, en korrigering av de sekundära psykologiska problemen som stöder den.

[5], [6], [7]

Undersökning av en patient med ökad dagslöslighet

Ökad dagslöja är ett tillstånd som är nära relaterat till sömnstörningar och finns ofta i allmän praxis. Liksom sömnlöshet är sömnighet i dag ett tillfälle för en omfattande fördjupad undersökning av patienten. När du identifierar symtom på ökad sömnighet i dagtid, måste orsaken hittas i ett ganska brett spektrum av sjukdomar.

Först och främst är en noggrann utvärdering av symptomen och deras svårighetsgrad nödvändig. Det är nödvändigt att ta reda på omständigheterna i manifestationen av symtom, de faktorer som bidrar till deras förstärkning eller försvagning, vila i nattetid. Undersökning om system och organ, fysisk undersökning, omfattande laboratorietestning kommer att eliminera den somatiska eller neurologiska sjukdomen, vilket kan vara orsaken till ökad sömnighet i dagtid. Det är mycket viktigt att klargöra vilka mediciner patienten tar, eftersom de ofta också orsakar sömnighet.

[8], [9]

Villkor som orsakar ökad sömnighet i dagtid

• Brist på sömn (av olika skäl)
• Några somatiska sjukdomar (t.ex. Hypotyroidism)
• Biverkningar av läkemedel (antihistaminer, antidepressiva medel, adrenobakterier)
• Depressiva störningar (särskilt bipolär affektiv sjukdom och atypisk depression)
• Idiopatisk hypersomnia
• Periodiska rörelser av lemmar i en dröm
• Obstruktiv sömnapné
• sovande sjukdom

De primära sömnstörningar orsakas ofta av sömnighet under dagen, narkolepsi, och innefattar obstruktiv sömnapné. I detta sammanhang bör patienten ställa en rad frågor som rör dessa stater. Narkolepsi, förutom överdriven sömnighet under dagtid, kännekataplexi (övergående muskelsvaghet, framkallar vanligen en intensiv emotionell reaktion) sömnig förlamning (transient tillstånd av orörlighet efter uppvaknande, vilket sannolikt är förknippat med en kort förlängning av muskulär atoni, inneboende sömn till REM), hypnagogiska hallucinationer hos ögonblicket somnade och vakna. Obstruktiv sömnapné är ofta observeras hos överviktiga personer, korta av en massiv hals eller andra funktioner som bidrar till övre luftvägshinder. Normalt är dessa patienter kännetecknas av en uttalad snarkning, fragmenterad, rastlös, unrefreshing sömn, huvudvärk och ett tillstånd av förvirring på morgonen, känsla av kvävning på natten. För att bekräfta diagnosen narkolepsi och obstruktiv sömnapné kräver PSG.

[10]

Användningen av polysomnografi vid diagnos av sömnstörningar

För att bekräfta diagnosen pervichnk sömnstörningar (inklusive obstruktiv sömnapné, narkolepsi, PLMS, sömnstörningar med REM), och ibland för att fastställa orsaken till sömnlöshet krävs lab natten sömn studie. På grund av teknisk komplexitet och hög kostnad måste en polysomnografisk studie utföras strikt enligt indikationer. I detta avseende bör läkare ha en klar uppfattning om när en patient ska hänvisas till ett somnologiskt laboratorium.

Obstruktiv sömnapné är den vanligaste indikationen för PSG. Eftersom detta tillstånd orsakar frekventa komplikationer och åtföljs av ökad dödlighet, är dess noggranna diagnos extremt viktig. Även om obstruktiv sömnapné kan misstänkas på grundval av kliniska data kan diagnosen endast bekräftas med hjälp av PSG. Förfarandet för diagnostisering av obstruktiv sömnapné kräver vanligtvis en studie för två nätter. Under den första natten är det bekräftelse på närvaron av apné, under den andra behandlingen utvärderas effektiviteten hos metoden baserat på skapandet av ett konstant positivt lufttryck (PVLD) i övre luftvägarna. I den förkortade versionen av studien som genomfördes över natten, bekräftade under den första halvan av studien närvaron av apné i andra hälften de mest effektiva parametrarna för PPHP. I PSG beräknas antalet episoder av apné eller hypopnea under natten. Varje sådan episod är vanligtvis åtföljd av en uppvaknande, vilket leder till en fragmentering av sömn. Dessutom detekteras vanligen en minskning av nivån av oxyhemoglobin. Det finns vissa meningsskiljaktigheter om tröskelfrekvensen hos episoder av apné och hypopnea, vilket gör det möjligt att diagnostisera denna sjukdom. Enligt den vanligaste åsikten kan en diagnos göras om antalet episoder av apné och hypopné inte är mindre än 15 per timme. Hos många patienter är frekvensen av dessa episoder signifikant högre och ibland överstiger 100 per timme. Fragmentering av natt sömn är den direkta anledningen att patienter vanligtvis har uttalat sömnighet i dagtid. Avslutningen av luftströmmen följs vanligtvis av en intensiv andningsrörelse, som kan bedömas av aktiviteten hos bröstmusklerna, membranet, buken. I avsaknad av sådan aktivitet diagnostiseras central sömnapné.

Narkolepsi är en annan primär sömnstörning, vars diagnos kräver PSG. De viktigaste kliniska manifestationerna av narkolepsi - ökad sömnighet i dag, kataplexi, sömnstörning och hypnagogiska hallucinationer - kan misstänkas för denna sjukdom. Laboratoriestudier som krävs för att bekräfta diagnosen, omfattar inte bara registrering av en natts sömn, men också utföra dagars studie - prov mnozhes idents sömnlatensen perioder (MLP). MLPS-testet används i stor utsträckning för en objektiv kvantitativ bedömning av sömnighet i dagtid. Studien av en natts sömn i narkolepsi kan avslöja förändringar i sömnens kvalitet och arkitektonik. Hos många patienter detekteras fragmentering av sömn och för tidig sömn med BDG. MLPS-testet utförs dagen efter studien av en natts sömn. Patienten erbjuds att lägga sig och försöka somna varje 2 timmar (till exempel vid 9, 11, 13 och 15 timmar). 20 minuter efter varje sömn, väcker de honom och tvingar honom att hålla sig vaken tills nästa försök att somna. Beräkna den genomsnittliga tiden för att somna (för 4 försök) och typen av sömn som har satt. Om den genomsnittliga latenta sömnperioden är mindre än 5 minuter kan vi ange en patologisk dåsighet. Medan minskningen i sömnen latensperiod är typiskt för patienter med narkolepsi är det inte patognomona och kan observeras i andra förhållanden - obstruktiv sömnapné, idiopatisk hypersomni, missbruk eller förlust av sömn per natt. Mer specifikt för narkolepsi är förkortningen av den latenta sömnperioden med BDG - detta kan också identifieras i MLPS-testet. Enligt de fastställda kriterierna kan diagnosen narkolepsi fastställas om minst 2 av 4 försök att somna kommer att registrera en sömn med en RDB.

PSG är också viktigt vid diagnos av andra sömnstörningar. Periodiska rörelser av lemmar i en dröm kännetecknas av stereotypa rörelser, upprepade var 20-40 sekunder. Dessa rörelser leder också till fragmentering av sömn, vilket uttrycks i klagomål om rastlös, icke-uppfriskande sömn och sömnighet i dag.

Uppförandestörning under REM-sömn karaktäriseras med åtgärder, ibland våldsamma eller aggressiva, som tydligen speglar patientens respons för att matcha sina drömmar och innehåll. Med PSG det sig att dessa effekter observeras under sömn REM och är associerade med en brist på muskel atoni, vanligtvis observeras i detta skede. Om historikdata kan misstänkas uppförandestörning under sömn REM, uttalandet av bristen på muskel Atonia under REM-sömn med tillräckligt för att bekräfta denna diagnos, även om vissa åtgärder i denna fas inte kunde fastställas i tidsregistrering nattsömn. Eftersom uppförandestörning under sömn till REM kan associeras med en lesion i mitten av hjärnan eller andra delar av hjärnstammen, i händelse av att PSG bekräftar närvaron av sjukdomar i hjärnan, mer forskning behövs, inklusive hjärnan neuroimaging.

Epileptiska anfall är ofta associerade med sömn och uppträder ibland uteslutande under sömnen. Det är ofta möjligt att diagnostisera nattliga epileptiska anfall med hjälp av PSG ensam; Men för att registrera epileptisk aktivitet på EEG behövs ytterligare ledningar.

Sömnlöshet PSG utförs vanligtvis inte, eftersom det på grund av de ospecificerade uppgifterna inte tillåter att de flesta orsakar sömnstörningen, och dess användbarhet i detta fall tyder inte helt på kostnaderna. Ändå är det för vissa patienter med svår kronisk sömnlöshet, resistent mot konventionell behandling, vars ursprung fortfarande är oklart, att PSG ändå visas. I dessa fall kan det hjälpa till att identifiera en primär sömnstörning som inte kunde diagnostiseras av kliniska data. Att upprätta rätt diagnos öppnar vägen för effektivare terapi.