Skador, ryggmärgsskador och ryggsmärta

Det är knappast möjligt att överskatta ryggmärgstraumats roll i den övergripande strukturen av traumatiska skador, vars antal stadigt ökar i takt med höjningen av levnadsstandarden, utvecklingen av moderna transporter, ökningen av antalet militära konflikter, etc., etc. Vi kommer bara att ge lite statistisk information.

Enligt VP Bersnev et al. (1998) drabbas 300–330 personer av kombinerade ryggmärgs- och ryggmärgsskador i St. Petersburg varje år. 5–50 % av patienterna med ryggmärgsskador har multipla skador på de långa rörbenen och skallbenet, och 20 % har bukskador. 80 % av patienterna med traumatiska ryggmärgsskador är under 40 år. Det är karakteristiskt att dödligheten vid ryggmärgsskador i 50 % av fallen inte är kopplad till skadans initiala svårighetsgrad, utan till dess för tidiga diagnos och otillräckliga behandling i prehospitala och sjukhusstadier. Det bör noteras att informationen som lämnas inte gäller halsryggskador, vilka åtföljs av de allvarligaste komplikationerna och information om vilka finns i det sista kapitlet i denna publikation.

Vi kunde inte hitta någon allrysk statistik om kottrauma. Enligt officiella källor i USA observeras dock ryggmärgsskador årligen hos 18 000–38 000 personer, varav i genomsnitt 4 700 fall (dvs. cirka 20 %) åtföljs av förlamning.

Klassificeringen av ryggmärgsskador baseras vanligtvis på en eller annan egenskap, som författarna anser vara den ledande för att bestämma skadans art eller svårighetsgrad. Således, beroende på varaktigheten av den skadliga faktorn, särskiljs akuta skador, som uppstår omedelbart vid skadetillfället, och kroniska skador, som utvecklas vid upprepad verkan av den skadliga faktorn (till exempel vid instabila frakturer). Med hänsyn till den tid som förflutit från skadetillfället särskiljs även konsekvenserna av skadan.

Beroende på hur vävnader intill ryggraden, främst ryggmärgen, påverkas, skiljer man mellan okomplicerade, komplicerade och kombinerade skador. Vid okomplicerade skador är skadorna begränsade till endast ben- och mjukvävnadsstrukturer som direkt bildar ryggraden. Vid komplicerade skador skadas vävnader och organ intill ryggraden av benfragment från kotorna. Kombinerade skador kännetecknas av samtidig skada på ryggraden och andra organ genom direkt verkan av den skadliga faktorn.

Enligt mekanismen för den skadliga verkan skiljer man mellan flexions-, extension-, rotations-, dissektions- och skador som uppstår på grund av axiellt tryck (Bohler L., 1956). EA Nicoll (1949) och FW Holdsworth (1970) baserade klassificeringen av ryggmärgsskador på tillståndet hos den fixerande ligamentapparaten och den kränkning av ryggradens mekaniska stabilitet som uppstår (eller inte uppstår) när den skadas. Följaktligen skilde författarna mellan stabila skador (enkla främre kompressionsfrakturer, bristningsfrakturer och extensionskador) och instabila skador, vilka inkluderade distraktions- och rotationsluxationer, frakturluxationer och dissektionsfrakturer på kotorna. Principen för att bestämma skadans stabilitet användes senare i AO/ASIF (se förkortningar) klassificeringen av ryggmärgsskador, som används ganska flitigt för närvarande. Denna klassificering ges nedan.

Alla ovanstående klassificeringsprinciper ingår i en eller annan form i de sammanfattande klassificeringarna av ryggmärgsskador. Vi presenterar endast tre av dem, som för närvarande används mest i vårt land och utomlands. Läsaren ges möjlighet att självständigt välja det schema som är mest lämpligt för praktisk användning.

Den kombinerade klassificeringen av GP Saldun (1983) omfattar åtta huvudgrupper och 46 tecken på skada på ryggkotssegmentet, enligt vilka skador är indelade enligt följande.

Genom lokalisering av lesionen:

1. halsryggrad,
2. bröstregionen,
3. nedre bröstkorg och ländrygg,
4. sakrokoccygealregionen.

Av arten och graden av skada på ryggmärgen och dess element:

1. Okomplicerade frakturer.
2. Förvärrade frakturer:
   1. ryggmärgsruptur (anatomisk bristning),
   2. kompression av ryggmärgen,
   3. ryggmärgskontusion,
   4. kompression eller skada på ryggmärgselement (rötter).

Genom skademekanismen:

1. Kompressionsfrakturer.
2. Kompressions-flexionsfrakturer.
3. Flexionsfrakturer.
4. Kompressions-rotationsfrakturer.
5. Rotationsskador.
6. Förlängningsfrakturer.

Enligt graden av kilformad deformation av kotan:

1. Marginalfrakturer.
2. Deformation upp till 1/4 av kotkroppens normala höjd.
3. Deformation upp till 1/3 av höjden.
4. Deformation upp till 1/2 höjd.
5. Deformation mer än 1/2 av höjden.

Av ryggmärgsskadans natur:

1. Penetrerande frakturer:
   1. med neurologiska symtom,
   2. utan neurologiska symtom.
2. Vertikala sprickor.
3. Horisontella sprickor
4. Sönderfallna ("explosiva") frakturer,
5. Multipla kotfrakturer:
   1. intilliggande,
   2. icke-angränsande,
   3. i kombination med skador på andra delar av rörelseapparaten;
6. Frakturer i bågarna:
   1. på ena sidan (med förskjutning, utan förskjutning),
   2. på båda sidor (med förskjutning, utan förskjutning).
7. Frakturer i ledprocesserna:
   1. på ena sidan (med förskjutning, utan förskjutning),
   2. på båda sidor (med förskjutning, utan förskjutning),
   3. intilliggande kotor.
8. Fullständig bristning av det bakre stödkomplexet
9. Skada (ruptur) på ligamentapparaten
10. Frakturer och dislokationer:
    1. full,
    2. ofullständig,
    3. belastad,
    4. obesvärad
11. Frakturer i processerna spinala, frakturer i tvärgående processer (enstaka, multipla)

Av stabilitetens natur.

1. Stallskador:
   1. Kompressionsfrakturer i kotkropparna är icke-penetrerande, utan tecken på skada på det bakre stödkomplexet, med en kilformad deformation på upp till 1/3.
   2. Förlängningsfrakturer
2. Villkorligt stabila skador.
   1. Okomplicerade kompressionsfrakturer i kotkropparna med kilformad deformation upp till 1/2 utan tecken på skada på det bakre stödkomplexet.
   2. Multipla frakturer på kotkroppar med en total kilform på upp till hälften av en av dem. Penetrerande frakturer med ihållande smärtsyndrom.
3. Instabil skada.
   1. Kotfrakturer med kilformad deformation på 1/2 eller mer, försämrade och icke-försämrade.
   2. Mindre uttalad kilformad deformitet, men med tecken på skada på det bakre stödkomplexet eller deformation av ryggradskanalen.
   3. Frakturer och luxationer, förvärrade och icke-förvärrade.
   4. Multipla frakturer i kotorna med en total kilformning på mer än 1/2 av en av dem.
   5. Sönderfallna, vertikala och horisontella sprickor.
   6. Komplicerade och okomplicerade frakturer efter laminektomi.

Kotfrakturer hos äldre.

Kombinerade frakturer (med skador på inre organ, hjärna etc.).

Klassificeringen av ryggmärgsskador av F. Denis (1983) är baserad på teorin om "tre kolumner" som utvecklats av honom. I motsats till teorin om två kolumner som föreslagits av F. Holdsworth (1970), mellan vilken gränsen var det frontala planet som passerade längs det bakre longitudinella ligamentet, identifierade F. Denis en mellankolumn, som ligger direkt intill ryggmärgskanalen. Enligt Denis består ryggradens främre kolumn av det främre longitudinella ligamentet, de främre delarna av kotkropparna och mellankotskivorna; den mellersta kolumnen består av de bakre halvorna av kotkropparna intill ryggmärgskanalen, mellankotskivorna och det bakre longitudinella ligamentet; den bakre kolumnen bildas av bågarna, tvärgående, artikulära och taggiga processer, samt ryggradens bakre muskel-ligamentösa-kapselapparat.

Kliniska manifestationer och svårighetsgraden av ryggmärgsskada enligt F. Denis bestäms av:

• skademekanism,
• skadezon (skadad kolumn) och
• stabilitet (eller instabilitet) hos det skadade segmentet.

Dessutom har begreppet ”instabilitet” en dubbel tolkning och inkluderar mekaniska och neurologiska komponenter.

Mekanisk instabilitet (författaren använder också termen "första gradens instabilitet" för att beskriva den) kännetecknas av patologisk rörlighet i ryggraden (eller hotet om dess uppkomst), som uppstår vid nivån av det skadade segmentet direkt vid skadan, eller av progressionen av ryggradsdeformation i de sena perioderna efter skadan (den så kallade "dynamiska" eller fördröjda instabiliteten).

Neurologisk instabilitet (eller andra gradens instabilitet) är skada eller den teoretiska möjligheten till skada på ryggmärgen och dess element av benfragment från skadade kotor direkt under skadan eller med dess otillräckliga hantering.

Kombinationen av mekanisk och neurologisk instabilitet beskrivs av författaren som "grad 3-instabilitet".

Det bör noteras att F. Denis använder termen "potentiell" instabilitet för att beteckna teoretiskt möjlig posttraumatisk instabilitet i ryggraden; i rysk litteratur beskrivs denna typ av instabilitet som "hotfull".

Eftersom begreppet "ryggradsinstabilitet" tolkas olika av olika författare, är det lämpligt att citera den klassiska triaden av kliniska tecken på kronisk posttraumatisk ryggradsinstabilitet som ges av I. Posner et al. (1981):

1. dynamiska (progressiva och/eller övergående) neurologiska störningar;
2. smärta;
3. progressiv deformation av ryggraden.

Enligt F. Denis klassificering görs en åtskillnad mellan "mindre" kotfrakturer, som inkluderar isolerade skador på den bakre kotpelaren, och "stora" frakturer, som åtföljs av obligatoriska skador på ryggradens främre och/eller mellersta kolumner.

"Mindre" kotfrakturer inkluderar frakturer i led- och tvärgående processer, spinalprocessen och fraktur i den interartikulära delen av ryggraden. Dessa frakturer åtföljs ofta av skador på ligamentapparaten i ryggradens bakre kolumn. Isolerade "mindre" frakturer är mekaniskt och neurologiskt stabila i de allra flesta fall, med undantag för neurologiskt instabila "intryckta i kanalen"-frakturer i ryggraden. På lång sikt kan isolerade "mindre" ryggmärgsskador orsaka kroniska smärtsyndrom, vilka vanligtvis är förknippade med avsaknad av fusion av benfragment, bildandet av pseudoartros eller otillräcklig läkning av den skadade fixerande muskel-ligamentapparaten med utveckling av segmental hypermobilitet.

"Större" ryggmärgsskador inkluderar skador på kotkropparna och mellankotsdiskarna som utgör den främre och mellersta pelaren, inklusive alla kombinationer av dessa med skador på elementen i den bakre pelaren. Beroende på arten av benskador som bedömts radiologiskt, såväl som enligt CT- och/eller MPT-data, identifierade F. Denis fyra varianter, och inom var och en av dem flera typer av kotskador (bokstavsbeteckningar för skadetyperna anges av oss i enlighet med författarens beskrivning):

[ 1 ], [ 2 ]

Kompressionsfrakturer i kotkropparna

Skademekanismen är anterior och/eller lateral flexion.

Skadezonen är ryggradens främre pelare. Den bakre pelaren och den del av den mellersta pelaren som gränsar till ryggradskanalen förblir alltid intakta vid denna typ av skada.

Karakteristiska anatomiska, radiologiska och kliniska tecken på skada: ryggradskanalens integritet är inte kränkt, det interpedikulära avståndet är inte förändrat, en liten expansion av det interosseala utrymmet är möjlig. Skadorna är alltid mekaniskt och neurologiskt stabila. Vid kraftig kompression av kotkropparna är fördröjd mekanisk instabilitet möjlig, åtföljd av smärtsyndrom och ökande deformation av ryggraden. Följande typer av kompressionsfrakturer i kotorna urskiljs:

• A - vertikal fraktur av kotkroppen som passerar genom de övre och nedre ändplattorna;
• B - fraktur i den övre (kraniella) delen av kotkroppen med skada på den övre ändplattan;
• C - fraktur i den nedre (kaudala) delen av kotkroppen med skada på den nedre ändplattan;
• D - central ("horisontell") fraktur i kroppen, typisk för osteoporotiska kotor.

Författaren noterar att kompressionsfrakturer i kotkropparna kan vara asymmetriska, dvs. åtföljda av lateral kompression av kotkroppen.

[ 3 ]

Sprängfrakturer i kotorna

Skademekanismen är ett slag riktat längs ryggradens vertikala axel, det så kallade axiella traumat.

Skadezon - ryggradens mittpelare, eventuellt kombinerad med skada på den främre pelaren.

Ett karakteristiskt anatomiskt och radiellt tecken är en ökning av det interpedikulära avståndet och den anteroposteriora storleken på kotkroppen.

Följande typer av kotfrakturer skiljer sig åt:

• A - en fraktur som passerar genom båda ändplattorna (typiskt för ländkotor);
• B - fraktur i den övre ändplattan;
• C - fraktur i den nedre ändplattan,
• D - rotationsfraktur (den mest instabila av burstfrakturer) - rotationsförskjutning av de skadade fragmenten observeras i närvaro av alla typiska radiografiska tecken på en frakturluxation, men utan skada på intervertebrallederna, dvs. utan en verklig luxation av kotorna;
• Typ E - en bristningsfraktur med lateral flexion (åtföljd av en fraktur i laterala sektioner och förskjutning av kotans laterala fragment i ryggmärgskanalen).

De mest informativa uppgifterna för att diagnostisera burstfrakturer är datortomografi, inklusive i kombination med myelografi, och tvärgående MR-skivor, som ofta avslöjar inte bara skador på ryggradens mittpelare och förskjutning av ett fragment av kotkroppen in i ryggmärgskanalen, utan också en delning av kotbågen längs dess främre yta, vilket är typiskt för denna typ av skada. Skadan är mekaniskt betingat stabil, och fördröjd (dynamisk) instabilitet i samband med nedsatt stöd för kotorna kan utvecklas. Ett karakteristiskt drag för burstfrakturer i kotkropparna är alltid deras neurologiska instabilitet, som uppstår även i frånvaro av tecken på traumatisk myelopati. Vid burstfrakturer i bröstkotorna observeras den kliniska bilden av kompressionsmyelopati i nästan 70% av fallen, vid frakturer i ländkotorna - i drygt 20%, vilket är förknippat med ryggmärgens anatomiska egenskaper.

F. Denis pekar ut tre möjliga orsaker till neurologiska störningar vid sprängfrakturer:

1. kompression av ryggmärgen av ett fragment av kotkroppen,
2. förträngning av nervrotkanalerna med mekanisk kompression av själva rötterna och
3. klämning av ryggmärgsnerverna i den delade främre ytan av kotbågen.

Den senare typen av skada är typisk för ländryggen, där hästsvansens delar huvudsakligen upptar en dorsal position i ryggmärgskanalen. Att förstå de olika mekanismerna för neurologiska komplikationer vid sprängfrakturer och deras korrekta diagnos är av särskild vikt vid val av kirurgisk behandlingstaktik: om, när ryggmärgen komprimeras av ett fragment av kotkroppen, dess främre dekompression är absolut indicerad, då dikterar intrånget i nervrötterna i den delade bågen behovet av revision av de bakre delarna av ryggmärgskanalen.

Skada på säkerhetsbälte – skada av typen "säkerhetsbälte".

Skademekanismen är en skarp böjning med axiell dragkraft av ryggradens övre och nedre fragment med dess "centrala" sektion fixerad (den så kallade flexions-distraktionsmekanismen). En liknande mekanism är typisk för bilolyckor: när bilen bromsar kraftigt och kroppens centrala del är fixerad med säkerhetsbälten (vilket återspeglas i namnet), fortsätter dess övre och nedre halvor att röra sig framåt av tröghet.

Skadezon - delar av ryggradens bakre och mellersta kolumner är alltid skadade, skador på den främre kolumnen är möjliga. Det främre longitudinella ligamentet och den främre delen av den fibrösa ringen på mellankotsskivan skadas aldrig.

Karakteristiska anatomiska, radiologiska och kliniska tecken på skada. I de fall där skadelinjen går genom kotornas benelement, avslöjas frakturer i den bakre pelaren element radiologiskt, och fragment av kroppar intill de bakre delarna av intervertebraldiskarna kan slitas av. Storleken på de interosseala utrymmena kan expandera.

Följande typer av skador på säkerhetsbältet urskiljs:

• A - enstegs intervertebral skada, åtföljd av bristning av ligament-artikulära apparaten och den bakre delen av intervertebralskivan;
• B - transvertebral skada på en nivå eller Chance-fraktur - horisontell fraktur i bakre, mellersta och främre pelaren;
• C - skada på två nivåer med en fraktur i bågen och skada på den fibrösa delen av mittpelaren;
• D - skada i två nivåer med fraktur i bågen och skada på den beniga delen av den mellersta kolonnen.

Bältesskador är alltid mekaniskt instabila, och instabilitet är mest uttalad vid skador på de fibrösa och muskulära delarna av den bakre och mellersta pelaren - interosseala ligament, muskler, mellankotsskivor. Det är därför termen "skada" används för denna typ av skada, inte "fraktur". Vid vissa typer av skador (bältesskador typ A) kan röntgenbilder helt sakna tecken på skador på ryggradens benstrukturer, vilket leder till felaktig tolkning av röntgenbilderna. Odiagnostiserad mjukvävnadsskada åtföljs av ofullständig läkning av kotornas fixeringsapparat, vilket leder till fördröjd instabilitet och kroniskt smärtsyndrom. Under den akuta skadeperioden kan diagnosen ställas tydligare med magnetisk resonanstomografi: i strukturerna i ryggradens bakre pelare vid skadenivån detekteras alltid en ökning av signalen i samband med lokal blödning.

Bältesskador åtföljs inte av en kränkning av vertebral-spinal relationer och är därför neurologiskt stabila. Denna typ av skada kan dock åtföljas av kliniken "ascending myelopati", vars patogenes inte är förknippad med mekanisk skada på nervstrukturer, utan med traktionsmyeloischemi: mikrocirkulationsförändringar i ryggmärgen är belägna ovanför ryggmärgsskadezonen, vilket kliniskt manifesteras av en skillnad mellan bennivån och neurologiska störningar.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kotfrakturer och dislokationer

Skademekanism: kombinerad kraftverkan - kompression, extension, rotation och flexion.

Karakteristiska anatomiska, radiologiska och kliniska tecken på skada. Alla tre ryggradens kolumner är skadade, inklusive eventuell skada på det främre longitudinella ligamentet. Detta är den mest ogynnsamma varianten av ryggmärgsskador, som är både mekaniskt och neurologiskt instabila. F. Denis identifierade följande typer av fraktur-luxationer av kotorna:

• A-flexion-rotation, där det är möjligt att upprätthålla normala relationer i en av facettlederna;
• B - "skärande" förlängningsfraktur-dislokation;
• C - flexions-distraktionsfraktur med bilateral dislokation.

Baserat på F. Denis klassificering föreslogs en algoritm för diagnostik och taktik för hantering av ryggmärgs- och ryggmärgsskador, vars utbredda användning enligt vår mening kommer att göra det möjligt för läkare att å ena sidan vara mer aktiva i användningen av moderna metoder för behandling av ryggmärgsskador, och å andra sidan att närma sig valet av kirurgiskt ingrepp mer differentierat. Det bör noteras att i vissa fall av bristningsfrakturer som inte åtföljs av neurologiska komplikationer (vilket oftare observeras i ländryggen) är det möjligt att genomföra konservativ behandling med adekvata liggande ortoser.

AO/ASIF-klassificeringen av ryggmärgsskador sammanställs i enlighet med UPC - Universal Classification of Fractures, som i sin tur baseras på bestämningen av den mekaniska instabiliteten hos den skadade skelettdelen. Enligt den beaktade

Enligt författarna till AO/ASIF-klassificeringen är impakterade frakturer i kotkropparna (typ AI) alltid mekaniskt stabila och kräver adekvat konservativ behandling. Sprick- och bristningsskador i kotkropparna, som endast skiljer sig åt i antalet benfragment (typ AII respektive AIII), är villkorligt stabila, eftersom de läker dåligt, vilket leder till en ökning av kyfos ("dynamisk" instabilitet) eller sena neurologiska komplikationer.

Ryggmärgsskador som uppstår vid extension (typ B) är i de flesta fall mekaniskt instabila, och skador vid rotation (typ C) är alltid mekaniskt instabila. Med den nuvarande utvecklingsnivån av medicinsk teknik är dessa typer av skador i de allra flesta fall föremål för kirurgisk behandling, även hos barn.

Ryggmärgstrauma hos barn och ungdomar har vissa egenskaper. Typiskt, men inte det enda möjliga för patienter i denna åldersgrupp, är skador på kotkropparna orsakade av kompressionsfraktur. Frakturtypen bestäms vanligtvis av graden av minskning av kotkroppens höjd, främst höjden på dess ventrala eller centrala sektioner. Kompressionsfrakturer hos barn klassificeras efter skadans svårighetsgrad.

Kompressionsfrakturer i ryggraden hos barn.

Kompressionsförhållande	Radiografiska egenskaper (förändring i kotkroppens höjd)
Grad I - mindre kompression	Minskning av höjden på den ventrala sektionen med 2 mm Minskning av höjden på mittsektionen med 1 mm
II-graden - måttlig kompression	Minskning av höjden på den ventrala sektionen med 2–5 mm, Minskning av höjden på mittsektionen med 2 mm
III-graden - betydande kompression	Minskning av höjden på den ventrala sektionen med 4-6 mm Minskning av höjden på mittsektionen med 2-3 mm
IV grad - svår kompression	Minskning av höjden på den ventrala sektionen med mer än 5 mm Minskning av höjden på mittsektionen med mer än 3 mm

Ingen av de grader som anges i tabellen, med undantag för vissa frakturer med uttalad kompression av IV-graden, överstiger svårighetsgraden för skador som motsvarar impakterade frakturer i grupp AI enligt AO/ASIF-klassificeringen. Barn med sådana frakturer behöver aldrig kirurgisk behandling. Frakturer av IV-graden med uttalad kompression, åtföljda av fördröjd mekanisk instabilitet som leder till kyfosbildning, kan genomgå kirurgisk behandling för att stabilisera ryggraden och förhindra att deformiteten ökar. Andra typer av kotskador, åtföljda av trauma i mellersta och bakre pelaren, förekommer i barndomen mycket mer sällan än kompressionsfrakturer. Enligt vår uppfattning är det vid sådana skador hos barn lämpligt att inte bara använda en av ovanstående klassificeringar, utan också att tillämpa en mer aktiv behandlingstaktik - tidigt kirurgiskt ingripande som syftar till att eliminera skadans mekaniska och neurologiska instabilitet säkerställer bästa möjliga behandlingsresultat för denna patientkategori.

Skottskador på ryggraden, vars antal tyvärr stadigt har ökat de senaste åren på grund av spridningen av skjutvapen och många lokala militära konflikter, förtjänar ett särskilt omnämnande. Det viktigaste klassificeringsdraget för denna typ av skada är sårkanalens förhållande till kotornas och ryggmärgskanalens benstrukturer. N.S. Kosinskaya identifierar följande typer av sår:

1. penetrerande sår - sårkanalen korsar ryggradskanalen;
2. blint penetrerande sår - sårkanalen slutar inuti ryggradskanalen;
3. tangentiellt sår - sårkanalens förlopp åtföljs av marginell skada på ryggmärgskanalens väggar;
4. blint icke-penetrerande sår - endast benelementen i kotorna är skadade;
5. paravertebral sår - sårkanalen passerar genom mjukvävnader utan att påverka ryggradens faktiska strukturer.