Sklerodermi och njurskada - Behandling

Behandling av sklerodermi innebär för närvarande användning av tre huvudgrupper av läkemedel: antifibrotiska; antiinflammatoriska och immunsuppressiva; kärlmedel.

• Penicillamin är grunden för grundläggande antifibrotisk behandling. De huvudsakliga indikationerna för användning är: diffus sklerodermi, akut snabbt progressiv sklerodermi, oftast komplicerad av utveckling av äkta sklerodermi i njuren. Användning av penicillamin i dessa situationer kan ha en förebyggande effekt på utvecklingen av sklerodermi i nefropati. Penicillamin hämmar mognaden av kollagen och bidrar vid långvarig användning till att minska indurativa förändringar i huden. Läkemedlet bör användas under lång tid - i 2-5 år. Vid akut sklerodermi utförs behandlingen i ökande doser, gradvis ökande till 750-1000 mg/dag, under en period av minst 3 månader med en ytterligare minskning till en underhållsdos på 250-300 mg/dag. Behandling med penicillamin i adekvata doser begränsas av frekvensen av dess biverkningar, varav de allvarligaste är nefrotiskt syndrom, leukopeni och trombocytopeni, myasteni och tarmdyspepsi.
• Glukokortikoider och immunsuppressiva medel förskrivs huvudsakligen för akut och subakut systemisk sklerodermi, när tecken på immuninflammation råder och fibros fortskrider snabbt. Dosen prednisolon för systemisk sklerodermi bör i de flesta fall inte överstiga 20-30 mg/dag, eftersom man tror att högre doser prednisolon kan leda till utveckling av akut sklerodermisk nefropati. Prednisolonbehandling bör kombineras med penicillamin. Glukokortikoider är ineffektiva vid kronisk systemisk sklerodermi. Immunsuppressiva läkemedel (cyklofosfamid, metotrexat, azatioprin) används för att behandla systemisk sklerodermi med viscerit, polymyosit, cirkulerande ANCA. Ciklosporin, som har visat sig vara effektivt vid behandling av diffus kutan systemisk skleros, bör användas med noggrann övervakning av njurfunktionen, eftersom dess användning ökar risken för att utveckla äkta sklerodermi i njuren.
• För att påverka mikrocirkulationssystemet vid systemisk sklerodermi används ett antal vaskulära läkemedel med olika verkningsmekanismer. Bland vasodilatorer är kalciumantagonister de läkemedel man väljer, effektiva inte bara mot Raynauds syndrom, utan även mot tecken på njur- och lungskador. Nifedipin används oftast, retardformer föredras.

Det är lämpligt att kombinera vasodilatorer med trombocythämmande medel: dipyridamol, pentoxifyllin, tiklopidin, som påverkar trombocytkomponenten i hemostassystemet. Vid ökad intravaskulär blodkoagulation är användning av antikoagulantia (heparin) indicerat.

Vid generaliserat Raynauds syndrom, tecken på visceral vaskulär patologi, indikeras användning av prostaglandin E1-preparat (vasoprostan, iloprost). Två behandlingskurer med intravenösa infusioner av preparat bör genomföras per år, 15-20 per kur. Prostaglandin E1 förbättrar inte bara den perifera mikrocirkulationen, vilket minskar manifestationerna av Raynauds syndrom och eliminerar ulcerös-nekrotisk skada, utan hjälper också till att förbättra organmikrocirkulationen, vilket gör det lovande för behandling av skleroderma nefropati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandling av skleroderma nefropati: egenskaper

Vid lågsymtomatisk njurskada, som observeras hos de flesta patienter med systemisk sklerodermi, kan särskild behandling vara olämplig vid normalt blodtryck. Utveckling av måttlig arteriell hypertoni fungerar som en indikation för att påbörja antihypertensiv behandling. De läkemedel som valts är ACE-hämmare, vilka hämmar den ökade aktiviteten av plasmarenin vid sklerodermisk nefropati. Det är möjligt att förskriva läkemedel i denna grupp i doser som säkerställer normalisering av blodtrycket. Vid utveckling av biverkningar (hosta, cytopeni) vid användning av ACE-hämmare bör betablockerare, långsamma kalciumkanalblockerare, främst i retardform, alfablockerare, diuretika i olika kombinationer förskrivas.

Eftersom utvecklingen av akut sklerodermi i nefropati inte kan förutsägas, bör alla patienter med diffus systemisk sklerodermi följas noggrant med regelbundna njurfunktionstester. De bör undvika situationer som kan försämra njurperfusionen (hypohydrering, massiv diuretikabehandling som leder till hypovolemi, arteriell hypotoni på grund av användning av vissa läkemedel, hypotermi) på grund av risken att provocera fram utveckling av äkta sklerodermi i njuren.

Vid malign arteriell hypertoni eller tecken på njursvikt bör behandling av sklerodermi påbörjas omedelbart, eftersom det naturliga förloppet av akut sklerodermisk nefropati kännetecknas av snabb progression, vilket leder till utveckling av oligurisk akut njursvikt eller död.

Grunden för behandling av akut skleroderma nefropati är ACE-hämmare, vars införande i klinisk praxis har förändrat prognosen för äkta skleroderma i njurarna: före användningen av dessa läkemedel var överlevnadsgraden för patienter under det första året 18 %, efter användningsstart - 76 %.

Noggrann kontroll av blodtrycket är en prioritet vid behandling av akut skleroderma nefropati, eftersom det hjälper till att bromsa utvecklingen av njursvikt och undvika skador på hjärtat, centrala nervsystemet och ögonen. En alltför snabb sänkning av blodtrycket bör dock undvikas för att inte provocera ytterligare försämring av njurperfusionen med utveckling av ischemisk akut tubulär nekros. Det är lämpligt att kombinera ACE-hämmare med kalciumkanalblockerare. Doserna bör väljas så att man uppnår en minskning av både systoliskt och diastoliskt blodtryck med 10-15 mm Hg per dag, målnivån för diastoliskt blodtryck är 90-80 mm Hg.

Nyligen, för behandling av akut skleroderma nefropati, rekommenderas det att använda prostaglandin E1 i form av intravenösa infusioner, vilket hjälper till att eliminera mikrovaskulära skador, återställa perfusion av njurparenkymet utan att orsaka arteriell hypotoni.

Vid behov (oligurisk akut njursvikt, okontrollerad arteriell hypertoni) är hemodialysbehandling indicerad. Hos patienter med systemisk sklerodermi är hemodialys ofta problematisk på grund av svårigheter att skapa vaskulär åtkomst under sklerodermiprocessen (spasm i stora kärl, hudinduration, trombos i arteriovenös fistel). I vissa fall är spontan återställning av njurfunktionen möjlig hos patienter som har drabbats av akut sklerodermisk nefropati efter flera månader (upp till 1 år) hemodialysbehandling, vilket möjliggör en tidsperiod för avbrott. För långvarig ersättningsbehandling av sklerodermi används peritonealdialys bättre, vilket dock ofta kompliceras av peritoneal fibros.

Njurtransplantation är möjlig för patienter med systemisk sklerodermi. Kontraindikationer inkluderar progressiv sklerodermi med allvarliga skador på hud, lungor, hjärta och mag-tarmkanal.