Sömnstörning - Diagnos

Diagnos av sömnstörningar

Den metod för diagnos och behandling av sömnstörningar som presenteras i detta kapitel riktar sig till läkare som tar emot patienter på öppenvårdsmottagningar. Den nuvarande situationen är sådan att en allmänläkare med en lång kö utanför dörren bara kan tillbringa en mycket begränsad tid med att träffa en patient. Trots detta rekommenderas att patienten ställs flera frågor om sömnkvaliteten, förekomsten av dagsömnighet och prestationsförmågan. Om patienten rapporterar några störningar som svar på dessa frågor bör hen genomgå en omfattande och djupgående undersökning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Inledande undersökning

Det har redan noterats att inte alla patienter som lider av sömnstörningar nämner det under ett läkarbesök. Ännu mer sällan kontaktar patienterna läkaren specifikt om detta. Trots detta är sömnstörningar ganska vanliga och har en negativ inverkan på välbefinnande, prestationsförmåga, livskvalitet, allmän hälsa och emotionellt välbefinnande. Med tanke på dessa omständigheter bör en kort men omfattande ("screening") bedömning av sömn- och vakenhetstillstånd bli en oumbärlig del av patientens rutinmässiga öppenvårdsundersökning.

Den inledande bedömningen av sömnkvaliteten bör inkludera flera aspekter relaterade till vanliga sömnstörningar. Den vanligaste sömnstörningen är sömnlöshet, men detta är inte en nosologisk eller ens en syndromisk diagnos, utan snarare ett konstaterande att sömnkvaliteten är otillfredsställande. Sömnlöshet kan manifestera sig som ett eller flera av följande symtom:

1. sömnstörningar;
2. täta uppvaknanden under natten (sömnstörningar);
3. för tidig morgonuppvaknande;
4. brist på känsla av vila eller uppfriskning efter att ha vaknat (missnöje med sömnkvaliteten).

Vid bedömning av sömnstatus rekommenderas att börja med öppna frågor om patientens övergripande tillfredsställelse med sömnen, följt av några följdfrågor gällande specifika symtom.

Den näst viktigaste manifestationen av sömnstörningar är ökad dagsömnighet. Det kan vara det ledande symtomet på ett antal primära sömnstörningar, inklusive obstruktiv apné, PDKS och narkolepsi. I svåra fall, under en läkarundersökning, är patienterna så sömniga att de knappt kan föra ett samtal. Oftare observeras dock mildare fall av dagsömnighet, då patienterna endast rapporterar ökad trötthet och förlust av styrka. Liksom i fallet med sömnlöshet behöver patienten ställas flera klargörande frågor för att identifiera dagsömnighet.

Sömnstörningar kan också yttra sig som somatiska eller beteendemässiga förändringar. Till exempel är uttalad snarkning, oregelbunden andning, en kvävningskänsla under sömnen karakteristiska för obstruktiv sömnapné, frekventa upprepade ryckningar eller sparkar med benen är ett tecken på PDKS. Att samla in information om patientens beteende under sömnen hjälper till att identifiera parasomnier, såsom somnambulism eller nattskräck.

En separat kategori av sömnstörningar är sömn-vakenhetscykelstörningar. Hos vissa patienter sker det, på grund av endogena faktorer, en tillfällig förskjutning av sömn-vakenhetscykeln i förhållande till den vanliga rytmen. Till exempel somnar personer med för tidigt sömnfassyndrom tidigt på kvällen, men vaknar också tidigt på morgonen. Samtidigt, vid fördröjd sömnfassyndrom, somnar en person först sent på natten och vaknar under dagen. I båda fallen påverkas inte själva sömnens struktur och kvalitet. Andra typer av sömn-vakenhetscykelstörningar (dvs. dygnsrytm) är förknippade med yrkesmässiga eller beteendemässiga faktorer. Vanliga exempel på sådana störningar är sömnstörningar förknippade med byte av tidszoner (till exempel under långa flygningar) eller skiftarbete.

Under den inledande undersökningen bör läkaren därför ställa flera specifika frågor angående sömnkvaliteten och tecken på sömnstörningar. Det är också viktigt att undersöka om personen känner sig pigg eller sömnig under dagen. Sedan är det nödvändigt att ta reda på om några somatiska eller beteendemässiga förändringar noteras under sömnen (till exempel snarkning, uttalade benrörelser eller agitation). Slutligen bör en eller två frågor ställas om personens vanliga sömn- och vakenhetstider för att utesluta störningar i samband med dygnsrytmrubbningar. Denna inledande intervju innefattar därför ett begränsat antal direkta frågor och kan genomföras ganska snabbt. Om några symtom upptäcks är en omfattande undersökning nödvändig för att diagnostisera en eventuell sömnstörning.

Djupgående granskning

När ett eller flera symtom som tyder på en sömnstörning upptäcks, krävs en mer djupgående och omfattande undersökning för att ställa en diagnos, identifiera de etiologiska faktorerna om möjligt och planera behandlingen därefter. Denna metod liknar de vanliga åtgärderna hos en läkare som behandlar ett specifikt somatiskt symptom (till exempel feber eller bröstsmärta), vilket kan orsakas av en mängd olika sjukdomar och som var och en kräver specifik behandling. När det gäller störningar är det viktigt att komma ihåg att sömnlöshet är ett symptom, inte en diagnos. I klinisk praxis har en felaktig stereotyp utvecklats: upptäckten av sömnlöshet innebär att man ordinerar ett sömntablett - istället för att stimulera till en grundlig sökning efter dess orsak. Nedan beskrivs den rekommenderade metoden för sömnstörningar mer detaljerat, med sömnlöshet som exempel.

Vid analys av patientens klagomål om sömnstörningar är det nödvändigt att erhålla ytterligare anamnestisk information för att kunna ordna dem i ett visst system. Det är nödvändigt att specificera arten av de huvudsakliga klagomålen, fråga om andra grupper av symtom som är möjliga vid sömnstörningar, om patientens livsstil och externa faktorer som kan bidra till sömnstörningar. Viktig ytterligare information kan lämnas av patientens make/maka eller partner – endast från denne kan man ta reda på om patienten snarkar, om hen gör benrörelser i sömnen, om hen andas jämnt.

Sömnlöshet kan uppstå mot bakgrund av eller som ett resultat av ett antal sjukdomar, vilket tvingar oss att ställa en ytterligare rad frågor. Information om sömnstörningarnas ihållande är av stor betydelse, vilket är nödvändigt för att ställa en diagnos och välja adekvat behandling. Sömnlöshet klassificeras vanligtvis enligt följande:

1. övergående, varar i flera dagar;
2. kortsiktig - upp till 3 veckor och
3. kronisk - kvarstår i mer än 3 veckor.

Många faktorer kan utlösa sömnstörningar. Det är välkänt att stress är en av de viktigaste externa faktorerna som negativt påverkar sömnkvaliteten. Enligt en Gallup-undersökning från 1995 uppgav 46 % av de svarande att deras sömnstörningar var relaterade till stress eller ångest. Ungefär en fjärdedel av de svarande med sömnstörningar anser att det är omöjligt att uppnå karriärframgång utan att offra sömnen. I detta avseende är det nödvändigt att identifiera nya eller långvariga stressfaktorer som kan påverka sömnen negativt. Att diskutera dessa faktorer med patienten och analysera deras betydelse kommer att hjälpa honom eller henne att förstå orsakerna till sömnstörningar och göra ansträngningar för att förändra omständigheterna i sina liv. I vissa fall bör patienten remitteras till en psykolog eller psykoterapeut för att hjälpa honom eller henne att hantera stress mer effektivt.

Sömnen påverkas ofta avsevärt av hemmiljön, den dagliga rutinen och vanorna. Termen "sömnhygien" används för att beskriva en mängd olika aspekter. När man diskuterar sömnhygienfrågor är det bra att ta reda på patientens vanor, hur han eller hon vanligtvis går och lägger sig eller går upp. En vanlig orsak till sömnstörningar är att man inte följer en viss daglig rutin. Sovrumsmiljön är också viktig. Sömnen kan störas eftersom rummet är för bullrigt, för kallt eller varmt, eller för ljust. Sömnkvaliteten kan påverkas av en sen, tung middag, kryddstark mat på kvällen eller träning före sänggåendet. I detta avseende är det bra att be patienten föra dagbok i flera veckor och registrera tid och kvalitet på nattsömnen, tupplurar på dagen, vakenhetsnivå under dagen samt vanor eller handlingar relaterade till sömn. Analys av dagboksanteckningar avslöjar ofta faktorer som bidrar till sömnstörningar.

Ett antal substanser och mediciner kan störa sömnen. Även om koffein är känt för att ha en negativ effekt på sömnen, övervakar många inte mängden kaffe de dricker eller dricker det för sent. Dessutom tar man ofta inte hänsyn till att te, cola och choklad innehåller en betydande mängd koffein. Sömnstörningar är ofta förknippade med alkoholkonsumtion. Även om alkohol har en lugnande effekt och kan minska latensperioden för insomnande, gör det att sömnen blir fragmenterad och rastlös. Många patienter med sömnlöshet, särskilt de som är förknippade med ångest eller depression, börjar använda alkohol ensamt som sömntablett. Denna metod är dock ineffektiv på lång sikt på grund av alkoholens förmåga att orsaka sömnfragmentering. Dessutom, om en person är van vid att somna med alkohol, kommer försök att sluta dricka det att framkalla rebound-sömnlöshet, vilket på lång sikt kan leda till alkoholberoende.

Ett antal läkemedel som förskrivs för somatiska, neurologiska eller psykiska störningar har en betydande inverkan på sömnen. Vissa läkemedel (till exempel antidepressiva läkemedlet amitriptylin, olika antihistaminer) orsakar en uttalad lugnande effekt och kan orsaka dagsömnighet.

Sömnstörningar vid somatiska och neurologiska sjukdomar

Sömnstörningar kan orsakas av ett antal somatiska och neurologiska sjukdomar. Därför bör man, när man undersöker en patient med klagomål om sömnstörningar, vara uppmärksam på eventuella tecken på sköldkörteldysfunktion (hypotyreos eller tyreotoxikos), lungsjukdomar (bronkial astma, kroniskt obstruktiv sjukdom), mag-tarmbesvär (till exempel esofageal reflux), neurologiska sjukdomar (till exempel Parkinsons sjukdom), vilka kan störa sömnen. Alla tillstånd som åtföljs av svåra smärtsyndrom kan leda till sömnstörningar. Ett exempel är fibromyalgi. Vid denna sjukdom, som kännetecknas av muskelsmärta och förekomsten av flera specifika smärtpunkter, observeras ofta sömnlöshet, och polysomnografi under långsam sömn avslöjar alfarytminslutningar (den så kallade "alfa-delta-sömnen").

Medicinska tillstånd som orsakar sömnstörningar kan avslöjas genom fysisk undersökning och laboratorietester. När det är möjligt bör man alltid försöka hitta och behandla den bakomliggande orsaken till sömnstörningen, snarare än själva sömnlösheten.

Psykiska störningar och sömnstörningar

Många psykiska sjukdomar är förknippade med sömnstörningar, särskilt sömnlöshet. Därför måste undersökning av en patient med sömnstörningar nödvändigtvis inkludera en bedömning av mental status. Sömnstörningar är vanliga hos patienter med schizofreni och Alzheimers sjukdom, men det är särskilt viktigt att identifiera ångest och affektiva störningar, eftersom dessa patienter först konsulterar allmänläkare och ofta med klagomål på sömnstörningar. Cirka 70 % av patienter med depression klagar över sömnlöshet, där klagomål om intermittent orolig sömn eller för tidiga morgonuppvaknanden är särskilt typiska. I en studie fann man att 90 % av de inlagda patienterna med depression hade sömnstörningar bekräftade med EEG. Många polysomnografiska studier har visat karakteristiska förändringar i sömnarkitekturen hos patienter med depression: sömnfragmentering, förändringar i REM-sömn (t.ex. förkortning av den latenta perioden av REM-sömn) och minskning av långsam sömn.

Samtidigt lider en betydande andel av patienter med depression (cirka 20 %) inte av typisk sömnlöshet, utan tvärtom av dagsömnighet, vilket kan manifestera sig som periodisk dvala eller snabb utmattning. Sådana fall kallas ibland atypisk depression. Hypersomni observeras också ofta hos patienter i den depressiva fasen av bipolär sjukdom, såväl som vid säsongsbunden depression.

Sambandet mellan depression och sömnstörningar är komplext. Det kan vara svårt att avgöra om en sömnstörning är ett symptom på depression eller en faktor som utlöser en depressiv episod. Vissa deprimerade patienter hävdar att deras "depression försvinner" om de lyckas sova gott i några nätter. Det finns dock för närvarande praktiskt taget inga systematiska studier som skulle kunna avgöra i vilken utsträckning behandling av sömnlöshet direkt kan påverka symtomen på depression. Det bör dock noteras att läkare i många fall inte känner igen depression och inte förskriver adekvat behandling eftersom de uteslutande fokuserar på symtomen på sömnlöshet och andra somatiska besvär. Det är allmänt erkänt att det inte kan anses vara adekvat behandling att endast förskriva sömntabletter till patienter med depression. Denna situation är särskilt farlig på grund av den allvarliga risken för självmord.

Faktorer som bidrar till kronisk sömnlöshet

När man undersöker en patient med sömnlöshet bör man försöka identifiera inte bara de faktorer som utlöste sömnlöshet, utan också de faktorer som bidrar till dess kroniska karaktär. I synnerhet har många patienter med akut svår sömnlöshet uttalade oroliga tvivel om huruvida de kommer att kunna somna eller inte. Ofta överväldigas patienter av ångest så fort de går över tröskeln till sovrummet. Den ständiga oron för utsikten till ytterligare en sömnlös natt förstärks av oro för en eventuell minskning av arbetsförmågan eller allvarliga hälsoproblem som kan uppstå på grund av sömnstörningar. Situationen kompliceras ofta av otillräckliga åtgärder från patienterna själva, med hjälp av vilka de försöker normalisera sömnen (till exempel kan de slumra under dagen och dricka alkohol på natten). Denna typ av sömnstörning kallas psykofysiologisk sömnlöshet. Om psykofysiologisk sömnlöshet diagnostiseras, är det, förutom att eliminera de primära faktorerna som utlöste sömnstörningen, nödvändigt att korrigera de sekundära psykologiska problem som stöder den.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Undersökning av en patient med ökad dagsömnighet

Ökad dagsömnighet är ett tillstånd som är nära besläktat med sömnstörningar och som ofta förekommer i allmänmedicin. Liksom sömnlöshet är dagsömnighet en anledning till en omfattande och djupgående undersökning av patienten. När symtom på ökad dagsömnighet upptäcks måste dess orsak sökas i ett ganska brett spektrum av sjukdomar.

Först och främst är en grundlig bedömning av symtomen och deras svårighetsgrad nödvändig. Det är nödvändigt att ta reda på omständigheterna kring symtomen, de faktorer som bidrar till deras intensifiering eller försvagning, samt tillståndet i nattsömnen. En undersökning av system och organ, en fysisk undersökning och en omfattande laboratoriestudie gör att du kan utesluta en somatisk eller neurologisk sjukdom som kan vara orsaken till ökad dagsömnighet. Det är mycket viktigt att klargöra vilka läkemedel patienten tar, eftersom de också ofta orsakar dåsighet.

[ 8 ], [ 9 ]

Tillstånd som orsakar överdriven sömnighet under dagtid

• Sömnbrist (av olika anledningar)
• Vissa somatiska sjukdomar (t.ex. hypotyreos)
• Biverkningar av läkemedel (antihistaminer, antidepressiva medel, adrenerga blockerare)
• Depressiva störningar (särskilt bipolär sjukdom och atypisk depression)
• Idiopatisk hypersomni
• Periodiska extremitetsrörelser under sömnen
• Obstruktiv sömnapné
• Narkolepsi

Primära sömnstörningar som vanligtvis orsakar dagtidssömnighet inkluderar narkolepsi och obstruktiv sömnapné. Därför bör patienten ställas ett antal frågor om dessa tillstånd. Narkolepsi, förutom ökad dagtidssömnighet, kännetecknas av kataplexi (övergående muskelsvaghet, vanligtvis provocerad av en intensiv känslomässig reaktion), sömnparalys (ett övergående tillstånd av orörlighet efter uppvaknande, vilket troligen är förknippat med en kortvarig förlängning av muskelatoni karakteristisk för REM-sömn), hypnagogiska hallucinationer i insomnande och uppvaknande. Obstruktiv sömnapné observeras ofta hos individer som är överviktiga, har en kort, massiv nacke eller andra drag som bidrar till övre luftvägsobstruktion. Vanligtvis kännetecknas dessa patienter av uttalad snarkning, fragmenterad, rastlös och ouppfriskande sömn, huvudvärk och förvirring på morgonen samt en kvävningskänsla på natten. PSG är nödvändig för att bekräfta diagnosen narkolepsi och obstruktiv sömnapné.

[ 10 ]

Användning av polysomnografi vid diagnos av sömnstörningar

För att bekräfta diagnosen primära sömnstörningar (inklusive obstruktiv sömnapné, narkolepsi, PDCS, REM-sömnstörning), och ibland för att fastställa orsaken till sömnlöshet, krävs en laboratoriestudie av nattsömn. På grund av den tekniska komplexiteten och den höga kostnaden bör polysomnografisk forskning utföras strikt enligt indikationer. I detta avseende bör läkare ha en klar uppfattning om i vilka fall en patient bör remitteras till ett somnologiskt laboratorium.

Obstruktiv sömnapné är den vanligaste indikationen för PSG. Eftersom detta tillstånd orsakar frekventa komplikationer och är förknippat med ökad dödlighet, är dess korrekta diagnos av yttersta vikt. Även om obstruktiv sömnapné kan misstänkas baserat på kliniska fynd, kan diagnosen endast bekräftas med PSG. Den diagnostiska tekniken för obstruktiv sömnapné kräver vanligtvis testning under två nätter. Under den första natten bekräftas apnén, och under den andra natten bedöms effektiviteten av metoden baserad på skapande av kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) i de övre luftvägarna. I den förkortade versionen av studien, som genomfördes under en natt, bekräftas förekomsten av apné under den första halvan av natten, och de mest effektiva CPAP-parametrarna väljs under den andra halvan. PSG räknar antalet apné- eller hypopnéepisoder under natten. Varje sådan episod åtföljs vanligtvis av uppvaknande, vilket leder till sömnfragmentering. Dessutom detekteras vanligtvis en minskning av oxyhemoglobinnivån. Det finns en viss kontrovers angående tröskelfrekvensen för apné- och hypopnéepisoder som möjliggör diagnostisering av denna sjukdom. Enligt den vanligaste uppfattningen kan diagnosen ställas om antalet apné- och hypopnéepisoder är minst 15 per timme. Hos många patienter är frekvensen av dessa episoder betydligt högre och överstiger ibland 100 per timme. Fragmentering av nattsömnen är den direkta orsaken till att patienter vanligtvis upplever uttalad dagsömnighet. Upphörandet av luftflödet åtföljs vanligtvis av intensiv andningsrörelse, vilket kan bedömas utifrån aktiviteten i musklerna i bröstet, diafragman och buken. I avsaknad av sådan aktivitet diagnostiseras central sömnapné.

Narkolepsi är en annan primär sömnstörning, vars diagnos kräver PSG. De huvudsakliga kliniska manifestationerna av narkolepsi - ökad dagsömnighet, kataplexi, sömnparalys och hypnagogiska hallucinationer - gör att vi kan misstänka denna sjukdom. Laboratorietester som krävs för att bekräfta diagnosen inkluderar inte bara registrering av nattsömn utan även genomförande av en dagtidsstudie - MLPS-testet (multipla latent periods of sleep). MLPS-testet används särskilt ofta för objektiv kvantitativ bedömning av dagsömnighet. En studie av nattsömn vid narkolepsi gör det möjligt att identifiera förändringar i sömnens kvalitet och arkitektur. Många patienter har fragmenterad nattsömn och för tidig REM-sömn. MLPS-testet utförs dagen efter nattsömnstudien. Patienten ombeds att ligga ner och försöka somna varannan timme (till exempel klockan 9, 11, 13 och 15). 20 minuter efter varje försök att somna väcks patienten och tvingas hålla sig vaken tills nästa försök att somna. Den genomsnittliga tiden det tar att somna (över 4 försök) och vilken typ av sömn som inträffar bedöms. Om den genomsnittliga latenta sömnperioden är mindre än 5 minuter kan patologisk sömnighet diagnostiseras. Även om en minskning av den latenta sömnperioden är typisk för patienter med narkolepsi, är den inte patognomonisk och kan observeras vid andra tillstånd - obstruktiv sömnapné, idiopatisk hypersomni, sömnstörning eller sömnbrist. Mer specifikt för narkolepsi är en förkortad latent period av REM-sömn - detta kan också detekteras med hjälp av MLPS-testet. Enligt de fastställda kriterierna kan en narkolepsidiagnos ställas om REM-sömn registreras vid minst 2 av 4 somnförsök.

PSG är också viktigt vid diagnos av andra sömnstörningar. Periodiska extremitetsrörelser under sömnen kännetecknas av stereotypa rörelser som upprepas var 20-40:e sekund. Dessa rörelser leder också till sömnfragmentering, vilket uttrycks i klagomål om orolig, ouppfriskande sömn och sömnighet under dagtid.

REM-sömnbeteendestörning kännetecknas av beteenden, ibland våldsamma eller aggressiva, som tycks återspegla patientens reaktion på och innehåll i drömmar. PSG har visat att dessa beteenden uppstår under REM-sömn och är associerade med avsaknaden av den muskelatoni som vanligtvis ses under detta stadium. Om patientens historia tyder på REM-sömnbeteendestörning är avsaknaden av muskelatoni under REM-sömn tillräcklig för att bekräfta diagnosen, även om inga REM-beteenden observerades under nattens sömnregistrering. Eftersom REM-sömnbeteendestörning kan vara associerad med lesioner i mellanhjärnan eller andra hjärnstamsregioner behövs ytterligare undersökningar, inklusive hjärnavbildning, om PSG bekräftar förekomsten av denna hjärnsjukdom.

Epileptiska anfall är ofta förknippade med sömn och uppstår ibland uteslutande under sömn. Nattliga epileptiska anfall kan ofta diagnostiseras med enbart PSG; ytterligare elektroder behövs dock för att detektera epileptisk aktivitet på EEG.

Vid sömnlöshet utförs vanligtvis inte PSG eftersom datas ospecificitet i de flesta fall inte tillåter att orsaken till sömnstörningen identifieras, och dess användbarhet i detta fall uppenbarligen inte motiverar kostnaderna. Men för vissa patienter med svår kronisk sömnlöshet som är resistent mot konventionell behandling, vars ursprung fortfarande är oklart, är PSG fortfarande indicerat. I dessa fall kan det hjälpa till att identifiera en primär sömnstörning som inte kunde diagnostiseras utifrån kliniska data. Att ställa rätt diagnos öppnar vägen för en mer effektiv behandling.