Skador, ryggrad och ryggsmärta

Det är knappast möjligt att överskatta stället för en ryggmärgsskada i den övergripande strukturen av traumatiska skador, är antalet som stadigt ökar med tillväxten av levnadsstandard, utveckling av moderna transporter, det ökande antalet militära konflikter, etc. Och liknande. Vi ger bara lite statistisk information.

Enligt V.P. Bersneva et al. (1998) i St. Petersburg, kombineras skador på ryggrad och ryggrad varje år 300-330 personer. Hos 5-50% av patienterna med ryggradsskador uppmärksammas flera skador på långa rörformiga ben och skalle och 20% har trauma i bukorganen. 80% av patienterna med traumatiska ryggmärgsskador är personer under 40 år. Karakteristiskt är dödligheten i skador på ryggraden i 50% av fallen inte är relaterade till den initiala skadans allvarlighetsgrad, och med sin sen diagnos och otillräckligt underhåll av pre-sjukhus och sjukhusstegen. Observera att den angivna informationen inte avser skador på livmoderhalsen, som åtföljs av de allvarligaste komplikationerna och detaljerna i vilka anges i det sista kapitlet i denna publikation.

Vi kunde inte hitta all-rysk statistik om ryggrads trauma. Samtidigt, enligt officiella källor i USA, skadas 18 000-38 000 personer årligen i ryggraden, varav i genomsnitt 4 700 fall (dvs. Ca 20%) är paraplegiska.

Kärnan i klassificeringen av ryggradssjukdomar ligger som regel ett eller annat tecken som anses av författarna som ledande för att bestämma skadans art eller svårighetsgrad. Således är varaktigheten av den skadliga faktorns verkan markerad av akuta skador som uppträder direkt vid skada och kronisk utveckling, med en upprepad effekt av den skadliga faktorn (till exempel med instabila frakturer). Med tanke på tiden som förflutit sedan skada inträffade framhävs följderna av trauma också.

Beroende på involvering av vävnader intill ryggraden, särskilt ryggmärgen, isoleras okomplicerade, komplicerade och kombinerade lesioner. Vid okomplicerade skador är skada begränsad endast av ben- och mjukvävnadsstrukturer som direkt bildar ryggraden. Vid komplicerat trauma skadas vävnaderna och organen som ligger intill ryggraden av benfragmenten i ryggkotorna. Kombinerat traume kännetecknas av samtidig skada på ryggraden och andra organ genom den skadliga faktorns direkta verkan

På mekanismen för den skadliga effekten av isolerad flexor, extensor, roterande, dissekera skador och skador till följd av den axiella (axiella) tryck (Böhler L., 1956). EA Nicoll (1949) och FW Holds (1970) dividera grundval av ryggmärgsskador sätta låsningstillstånd inträffar och ligamentapparat (eller inte visas) vid sin skador överträdelse mekaniska stabiliteten hos ryggraden. Följaktligen har uppfinnarna identifierat en stabil skada (enkla främre kompressionsfrakturer, frakturer och ekstenzionnye explosiva skador) och instabil, som bar distraktion och rotations stukningar, perelomovyvihi och dissekera kotfrakturer. Principen för att bestämma stabiliteten för skador användes senare i den utvecklade AO / ASIF (se. Förkortningar) märkning av ryggmärgsskador, är det allmänt används för närvarande. Denna klassificering ges nedan.

Alla ovanstående klassificeringsprinciper i en eller annan form ingår i kompositklassificeringen av ryggmärgsskador. Vi nämner bara tre av dem, som nu har hittat den mest utbredda användningen i vårt hem och utomlands. Läsaren ges möjlighet att själv välja ordningen lämpligast för praktisk användning.

Kombinerad klassificering GP. Salduna (1983) innehåller åtta huvudgrupper och 46 tecken på ryggradssegmentskador, enligt vilka skador uppdelas enligt följande.

Genom lokalisering av lesionen:

1. cervical avdelning,
2. bröstkorgsavdelningen,
3. nedre thorax och ländryggen,
4. sacrococcygeal avdelning.

Av naturen och graden av skador på ryggmärgen och dess delar:

1. Obehindrade frakturer.
2. Vägt frakturer:
   1. ryggrad i ryggmärgen (anatomisk paus),
   2. komprimering av ryggmärgen,
   3. kontaminering av ryggmärgen,
   4. kompression eller skada på ryggmärgselementen (rötter).

På skadans mekanism:

1. Kompressionsfrakturer.
2. Kompressionsböjliga frakturer.
3. Flexfrakturer.
4. Kompression-rotationsfrakturer.
5. Rotationsskador.
6. Extensorfrakturer.

Enligt graden av kilformning av ryggkotan:

1. Kantfrakturer.
2. Deformation upp till 1/4 av den normala höjden på ryggkroppen.
3. Deformation upp till 1/3 av höjden.
4. Deformation upp till 1/2 höjd.
5. Deformationen är mer än 1/2 av höjden.

Av naturen av ryggradsskada:

1. Penetrerande frakturer:
   1. med neurologiska symptom,
   2. utan neurologiska symptom.
2. Vertikala frakturer.
3. Horisontella frakturer
4. Splintery ("explosiva") frakturer,
5. Flera ryggradsfrakturer:
   1. intilliggande,
   2. icke-angränsande,
   3. Kombinerade med skador på andra områden i muskuloskeletala systemet;
6. Våra fraktioner:
   1. å ena sidan (med förskjutning utan förskjutning)
   2. från två sidor (med förskjutning, utan förskjutning).
7. Frakturer av artikulära processer:
   1. å ena sidan (med förskjutning utan förskjutning)
   2. från två sidor (med förskjutning, utan förskjutning),
   3. intilliggande kotorar.
8. Full separation av det bakre stödkomplexet
9. Skada (bristning) av ligamentapparaten
10. Fraktur dislokationer:
    1. fullt,
    2. ofullständig,
    3. vägde ner,
    4. inte belastas
11. Frakturer av spinösa processer, frakturer av tvärgående processer (singel, multipel)

Genom karaktären av hållbarhet.

1. Stabil skada:
   1. Kompressionsfrakturer i ryggkroppar är icke penetrerande, utan tecken på skador på det bakre stödkomplexet, med en kildeformation på upp till 1/3.
   2. Extensorfrakturer
2. Villkorligt stabil skada.
   1. Komprimera olösta frakturer i ryggkroppar med kildeformation upp till 1/2 utan tecken på skador på det bakre stödkomplexet.
   2. Flera frakturer av ryggkroppar med totalt kilformadhet upp till 1/2 av en av dem. Penetrerande frakturer med persistent smärt syndrom.
3. Instabil skada.
   1. Vertebral frakturer med en kilformad deformation av 1/2 och mer av en belastad och icke förvärrad natur.
   2. Mindre uttalad kildeformation, men med tecken på skador på det bakre stödkomplexet eller deformation av ryggradskanalen.
   3. Fraktur-dislokationer, vägda ner och inte belastad.
   4. Flera frakturer av ryggkotor med totalt kilformadhet mer än 1/2 av en av dem.
   5. Splinter, vertikala och horisontella frakturer.
   6. Komplicerade och okomplicerade frakturer efter laminektomi.

Vertebral frakturer hos äldre.

Kombinerade frakturer (med skador på inre organ, hjärna etc.).

Baserat på klassificeringen av F. Denis (1983) ryggradssjukdomar förklarade författaren sin teori om "tre kolumner". Till skillnad från den föreslagna F. Holdsworth (1970) teori om två kolumner, som är gränsen mellan den främre plan som passerar genom den bakre längsgående ligament, F. Denis tilldelade genomsnittliga kolumnen omedelbart intill spinalkanalen. Den främre kolonnen i ryggraden enligt Denis'y består av den främre längsgående ligamenten, främre delar av ryggkropparna och ryggskivorna; mitt - från angränsande till ryggraden i de bakre halvorna av ryggkroppar, mellanvärkskivor och bakre längsgående ledband; den bakre kolonnen är formad av bågar, tvärgående, artikulära och spinösa processer, såväl som den bakre muskel-ligamentiska kapselanordningen i ryggraden.

Kliniska manifestationer och svårighetsgrad av ryggskada av F.Denis bestäms av:

• mekanism av skada,
• ett skadat område (skadat av en kolumn) och
• stabilitet (eller instabilitet) av det skadade segmentet.

Begreppet "instabilitet" har en dubbel tolkning och innefattar mekaniska och neurologiska komponenter.

Mekanisk instabilitet (författare använder för att dess beteckning som uttrycket "den första graden av instabilitet") kännetecknas av en patologisk rörlighet av ryggraden (eller hot om uppkomst), inträffade vid det skadade segmentet vid tidpunkten för skada eller progression av spinal deformitet i de avlägsna perioder efter skada (TN "Dynamisk" eller fördröjd instabilitet).

Neurologisk instabilitet (eller instabilitet av andra graden) - är skada eller närvaro av en teoretisk möjlighet till skada på ryggmärgen och dess element skadade vertebrala benfragment direkt under trauma eller dess otillräckliga administreras.

Kombinationen av mekanisk och neurologisk instabilitet beskrivs av författaren som "instabilitet i den tredje graden".

Det bör noteras att F. Denis använder termen "potentiell" instabilitet, i den inhemska litteraturen för att beteckna den teoretiskt möjliga posttraumatiska instabiliteten hos ryggraden. Denna variant av instabilitet beskrivs som "hotande".

Eftersom begreppet "spinal instabilitet" tolkas olika av olika författare, är det lämpligt att citera den klassiska triaden av kliniska tecken på kronisk posttraumatisk spinal instabilitet, ges av I. Posner et al. (1981):

1. dynamiska (progressiva och / eller transienta) neurologiska störningar;
2. smärta;
3. progressiv deformation av ryggraden.

Enligt klassificeringen F.Denis, som konventionellt isolerad "små" kotfrakturer involverar isolerad skada på baksidan av ryggraden, och "stora" sprickor åtföljda av skador på den främre bindningen och / eller mellan kolumner av ryggraden.

Med "små" kotfrakturer inkluderar frakturer i artikulära och tvär, spinalutskotten, samt en fraktur av bågen interarticular. Dessa frakturer åtföljs ofta av skada på ligamentapparaten i ryggen bakom kolven. Isolerad "små" frakturer neurologiskt stabil mekaniskt och i de flesta fall, utom neurologiskt unstable "skjuts kanal" bågar frakturer. På lång sikt isolerade "små" ryggrad skador kan orsaka kroniska smärtsyndrom som vanligen är förbundna med bristen på fusion av benfragmenten, bildandet av pseudartros eller defekt läkning av skadad fixerings muskel-ligamentapparat med utvecklingen av segmentell hypermobilitet.

Genom "stora" ryggradsskada inkluderar skador på kotkropparna och intervertebral skivor som utgör den främre och mellan kolonner, inklusive vilken som helst kombination därav med skador på de bakre delarna av kolonnen. Genom den typ av benskador bedömas radiologiskt och CT och / eller MPT, F.Denis tilldelas fyra varianter och inom var och en av dem - flera olika typer av vertebrala lesioner (skador typ bokstavsbeteckningar visas oss i enlighet med innehållet beskrivning):

[1], [2]

Kompressionfrakturer av ryggkroppar

Skada mekanism - front och / eller lateral flexion.

Skadorna är ryggraden på ryggen. Den bakre kolonnen och delen av mellanskolven intill ryggraden förblir intakta för denna skada.

Karakteristiska anatomiska och kliniska tecken på trauma: Spinalkanalringen är inte störd, interpedikulärt avstånd ändras inte, en liten utvidgning av interstitiellutrymmet är möjligt. Skador är alltid mekaniskt och neurologiskt stabila. Med uttalad kompression av ryggkroppar är fördröjd mekanisk instabilitet möjlig, åtföljd av smärtsyndrom och en ökning av ryggradsmärkning. Följande typer av frakturer i vertebral kompression utmärks:

• A - vertikal fraktur av ryggkotts kropp, som passerar genom de övre och nedre stängningsplattorna;
• B-fraktur av den övre (kraniala) delen av ryggkroppen med skada på den övre stängningsplattan;
• C-fraktur av den nedre (caudala) delen av ryggkroppen med skada på den nedre stängningsplattan;
• D - central ("horisontell") fraktur i kroppen, typisk för osteoporotiska ryggkotor.

Författaren konstaterar att kompressionsfrakturer hos ryggkroppar kan vara asymmetriska, d.v.s. åtföljd av sidokompression av ryggkroppen

[3]

Explosiva vertebrala frakturer

Skada mekanism - ett slag riktade längs ryggradens vertikala axel, så kallad. Axiellt trauma.

Skadorna är ryggraden i mitten, eventuellt en kombination med skador på den främre kolonnen.

En karakteristisk anatomisk-strålningsegenskap är en ökning av ryggkroppens interpedikulära avstånd och anteroposteriorstorlek.

Följande typer av explosiva ryggradsfrakturer är utmärkande:

• A - fraktur som passerar genom båda förslutningsplåtarna (typiskt för ryggradslyggar)
• B - brott från den övre stängningsplattan;
• C - fraktur på nedre stängningsplattan,
• D - roterande fraktur (den mest instabila skur frakturer) - märkt rotationsförskjutning av skadas om alla fragment typisk radiografiska tecken på fraktur-förskjutning, men utan skada på intervertebrala leder, dvs. Utan en verklig förskjutning av ryggkotorna;
• typ E - en explosiv fraktur med lateral flexion (åtföljs av en fraktur av sidodelarna och förskjutning av vertebrala laterala fragment av ryggkotan i ryggraden).

För att diagnostisera sprängfrakturer är de mest informativa CT-data, inkl. Kombinerat med myelografi, och tvärgående segment av MRI, som ofta detekteras inte bara skada på ryggraden och den genomsnittliga förskjutningen i ryggradskanalen fragmentet vertebral kropp, utan också typiskt för denna typ av skada uppdelning vertebral arch i dess främre yta. Skada är mekaniskt villkorligt stabil, det är möjligt att utveckla fördröjd (dynamisk) instabilitet i samband med nedsatt vertebralt stöd. Kännetecknande för brast frakturer i kotkropparna är alltid deras neurologiska instabilitet, som förekommer även i frånvaro av traumatiska myelopati. När explosiv fraktur på ryggkotor klinik kompressiv myelopati indikerade nästan 70% av fallen, lumbala frakturer - lite mer än 20%, på grund av de anatomiska särdragen hos ryggmärgen.

F. Denis pekar på tre möjliga orsaker till neurologiska störningar i explosiva frakturer:

1. komprimering av ryggmärgen med ett fragment av ryggkroppen,
2. förminskning av nervrotarnas kanaler med mekanisk kompression av rötterna själva och
3. intrång i ryggmärg i ryggkotan hos den främre ytan.

Det senare alternativet skador typiska för ländryggraden i vilken hästsvanselementen företrädesvis upptar dorsal position inom ryggradskanalen. Att förstå de olika mekanismerna för neurologiska komplikationer brast frakturer och deras korrekt diagnos är särskilt viktigt när man väljer kirurgiska taktik: om kompression av ryggmärgen kotkroppen fragment visar absolut sin främre dekompression, det klämning av nervrötterna i split bågen kräver revidering bakre delar av ryggradskanalen.

Skydd på säkerhetsbältet - skada efter typ av "säkerhetsbälten".

Skademekanismen är en skarp flexion med axiell dragkraft på ryggrads övre och nedre fragment med sin fasta "centrala" sektion (den så kallade flexionsdistraktionsmekanismen). En sådan mekanism är typiskt för bilolyckor: vid bromsning av fordonet och en fast säkerhetsbälten (vilket återspeglas i titeln) i det centrala stammen sektionen, dess övre och nedre halvorna av tröghet fortsätter att gå framåt.

Skador zon - elementen i ryggen och mitten kolumnerna i ryggraden är alltid skadade, kan främre kolonnen vara skadad. Det främre längsgående ligamentet och den främre sektionen av den intervertebrala skivans fibrösa ring är aldrig skadade.

Karakteristiska anatomiska och kliniska tecken på trauma. I de fall där skadorna passerar genom ryggkotorens benelement, avslöjar röntgenfrakturer fra elementen i den bakre kolonnen fragment av kroppsfragmenten intill de bakre sektionerna av de intervertebrala skivorna. Det är möjligt att expandera dimensionerna mellan mellanstöd utrymmen.

Följande typer av säkerhetsbälteskador identifieras:

• A-nivå intervertebral skada, åtföljd av brist på den lediga artikulära apparaten och den bakre delen av den intervertebrala skivan;
• В - envärdesinterverbralskada eller riskfraktur - horisontell fraktur av bakre, mellersta och främre kolumnerna;
• C - Skador på två nivåer med en fraktur på bågen och skador på den fibrösa delen av mellanskolonnen;
• D - Skador på två nivåer med en fraktur på bågen och skador på bendelen i mellanskolonnen.

Säkerhetsbälteskador är alltid mekaniskt instabila, medan instabilitet är mest uttalad vid skada på de fibrösa och muskelsektionerna i de bakre och mellanspaltiga mellanliggande ligamenten, musklerna, mellanvärkskivorna. Därför används termen "skada" i förhållande till denna typ av skada, och inte en "spricka". Vid vissa typer av skador (säkerhetsbälteskador typ A) på röntgenbilderna kan det inte vara tecken på skador på ryggradets benstrukturer, vilket leder till en felaktig tolkning av röntgenbilderna. Odiagnostiserad mjukvävnadsskada åtföljs av sämre läkning av ryggraden, vilket leder till fördröjd instabilitet och kronisk smärtssyndrom. Under den akuta perioden av trauma kan diagnosen tydligare fastställas med magnetisk resonansbildning: i strukturerna i ryggraden bakom ryggen finns alltid signalstyrkan i samband med lokal blödning vid skadans nivå.

Bältes skada inte åtföljs av en kränkning av vertebrobasilar-spinal relationer, och därför neurologically stabil. Emellertid kan denna typ av skada åtföljas klinik "upplänk myelopati", patogenes och en är associerad inte med mekanisk skada på neurala strukturer, och med traktsionnoi mieloishemiei: mikrocirkulatoriska förändringar i ryggmärgen medan placerad ovanför ryggraden skador zon som är kliniskt manifesterad mismatch nivån av ben och neurologiska störningar.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Fraktur i ryggkotorna

Skademekanism: Kombinerad kraftverk - Kompression, sträckning, rotation och böjning.

Karakteristiska anatomiska och kliniska tecken på trauma. Alla tre kolumnerna i ryggraden är traumatiserade, inkl. Kan skada det främre längsgående ligamentet. Detta är den mest ogynnsamma varianten av ryggradssjukdomar, vilka både är mekaniskt och neurologiskt instabila. F. Denis identifierade följande typer av ryggradsfrakturer:

• A-flexion-rotations, där det är möjligt att bibehålla normala relationer i ett av de bågformiga lederna;
• В - "skärning" extensorfraktur-dislokation;
• C - flexionsdistraktionsfraktur med bilateral dislokation.

På grundval av klassificeringen av F. Denis'a algoritm föreslogs diagnos och taktik vertebrala och ryggmärgsskador, den utbredda användningen av vilken, enligt vår mening, kommer att tillåta läkare, å ena sidan, för att vara mer aktiva i att tillämpa moderna metoder för behandling av ryggmärgsskador, å andra sidan - mer differentierad inställning till valet av kirurgiskt ingripande Observera att i vissa fall brast frakturer inte åtföljs av neurologiska komplikationer (som ofta observeras i ländryggen), möjligheten till konservativ behandling med adekvata rekliniruyuschim ortoser.

Klassificeringen av ryggradskador AO / ASIF sammanställs i enlighet med KKP - Universell klassificering av frakturer, som i sin tur baseras på bestämning av det skadade skelettets mekaniska instabilitet. Enligt

Enligt klassificeringen av AO / Asif, påverkade frakturer i de vertebrala kropparna (typ AI) alltid mekaniskt stabil och behöver adekvat konservativ behandling. Delning och sprängning skada av kotkropparna, vilka endast skiljer sig åt i antalet benfragment (typerna AII och AIII, respektive), relativt stabil, eftersom dåligt sammansmält, vilket leder till en ökning av kyfos ( "dynamisk" instabilitet) eller sena neurologiska komplikationer.

Spinalskador som uppstår vid stretchning (typ B) är i de flesta fall mekaniskt instabila och skador med rotation (typ C) är alltid mekaniskt instabila. På den moderna nivån av utveckling av medicinsk teknik är dessa typer av skador överväldigande föremål för snabb behandling, även hos barn.

Ryggraden hos ryggraden hos barn och ungdomar har vissa egenskaper. Typiskt, men inte det enda som är möjligt för patienter i denna åldersgrupp är skador på ryggkropparna av typen av kompressionsfraktur. Typen av fraktur bestäms vanligtvis av graden av minskning i ryggkroppens höjd, i första hand höjden av dess ventrala eller centrala delar. Kompressionfrakturer hos barn fördelas i enlighet med svårighetsgraden av lesionen.

Kompressionsfrakturer i ryggraden hos barn.

Kompressionsgrad	Röntgenkarakterisering (förändring i ryggkroppens höjd)
Jag graderar - liten kompression	Minskning i ventral area med 2 mm Minska i mitten av höjden med 1 mm
II grad - måttlig kompression	Minskning i höjden av ventralområdet med 2-5 mm, Minska i mitten av höjden med 2 mm
III grad - signifikant komprimering	Minskning i ventralhöjd med 4-6 mm Minska i mitten av höjden med 2-3 mm
IV grad - uttalad kompression	Minska i ventralområdets höjd med mer än 5 mm Minska i mitten av höjden med mer än 3 mm

Ingen av dessa krafter i tabellen, med undantag för vissa frakturer med uttalad kompressions grad IV, inte överstiger den svårighetsgraden av skadan, den motsvarande påverkade frakturer grupp AI klassificering AO / ASIF. Barn med sådana frakturer behöver aldrig kirurgisk behandling. Frakturer IV med uttalad grad kompression, tillsammans sydd mekanisk instabilitet, vilket leder till bildningen av kyfos kan underkastas kirurgisk behandling för att stabilisera ryggraden och förhindra deformation stiger. Andra varianter av ryggradssjukdomar, åtföljda av trauma till mitten och bakre kolonner, förekommer i barndomen mycket mindre ofta än kompressionsfrakturer. Enligt vår mening, när sådana skador hos barn är inte tillrådligt att använda endast en av klassificeringarna av ovanstående, men också att tillämpa en mer aktiv behandlingsstrategi - tidigt kirurgiskt ingrepp för att eliminera de mekaniska och neurologiska instabilitet skador genom att se de bästa resultaten för behandling av denna patientkategori.

Separat måste vi prata om skottskador på ryggraden, som tyvärr har ökat stadigt de senaste åren tack vare spridningen av skjutvapen och många lokala militära konflikter. Den huvudsakliga klassificeringsegenskapen för denna typ av skada är förhållandet mellan sårkanalens lopp och benkropparna i ryggkotorna och ryggraden. NS Kosinskaya identifierar följande typer av skador:

1. genom sår - sårkanalen korsar ryggraden
2. Blindtryckande sår - Sårkanalen slutar inuti ryggraden.
3. tangentiellt sår - sårkanalens lopp åtföljs av en kantskada på ryggradens väggar;
4. blind icke-penetrerande sår - endast benelement i ryggkotorna är skadade;
5. ett paravertebralt sår - sårkanalen passerar i mjuka vävnader, utan att påverka ryggraden på rätt sätt.