Cervikal ryggradsskada

Skador på halsryggen, särskilt hos vuxna, är en av de allvarligaste typerna av skador. Sådana skador kännetecknas av:

• hög risk att utveckla allvarliga neurologiska komplikationer, inklusive tetraplegi;
• hög frekvens av dödliga skador, där dödsfall ofta inträffar i det prehospitala skedet;
• den varierande naturen av benskador, orsakade av den unika anatomiska strukturen i halsryggraden.

Svårighetsgraden av en nackkotpelarskada förvärras ofta av otillräcklig medicinsk vård. Detta beror på flera faktorer, både objektiva och subjektiva:

• Läkare, inklusive traumatologer och neurokirurger, är praktiskt taget oinformerade om egenskaperna hos halsryggsskador och metoder för deras behandling;
• För närvarande är "marknaden" för cervikalortoser inte tillräckligt fylld, vars roll i behandlingsstadierna av cervikalryggskador är svår att överskatta;
• Det råder en tydlig fortsatt brist på moderna hushållsinstrument för operationer med låg trauma på halsryggen, inklusive medel för dess interna instrumentfixering. Detta möjliggör inte en tillräcklig volym av fullfjädrade kirurgiska ingrepp på alla delar av halskotorna och i kraniovertebralzonen.

Allt ovanstående nödvändiggjorde behovet av att bekanta läsaren med de vanligaste typerna av skador på atlantoaxiala leden och halskotorna, några typiska mekanismer för deras uppkomst, samt de grundläggande principerna för deras hantering.

Främre Q-luxation, åtföljd av en bristning av det transversala ligamentet och en kraftig förträngning av det retrodentala avståndet (SAC, se förkortning), är i de flesta fall en dödlig skada på grund av kompression av den distala medulla oblongata och kraniala ryggmärgen av C2-tanden. Denna typ av skada kräver fixering av halsryggraden och huvudet i huvudextensionläge. Konservativa metoder misslyckas som regel med att uppnå tillräcklig stabilitet av Q-C2-segmentet, vilket leder till utveckling av kronisk atlantoaxiell instabilitet, som i detta fall är potentiellt dödlig och kräver tidig eller fördröjd kirurgisk fixation.

Främre subluxation av C1 med en fraktur av basen av C2-tanden är en mer gynnsam skada vad gäller neurologiska komplikationer jämfört med främre dislokation av C1. Hos barn är en analog till en C2-tandfraktur en ruptur av den korporodentala synkondrosen eller epifysiolys av C1-tanden. Behandling av denna skada består av traktion på Glisson-loopen eller i Halo-apparaten i huvudextensionläge. Efter att subluxationen har eliminerats, bekräftat genom röntgenundersökning, utförs gips- eller ortosfixering i 12-16 veckor hos vuxna eller 6-8 veckor hos barn i ett styvt kraniocervikalt bandage såsom Minerva eller Halo-cast hårdvarufixering. Vid avsaknad av frakturläkning på lång sikt, bekräftad med funktionella röntgenbilder i flexions-/extensionläge, rekommenderas kirurgisk stabilisering av kraniovertebralzonen.

Posterior transdental dislokation av C1 är typisk för trauma åtföljt av en kraftig extension av huvudet, ofta noterat med ett slag mot submandibulärzonen (hos vuxna). Hos nyfödda uppstår denna skada vid överdriven extension av huvudet under förlossningen, särskilt vid användning av olika obstetriska tekniker för förlossning. Reduktion (minskning) av dislokationen uppnås genom måttlig axiell traktion på huvudet med efterföljande extension-flexionsrörelse av huvudet. Det tvärgående ligamentet skadas inte vid denna typ av skada, så immobilisering i en korsett som Minerva eller Halo-cast i 6-8 veckor är vanligtvis tillräckligt. Kirurgisk stabilisering utförs vid patologisk rörlighet i segmentet på lång sikt eller vid ihållande smärtsyndrom.

Rotationssubluxation av Q-leden är den vanligaste typen av skada på atlantoaxiala leden, vars typiska kliniska manifestation är begränsad rörlighet i halsryggraden, åtföljd av smärtsyndrom. Mekanismen för dess uppkomst är annorlunda, oftast förknippad med en skarp huvudvridning. Vid samtidig Kimerly-anomali (se termer) kan skadan åtföljas av akut cerebrovaskulär händelse. Behandlingen består i att eliminera subluxationen med funktionell traktion på Glisson-loopen, följt av immobilisering i Shantz-kragen i 7-10 dagar.

Det är nödvändigt att vara uppmärksam på att varje avvikelse av huvudet från frontalplanet åtföljs på anteroposterior röntgenbilder av den atlantoaxiella zonen av projektionsasymmetri av paradentala utrymmen, laterala atlantoaxiella leder och laterala atlasmassor. Detta gör att vi kan anta att för radiologisk bekräftelse av diagnosen rotationssubluxation av C1-kotan är datortomografi mer objektiv än traditionell radiologisk undersökning av denna zon genom öppen mun, vilken åtföljs av hyperdiagnos av den specificerade patologin.

Den anatomiska strukturen hos C2-kotan kräver uppmärksamhet vid en så specifik skada som en fraktur på dess tandrotsutskott. Det finns tre typiska varianter av sådan skada: tvärgående eller sned avulsionsfraktur av tandrotsapexen i nivå med alarligamentet (typ I-fraktur), tvärgående fraktur av tandrotsbasen (typ II-fraktur) och en fraktur som går genom en eller båda övre ledutskotten (typ III-fraktur). Dessa typer av skador kännetecknas av varierande grader av instabilitet i det atlantoaxiala segmentet. En avulsionsfraktur av tandrotsapexen i C2 åtföljs sällan av fragmentförskjutning och instabilitet i d-C2-segmentet, medan mekanisk atlantoaxiell instabilitet och neurologiska komplikationer är typiska för andra typer av frakturer.

Tidigare nämnde vi särdragen i bildandet av corporodental synostos, vilket kan misstas för en traumatisk skada. Vi vill tillägga att hos barn kan en anatomisk utvecklingsvariant, betecknad som odontoidbenet (se termer), liksom den apofysära tillväxtzonen i dess ossifikationskärna, misstas för en fraktur på C2-kotan.

Subluxationer och dislokationer av halskotorna kan observeras både som oberoende skador och i kombination med frakturer i halskotorna komplicerade av bristning av ligamentapparaten i vertebral-motoriska segment. Beroende på graden av förskjutning i halskotornas intervertebrala leder särskiljs enkel och övre subluxation, såväl som kopplad dislokation av kotorna.

Radiologiska tecken på dislokation (subluxation) av halskotorna, som visas på en röntgenbild i den anteroposteriora projektionen, är:

• stegliknande avvikelse av linjen av taggiga processer, medan:
• vid ensidig främre förskjutning i facettlederna avviker processen spinal mot den drabbade sidan;
• med ensidig bakre förskjutning avviker den spinösa processen mot den friska sidan (man bör komma ihåg att avsaknaden av deformation av de spinösa processerna inte utesluter möjligheten till en kränkning av förhållandet i lederna, vilket enligt V.P. Selivanov och M.N. Nikitin (1971) kan förklaras av variationen i utvecklingen av de spinösa processerna;
• olika storlekar på de tvärgående utskotten på den urledgående kotan till höger och vänster: den tvärgående utskotten sticker ut mer på den sida som roterats bakåt och mindre på den sida som roterats framåt;
• en ökning på mer än 1,5 gånger avståndet mellan spetsarna på de spinösa processerna vid nivån av det skadade segmentet;

Tecken på dislokationer och subluxationer av halskotorna, som avslöjas i den laterala projektionen, är storleken på vinkeln som bildas av linjerna som dras längs de nedre kanterna av intilliggande kotor, mer än 1G och lokal förträngning av ryggradskanalen.

Beroende på kotluxationens natur finns det "välvändande" förskjutningar av halskotorna i en vinkel och "glidande" förskjutningar i horisontalplanet. Glidande luxationer åtföljs ofta av ryggradsstörningar, vilket är förknippat med den förträngning av ryggmärgskanalen som uppstår vid denna skada.

Vissa typer av skador på halsryggen, nämligen frakturer i halskotorna, har fått speciella namn under vilka de betecknas i vertebrologisk litteratur.

Jeffersonfraktur är en fraktur i bågarna och/eller laterala massorna i atlas C1. Den typiska skademekanismen är en axiell vertikal belastning på huvudet. Karakteristiskt är förekomsten av omfattande pre- och paravertebrala hematom, nacksmärta. Följande skadetyper urskiljs:

• typisk Jeffersonfraktur - en multifragmentär burstfraktur ("burst") eller "äkta" Jeffersonfraktur, med skador på atlasens främre och bakre halvbågar. Förekomsten av parade frakturer (två fram och två bak) är typisk. De främre och bakre longitudinella ligamenten förblir vanligtvis intakta, ryggmärgen skadas inte. Skadan kan uppstå utan bristning av de tvärgående ligamenten (stabil skada) och med bristning av de tvärgående ligamenten (potentiellt instabil skada);
• Atypisk Jeffersonfraktur - en fraktur i atlasens laterala massor, vanligtvis bilateral, men kan vara unilateral. Frakturen är stabil.

Hangmansfraktur-luxation (hängmansfraktur) är en traumatisk spondylolistes av C2. Den typiska skademekanismen är
en kraftig förlängning av huvudet med en axiell belastning. Den historiskt etablerade termen "hängmansfraktur" är förknippad med det faktum att denna skada på halskotorna är typisk för de som avrättas genom hängning.

Skador på nackryggen kan också observeras vid bilolyckor (direkt huvudkollision mot vindrutan). Beroende på graden av listens urskiljs tre typer av skador:

• I - främre förskjutning mindre än 3 mm, utan bristning av främre och bakre longitudinella ligament; skadan är stabil;
• II - främre förskjutning på mer än 3 mm utan bristning av främre och bakre longitudinella ligament, skadan är villkorligt stabil;
• III - skada med bristning av främre och bakre longitudinella ligament och intervertebralskiva: åtföljd av verklig instabilitet i spinalmotorsegmentet och komplicerad av ryggmärgsskada, upp till och inklusive dess bristning.

En grävmaskinsfraktur är en avulsionsfraktur i ryggkotorna C7, C6, T (kotorna klassificeras efter skadefrekvensen vid denna skada). Den typiska skademekanismen är en kraftig böjning av huvudet och de övre halskotorna med spända nackmuskler. Namnet är förknippat med skadan som ådragit sig en person i en grop ("grävare"), på vars huvud, lutat framåt, en last faller (rasad jord). Skadan åtföljs kliniskt av lokal smärta som endast är förknippad med skadan på ryggradens bakre kolumn. Skadan är mekaniskt och neurologiskt stabil.

Dykskada är en blastfraktur i halskotorna nedanför C2, åtföljd av bristning av främre och bakre longitudinella ligament, bakre interosseala ligament och intervertebraldisk. Den typiska skademekanismen är axiell belastning, med plötslig böjning av huvud och nacke. Skadan är mekaniskt och neurologiskt instabil.

Skador på halsryggen i C3-C7-kotorna, åtföljda av sträckning av de främre och bakre stödkomplexen, klassificeras som typ "C" (den allvarligaste) i AO/ASIF-klassificeringen på grund av den sämsta prognosen och behovet av mer aktiv kirurgisk behandling.

Instabilitet i halsryggen. Termen instabilitet har blivit särskilt utbredd under senare år i samband med halsryggen, vilket är förknippat med ökad uppmärksamhet på dess patologi. Diagnosen ställs oftast på basis av röntgendata, medan inte bara åldersrelaterade egenskaper hos halsryggen inte beaktas (den fysiologiska rörligheten i de cervikala spinalmotorsegmenten hos barn är betydligt högre än hos vuxna), utan också de konstitutionella egenskaper som är karakteristiska för vissa systemiska dysplasier, främst såsom hypermobilitet i spinalmotorsegmenten.

NoAO/ASIF-klassificering av halskotsskador

Skadenivå	Frakturtyp
	En	I	MED
Atlasfraktur (C1)	Fraktur av endast en båge	Burstfraktur (Jeffersonfraktur)	Dislokation av atlantoaxiala leden
C2-fraktur	Transistmal fraktur (kotbågsfraktur eller bödelfraktur)	Fraktur av processen odontoid	Transistal fraktur i kombination med tandfraktur
Frakturer (skador)	Kompressionsfrakturer	Skada på främre och bakre stödkomplexen med eller utan rotation	Eventuella skador på de främre och bakre stödkomplexen vid stretching

För att bedöma svårighetsgraden av kliniska manifestationer av cervikal myelopati av olika etiologier (orsakad av medfödda defekter i den cervikala ryggmärgskanalen, traumatiska skador, spondylos och andra degenerativa sjukdomar) föreslog den japanska ortopediska föreningen (JOA, 1994) en 17-punkts bedömningsskala. Skalan ser något exotisk ut (på grund av vissa nationella särdrag), men detta minskar inte dess betydelse och kan, med lämplig modifiering, användas i vilket annat land som helst. Vi använde principerna i JOA-skalan när vi skapade vår egen skala för att bedöma anpassningsstatusen hos patienter med ryggradspatologi.

Om det är omöjligt att exakt bestämma vilken parameter som bedöms (ett "mellanvärde") tilldelas den den lägsta poängen. Om det finns en asymmetri i poängen som bedöms på höger och vänster sida tilldelas även egenskapen det lägsta värdet.

JOA-skala för att bedöma svårighetsgraden av kliniska manifestationer av cervikal myelopati

Utvärderade indikatorer	Utvärderingskriterier	Poäng
Motoriska funktioner i övre extremiteterna	Patient...
	Kan inte äta mat självständigt med bestick (sked, gaffel, ätpinnar) och/eller kan inte knäppa knappar av någon storlek;	0
	Kan äta självständigt med sked och gaffel, men kan inte använda ätpinnar;	1
	Kan, men använder nästan aldrig ätpinnar, kan skriva med penna eller kan knäppa sina manschetter;	2
	Kan och använder ätpinnar för att äta, skriver med penna och knäpper sina manschetter;	3
	Har inga begränsningar i de övre extremiteternas funktioner.	4
Motoriska funktioner i nedre extremiteterna	Patient...
	Kan varken stå eller gå;	0
	Kan inte stå eller gå utan käpp eller annat yttre stöd på marken;	1
	Kan gå självständigt på en horisontell yta, men behöver hjälp för att gå i trappor;	2
	Kan gå snabbt, men obekvämt.	3
	Har inga begränsningar i de övre extremiteternas funktioner.	4
Känslighet
A. Övre extremiteter	Tydliga sensoriska störningar	0
	Minimala sensoriska störningar	1
	Norm	2
B. Nedre extremiteter	Tydliga sensoriska störningar	0
	Minimala sensoriska störningar	1
	Norm	2
S. Kropp	Tydliga sensoriska störningar	0
	Minimala sensoriska störningar	1
	Norm	2
Urinering	Urinretention och/eller inkontinens	0
	Känsla av fördröjning och/eller ökad frekvens och/eller ofullständig tömning och/eller uttunning av strömmen	1
	Brott mot urineringsfrekvens	2
	Norm	3
Maximalt antal poäng		17

Nivån på radiodiagnostik av olika patologiska tillstånd i halsryggraden, som har ökat under senare år, har lett till en situation där de upptäckta förändringarna a priori accepteras som orsak till besvär, oftast av generell cerebral natur. Varken symtomens kliniska egenskaper eller avsaknaden av patologiska tecken som avslöjats med andra objektiva forskningsmetoder beaktas - dvs. allt som gör det möjligt att ifrågasätta den vertebrogena karaktären hos de presenterade besvären. Diagnosen "halsryggsskada" bör endast ställas baserat på en kombination av kliniska symtom, data från radiologiska diagnostiska metoder (främst röntgen och/eller MR) och en funktionell studie av blodflödet i huvudets huvudkärl i nackområdet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]