Analys av kliniska manifestationer av lumbal spinal stenos

Lumbal spinal stenos (LSS), som är välkänd ur morfologisk synvinkel, uppvisar heterogena kliniska manifestationer. Polymorfism av kliniska syndrom hos patienter med lumbal spinal stenos tyder på diffusa morfologiska förändringar i ryggmärgskanalens strukturer och deras tvetydighet.

Ryggmärgskanalens väggar är beklädda av den yttre plattan av dura mater i ryggmärgen och bildas av beniga (bakre delen av kotkroppen, ryggbågarnas rötter, facettleder) och ligamentösa (bakre longitudinella ligament, gula ligament) formationer, såväl som mellankotsskivan. Varje struktur kan spela en roll i de kliniska syndromen av ländryggsspinarens stenos.

Den kliniska kärnan i ländryggsstenos representeras av olika smärta, neurodystrofa och vegetativa-vaskulära störningar, vilka som regel är subkompenserade och har liten effekt på patientens livskvalitet. Enligt L.A. Kadyrova fortsätter ländryggsstenos, ur klinisk och anatomisk synvinkel, att vara den moderna neuroortopediens Askungen.

Enligt de data från magnetisk resonanstomografi som vi analyserat är grunden för mekanismerna för bildandet av ländryggsstenos hyperplastiska och dislokationsprocesser i ryggraden: minskning av diskhöjden, antelistes, retrolistes och lateralistes av kotorna, dislokation av fasettlederna, osteofyter i kotkropparna, hyperplastisk deformation av bågarna och artikulära processer, osteofyter i artikulära fasetter, hypertrofi och ossifikation av de bakre longitudinella och gula ligamenten, vilket leder till en minskning av storleken på den centrala delen av ryggmärgskanalen, dess laterala fickor.

Det är uppenbart att för att avslöja mekanismen för bildandet av kliniska manifestationer av ländryggsstenos är det nödvändigt att jämföra det maximala antalet kliniska syndrom med data från strålnings- och magnetresonansstudier av ländryggen.

Syftet med vårt arbete var att analysera de kliniska manifestationerna av lumbal spinal stenos hos patienter.

Totalt 317 patienter i åldrarna 48 till 79 år undersöktes. De behandlades vid den statliga institutionen "MI Sitenko Institute of Post-Correctional Surgery of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine" från 2008 till 2011 och diagnostiserades med ländryggsstenos som ett resultat av klinisk, radiologisk och MR-undersökning. Patienterna delades in i två grupper: Grupp I (n = 137) inkluderade patienter med ländryggsstenos och ihållande neurologiskt deficit, Grupp II (n = 180) inkluderade patienter med ländryggsstenos och tecken på objektiva övergående neurologiska störningar.

Alla försökspersoner genomgick en omfattande klinisk och neurologisk undersökning, en studie som använde skalan för kvantitativ bedömning av svårighetsgraden av neurologiska störningar (Z), skalan för den totala svårighetsgraden av funktionsnedsättning före och efter behandling (Oswestri), JOA-skalan (skalan från den japanska ortopediska föreningen), ASIA-skalan och Barthel ADL-index fastställdes.

Statistisk bearbetning av resultaten utfördes med hjälp av programmet Statistica v. 6.1 (StatSoft Inc., USA). Graden av samspel mellan individuella indikatorer beräknades med hjälp av parade och multipla korrelationsanalysmetoder. Skillnadernas tillförlitlighet bestämdes med Students t-test.

Oftast var det första symptomet algiskt, av varierande svårighetsgrad, i ländryggen (hos 94,95 % av patienterna) med bestrålning av nedre extremiteterna (hos 78,86 % av patienterna). Lumbagoperiodens varaktighet varierade - från några dagar till flera år, sedan anslöt sig radikulär smärta i ett eller båda benen. En detaljerad insamling av anamnes gjorde det möjligt för oss att urskilja två patientgrupper: med progressivt remitterande förlopp och med ett återfallande sjukdomsförlopp. I det första fallet observerades en stadig ökning av smärtsyndromet och varje efterföljande exacerbation åtföljdes av en minskning av gångsträckan, dvs. tecken på claudicatio bildades. I gruppen med återfallande förlopp alternerades en ökning och minskning av smärtsyndromet, men enligt patienterna påverkade detta inte gångtiden. Ett intressant faktum, enligt vår mening, var att majoriteten av patienterna med progressivt remitterande smärtsyndrom representerades av patienter i grupp I.

Resultaten av våra observationer visade att ett av de tidiga tecknen på ländryggsstenos är smärtsamma kramper - ett säreget och dåligt studerat tecken på ländryggsstenos, relaterat till paroxysmala störningar i det perifera nervsystemet. I vår studie noterades de hos 39,41 % respektive 21,11 % av patienterna i grupp I respektive II, men var vanligare hos patienter med lateral stenos och skador på flera rötter på ena sidan. Kramper uppstod tillsammans med de första smärtsamma förnimmelserna i enskilda muskelgrupper, oftare i gastrocnemiusmusklerna, mer sällan i sätesmusklerna och adduktormusklerna i låret.

JOA-poängen var högre hos patienter i grupp II, vilket enligt vår mening är absolut motiverat på grund av avsaknaden av tecken på neurologiskt underskott i denna patientkategori. ADL-skalan visade en minskning av nivån av daglig aktivitet mellan grupperna utan statistiskt signifikanta skillnader. Medelvärdena för den totala svårighetsgraden av neurologiska störningar var de lägsta i gruppen patienter med central stenos, medan medelvärdena för Z-skalan hos patienter i grupp I visade förekomst av allvarligare neurologiska förändringar hos patienter med lateral stenos. När man studerade beroendet av indikatorerna som inkluderades i Oswestry Index Questionnaire på observationsgruppen fann man att förekomsten av neurologiska störningar, som förväntat, försämrade välbefinnandet och därmed livskvaliteten för patienter med ländryggsstenos.

Det genomsnittliga antalet punkter för de sensoriska och motoriska delarna av ASIA-skalan motsvarade topiskt nivån av radikulokaudalt deficit hos patienterna och indikerade allvarligare skador på rötterna av cauda equina i subgrupperna med lateral och kombinerad lumbalstenos.

Enligt litteraturen är den klassiska och vanligaste manifestationen av lumbal spinal stenos neurogen claudicatio intermittens (NIC). Detta bekräftades av vår studie. Anamnestiskt uppvisade nästan alla patienter kliniska förstadier till neurogen claudicatio intermittens i form av ökad smärta eller övergående symtom på prolaps, uppkomst av smärta, domningar och svaghet i benen vid gång; symtomen försvann när patienten stannade och lutade sig framåt.

Neurogen claudicatio intermittens noterades hos 81,02 % av patienterna i grupp I och hos 76,66 % av patienterna i grupp II, och i vår studie delades den in efter kliniska och topografiska särdrag i kaudogen och radikulogen claudicatio. Den vanligaste formen av claudicatio var kaudogen claudicatio intermittens - hos 64,86 % av patienterna i grupp I och hos 70,29 % av patienterna i grupp II; unilateral radikulogen claudicatio noterades hos 35,14 % respektive 29,71 % av patienterna. Caudogen claudicatio observerades oftast i gruppen patienter med kombinerad spinal stenos - hos 36,93 % respektive 40,58 % av patienterna i subgrupperna 1C respektive 2C.

Svår claudicatio (< 100 m) noterades hos 24,32 % av patienterna i Grupp I och hos 30,43 % av patienterna i Grupp II. Ett avstånd på 100 till 200 m under ett marschtest bedömdes som svår claudicatio (28,82 % respektive 28,98 % av patienterna). Måttlig claudicatio (200–500 m) upptäcktes hos majoriteten (46,85 % respektive 40,58 % av patienterna i de observerade grupperna). Inga statistiskt signifikanta skillnader hittades mellan subgrupperna.

Bland personer under 54 år noterades det största antalet fall av svår claudicatio - 15,67 % av patienterna. I åldersgruppen 55 till 71 år observerades alla grader av claudicatio med ungefär samma frekvens. I gruppen patienter över 72 år var claudicatio oftare måttligt uttryckt (16,06 %).

Vi observerade en direkt korrelation mellan NPH och övervikt samt kronisk venös insufficiens av blodcirkulationen i nedre extremiteterna (p < 0,0005, r = 0,77). En svagare men statistiskt signifikant korrelation mellan NPH och hypertoni hittades också (p < 0,0021, r = 0,64). Emellertid hittades ingen statistiskt signifikant skillnad mellan subgrupperna.

Våra data visar att radikulärt syndrom observerades oftare än andra hos de observerade patienterna – hos 125 (91,24 %) patienter i grupp I. Monoradikulärt syndrom diagnostiserades oftare i subgrupp IB (30 %), biradikulopati var lika vanligt i subgrupperna IA och 1C (24,14 % respektive 24,49 %), kompression var oftare polyradikulär hos patienter i subgrupp 1C (18,97 %); polyradikulopati observerades inte i subgrupp IB.

Känsliga förändringar var inte specifika beroende på observationsgrupp. Rörelsestörningar diagnostiserades hos 86,13 % av patienterna i grupp I. De vanligaste var minskad muskelstyrka i fotens extensorer (25,55 %) och flexorer (18,98 %), svaghet i stortåns långa extensor och quadriceps femoris hos 14,59 % av patienterna, och triceps surae hos 10,94 %, vilket motsvarade graden av ländryggsstenos. Bland patienter i grupp I med central stenos var svårighetsgraden av pares ofta begränsad till 3–4 poäng (84,44 %). Samtidigt förekom pares bland patienter med blandad stenos med samma förhållande av måttliga och signifikanta rörelsestörningar (42,25 % respektive 40,84 %). Hos patienter med lateral stenos förekom pares i 72,41 % av fallen, medan förhållandet mellan måttlig och svår pares inte skilde sig statistiskt (35,71 % och 38,09 %).

Vegetativa störningar observerades hos 30,61 %, 63,33 % respektive 55,17 % av patienterna, i form av en känsla av kyla och hyperhidros i den drabbade extremiteten. Hypotrofi i vad- och glutealmusklerna var måttlig och motsvarade alltid den drabbade rotens innervationszon och observerades, oavsett grupp, oftare hos patienter med lateral stenos (66,67 % av patienterna).

Sfinkterrubbningar saknades hos patienter med lateral stenos och observerades oftare i gruppen patienter med kombinerad lumbal spinal stenos - 37,93 %.

Vi fann en positiv korrelation (p < 0,05, r = 0,884) mellan hypertrofi i facettlederna och ökad smärta under belastningstester. Dessutom noterade vi hos patienter med spondyloartros signifikant (p < 0,05) lägre (5,9+1,13) JOA-skalepoäng, dvs. dessa patienter hade ett sämre funktionellt tillstånd i ländryggen jämfört med patienter utan spondyloartrosförändringar (6,8±1,23).

Vår studie bekräftade således polymorfismen av kliniska syndrom hos patienter med ländryggsstenos. Resultaten av komplex diagnostik för ländryggsstenos gör det möjligt att konstatera att endast en omfattande undersökning av patienter, inte bara med hjälp av visualiseringsmetoder utan även en detaljerad klinisk analys, gör det möjligt att utveckla rationella behandlingstaktik och förutsäga sjukdomsutfall. För att identifiera mekanismen för bildandet av kliniska manifestationer av ländryggsstenos är det nödvändigt att jämföra kliniska och visualiseringsdata, samt ta hänsyn till de identifierade korrelationerna.

PhD IF Fedotova. Analys av kliniska manifestationer av ländryggsspinarens stenos // International Medical Journal nr 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]