Trauma mot ögongloben

Trauma med slutna ögon definieras ofta som trubbigt trauma. Ögonglobens korneosklerala membran förblir intakta, men intraokulära skador kan uppstå.

En öppen skada på ögongloben innebär närvaron av ett penetrerande sår på hornhinnan eller senhinnan.

Kontusion av ögongloben är en sluten skada som uppstår till följd av trubbigt trauma. Skadan kan vara lokaliserad vid det skadande föremålets appliceringsställe eller på ett avlägset segment.

En brusten ögonglob är ett penetrerande sår orsakat av trubbigt trauma. Ögongloben är sönderriven vid sin svagaste punkt, som kanske inte är vid träffarplatsen.

Ögonskada - ett sår orsakat av ett vasst föremål på platsen för kollisionen.

Ett ytligt sår på ögongloben är ett icke-penetrerande sår orsakat av ett vasst föremål.

En penetrerande skada på ögongloben är ett enskilt sår, vanligtvis orsakat av ett vasst föremål, utan utgångssår. Ett sådant sår kan åtföljas av närvaron av en främmande kropp.

Ett genomgående sår (perforation) består av två fullhudssår, varav det ena är ingången och det andra utgången. Vanligtvis orsakat av ett sårande föremål med hög anslagshastighet.

[ 1 ]

Trubbigt trauma mot ögongloben

De vanligaste orsakerna till trubbigt trauma är tennisbollar, gummiband från bagagevagnar och champagnekorkar. Det allvarligaste trubbiga traumat anses vara anteroposterior kompression och samtidig expansion i ekvatoriell riktning, orsakad av en kortvarig men signifikant ökning av det intraokulära trycket. Även om en sådan påverkan primärt mildras av det iridokristallina diafragman och glaskroppen, kan skador uppstå på ett avlägset ställe, såsom den bakre polen. Graden av intraokulär skada beror på skadans svårighetsgrad och är av okända skäl till stor del koncentrerad till både den främre och bakre delen. Förutom befintlig intraokulär skada är trubbigt trauma farligt på grund av avlägsna komplikationer, så dynamisk observation är avgörande.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Skador på ögongloben i det främre segmentet

1. Hornhinneerosion är en fluoresceinfärgad störning av epitelskiktet. Om den är belägen i pupillens projektion kan synen vara avsevärt nedsatt. Detta ganska smärtsamma tillstånd behandlas vanligtvis med cykloplegi för komfort och administrering av en antibakteriell salva. Även om lappning var standardbehandlingen tidigare är det nu tydligt att hornhinnan läker snabbare och smärtfritt utan lappning.
2. Hornhinneödem kan utvecklas sekundärt till lokal eller diffus dysfunktion i hornhinneendotelet. Det är vanligtvis förknippat med veck i Descemets membran och stromal förtjockning, vilket försvinner spontant.
3. Hyfem (blödning i främre kammaren) är en vanlig komplikation. Blödningen uppstår i iriskärlen eller ciliarkroppen. Röda blodkroppar sjunker ner och bildar en vätskenivå vars storlek bör mätas och registreras. Vanligtvis är traumatiskt hyfem ofarligt och kortvarigt, men kräver daglig observation tills det försvinner spontant. Den omedelbara risken är sekundär blödning, vanligtvis allvarligare än det primära hyfemet, som kan uppstå när som helst under veckan efter den första skadan (vanligtvis inom de första 24 timmarna). De huvudsakliga målen med behandlingen är att förhindra sekundär blödning, kontrollera ökningen av det intraokulära trycket och undvika komplikationer. Oral tranexansyra 25 mg/kg 3 gånger dagligen och antibiotika ges. Det finns olika åsikter, men mydriasis med atropin är avgörande för att förhindra ytterligare blödning. Sjukhusvistelse är önskvärd i flera dagar för att kontrollera det intraokulära trycket, med en ökning där behandling förskrivs för att förhindra sekundär hornhinnans blodintag. Vid traumatisk uveit förskrivs steroider och mydriatika.
4. Irisen kan ha strukturella och/eller funktionella avvikelser.
   • Pupill. Svår kontusion åtföljs ofta av en övergående myod orsakad av pigmentavsättning på linsens främre kapsel (Vossiusringen), vilket motsvarar storleken på den smala pupillen. Skada på irissfinktern leder till traumatisk mydriasis, som är permanent: pupillen reagerar trögt eller reagerar inte på ljus, ackommodationen är reducerad eller saknas;
   • iridodialys - separation av iris från ciliarkroppen vid roten. I detta fall är pupillen vanligtvis D-formad, och dialysen framträder som ett mörkt bikonvext område nära limbus. Iridodialys kan vara asymptomatisk om defekten är täckt av det övre ögonlocket; om den är belägen i ögonspringans lumen, åtföljd av monokulär diplopi och en bländande ljuseffekt, krävs ibland kirurgisk restaurering av defekten. Traumatisk aniridi (360 iridodialys) är extremt sällsynt;
   • Ciliarkroppen kan reagera på allvarligt trubbigt trauma genom att tillfälligt stoppa vattensekretion (ciliärchock), vilket leder till hypotoni. Brister som sträcker sig till mitten av ciliarkroppen (vinkelrecession) är förknippade med en risk för sekundär glaukom.
5. Kristallin lins
   • Katarakt är en vanlig konsekvens av trubbigt trauma. Den föreslagna mekanismen inkluderar både traumatisk skada på själva linsfibrerna och bristning av linskapseln med vätskeinträngning inuti, hydrering av linsfibrerna och, som ett resultat, dess opacitet. Opacitet under den främre linskapseln i form av en ring kan lokaliseras i Vossius-ringens projektion. Ofta utvecklas opacitet under den bakre kapseln i de kortikala skikten längs de bakre suturerna ("extruderings"-katarakt), som sedan kan försvinna, förbli stabil eller fortskrida med åldern. Kirurgisk behandling är nödvändig vid svår opacitet;
   • Subluxation av linsen kan bero på bristning av den stödjande ligamentapparaten. En subluxerad lins är vanligtvis förskjuten i riktning mot den intakta Zinn-zonulen; om linsen förskjuts posteriort fördjupas den främre kammaren vid platsen för bristningen av Zinn-zonulen. Kanten på den subluxerade linsen kan vara synlig under mydriasis, och iris darrar vid ögonrörelser (iridodenes). Subluxation orsakar partiell afaki i pupillens projektion, vilket kan leda till monokulär diplopi; dessutom kan lentikulär astigmatism uppstå på grund av linsens förskjutning;
   • Luxation med 360-gradersruptur av subciliära zonulen är sällsynt, och linsen kan förskjutas in i glaskroppen eller in i den främre kammaren.
6. En ruptur av ögongloben är resultatet av ett allvarligt trubbigt trauma. Rupturen är vanligtvis lokaliserad i det främre segmentet, i projektionen av Schlemms kanal, med prolaps av intraokulära strukturer, såsom lins, iris, ciliarkroppen och glaskroppen. Ibland uppstår rupturen i det bakre segmentet (ockult) med mindre synlig skada på det främre kompartmentet. Kliniskt bör en ockult ruptur misstänkas vid asymmetri i djupet av den främre kammaren och en minskning av det intraokulära trycket i det skadade ögat. Principerna för suturering av skleralrupturer beskrivs nedan.

[ 5 ], [ 6 ]

Skada på den bakre delen av ögongloben

1. Bakre glaskroppsavlossning kan vara associerad med glaskroppsblödning. Pigmentceller i form av "tobaksdamm" kan finnas i den främre glaskroppen.
2. Retinal hjärnskakning innebär skakningar i näthinnans sensoriska del, vilket leder till dess molnliknande svullnad i form av ett gråaktigt område. Hjärnskakning orsakar vanligtvis förändringar i fundus temporala kvadranter, ibland i makula, då talar man om "körsbärsgrops"-symtomet. Prognosen för milda fall är god, med spontan återhämtning utan komplikationer inom 6 veckor. Allvarlig skada på makula kan kombineras med näthinneblödning. Fjärrstyrda posttraumatiska förändringar: progressiv pigmentdystrofi och bildandet av ett makulahål.
3. En koroidal ruptur involverar själva åderhinnan, Bruchs membran och pigmentepitelet. Rupturen kan vara direkt eller indirekt. Direkta rupturer är belägna i den främre regionen på den drabbade sidan och är parallella med den serrerade linjen, medan indirekta rupturer är belägna mittemot det drabbade området. En ny ruptur kan delvis maskeras av subretinal blödning, som kan bryta igenom det inre membranet med efterföljande blödning under det hypoploida membranet eller in i glaskroppen. Efter en viss tid, efter att blodet har lösts upp, uppträder en vit vertikal remsa av exponerad senhinna i form av en halvmåne, ofta involverande makula eller exponerande synnerven. Om makula är skadad är prognosen för synen dålig. En sällsynt sen komplikation är sekundär neovaskularisering av åderhinnan, vilket kan leda till blödning, ärrbildning och försämrad syn.
4. Näthinnerupturer som kan orsaka näthinneavlossning delas in i tre huvudtyper:
   • en näthinneavlossning orsakad av dragning av den oelastiska glaskroppen längs dess bas. En eventuell avlossning av glaskroppsbasen orsakar "korghandtag"-tecknet, vilket inkluderar en del av ciliarepitelet, den "tandade" linjen och den intilliggande näthinnan, under vilken den intilliggande glaskroppen är fastkilad. En traumatisk ruptur kan uppstå i vilken sektor som helst, men är vanligare i superonasala området, möjligen på grund av att den traumatiska faktorns inverkan oftast sker i den nedre temporala riktningen. Även om rupturer uppstår under trauma, utvecklas näthinneavlossning vanligtvis efter flera månader. Processen är långsam med en intakt glaskropp;
   • Ekvatorialruptur är mindre vanligt och orsakas av direkt trauma mot näthinnan vid skadan på senhinnan. Ibland kan sådana rupturer involvera mer än ett segment (jätterupturer);
   • Ett makulahål kan uppstå både under en skada och i slutet av perioden som ett resultat av en hjärnskakning i näthinnan.
5. Synnerv
   • Optisk neuropati är en sällsynt men allvarlig komplikation som orsakar betydande synförlust, orsakad av kontusionsskador på huvudet, särskilt pannan. Man tror att en sådan stöt överför en stötvåg till synkanalen och skadar den. Som regel är synnervsdisken och ögonbotten i början i allmänhet intakta. Endast objektiva studier visar framväxande förändringar i disken. Varken steroidbehandling eller kirurgisk dekompression av synkanalen förhindrar utvecklingen av optisk atrofi inom 3–4 veckor;
   • Synnervsavulsion är en sällsynt komplikation och uppstår vanligtvis när ett skadat föremål fastnar mellan ögongloben och orbitaväggen, vilket förskjuter ögat. Den avgörande mekanismen är en plötslig, kritisk rotation eller framåtriktad förskjutning av ögongloben. Rupturen kan vara isolerad eller associerad med andra ögon- eller orbitalskador. Oftalmoskopi visar en fördjupning där synnervshuvudet har slitits ur sin infästning. Ingen behandling är indicerad: den visuella prognosen beror på om rupturen är partiell eller fullständig.

[ 7 ]

Icke-olycksfallsskador på ögongloben

Hos barn under 2 år bör icke-olycksfallsrelaterade skador betraktas som fall av fysisk misshandel av barnet (rocked baby syndrome). Detta syndrom kan misstänkas vid karakteristiska oftalmologiska symtom och avsaknad av en alternativ förklaring. Diagnosen bör diskuteras med en barnläkare (sjukhus som specialiserar sig på barn bör ha en grupp för att studera fall av misshandel av barn). Skadorna kan orsakas av svår åksjuka, men en grundlig undersökning kan också avslöja tecken på traumatiska effekter. Hjärnskador anses oftare vara resultatet av hypoxi och ischemi på grund av apné än av kompression eller stöt.

1. De manifesterar sig ofta som irritabilitet, dåsighet och kräkningar, vilket initialt feldiagnostiseras som gastroenterit eller annan infektion, så förekomsten av skador registreras inte.
2. Systemiska störningar: subduralt hematom och huvudskador, allt från skallfrakturer till mjukdelskontusioner. Många av de överlevande patienterna har neurologisk patologi.
3. Ögonsjukdomar är många och varierande.

Näthinneblödning (ensidig eller bilateral) är det vanligaste tecknet. Blödningen drabbar vanligtvis olika lager av näthinnan och är tydligast vid den bakre polen, även om den ofta sträcker sig till periferin.

• Periokulära ekkymoser och subkonjunktival blödning.
• Låg synfunktion och afferenta pupilldefekter.
• Synförlust förekommer hos cirka 20 % av offren, vanligtvis till följd av hjärnskador.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penetrerande trauma i ögongloben

Penetrerande skador är tre gånger vanligare hos män än hos kvinnor och inträffar i ung ålder. De vanligaste orsakerna är misshandel, olyckor i hemmet och sportskador. Skadans svårighetsgrad bestäms av det skadande föremålets storlek, dess hastighet under träffen och föremålets material. Vassa föremål, såsom knivar, orsakar välanpassade sår på ögongloben. Däremot bestäms svårighetsgraden av skadan orsakad av en främmande kropp av dess kinetiska energi. Till exempel har en stor luftgevärskul, även om den rör sig relativt långsamt, hög kinetisk energi och kan därmed orsaka betydande intraokulära skador. Däremot har ett snabbt rörligt splitterfragment låg massa och kommer därför att orsaka en välanpassad bristning med mindre intraokulär skada än en luftpistolkula.

Det är oerhört viktigt att beakta infektionsfaktorn vid penetrerande sår. Endoftalmit eller panoftalmit är ofta allvarligare än det ursprungliga såret och kan till och med leda till förlust av ögat.

Traktionsnäthinneavlossning

Traktionell näthinneavlossning kan vara sekundär till glaskroppsprolaps in i såret och hemoftalmos, vilket stimulerar fibroblastisk proliferation i riktning mot den instängda glaskroppen. Efterföljande sammandragning av sådana membran leder till spänning och vridning av den perifera näthinnan vid platsen för glaskroppsfixering och slutligen till traktionell näthinneavlossning.

Taktik

Den inledande bedömningen bör utföras i följande ordning:

• Att fastställa arten och omfattningen av eventuella livshotande problem.
• Skadehistorik, inklusive omständigheter, tidpunkt och skadeobjekt.
• Fullständig undersökning av både ögon och ögonhålor.

Specialstudier

• Vanliga röntgenbilder indikeras vid misstanke om ett främmande föremål;
• Datortomografi (CT) är att föredra framför vanlig röntgen för diagnos och lokalisering av intraokulära främmande föremål. Denna studie är också värdefull för att fastställa integriteten hos intrakraniella, ansikts- och intraokulära strukturer;
• Ultraljud kan hjälpa till vid diagnos av intraokulära främmande kroppar, rupturerade ögonglober och suprakoroidala blödningar.

MR är kontraindicerat vid förekomst av metalliska intraokulära främmande föremål och näthinneavlossning. Det hjälper också till vid planering av kirurgisk behandling, såsom placering av infusionsportar under vitrektomi eller behovet av dränering av suprakorionblödning;

• Elektrofysiologiska undersökningar är nödvändiga för att bedöma näthinnans integritet, särskilt om det har gått en tid sedan skadan och det finns misstanke om närvaron av en intraokulär främmande kropp.

Principer för primär bearbetning

Metoden för primärbehandling beror på sårets svårighetsgrad och associerade komplikationer, såsom irisinkontinens, tömning av främre kammaren och skador på intraokulära strukturer.

1. Små hornhinnesår med bevarad främre kammare kräver inte suturering eftersom de ofta läker spontant eller när de täcks med en mjuk kontaktlins.
2. Måttligt stora hornhinnesår kräver vanligtvis suturering, särskilt om den främre kammaren är grund eller måttligt djup. Om revan sträcker sig till limbus är det viktigt att blotta den intilliggande senehinnan och fortsätta senehinnans förslutning. En grund främre kammare kan spontant läka när hornhinnan sys fast. Om den inte gör det bör kammaren repareras med balanserad saltlösning. Efter operationen kan en kontaktlins användas som bandage i några dagar för att säkerställa att en djup främre kammare bibehålls.
3. Hornhinneskador med irisprolaps. Behandlingen beror på omfattningen och graden av skada.
   • En liten del av iris, som knippats ihop en kort stund, återförs till sin plats och pupillen sammandras genom att acetylkolin introduceras i kammaren.
   • Stora inkarcerationer av den prolapserade delen av iris bör excideras, särskilt om inkarcerationen har pågått i flera dagar eller om irisen verkar icke-viabel, eftersom det finns risk för att utveckla endoftalmit.
4. Hornhinneskador med linsskada behandlas genom att såret sys samman och linsen tas bort med hjälp av fakoemulsifiering eller vitreotom. Den senare metoden är att föredra om det finns skador på glaskroppen. Primärimplantation av en intraokulär lins bidrar till bättre funktionella resultat och en låg andel efterföljande komplikationer.
5. Främre skleralsår begränsade till rectusmuskelns insättningar (dvs. anteriort om Tillaux-spiralen och även den serrerade linjen) har en bättre prognos än posteriora sår. Främre skleralsår kan vara förknippade med allvarliga komplikationer såsom iridocyliär prolaps och glaskroppsinklämning. Om inklämning inte behandlas korrekt kan den resultera i efterföljande vitreoretinal traktion och näthinneavlossning. Varje ingrepp bör åtföljas av ompositionering av den prolapserade, livskraftiga uveavävnaden, resektion av den prolapserade glaskroppen och sårförslutning.

Cellulosaprover bör inte användas för att ta bort glaskroppen på grund av risken för att orsaka glaskroppstraktion.

6. Bakre skleralskador kombineras ofta med retinalskador, med undantag för ytliga sår. Sklerasåret identifieras och sys fast, och förflyttas framifrån och bakåt. Ibland är det nödvändigt att agera på retinalskadorna i profylaktiska syften.

Under behandlingen är det mycket viktigt att inte applicera för högt tryck på ögat och att eliminera traktion för att förhindra eller minimera förlust av intraokulärt innehåll.

Syfte med sekundär bearbetning

Vid behov utförs sekundär debridering för trauma i bakre segmentet vanligtvis 10 till 14 dagar efter den primära debrideringen. Detta ger tid inte bara för sårläkning utan även för den bakre glaskroppsavlossningen att utvecklas, vilket gör vitrektomi enklare. De huvudsakliga målen med sekundär debridering är:

• Ta bort opaciteter i media, såsom katarakt och hemoftalmus, för att förbättra synen.
• För att stabilisera störda intraretinala förhållanden för att förhindra långsiktiga komplikationer såsom traktionell näthinneavlossning.