Postoperativ smärta

Måttligt traumatiska operationer kan orsaka betydande smärta efter operationen. Traditionella opioider (morfin, promedol, etc.) är inte särskilt lämpliga för patienter efter sådana operationer, eftersom deras användning, särskilt i den tidiga perioden efter generell anestesi, är farlig på grund av utveckling av central andningsdepression och kräver övervakning av patienten på intensivvårdsavdelningen. Samtidigt, på grund av deras tillstånd, behöver patienter efter sådana operationer inte läggas in på intensivvårdsavdelningen, men de behöver god och säker smärtlindring.

Nästan alla upplever någon form av smärta efter operation. Inom medicinen anses detta vara mer normen än en patologi. Trots allt är varje operation ett ingrepp i hela kroppens system, så det krävs en viss tid för återhämtning och läkning av sår för fortsatt full funktion. Smärtupplevelser är strikt individuella och beror på både personens postoperativa tillstånd och de allmänna hälsokriterierna. Smärta efter operation kan vara konstant, eller den kan vara periodisk och öka med kroppsspänningar - gång, skratt, nysningar eller hosta eller till och med djupandning.

[ 1 ]

Orsaker till smärta efter operation

Smärta efter operation kan ha olika ursprung. Detta kan tyda på sårläkning och vävnadsfusion, eftersom vissa små nervfibrer skadas under kirurgiskt ingrepp av mjukvävnader. Detta ökar känsligheten i det skadade området. Andra orsaker till smärta efter operation är vävnadssvullnad. Dessutom beror mycket på hur noggrant läkaren utför själva operationen och vävnadsmanipulationer, eftersom detta också kan orsaka ytterligare skada.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symtom på smärta efter operation

En person kanske inte associerar smärtan som uppstår med den tidigare operationen. Men det finns ett antal tecken som hjälper till att identifiera smärta efter operationen. Först och främst bör du vara uppmärksam på det allmänna tillståndet: smärta efter operationen åtföljs ofta av sömn- och aptitstörningar, allmän svaghet, slöhet, dåsighet, minskad aktivitet. Dessa smärtor kan också orsaka minskad koncentration, andningssvårigheter eller hosta. Dessa är de mest uppenbara och lätt igenkännliga symtomen på smärta efter operation, om de uppstår bör du definitivt rådfråga en läkare.

Smärta efter varicoceleoperation

Varicocele är en ganska vanlig sjukdom nuförtiden. Sjukdomen i sig är inte livshotande, men den orsakar många problem för män, både fysiologiska och psykologiska. Smärta efter varicoceleoperation kan orsakas av olika faktorer. Den farligaste av dem är skador på genitofemoralnerven, som finns i ljumskkanalen, under operationen. Smärtan känns i området kring det kirurgiska såret och kan åtföljas av minskad känslighet i lårets insida. En annan orsak till smärta efter varicoceleoperation kan vara en infektiös process i det postoperativa såret. För att undvika denna komplikation bör förband endast göras av en specialist och, så långt det är möjligt, undvika kontakt mellan det opererade området och alla typer av infektionskällor. Dessutom kan smärta efter varicoceleoperation tyda på hypertrofi eller atrofi av testikeln. Tack vare modern medicinsk teknik uppstår i de flesta fall, och detta är cirka 96 % av de opererade, inga komplikationer efter kirurgiska manipulationer, så smärta bör vara en signal om att du definitivt måste uppsöka läkare, eftersom det alltid finns en chans att vara bland de 4 % av andra patienter.

Smärta efter blindtarmsinflammationsoperation

Att ta bort blindtarmen är en ganska vanlig och enkel operation i vår tid. De flesta operationer är relativt enkla och utan komplikationer. De flesta patienter återhämtar sig inom tre till fyra dagar. Smärta efter en blindtarmsoperation kan tyda på att komplikationer har uppstått. Om smärtan är skärande kan detta vara ett tecken på att det har skett en liten divergens i de inre suturerna, till följd av överansträngning. Gnagande smärta efter en blindtarmsoperation kan tyda på att sammanväxningar uppstår, vilket i sin tur kan påverka funktionen hos andra bäckenorgan. Om dessa smärtor är för skarpa finns det en risk att tarmarna kläms, vilket kan få ett ogynnsamt resultat utan medicinsk intervention. Stress på tarmarna kan också orsaka smärta efter en blindtarmsoperation, så det är värt att noggrant övervaka din kost under den första perioden efter operationen. Dessutom är det värt att hantera den postoperativa suturen så försiktigt som möjligt för att undvika infektion och varbildning i det postoperativa området.

Buksmärtor efter operation

Efter en bukoperation (liksom efter alla andra kirurgiska ingrepp) behöver kroppens vävnader tid att återhämta sig och läka. Denna process åtföljs av milda smärtsamma förnimmelser, som minskar med tiden. Men om buksmärtan efter operationen blir mycket intensiv kan detta tyda på viss inflammation på operationsstället. Dessutom kan buksmärtor efter operationen orsaka bildandet av sammanväxningar. Personer med ökad väderkänslighet kan känna värkande smärta på operationsstället beroende på förändringar i väderförhållandena. Buksmärtor efter operationen kan åtföljas av illamående, yrsel, sveda i det postoperativa området och rodnad. Om sådana symtom uppstår bör du kontakta en specialist.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Smärta efter ljumskbråckoperation

Efter en ljumskbråcksoperation finns det ett lätt smärtsyndrom under en tid efter operationen, vilket försvinner i takt med att suturerna och vävnaderna läker. Efter en kort tid efter operationen kan patienten redan röra sig självständigt, men fortfarande känna smärta i bukområdet vid gång. Smärta efter en ljumskbråcksoperation behöver inte alltid tyda på problem med ärret. Detta kan vara smärta av både neurologisk och muskulär natur. Men vid tung belastning under den postoperativa perioden kan återfall uppstå, vilka åtföljs av skarp smärta och kräver upprepade kirurgiska ingrepp. Smärtsamma förnimmelser vid suturstället kan vara ett tecken på både extern och intern suturdivergens.

Smärta efter ryggkirurgi

En tid efter en ryggkirurgi kan karakteristisk smärta uppstå i det opererade området. Smärta efter en ryggkirurgi indikerar oftast en operation av dålig kvalitet, vilket i sin tur leder till utveckling av ett postoperativt ärr - fibros. Denna komplikation kännetecknas av specifik smärta som uppstår efter flera veckors god hälsa. Smärta efter en ryggkirurgi har i de flesta fall neurologiska orsaker. Det kan också vara ett återfall av sjukdomen orsakat av felaktig efterlevnad av den postoperativa behandlingen. De flesta patienter upplever smärta efter en ryggkirurgi, men när de återhämtar sig bör dess intensitet minska. Återhämtningen tar vanligtvis från tre till sex månader. Vid för intensiv smärta finns det ett antal metoder för att lösa detta problem, från läkemedelsbehandling till konsultation med neurokirurger och upprepade operationer. Ryggkirurgi är bland de mest komplexa och farliga operationerna och medför ofta komplikationer, så ingen smärta efter en ryggkirurgi kan ignoreras.

Ryggsmärta efter operation

Ryggsmärtor kvarstår ofta efter operation. Detta kan orsakas av en mängd olika orsaker, såsom ärrbildning, neurologiska symtom, olika klämda eller förskjutna områden i ryggraden. För att undvika komplikationer efter operationen måste du noggrant följa din läkares rekommendationer angående rehabiliteringsprogrammet. Ryggsmärtor kan också uppstå efter kejsarsnitt. Detta är ett ganska vanligt problem som inte bör ignoreras, eftersom en kvinnas ryggrad under graviditet och operation är hårt belastad, vilket kan leda till olika skador. Ofta, efter operationen, uppstår smärta i nedre delen av ryggen, i ländryggen. Detta beror på bildandet av sammanväxningar och den negativa effekten av ärrförändringar. Smärta mellan skulderbladen uppstår ofta efter bröstkirurgi, med spänning i romboidmuskeln. Spinalbedövning används ofta under operationen, vilket i sin tur kan orsaka värkande ryggsmärtor.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Huvudvärk efter operation

Huvudvärk efter operation är förknippad med specifika kirurgiska manipulationer eller signalerar en ökning av det intraokulära trycket på grund av operationen. Huvudvärk efter operation kan också vara en konsekvens av anestesi, särskilt om smärtan åtföljs av illamående och yrsel. Detta är ett ganska farligt symptom, som i vilket fall som helst kräver en omedelbar konsultation med en neurolog eller läkaren som utförde operationen. Efter spinalbedövning är klagomål om huvudvärk vanligare än efter vanlig narkos. En sådan komplikation uppstår om ett för stort hål har gjorts i ryggmärgsmembranet, vilket resulterar i en betydande ökning av det intrakraniella trycket. Om smärtan i detta fall är mycket svår, förseglas hålet med blod. Huvudvärk efter operation kan också vara en biverkning av läkemedel som förskrivs under den postoperativa perioden.

Smärta efter hemorrojdoperation

Om smärtan efter hemorrojdkirurgi kvarstår under en längre period, vilket överstiger den rehabiliteringsperiod som läkaren förutsett, är den postoperativa behandlingen otillräcklig eller ineffektiv i det specifika fallet och kräver omedelbar korrigering. Svår smärta efter hemorrojdkirurgi kan vara en konsekvens av ärrbildning. I fall där ärren är för täta kan tarmrupturer uppstå, vilka återkommer varje gång under avföring. Smärta efter hemorrojdkirurgi kan också indikera intrång av patogen mikroflora i det postoperativa såret och följaktligen varbildning. En av de obehagliga orsakerna till smärta kan vara en fistel, vilket kräver seriös behandling. Smärtan efter hemorrojdkirurgi bör minska när såret läker och vävnaderna återställs.

Smärta efter bukoperation

Under varje operation tar hela det mänskliga organsystemet på sig en enorm belastning. Denna process åtföljs av ett betydande stresstillstånd, vilket förvärras av smärta efter bukoperationen. Kroppens reaktion på öppen kirurgi kan vara upp till tre dagar och uttryckas i svår smärta, ökad temperatur eller tryck, takykardi. På grund av detta har patienter ofta nedstämdhet och minskad aktivitet under rehabiliteringsperioden, vilket avsevärt saktar ner återhämtningsprocessen. Smärta efter bukoperationen lindras av opiater, lugnande medel och antiinflammatoriska läkemedel. Under intaget av läkemedel avtar smärtan efter bukoperationen, kroppstemperaturen återgår till det normala, motorisk aktivitet ökar. Med tiden är kroppen nästan helt återställd, det kan finnas klagomål endast om mindre smärta i buken, som också försvinner helt med tiden. Efter tre till fyra veckor, om rehabiliteringsrutinen och kosten följs, stabiliseras kroppens aktivitet, svullnaden avtar, smärtan försvinner och ett ärr bildas.

Smärta efter lungoperation

Om svår bröstsmärta uppstår efter en lungoperation är detta en alarmerande signal om att du behöver uppsöka läkare. Sådan smärta kan vara ett symptom på lungblödning, som uppstått som en komplikation efter operationen. Smärta efter en lungoperation kan också tyda på bildandet av sammanväxningar. Sammanväxningar i sig är inte en sjukdom och kräver inte alltid medicinsk behandling, men om sammanväxningsprocessen åtföljs av hosta, feber och dålig allmän hälsa kan detta kräva behandling. Smärta efter en lungoperation kan uppstå vid plötslig motorisk aktivitet, vilket kan vara ett tecken på inflammation eller varbildning i det opererade området. Lungoperation är en mycket allvarlig operation, vilket ofta leder till komplikationer. Under den första perioden efter operationen försörjs kroppen med syre mycket sämre, vilket kan orsaka huvudvärk, andningssvårigheter och takykardi. Motståndskraften mot sjukdomar som bronkit eller lunginflammation ökar också. Det är också värt att komma ihåg att lungorna efter operationen ökar i volym, vilket fyller det fria utrymmet, vilket kan leda till att andra organ i bröstet förskjuts. Allt detta kan vara orsaken till smärta efter en lungoperation.

Muskelsmärta efter operation

Muskelsmärta efter operation uppstår oftast hos unga män. Smärtsyndromet är vanligtvis förknippat med användning av curare-liknande läkemedel under anestesi, vilka avslappnar musklerna. Sådana läkemedel används i nödsituationer eller i fall där mat konsumerades strax före operationen och magen förblir mätt under operationen. Muskelsmärta efter operation är en konsekvens av anestesi. Vanligtvis är dessa smärtor "vandrande", de är symmetriska och påverkar skuldergördeln, nacken eller övre delen av buken. Med ett gynnsamt förlopp under rehabiliteringsperioden försvinner muskelsmärtan efter operationen efter några dagar. Även gnagande muskelsmärtor uppstår efter laparoskopi och fortsätter en tid tills fullständig återhämtning. Dessutom kan värkande smärta i musklerna nära det postoperativa ärret kvarstå länge efter operationen, som en reaktion på väderförändringar.

Hur lindrar man smärta efter operation?

De flesta upplever en viss grad av smärta efter operationen. Sådan smärta kan variera i art och varaktighet och öka med vissa kroppsställningar eller rörelser. Om smärtan blir för svår används vanligtvis narkotiska smärtstillande medel. Dessa läkemedel är mest effektiva när patienten behöver gå upp ur sängen eller när smärtan är outhärdlig och svagare smärtstillande medel inte hjälper. I vissa fall kan dosen av dessa läkemedel ökas eller kompletteras med andra läkemedel. Det bör noteras att sådana läkemedel kan orsaka beroende och negativa reaktioner i kroppen, så de bör tas vid behov och under överinseende av en läkare eller medicinsk personal. Du bör under inga omständigheter ta starka smärtstillande medel som har en narkotisk effekt på egen hand. Detta kan leda till biverkningar som illamående, överdriven sedering och störningar i det gynnsamma rehabiliteringsförloppet. Du bör kontakta din läkare, som kommer att ordinera hur man lindrar smärta efter operationen, med hänsyn till de individuella egenskaperna hos de kirurgiska manipulationerna och kroppen. Vid måttlig smärta rekommenderar läkare att använda icke-narkotiska smärtstillande medel. Detta är paracetamol, som, när det doseras korrekt, orsakar praktiskt taget inga biverkningar på kroppen och har hög tolerans. Det finns många folkmetoder för att lindra smärta efter operation, men traditionella läkare avråder fortfarande starkt från självmedicinering, eftersom kroppen under den postoperativa perioden är mest mottaglig för alla möjliga irriterande ämnen och kan reagera otillräckligt på självmedicinering.

För att skydda mot smärta efter operation med betoning på förebyggande (före skada och smärta) skydd rekommenderas att använda principen om multimodalitet och ett integrerat tillvägagångssätt. Vid utarbetande av en postoperativ smärtlindringsplan bör ett antal allmänna principer följas:

• terapi bör vara etiopatogenetisk (om smärtan är av spastisk natur efter operationen räcker det att förskriva ett kramplösande medel snarare än ett smärtstillande medel);
• den förskrivna medicinen måste vara tillräcklig för smärtans intensitet efter operationen och vara säker för personen, utan att orsaka betydande biverkningar (andningsdepression, sänkt blodtryck, rytmrubbningar);
• Användningstiden för narkotiska läkemedel och deras doser bör bestämmas individuellt beroende på typ, orsaker och art av smärtsyndromet;
• monoterapi med narkotiska läkemedel bör inte användas; narkotiska smärtstillande medel för smärtlindring efter operation bör kombineras med icke-narkotiska läkemedel och adjuvanta symtomatiska läkemedel av olika slag för att öka deras effektivitet;
• Anestesi bör endast förskrivas när arten och orsaken till smärtan har identifierats och en diagnos har ställts. Att ta bort smärtsymtom efter operation med ospecificerad orsak är oacceptabelt. Vid tillämpning av dessa allmänna principer bör varje läkare, som professor N. E. Burov påpekar, känna till farmakodynamiken hos huvudsakliga smärtstillande medel och farmakodynamiken hos de viktigaste adjuvanta medlen (antispasmodika, antikolinergika, antiemetika, kortikosteroider, antidepressiva medel för ångestkänslor, antikonvulsiva medel, neuroleptika, lugnande medel, antihistaminer, sederande medel), bedöma smärtans intensitet efter operationen och, beroende på detta, tillämpa en enhetlig taktik.

För att säkerställa en enhetlig taktik föreslås att man använder en skala för att bedöma smärtstyrkan efter operation. En sådan skalas roll spelas av den "smärtlindrande stegen" som utvecklats av World Federation of Societies of Anesthesiologists (WFOA). Användningen av denna skala gör det möjligt att uppnå tillfredsställande smärtlindring i 90 % av fallen. Skalan möjliggör gradering av smärtans svårighetsgrad efter operation.

I det tredje steget - minimalt uttryckt smärta efter operationen - utförs monoterapi med icke-narkotiska läkemedel för att lindra smärta.

I det andra steget används en kombination av icke-narkotiska smärtstillande medel och svaga opioider, huvudsakligen med oral administrering. Det mest specifika och tillförlitliga alternativet för smärtlindring efter operation är effekten på den centrala länken, därför används läkemedel med central verkan huvudsakligen för att lindra smärta efter operation. Exempel på sådana smärtstillande medel kan vara butorfanol och nalbufin.

Butorfanoltartrat är en kappa- och svag antagonist till my-opiatreceptorer. Som ett resultat av interaktion med kappareceptorer har butorfanol starka smärtstillande och sederande egenskaper, och som ett resultat av antagonism med my-receptorer försvagar butorfanoltartrat de huvudsakliga biverkningarna av morfinliknande läkemedel och har en mer gynnsam effekt på andning och blodcirkulation. Vid svårare smärta förskrivs buprenorfin. Den smärtstillande effekten av butorfanoltartrat vid intravenös administrering inträffar efter 15–20 minuter.

Nalbufin är en ny generation syntetiska opioidanalgetika. I ren form, i en dos på 40–60 mg, används det för postoperativ smärtlindring vid extrakavitära operationer. Vid större intrakavitära operationer blir monoanalgesi med nalbufin otillräcklig. I sådana fall bör det kombineras med icke-narkotiska analgetika. Nalbufin bör inte användas i kombination med narkotiska antagonism på grund av deras ömsesidiga antagonism.

Inriktningen att skapa kombinerade läkemedel med olika verkningsmekanismer och tidsmässiga egenskaper verkar också lovande. Detta möjliggör en starkare smärtstillande effekt jämfört med vart och ett av läkemedlen vid lägre doser, samt minskar frekvensen och svårighetsgraden av biverkningar.

I detta avseende är kombinationer av läkemedel i en tablett mycket lovande, vilket gör det möjligt att avsevärt förenkla administreringsregimen. Nackdelen med sådana läkemedel är omöjligheten att variera dosen av varje komponent separat.

I det första steget – vid svår smärta – används starka smärtstillande medel i kombination med regionala blockader och icke-narkotiska smärtstillande medel (NSAID, paracetamol), huvudsakligen parenteralt. Till exempel kan starka opioider administreras subkutant eller intramuskulärt. Om sådan behandling inte har tillräcklig effekt administreras läkemedel intravenöst. Nackdelen med denna administreringsväg är risken för svår andningsdepression och utveckling av arteriell hypotoni. Biverkningar som dåsighet, adynami, illamående, kräkningar, nedsatt peristaltik i matsmältningskanalen och urinvägsmotilitet noteras också.

Läkemedel för smärtlindring efter operation

Oftast under den postoperativa perioden krävs smärtlindring efter operation på nivå 2. Låt oss titta mer i detalj på de läkemedel som används i detta fall.

Paracetamol är en icke-selektiv COX-1- och COX-2-hämmare som primärt verkar i CNS. Den hämmar prostaglandinsyntetas i hypotalamus, förhindrar produktionen av spinalt prostaglandin E2 och hämmar syntesen av kväveoxid i makrofager.

I terapeutiska doser är den hämmande effekten i perifera vävnader obetydlig, den har minimala antiinflammatoriska och antireumatiska effekter.

Verkan börjar snabbt (efter 0,5 timmar) och når sitt maximum efter 30–36 minuter, men förblir relativt kort (cirka 2 timmar). Detta begränsar möjligheterna att använda den under den postoperativa perioden.

Vid behandling av postoperativ smärta visade en systematisk granskning från 2001 av högkvalitativ evidens, inklusive 41 högkvalitativa studier, att effekten av 1000 mg efter ortopedisk och bukkirurgi var likartad med andra NSAID-preparat. Dessutom visades rektalformen vara effektiv vid en engångsdos på 40–60 mg/kg (1 studie) eller flera doser på 14–20 mg/kg (3 studier), men inte vid en engångsdos på 10–20 mg/kg (5 studier).

Fördelen är den låga frekvensen av biverkningar vid användning; det anses vara ett av de säkraste smärtstillande och febernedsättande läkemedlen.

Tramadol är fortfarande det fjärde vanligaste förskrivna smärtstillande läkemedlet i världen, används i 70 länder, med 4 % av förskrivningarna för postoperativ smärta.

Tramadol är ett syntetiskt opioidanalgetikum, en blandning av två enantiomerer. En av dess enantiomerer interagerar med opioid-mu-, delta- och kappareceptorer (med större affinitet för mu-receptorer). Huvudmetaboliten (Ml) har också en smärtstillande effekt, där dess affinitet för opiatreceptorer är nästan 200 gånger större än den ursprungliga substansens. Tramadols och dess Ml-metabolit har en betydligt svagare affinitet än morfins och andra äkta opiaters, så även om det uppvisar en opioideffekt klassificeras det som ett medelstarkt analgetikum. Den andra enantiomeren hämmar neuronalt upptag av noradrenalin och serotonin, aktiverar det centrala nedåtgående hämmande noradrenerga systemet och stör överföringen av smärtimpulser till hjärnans gelatinösa substans. Det är synergin mellan dess två verkningsmekanismer som avgör dess höga effektivitet.

Det bör noteras att det har låg affinitet för opioidreceptorer, vilket gör att det sällan orsakar psykiskt och fysiskt beroende. Resultaten som erhållits under 3 års läkemedelsforskning efter att det introducerats på marknaden i USA indikerar att graden av utveckling av drogberoende var låg. Den överväldigande majoriteten av fallen av utveckling av drogberoende (97 %) identifierades bland individer som hade en historia av drogberoende av andra substanser.

Läkemedlet har ingen signifikant effekt på hemodynamiska parametrar, andningsfunktion och tarmperistaltik. Hos postoperativa patienter under påverkan av tramadol i terapeutiska doser från 0,5 till 2 mg per 1 kg kroppsvikt, även vid intravenös bolusadministrering, observerades ingen signifikant andningsdepression, medan morfin i en terapeutisk dos på 0,14 mg/kg statistiskt signifikant och signifikant minskade andningsfrekvensen och ökade CO2-trycket i utandningsluften.

Tramadol har inte heller någon dämpande effekt på blodcirkulationen. Tvärtom kan det, när det administreras intravenöst med 0,75–1,5 mg/kg, öka det systoliska och diastoliska blodtrycket med 10–15 mm Hg och öka hjärtfrekvensen något med en snabb återgång till baslinjevärdena, vilket förklaras av den sympatomimetiska komponenten i dess verkan. Ingen effekt av läkemedlet på histaminnivåerna i blodet eller på mentala funktioner har noterats.

Postoperativ smärtlindring baserad på tramadol har visat sig vara positiv hos äldre och senila patienter på grund av avsaknaden av negativ inverkan på den åldrande organismens funktioner. Det har visats att användning under den postoperativa perioden efter större bukingrepp och efter kejsarsnitt med epiduralblockad ger tillräcklig smärtlindring efter operation.

Tramadols maximala aktivitet utvecklas efter 2–3 timmar, halveringstiden och smärtlindringsvaraktigheten är cirka 6 timmar. Därför verkar dess användning i kombination med andra, snabbare verkande smärtstillande medel vara mer gynnsam.

Kombination av läkemedel för smärtlindring efter operation

Kombinationer av paracetamol och opioider rekommenderas för användning av WHO och är de mest sålda kombinationssmärtstillande läkemedlen för postoperativ smärtlindring utomlands. I Storbritannien stod recept på paracetamol med kodein (paracetamol 300 mg och kodein 30 mg) år 1995 för 20 % av alla smärtstillande recept.

Följande läkemedel från denna grupp rekommenderas: Solpadein (paracetamol 500 mg, kodein 8 mg, koffein 30 mg); Sedalgin-Neo (acetylsalicylsyra 200 mg, fenacetin 200 mg, koffein 50 mg, kodein 10 mg, fenobarbital 25 mg); Pentalgina (metamizol 300 mg, naproxen 100 mg, koffein 50 mg, kodein 8 mg, fenobarbital 10 mg); Nurofen-Plus (ibuprofen 200 mg, kodein 10 mg).

Emellertid är dessa läkemedels styrka inte tillräcklig för deras utbredda användning vid postoperativ smärtlindring.

Zaldiar är ett kombinationsläkemedel av paracetamol och tramadol. Zaldiar registrerades i Ryssland 2004 och rekommenderas för användning vid tand- och postoperativ smärta, ryggsmärta, artrossmärta och fibromyalgi, smärtlindring efter mindre och måttligt traumatiska operationer (artroskopi, herniotomi, sektorresektion av bröstkörteln, sköldkörtelresektion, safenektomi).

En tablett Zaldiar innehåller 37,5 mg tramadolhydroklorid och 325 mg paracetamol. Dosförhållandet (1:8,67) valdes baserat på analys av farmakologiska egenskaper och har bevisats i ett antal in vitro-studier. Dessutom studerades den smärtstillande effekten av denna kombination i en farmakokinetisk/farmakodynamisk modell på 1 652 försökspersoner. Det visades att den smärtstillande effekten av Zaldiar inträder på mindre än 20 minuter och varar i upp till 6 timmar; effekten av Zaldiar utvecklas således dubbelt så snabbt som tramadols, varar 66 % längre än tramadols och 15 % längre än paracetamols. Samtidigt skiljer sig inte Zaldias farmakokinetiska parametrar från de farmakokinetiska parametrarna för dess aktiva ingredienser och inga oönskade läkemedelsinteraktioner uppstår mellan dem.

Den kliniska effekten av kombinationen tramadol och paracetamol var hög och översteg effekten av tramadol som monoterapi vid en dos på 75 mg.

För att jämföra den smärtstillande effekten av två multikomponentsmärtstillande medel - tramadol 37,5 mg / paracetamol 325 mg och kodein 30 mg / paracetamol 300 mg - genomfördes en dubbelblind, placebokontrollerad studie på 153 personer under 6 dagar efter artroskopi av knä- och axelleder. I genomsnitt var den dagliga dosen tramadol/paracetamol, per grupp, jämförbar med den för kodein/paracetamol, vilken uppgick till 4,3 respektive 4,6 tabletter per dag. Effektiviteten av kombinationen av tramadol och paracetamol var högre än i placebogruppen. Enligt den slutliga bedömningen av smärtlindringresultatet var smärtintensiteten under dagen högre i gruppen patienter som fick smärtlindring med en kombination av kodein och paracetamol. I gruppen som fick en kombination av tramadol och paracetamol uppnåddes en mer uttalad minskning av smärtsyndromets intensitet. Dessutom förekom biverkningar (illamående, förstoppning) mindre frekvent med tramadol och paracetamol än med kodein och paracetamol. Kombinationen av tramadol 37,5 mg och paracetamol 325 mg möjliggör därför en minskning av den genomsnittliga dagliga dosen av tramadol 37,5 mg och paracetamol 325 mg, vilken i denna studie var 161 mg.

Ett antal kliniska prövningar av Zaldiar har genomförts inom tandkirurgi. En dubbelblind, randomiserad, jämförande studie utförd på 200 vuxna patienter efter molarextraktion visade att kombinationen av tramadol (75 mg) med paracetamol inte var sämre i effektivitet än kombinationen av paracetamol med hydrokodon (10 mg), men orsakade färre biverkningar. En dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad, multicenterstudie genomfördes också, inklusive 1 200 patienter som genomgick molarextraktion, där den smärtstillande effekten och toleransen av tramadol 75 mg, paracetamol 650 mg, ibuprofen 400 mg och kombinationen av tramadol 75 mg med paracetamol 650 mg jämfördes efter en engångsdos av läkemedlet. Den totala smärtstillande effekten av tramadol- och paracetamolkombinationen var 12,1 poäng och var högre än den för placebo, tramadol och paracetamol som användes som monoterapi. Hos patienter i dessa grupper var den totala smärtstillande effekten 3,3, 6,7 respektive 8,6 poäng. Smärtlindring insättande med kombinationen tramadol och paracetamol observerades i genomsnitt i gruppen vid den 17:e minuten (med ett 95 % konfidensintervall på 15 till 20 minuter), medan efter intag av tramadol och ibuprofen noterades utveckling av smärtlindring vid den 51:a (med ett 95 % konfidensintervall på 40 till 70 minuter) respektive 34:e minuten.

Således åtföljdes användningen av en kombination baserad på tramadol och paracetamol av en ökning och förlängning av den smärtstillande effekten, en snabbare utveckling av effekten jämfört med den som observerades efter intag av tramadol och ibuprofen. Varaktigheten av den smärtstillande effekten var också längre för det kombinerade läkemedlet tramadol och paracetamol (5 timmar) jämfört med dessa substanser separat (2 respektive 3 timmar).

Cochrane Collaboration genomförde en metaanalys (granskning) av 7 randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studier där 1 763 patienter med måttlig eller svår postoperativ smärta fick tramadol i kombination med paracetamol eller monoterapi med paracetamol eller ibuprofen. Indikatorn för antalet patienter som behöver smärtbehandling för att minska smärtintensiteten med minst 50 % hos en patient fastställdes. Det visade sig att hos patienter med måttlig eller svår smärta efter tandoperationer var denna indikator under 6 timmars observation för det kombinerade läkemedlet tramadol med paracetamol 2,6 poäng, för tramadol (75 mg) - 9,9 poäng, för paracetamol (650 mg) - 3,6 poäng.

Metaanalysen visade således en högre effekt av Zaldiar jämfört med användning av enskilda komponenter (tramadol och paracetamol).

I en enkel, öppen, icke-randomiserad studie som genomfördes vid Ryska vetenskapliga centret för kirurgi, Ryska akademin för medicinska vetenskaper, med 27 patienter (19 kvinnor och 8 män, medelålder 47 ± 13 år, kroppsvikt 81 ± 13 kg) med måttlig eller svår smärta under den postoperativa perioden, påbörjades Zaldiar-administrering efter fullständig återhämtning av medvetande och gastrointestinal funktion. Studien inkluderade patienter med akut smärta efter operation på grund av abdominella (laparoskopisk kolecystektomi, herniotomi), thorax (lobektomi, pleurapunktion) och extrakavitära (mikrodiskektomi, safenektomi) kirurgiska ingrepp.

Kontraindikationer för administrering av läkemedlet var: oförmåga att ta det oralt, överkänslighet mot tramadol och paracetamol, användning av centralt verkande läkemedel (sovmedel, hypnotika, psykotropa läkemedel etc.), njur- (kreatininclearance mindre än 10 ml/min) och leverinsufficiens, kroniskt obstruktiv lungsjukdom med tecken på andningssvikt, epilepsi, användning av antikonvulsiva medel, användning av MAO-hämmare, graviditet, amning.

Zaldiar ordinerades i standarddoser: 2 tabletter mot smärta, med en maximal daglig dos som inte översteg 8 tabletter. Smärtlindringsbehandlingens varaktighet varierade från 1 till 4 dagar. Vid otillräcklig smärtlindring eller utebliven effekt ordinerades ytterligare andra smärtstillande medel (promedol 20 mg, diklofenak 75 mg).

Smärtintensiteten bestämdes med hjälp av en verbal skala (VS). Den initiala smärtintensiteten registrerades, liksom dess dynamik under 6 timmar efter den första dosen av Zaldiar; bedömning av den smärtstillande effekten med hjälp av en 4-punktsskala: 0 poäng - ingen effekt, 1 - obetydlig (otillfredsställande), 2 - tillfredsställande, 3 - god, 4 - fullständig smärtlindring; den smärtstillande effektens varaktighet; kurens varaktighet; behov av ytterligare smärtstillande medel; registrering av biverkningar.

Ytterligare smärtstillande medel krävdes hos 7 (26%) patienter. Under hela observationsperioden varierade smärtintensiteten längs VS från 1 ± 0,9 till 0,7 ± 0,7 cm, vilket motsvarar smärta av låg intensitet. Endast hos två patienter var Zaldiar ineffektivt, vilket var anledningen till att läkemedlet avbröts. De återstående patienterna bedömde smärtlindringen som god eller tillfredsställande.

Måttlig smärtintensitet efter operation enligt VS observerades hos 17 (63%) patienter, svår smärta - hos 10 (37%) patienter. I genomsnitt var smärtintensiteten enligt VS i gruppen 2,4 ± 0,5 poäng. Efter den första dosen Zaldiar uppnåddes tillräcklig smärtlindring hos 25 (93%) patienter, inklusive tillfredsställande och god/fullständig smärtlindring hos 4 (15%) respektive 21 (78%) patienter. En minskning av smärtintensiteten efter den initiala dosen Zaldiar från 2,4 ± 0,5 till 1,4 ± 0,7 poäng noterades vid den 30:e minuten (den första bedömningen av smärtintensitet) av studien, och maximal effekt observerades efter 2-4 timmar, 24 (89%) patienter uppvisade en tydlig minskning av smärtintensiteten med minst hälften, och varaktigheten av den smärtstillande effekten var i genomsnitt 5 ± 2 timmar i gruppen. Den genomsnittliga dagliga dosen i Zaldiar-gruppen var 4,4 ± 1,6 tabletter.

Därför är det lämpligt att förskriva Zaldiar vid svår smärta efter operation eller måttlig smärta från 2:a till 3:e dagen av den postoperativa perioden, 2 tabletter. I detta fall bör den maximala dagliga dosen inte överstiga 8 tabletter.

Toleransprofilen för Zaldiar är, enligt olika studier, relativt gynnsam. Biverkningar uppstår i 25–56 % av fallen. I studien [20] noterades således illamående (17,3 %), yrsel (11,7 %) och kräkningar (9,1 %) under behandling av artros. Samtidigt var 12,7 % av patienterna tvungna att sluta ta läkemedlet på grund av biverkningar. Inga allvarliga biverkningar registrerades.

I en studie av postoperativa patienter var läkemedlets tolerans och frekvensen av biverkningar under smärtlindring med kombinationen tramadol 75 mg/paracetamol 650 mg jämförbara med de hos patienter som tog tramadol 75 mg som enda smärtstillande medel. De vanligaste biverkningarna i dessa grupper var illamående (23 %), kräkningar (21 %) och dåsighet (5 % av fallen). 2 (7 %) patienter behövde utsättas för Zaldiar på grund av biverkningar. Ingen av patienterna upplevde kliniskt signifikant andningsdepression eller allergisk reaktion.

I en fyra veckor lång jämförande multicenterstudie av tramadol/paracetamol (Zaldiar) och kodein/paracetamol-kombinationer hos patienter med kronisk postoperativ ryggsmärta och artrossmärta, uppvisade Zaldiar en mer gynnsam tolerabilitetsprofil (mindre frekventa biverkningar som förstoppning och dåsighet) jämfört med kodein/paracetamol-kombinationen.

I en metaanalys utförd av Cochrane Collaboration var incidensen av biverkningar vid användning av ett kombinationsläkemedel bestående av tramadol (75 mg) och paracetamol (650 mg) högre än för paracetamol (650 mg) och ibuprofen (400 mg): indexet för potentiell skada (en indikator på antalet patienter under vars behandling ett fall av en biverkning utvecklades) var 5,4 (med ett 95 % konfidensintervall från 4,0 till 8,2). Samtidigt ökade inte monoterapi med paracetamol och ibuprofen risken jämfört med placebo: den relativa riskindikatorn för dem var 0,9 (med ett 95 % konfidensintervall från 0,7 till 1,3) respektive 0,7 (med ett 95 % konfidensintervall från 0,5 till 1,01).

Vid bedömning av biverkningar fann man att kombinationen tramadol/paracetamol inte leder till ökad toxicitet hos opioidanalgetikumet.

Således, vid smärtlindring efter operation, verkar det mest lämpliga vara planerad användning av ett av NSAID-läkemedlen i den rekommenderade dagliga dosen i kombination med tramadol, vilket möjliggör uppnående av god smärtlindring i aktivt tillstånd hos opererade patienter utan allvarliga biverkningar karakteristiska för morfin och promedol (sömnighet, letargi, hypoventilation av lungorna). Metoden för postoperativ smärtlindring baserad på tramadol i kombination med ett av de perifera smärtstillande medlen är effektiv, säker och möjliggör smärtlindring för patienten på en allmän avdelning, utan särskild intensiv övervakning.

[ 16 ], [ 17 ]