Skador på ländryggens mellankotskivor: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Skador på ländryggs- och bröstkorgsdiskarna är mycket vanligare än man vanligtvis tror. De uppstår som ett resultat av indirekt våld. Den omedelbara orsaken till skador på ländryggsdiskarna är lyft av tunga föremål, forcerade rotationsrörelser, flexionsrörelser, plötslig kraftig sträckning och slutligen fall.

Skador på bröstkorgens intervertebralskivor uppstår oftast vid ett direkt slag eller ett slag mot området kring revbenens kotändar, tvärgående processer i kombination med muskelspänningar och forcerade rörelser, vilket särskilt ofta observeras hos idrottare som spelar basket.

Skador på mellankotsskivor observeras nästan aldrig i barndomen, men förekommer i tonåren och ungdomen, och är särskilt vanliga hos personer i deras tredje och fjärde decennium av livet. Detta förklaras av det faktum att isolerade skador på mellankotsskivan ofta uppstår i närvaro av degenerativa processer i den.

[ 1 ]

Vad orsakar skador på mellankotsskivorna?

Ländryggen och ländryggen är de områden där degenerativa processer oftast utvecklas. IV och V ländryggsdiskarna är oftast utsatta för degenerativa processer. Detta underlättas av följande anatomiska och fysiologiska egenskaper hos dessa diskar. Det är känt att IV ländkotan är den mest rörliga. Denna kotas största rörlighet leder till att IV intervertebraldisken utsätts för betydande stress och oftast är utsatt för skador.

Förekomsten av degenerativa processer i den 5:e intervertebraldisken orsakas av de anatomiska egenskaperna hos denna intervertebralled. Dessa egenskaper består av en skillnad mellan den anteroposterior diametern hos kropparna i den 5:e ländryggs- och 1:a korskotan. Enligt Willis varierar denna skillnad från 6 till 1,5 mm. Fletcher bekräftade detta baserat på en analys av 600 röntgenbilder av ländryggen. Han tror att denna skillnad i storleken på dessa kotkroppar är en av de främsta orsakerna till degenerativa processer i den 5:e ländryggsdisken. Detta underlättas också av den frontala eller övervägande frontala typen av de nedre ländryggs- och övre korsryggsfasetterna, liksom deras posterolaterala lutning.

De ovan nämnda anatomiska sambanden mellan de artikulära utskotten i den första korsryggkotan, den femte ländkotans och den första korsryggkotans rötter kan leda till direkt eller indirekt kompression av nämnda ryggradsrötter. Dessa ryggradsrötter har en betydande längd i ryggradskanalen och är belägna i dess laterala skåror som bildas framför av den bakre ytan av den femte ländkotans mellankotsskiva och kroppen av den femte ländkotan, och bakom - av de artikulära utskotten i korsbenet. Ofta, när degeneration av den femte ländkotans mellankotsskiva inträffar, på grund av lutningen av de artikulära utskotten, sjunker kroppen av den femte ländkotan inte bara nedåt, utan förskjuts också bakåt. Detta leder oundvikligen till en förträngning av de laterala skårorna i ryggradskanalen. Det är därför en "diskoradikulär konflikt" ofta uppstår i detta område. Därför är de vanligaste symtomen på lumboskias de som involverar den femte ländkotans och den första korsryggkotans rötter.

Bristningar i ländryggsdiskarna förekommer oftare hos män som utför fysiskt arbete. De är särskilt vanliga bland idrottare.

Enligt V.M. Ugryumov förekommer bristningar i degenererade intervertebrala ländryggsdiskar hos medelålders och äldre personer, från 30-35 års ålder. Enligt våra observationer uppstår dessa skador även i yngre åldrar - vid 20-25 år, och i vissa fall även vid 14-16 år.

Intervertebral disk: anatomisk och fysiologisk information

Mellankotsskivan, som är belägen mellan två intilliggande ytor av kotkropparna, är en ganska komplex anatomisk formation. Denna komplexa anatomiska struktur hos mellankotsskivan beror på den unika uppsättning funktioner den utför. Mellankotsskivan har tre huvudfunktioner: funktionen att skapa en stark förbindelse och hålla intilliggande kotkroppar nära varandra, funktionen att vara en ledkota som säkerställer rörligheten hos en kota i förhållande till en annan, och slutligen funktionen att vara stötdämpare som skyddar kotkropparna från konstant trauma. Ryggradens elasticitet och motståndskraft, dess rörlighet och förmåga att motstå betydande belastningar bestäms huvudsakligen av mellankotsskivans tillstånd. Alla dessa funktioner kan endast utföras av en fullfjädrad, oförändrad mellankotsskiva.

Kraniala och kaudala ytor på två intilliggande kotor är täckta med kortikalt ben endast i de perifera sektionerna, där det kortikala benet bildar en bengräns - limbus. Den återstående ytan av kotkropparna är täckt med ett lager av mycket tätt, unikt svampigt ben, kallat kotkroppens ändplatta. Benkanten (limbus) reser sig över ändplattan och ramar in den.

Mellankotsskivan består av två hyalina plattor, en fibrös ring och en pulpakärna. Var och en av de hyalina plattorna ligger tätt intill kotkroppens ändplatta, är lika stor som denna och är insatt i den likt ett urglas vridet i motsatt riktning, vars kant är limbus. Limbus yta är inte täckt med brosk.

Man tror att nucleus pulposus är en rest av embryots ryggmärg. Ryggmärgen reduceras delvis i evolutionsprocessen och omvandlas delvis till nucleus pulposus. Vissa menar att nucleus pulposus i mellankotsskivan inte är en rest av embryots ryggmärg, utan en fullfjädrad funktionell struktur som ersatte ryggmärgen i den fylogenetiska utvecklingsprocessen hos högre djur.

Nucleus pulposus är en gelatinös massa som består av ett litet antal brosk- och bindvävsceller och fibröst sammanflätade svullna bindvävsfibrer. De perifera lagren av dessa fibrer bildar en slags kapsel som begränsar den gelatinösa kärnan. Denna kärna är innesluten i en slags hålighet som innehåller en liten mängd vätska som liknar synovialvätska.

Fiberringen består av täta bindvävsbuntar belägna runt den gelatinösa kärnan och sammanflätade i olika riktningar. Den innehåller en liten mängd interstitiell substans och enskilda brosk- och bindvävsceller. De perifera buntarna i fiberringen ligger tätt intill varandra och, liksom Sharpeys fibrer, är de införda i kotkropparnas benkant. Fibrerna i fiberringen, som är belägna närmare mitten, är lösare arrangerade och passerar gradvis in i den gelatinösa kärnans kapsel. Den ventrala - främre delen av fiberringen är starkare än den dorsala - bakre.

Enligt Franceschini (1900) består den fibrösa ringen i mellankotsskivan av kollagenplattor som är koncentriskt anordnade och utsätts för betydande strukturella förändringar under livet. Hos en nyfödd är den kollagena lamellära strukturen svagt uttryckt. Upp till 3-4 års ålder i bröst- och ländryggsregionen och upp till 20 år i cervikalregionen är kollagenplattorna anordnade i form av fyrkantiga formationer som omger diskkärnan. I bröst- och ländryggsregionen från 3-4 år, och i cervikalregionen från 20 år, sker omvandlingen av primitiva fyrkantiga kollagenformationer till elliptiska. Därefter, vid 35 års ålder, i bröst- och ländryggsregionen, samtidigt som diskkärnans storlek minskar, antar kollagenplattorna gradvis en kuddformad konfiguration och spelar en betydande roll i diskens dämpningsfunktion. Dessa tre kollagenstrukturer, fyrkantiga - elliptiska och kuddformade, ersätter varandra och är resultatet av mekanisk påverkan på diskens nucleus pulposus. Franceschini anser att diskkärnan bör betraktas som en anordning utformad för att omvandla vertikalt verkande krafter till radiella. Dessa krafter är av avgörande betydelse för bildandet av kollagenstrukturer.

Man bör komma ihåg att alla element i intervertebralskivan - hyalinplattorna, nucleus pulposus och den fibrösa ringen - är strukturellt nära besläktade med varandra.

Som nämnts ovan deltar intervertebraldisken i samarbete med de posterolaterala intervertebrallederna i de rörelser som utförs av ryggraden. Den totala amplituden av rörelserna i alla segment av ryggraden är ganska betydande. Som ett resultat jämförs intervertebraldisken med en halvled (Luschka, Schmorl, Junghanns). Nucleus pulposus i denna halvled motsvarar ledhålan, hyalinplattorna motsvarar ledyndarna och den fibrösa ringen motsvarar ledkapseln. Nucleus pulposus intar olika positioner i olika delar av ryggraden: i halsryggraden är den belägen i mitten av disken, i de övre bröstkotorna - närmare framsidan, i alla andra delar - på gränsen mellan de mellersta och bakre tredjedelarna av diskens anteroposterior diameter. När ryggraden rör sig ändrar nucleus pulposus, som kan förskjutas i viss mån, sin form och position.

De cervikala och ländryggsdiskarna är högre upp i den ventrala regionen, och de thorakala diskarna är högre upp i den dorsala regionen. Detta beror tydligen på förekomsten av motsvarande fysiologiska kurvor i ryggraden. Olika patologiska processer som leder till en minskning av höjden på de intervertebrala diskarna orsakar en förändring i storleken och formen på dessa fysiologiska kurvor i ryggraden.

Varje mellankotsdisk är något bredare än motsvarande kotkropp och sticker ut framåt och åt sidorna i form av en ås. Mellankotsdisken är täckt framtill och på sidorna av det främre longitudinella ligamentet, som sträcker sig från den nedre ytan av nackbenet längs hela ryggradens anterolaterala yta till den främre ytan av korsbenet, där det går förlorat i bäckenfascian. Det främre longitudinella ligamentet är fast sammanflätat med kotkropparna och löper fritt över mellankotsdisken. I cervikal- och ländryggen - de mest rörliga delarna av ryggraden - är detta ligament något smalare, och i bröstkorgen - är det bredare och täcker kotkropparnas främre och laterala ytor.

Den bakre ytan av mellankotskivan är täckt av det bakre longitudinella ligamentet, som börjar från hjärnans yta av nackbenet och löper längs hela ryggmärgskanalen till och med korsbenet. Till skillnad från det främre longitudinella ligamentet har det bakre longitudinella ligamentet inte starka förbindelser med kotkropparna, utan ligger fritt över dem och är fast och intimt förbundet med den bakre ytan av mellankotskivorna. De delar av det bakre longitudinella ligamentet som går genom kotkropparna är smalare än de delar som är förbundna med mellankotskivorna. I området kring diskarna expanderar det bakre longitudinella ligamentet något och är invävt i diskarnas fibrösa ring.

Den gelatinösa kärnan i mellankotsskivan utövar, på grund av sin turgor, konstant tryck på de hyalina plattorna i intilliggande kotor och försöker föra dem isär. Samtidigt försöker den kraftfulla ligamentapparaten och den fibrösa ringen föra intilliggande kotor närmare varandra, vilket motverkar den pulpakärnan i mellankotsskivan. Som ett resultat är storleken på varje enskild mellankotsskiva och hela ryggraden som helhet inte ett konstant värde, utan beror på den dynamiska balansen mellan de motsatt riktade krafterna från pulpakärnan och den ligamentösa apparaten i två intilliggande kotor. Till exempel, efter en natts sömn, när den gelatinösa kärnan får maximal turgor och till stor del övervinner ligamentens elastiska dragkraft, ökar höjden på mellankotsskivan och kotkropparna rör sig isär. Däremot minskar höjden på mellankotsskivan vid dagens slut, särskilt efter en betydande marklyftsbelastning på ryggraden, på grund av en minskning av turgoren i pulpakärnan. Kropparna på intilliggande kotor närmar sig varandra. Således ökar eller minskar ryggradens längd under dagen. Enligt AP Nikolaev (1950) når denna dagliga fluktuation i ryggradens storlek 2 cm. Detta förklarar också minskningen av längden hos äldre personer. En minskning av turgoren i mellankotsskivorna och en minskning av deras längd leder till en minskning av ryggradens längd och följaktligen till en minskning av människans längd.

Enligt moderna koncept beror bevarandet av nucleus pulposus på graden av polymerisation av mukopolysackarider, särskilt hyaluronsyra. Under inverkan av vissa faktorer sker depolymerisation av kärnans huvudsubstans. Den förlorar sin kompakthet, blir tätare och fragmenteras. Detta är början på degenerativa-dystrofa förändringar i intervertebraldisken. Det har fastställts att det i degenerativa diskar sker en förskjutning i lokaliseringen av neutral och uttalad depolymerisation av sura mukopolysackarider. Följaktligen bekräftar subtila histokemiska metoder idén att degenerativa-dystrofa processer i intervertebraldisken börjar med subtila förändringar i nucleus pulposus struktur.

En vuxens mellankotskiva befinner sig i ungefär samma skick som ledbrosket. På grund av förlusten av dess förmåga att regenerera, otillräcklig blodtillförsel (Bohmig) och en stor belastning på mellankotskivorna på grund av en persons vertikala position, utvecklas åldrandeprocesser hos dem ganska tidigt. De första tecknen på åldrande uppträder redan vid upp till 20 års ålder i området med förtunnade delar av hyalinplattorna, där hyalinbrosket gradvis ersätts av bindvävsbrosk med efterföljande fransning. Detta leder till en minskning av hyalinplattornas motståndskraft. Samtidigt inträffar de ovan nämnda förändringarna i nucleus pulposus, vilket leder till en minskning av dess stötdämpande effekt. Med åldern fortskrider alla dessa fenomen. Dystrofa förändringar i fibrösringen tillkommer, åtföljda av bristningar även under normala belastningar. Gradvis tillkommer degenerativa förändringar i mellankots- och costovertebrala leder. Måttlig osteoporos i kotkropparna utvecklas.

Vid patologiska tillstånd utvecklas alla beskrivna processer i olika delar av intervertebralskivan ojämnt och jämnt isolerat. De uppträder i förtid. Till skillnad från åldersrelaterade förändringar representerar de redan degenerativa-dystrofiska lesioner i ryggraden.

Enligt den absoluta majoriteten av författarna uppstår degenerativa-dystrofiska lesioner i intervertebraldisken som ett resultat av kronisk överbelastning. Samtidigt är dessa lesioner hos ett antal patienter resultatet av individuellt förvärvad eller konstitutionell underlägsenhet i ryggraden, där även den vanliga dagliga belastningen visar sig vara överdriven.

En mer djupgående studie av den patologiska morfologin hos degenerativa processer i diskar under senare år har ännu inte fört med sig fundamentalt nya fakta till konceptet degenerativa processer som beskrivs av Hildebrandt (1933). Enligt Hildebrandt är kärnan i den pågående patologiska processen följande. Degenerationen av nucleus pulposus börjar med en minskning av dess turgor, den blir torrare, fragmenteras och förlorar sin elasticitet. Biofysiska och biokemiska studier av diskarnas elastiska funktion har fastställt att detta innebär att nucleus pulposus kollagenstruktur ersätts med fibrös vävnad och en minskning av innehållet av polysackarider. Långt innan kärnan sönderfaller i separata formationer är andra element i mellankotsskivan involverade i processen. Under påverkan av tryck från intilliggande kotor plattas nucleus pulposus, som har förlorat sin elasticitet, till. Höjden på mellankotsskivan minskar. Delar av den sönderfallna nucleus pulposus förskjuts åt sidorna, de böjer fibrerna i den fibrösa ringen utåt. Den fibrösa ringen blir fransad och slits sönder. Det har visat sig att vid vertikal belastning på disken är trycket i den förändrade disken betydligt lägre än i den normala. Samtidigt utsätts den fibrösa ringen i den degenererade disken för en belastning som är fyra gånger större än den fibrösa ringen i den normala disken. Hyalinplattorna och angränsande ytor på kotkropparna utsätts för konstant trauma. Det hyalina brosket ersätts av fibröst brosk. Revor och sprickor uppstår i hyalinplattorna, och ibland stöts hela sektioner av dem bort. Defekter i nucleus pulposus, hyalinplattorna och den fibrösa ringen smälter samman till hålrum som korsar mellankotskivan i olika riktningar.

Symtom på ländryggsdiskskada

Symtom på skador på ländryggens intervertebralskivor passar in i olika syndrom och kan variera från mindre, plötslig smärta i ländryggen till den allvarligaste bilden av fullständig tvärgående kompression av elementen i hästsvansen med paraplegi och dysfunktion i bäckenorganen, samt en hel rad vegetativa symtom.

Det huvudsakliga klagomålet från offren är plötslig smärta i ländryggen efter att ha lyft något tungt, gjort en plötslig rörelse eller, mer sällan, fallit. Offret kan inte inta en naturlig position och är oförmöget att göra några rörelser i ländryggen. Skoliotisk deformation utvecklas ofta akut. Minsta försök att ändra position orsakar ökad smärta. Dessa smärtor kan vara lokala, men kan stråla ut längs ryggmärgsrötterna. I mer allvarliga fall kan en bild av akut parapares observeras, som snart utvecklas till paraplegi. Akut urinretention och avföringsretention kan förekomma.

En objektiv undersökning avslöjar en utjämnad ländryggslordos upp till bildandet av en vinklad kyfotisk deformitet, skolios, kontraktur av ländryggsmusklerna - "tyglarna"-symtomet; begränsning av alla typer av rörelser, ett försök att reproducera vilket ökar smärtan; smärta vid knackning på de nedre ländkotornas taggtrådar, reflekterad ischiasmärta vid knackning på de taggtrådar, ömhet i de paravertebrala punkterna, ömhet vid palpering av ryggradens främre delar genom den främre bukväggen; ökad smärta vid hosta, nysningar, plötsligt skratt, ansträngning, med kompression av halsvenerna; oförmåga att stå på tårna.

Neurologiska symtom på ländryggsdiskskada beror på graden av diskskada och graden av engagemang av ryggmärgselement. Som nämnts ovan kan diskrupturer med massiv prolaps av dess substans orsaka monopares, parapares och till och med paraplegi, bäckenorgandysfunktion. Uttryckta bilaterala symtom indikerar massiviteten hos disksubstansprolapsen. Vid engagemang av den fjärde ländryggsroten kan hypoestesi eller anestesi upptäckas i sätesområdet, yttre låret, insidan av foten. Om det finns hypoestesi eller anestesi på fotryggen bör man överväga engagemang av den femte ländryggsroten. Prolaps eller minskad ytlig känslighet på ytterytan av smalbenet, yttre foten, i området kring fjärde och femte tån tyder på engagemang av det första sakralsegmentet. Positiva symtom på stretching observeras ofta (Kernigs, Lasegues symtom). En minskning av akilles- och knäreflexerna kan noteras. Vid skador på de övre ländryggsdiskarna, vilket observeras mycket mer sällan, kan det finnas en minskning av styrkan eller funktionsförlust i lårets quadricepsmuskel, och störningar i känsligheten på lårets främre och inre yta.

Diagnos av ländryggsdiskskada

Röntgenmetoden för undersökning är av stor betydelse för att upptäcka skador på mellankotsdiskarna. Röntgensymptomatologi vid skador på ländryggsdiskarna är i själva verket röntgensymptomatologi vid ländryggs intervertebral osteokondros.

I det första stadiet av intervertebral osteokondros ("kondros" enligt Schmorl) är det tidigaste och mest typiska röntgensymptomet en minskning av mellankotsskivans höjd. Till en början kan det vara extremt obetydligt och detekteras endast genom jämförelse med intilliggande diskar. Man bör komma ihåg att den kraftigaste, den "högsta" disken normalt är den IV mellankotsskivan. Samtidigt detekteras en uträtning av ländryggen - det så kallade "sträng"- eller "ljus"-symptomet, beskrivet av Guntz 1934.

Under denna period är de så kallade röntgenfunktionstesterna av stor diagnostisk betydelse. Det funktionella röntgentestet består av följande. Röntgenbilder tas i två extrema positioner - i position för maximal flexion och maximal extension. Vid normal, oförändrad disk, vid maximal flexion, minskar diskhöjden framtill, vid maximal extension - baktill. Avsaknaden av dessa symtom indikerar förekomst av osteokondros - det indikerar förlust av diskens dämpande funktion, en minskning av turgor och elasticitet i nucleus pulposus. Vid extensionstillfället kan det ske en bakre förskjutning av den överliggande kotans kropp. Detta indikerar en minskning av funktionen att hålla en kotkropp i förhållande till en annan av disken. Kroppens bakre förskjutning bör bestämmas av kotkroppens bakre konturer.

I vissa fall kan högkvalitativa röntgenbilder och tomogram avslöja en diskprolaps.

"Spacer"-symtomet kan också observeras, bestående av en ojämn diskhöjd på den anteroposteriora röntgenbilden. Denna ojämnhet består av förekomsten av en kilformad deformation av disken - vid ena kanten av kotkropparna är det intervertebrala utrymmet bredare och smalnar gradvis kilformat av mot den andra kanten av kotkropparna.

Vid en mer uttalad röntgenbild (Schmorls "osteokondros") observeras skleros i kotkropparnas ändplattor. Uppkomsten av skleroszoner bör förklaras av reaktiva och kompensatoriska fenomen hos motsvarande ytor på kotkropparna, vilka uppstår som ett resultat av förlusten av den stötdämpande funktionen hos mellankotskivan. Som ett resultat utsätts ytorna på två intilliggande kotor som vetter mot varandra för systematiskt och konstant trauma. Marginella utväxter uppträder. Till skillnad från marginella utväxter vid spondylos är marginella utväxter vid intervertebral osteokondros alltid placerade vinkelrätt mot ryggradens långa axel, har sitt ursprung i kotkropparnas limbus, kan förekomma i vilken del av limbus som helst, inklusive ryggen, går aldrig samman med varandra och uppstår mot bakgrund av en minskning av diskhöjden. Retrograd stegvis spondylolistes observeras ofta.

Vollniar (1957) beskrev "vakuumfenomenet" - ett röntgensymptom som enligt hans mening kännetecknar degenerativa-dystrofiska förändringar i ländkotornas mellankotsskivor. Detta "vakuumfenomen" består av att en slitsformad öppning stor som ett knappnålshuvud bestäms på röntgenbilden vid den främre kanten av en av ländkotorna.

Kontrastspondylografi. Kontraströntgenundersökningsmetoder inkluderar pneumomyelografi och diskografi. Dessa undersökningsmetoder kan vara användbara när kliniska och konventionella röntgendata inte ger en korrekt uppfattning om förekomsten eller frånvaron av diskskada. Diskografi är viktigare vid färsk diskskada.

Diskografi i de visade fallen ger ett antal användbara data som kompletterar klinisk diagnostik. Diskpunktion gör det möjligt att specificera diskhålans kapacitet, att framkalla smärta som reproducerar den ökade smärtanfall som patienten vanligtvis upplever, och slutligen att erhålla ett kontrastdiskogram.

Punktion av de nedre ländryggsdiskarna utförs transduralt, enligt den teknik som föreslagits av Lindblom (1948-1951). Patienten sitter eller ligger i en position med största möjliga korrigering av ländryggslordos. Patientens rygg är böjd. Om disken punkteras i sittande position vilar underarmarna böjda vid armbågarna på knäna. De interspinala utrymmena bestäms noggrant och markeras med en lösning av metylenblått eller briljantgrönt. Det kirurgiska fältet behandlas två gånger med 5% jodtinktur. Därefter avlägsnas jodet med en alkoholservett. Huden, subkutan vävnad och interspinala utrymmet bedövas med en 0,25% lösning av novokain. En nål med en mandräng för spinalpunktion förs in som för spinalpunktion. Nålen passerar genom huden, subkutan vävnad, ytlig fascia, supraspinala och interspinala ligament, bakre epiduralvävnad och bakre väggen av duralsäcken. Mandrinen avlägsnas. Liquorodynamiska tester utförs, cerebrospinalvätsketrycket bestäms. Cerebrospinalvätska tas för undersökning. Mandrinen förs in igen. Nålen förs framåt. Nålens riktning ändras baserat på patientens förnimmelser. Om nålen kommer i kontakt med delar av hästsvansen klagar patienten på smärta. Om smärta känns i höger ben ska nålen dras något bakåt och föras åt vänster, och vice versa. Durasäckens främre vägg, främre epiduralvävnad, bakre longitudinella ligamentet och den bakre delen av den fibrösa ringen på mellankotsskivan genomborras. Nålen faller in i kaviteten. Passagen av det bakre longitudinella ligamentet bestäms av patientens reaktion - klagomål på smärta längs ryggraden hela vägen till bakhuvudet. Passagen av den fibrösa ringen bestäms av nålens motstånd. Under diskpunktionen bör man vägledas av profilspondylogen, vilket hjälper till att navigera i valet av rätt riktning för nålen.

Diskens kapacitet bestäms genom att en fysiologisk lösning av bordssalt förs in i diskhålan genom en nål med hjälp av en spruta. En normal disk tillåter att 0,5-0,75 ml vätska förs in i sin kavitet. En större mängd indikerar en degenerativ förändring i disken. Om det finns sprickor och bristningar i den fibrösa ringen är mängden vätska som kan föras in mycket stor, eftersom den rinner in i epiduralrummet och sprider sig i det. Mängden vätska som förs in kan användas för att grovt bedöma graden av diskdegeneration.

Reproduktionen av de provocerade smärtorna sker genom en något överdriven introduktion av lösningen. Genom att öka det intradiskala trycket intensifierar eller orsakar den introducerade lösningen kompression av roten eller ligamenten och reproducerar mer intensiva smärtor som är karakteristiska för den givna patienten. Dessa smärtor är ibland ganska betydande - patienten skriker plötsligt av smärta. Genom att fråga patienten om smärtans natur kan vi lösa frågan om den givna diskens korrespondens med orsaken till patientens lidande.

Kontrastdiskografi utförs genom att injicera en lösning av kardiotrast eller hepaque genom samma nål. Om kontrastmedlet flyter fritt, injicera inte mer än 2-3 ml. Liknande manipulationer upprepas på alla tveksamma diskar. Den svåraste att punktera är V-disken, som ligger mellan V-ländkotan och I-korsryggkotan. Detta förklaras av det faktum att dessa kotors kroppar är placerade i en vinkel öppen framåt, vilket gör att utrymmet mellan dem är avsevärt minskat baktill. Vanligtvis ägnas mer tid åt att punktera V-disken än åt att punktera de övre.

Man bör komma ihåg att röntgenundersökning utförs senast 15–20 minuter efter att kontrastmedlet har administrerats. Kontrastdiskografi fungerar inte efter en senare period, eftersom kardiotrasten kommer att lösas upp. Därför rekommenderar vi att du först punkterar alla nödvändiga diskar, bestämmer deras kapacitet och vilken smärta som orsakas. Nålen lämnas kvar i disken och en mandrin förs in i den. Först efter att nålarna har förts in i alla nödvändiga diskar bör kontrastmedlet injiceras snabbt och diskografi utföras omedelbart. Endast i detta fall erhålls diskogram av god kvalitet.

Endast de tre nedre ländryggsdiskarna kan punkteras transduralt. Ryggmärgen är belägen ovanför, vilket utesluter transdural punktering av den andra och första ländryggsdisken. Om det är nödvändigt att punktera dessa diskar bör den epidurala metoden som föreslagits av Erlacher användas. Nålen förs in 1,5-2 cm utåt från spinalutskottet på den friska sidan. Den riktas uppåt och utåt från den postero-externa intervertebralleden in i intervertebralhålan och förs in i disken genom utrymmet mellan roten och duralsäcken. Denna metod för diskpunktion är mer komplex och kräver skicklighet.

Slutligen kan disken punkteras med den externa metoden som föreslagits av de Seze. För att göra detta förs en 18-20 cm lång nål in 8 cm utåt från spinalutskottet och riktas inåt och uppåt i en vinkel på 45°. På ett djup av 5-8 cm vilar den mot transversusutskottet. Den förbigås ovanifrån och nålen förs djupare in mot mittlinjen. På ett djup av 8-12 cm vilar dess spets mot kotkroppens laterala yta. Med hjälp av röntgen kontrolleras nålens position och korrigeringar görs tills nålen går in i disken. Metoden kräver också vissa färdigheter och tar mer tid.

Det finns ett annat alternativ att utföra diskpunktion under operationen. Eftersom ingreppet utförs under narkos är det i detta fall bara möjligt att bestämma diskhålans kapacitet och utföra kontrastdiskografi.

Diskogrammets karaktär beror på förändringarna i disken. Ett normalt diskogram framträder som en rund, fyrkantig, oval, slitsliknande skugga belägen i mitten (anteroposterior projektion). På ett profildiskogram är denna skugga belägen närmare baksidan, ungefär vid gränsen mellan den bakre och mellersta tredjedelen av diskens anteroposterior diameter. Vid skada på mellankotsskivorna förändras diskogrammets karaktär. Kontrastskuggan i området kring mellankotsutrymmet kan anta de mest bisarra former, upp till den punkt där kontrasten går ut i de främre eller bakre longitudinella ligamenten, beroende på var bristningen av den fibrösa ringen inträffade.

Vi tillgriper diskografi relativt sällan eftersom det oftast, baserat på kliniska och radiologiska data, är möjligt att ställa en korrekt klinisk och topisk diagnos.

[ 2 ]

Konservativ behandling av ländryggsskador på mellankotsskivorna

I de allra flesta fall behandlas skador på ländryggsdiskarna med konservativa metoder. Konservativ behandling av skador på ländryggsdiskarna bör vara heltäckande. Detta komplex inkluderar ortopedisk, medicinsk och fysioterapeutisk behandling. Ortopediska metoder innefattar att skapa vila och avlasta ryggraden.

En person med en ländryggsdiskskada placeras i sängen. Det är en felaktig uppfattning att personen ska placeras i en hård säng i ryggläge. Hos många drabbade orsakar en sådan påtvingad position ökad smärta. Tvärtom minskar eller elimineras smärtan i vissa fall när personen placeras i en mjuk säng som möjliggör betydande böjning av ryggraden. Ofta försvinner eller minskar smärtan i sidoläge med höfterna uppdragna mot magen. Därför bör personen i sängen inta en position där smärtan försvinner eller minskar.

Avlastning av ryggraden uppnås genom att offret placeras horisontellt. Efter en tid, efter att de akuta effekterna av den tidigare skadan har passerat, kan denna avlastning kompletteras med konstant stretching av ryggraden i ett lutande plan med hjälp av mjuka ringar för armhålorna. För att öka stretchkraften kan ytterligare vikter användas, upphängda från offrets bäcken med hjälp av ett speciellt bälte. Storleken på vikterna, tiden och graden av stretching dikteras av offrets känselförnimmelser. Vila och avlastning av den skadade ryggraden varar i 4-6 veckor. Vanligtvis försvinner smärtan under denna period, bristningen i området kring den fibrösa ringen läker med ett starkt ärr. I senare perioder efter den tidigare skadan, med ett mer ihållande smärtsyndrom, och ibland i nya fall, är intermittent stretching av ryggraden mer effektivt än konstant dragkraft.

Det finns flera olika metoder för intermittent ryggradssträckning. Deras kärna är att under en relativt kort period på 15-20 minuter, med hjälp av vikter eller doserad skruvdragning, sträckningen bringas till 30-40 kg. Storleken på sträckkraften i varje enskilt fall dikteras av patientens fysik, graden av muskelutveckling, samt hans förnimmelser under stretchprocessen. Den maximala stretchningen varar i 30-40 minuter, och sedan under de kommande 15-20 minuterna minskas den gradvis till 0 kg.

Ryggmärgssträckning med hjälp av doserad skruvdragning utförs på ett speciellt bord, vars plattformar är utspridda längs bordets längd med en skruvstång med bred gängstigning. Offret säkras vid bordets huvudände med en speciell bh, som placeras på bröstet, och vid fotänden - med ett bälte runt bäckenet. När fot- och huvudplattformarna divergerar sträcks ländryggen. I avsaknad av ett speciellt bord kan intermittent stretching utföras på ett vanligt bord genom att hänga vikter i bäckenbältet och en bh på bröstet.

Undervattenssträckning av ryggraden i en pool är mycket användbar och effektiv. Denna metod kräver speciell utrustning och utrustning.

Läkemedelsbehandling av ländryggsdiskskador innebär oral administrering av läkemedel eller deras lokala applicering. Under de första timmarna och dagarna efter skadan, vid svår smärtsyndrom, bör läkemedelsbehandlingen inriktas på att lindra smärta. Analgin, promedol etc. kan användas. Stora doser (upp till 2 g per dag) av salicylater har en god terapeutisk effekt. Salicylater kan administreras intravenöst. Novokainblockader i olika modifieringar kan också vara användbara. En god smärtstillande effekt ges genom injektioner av hydrokortison i en mängd av 25-50 mg i paravertebrala smärtpunkter. Ännu mer effektivt är administrering av samma mängd hydrokortison i den skadade intervertebralskivan.

Intradiskal injektion av hydrokortison (0,5 % novokainlösning med 25–50 mg hydrokortison) utförs på liknande sätt som diskografi med den metod som föreslagits av de Seze. Denna manipulation kräver viss skicklighet och förmåga. Men även paravertebral injektion av hydrokortison ger en god terapeutisk effekt.

Av de fysioterapeutiska procedurerna är diadynamiska strömmar de mest effektiva. Popofores med novokain och termiska procedurer kan användas. Man bör komma ihåg att termiska procedurer ofta orsakar en förvärring av smärta, vilket tydligen uppstår på grund av en ökning av lokalt vävnadsödem. Om patientens tillstånd försämras bör de avbrytas. Efter 10-12 dagar, om det inte finns några uttalade symtom på irritation i ryggmärgsrötterna, är massage mycket användbar.

I ett senare skede kan balneoterapi rekommenderas till sådana drabbade (Pjatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). I vissa fall kan det vara användbart att bära mjuka halvkorsetter, korsetter eller "gracer".

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kirurgisk behandling av ländryggsskador på mellankotsskivorna

Indikationer för kirurgisk behandling av ländryggsskador på mellankotsskivorna förekommer i fall där konservativ behandling är ineffektiv. Vanligtvis uppstår dessa indikationer sent efter den tidigare skadan, och i själva verket utförs ingreppet på grund av konsekvenserna av den tidigare skadan. Sådana indikationer inkluderar ihållande ländryggsinflammation, funktionell insufficiens i ryggraden, kroniskt kompressionssyndrom i ryggraden som inte är sämre än konservativ behandling. Vid färska skador på ländryggsdiskarna förekommer indikationer för kirurgisk behandling vid akut utvecklat kompressionssyndrom i hästcaudan med parapares eller paraplegi, samt bäckenorgansdysfunktion.

Historien om uppkomsten och utvecklingen av kirurgiska metoder för behandling av skador på ländryggsdiskarna är i huvudsak historien om kirurgisk behandling av ländryggs intervertebral osteokondros.

Kirurgisk behandling av ländryggs intervertebral osteokondros ("lumbosakral radikulit") utfördes först av Elsberg 1916. Genom att ta det prolapserade diskmaterialet under dess skada för interspinala tumörer - "kondromer", avlägsnades de av Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928). Mixter, Barr (1934), efter att ha bevisat att "kondromer" inte är något annat än en prolapserad del av nucleus pulposus i intervertebralskivan, utförde en laminektomi och avlägsnade den prolapserade delen av intervertebralskivan genom trans- eller extradural åtkomst.

Sedan dess har metoder för kirurgisk behandling av ländryggs intervertebral osteokondros blivit allmänt använda, särskilt utomlands. Det räcker med att säga att enskilda författare har publicerat hundratusentals observationer av patienter som opererats för ländryggs intervertebral osteokondros.

Befintliga kirurgiska metoder för behandling av diskprolaps vid intervertebral osteokondros kan delas in i palliativ, villkorligt radikal och radikal.

Palliativ kirurgi för ländryggsdiskskada

Sådana operationer inkluderar den operation som föreslogs av Love 1939. Efter att ha genomgått vissa förändringar och tillägg används den ofta vid behandling av hernierade ländryggsdiskar.

Syftet med detta kirurgiska ingrepp är endast att ta bort den framfallna delen av disken och eliminera kompression av nervroten.

Offret placeras på operationsbordet i ryggläge. För att eliminera ländryggslordos använder olika författare olika tekniker. B. Boychev föreslår att man placerar en kudde under nedre delen av buken. AI Osna ger patienten "positionen av en bedjande buddhistmunk". Båda dessa metoder leder till en betydande ökning av det intraabdominella trycket, och följaktligen till venös trängsel, vilket orsakar ökad blödning från operationssåret. Friberg designade en speciell "vagga" där offret placeras i önskad position utan andningssvårigheter och ökat intraabdominellt tryck.

Lokalbedövning, spinalbedövning och narkos rekommenderas. Förespråkare för lokalbedövning anser att fördelen med denna typ av anestesi är möjligheten att kontrollera operationens förlopp genom att klämma på ryggmärgsroten och patientens reaktion på denna kompression.

Teknik för operation på nedre ländryggsdiskar

Hud, subkutan vävnad och ytlig fascia dissekeras lager för lager med ett paravertebralt halvovalt snitt. Den drabbade disken ska vara i mitten av snittet. På den drabbade sidan dissekeras ländryggsfascian längsgående vid kanten av supraspinatusligamentet. Den laterala ytan av spinalutskotten, halvbågarna och ledutskotten skelettas noggrant. All mjukvävnad ska avlägsnas från dem mycket försiktigt. Mjukvävnaden dras i sidled med en bred, kraftig krok. Halvbågarna, de gula ligamenten och ledutskotten som är belägna mellan dem exponeras. En del av det gula ligamentet skärs ut på önskad nivå. Dura mater exponeras. Om detta inte räcker bits en del av de intilliggande sektionerna av halvbågarna av eller så tas de intilliggande halvbågarna bort helt. Hemilaminektomi är helt acceptabelt och motiverat för att utöka kirurgisk åtkomst, men det är svårt att gå med på en bred laminektomi med borttagning av 3-5 bågar. Förutom att laminektomi avsevärt försvagar den bakre ryggraden, finns det en uppfattning att det leder till begränsad rörlighet och smärta. Begränsad rörlighet och smärta är direkt proportionella mot laminektomiens storlek. Noggrann hemostas utförs under hela ingreppet. Durasäcken förskjuts inåt. Spinalroten flyttas åt sidan. Den posterolaterala ytan av den drabbade intervertebralskivan undersöks. Om diskbråcket är beläget bakom det bakre longitudinella ligamentet, greppas det med en sked och avlägsnas. Annars dissekeras det bakre longitudinella ligamentet eller den bakre utskjutande delen av den bakre fibrösa ringen. Därefter avlägsnas en del av den prolapserade disken. Hemostas utförs. Skiktade suturer appliceras på såren.

Vissa kirurger utför en dissektion av dura mater och använder en transdural metod. Nackdelen med den transdurala metoden är behovet av ett bredare avlägsnande av de bakre delarna av kotorna, vilket öppnar de bakre och främre lagren av dura mater, och möjligheten till efterföljande intradurala ärrbildningar.

Vid behov kan en eller två ledutskott avfasas, vilket gör den kirurgiska åtkomsten bredare. Detta äventyrar dock tillförlitligheten i ryggradens stabilitet på denna nivå.

Under dagen ligger patienten i magläge. Symtomatisk läkemedelsbehandling utförs. Från och med den andra dagen får patienten byta position. På den 8-10:e dagen skrivs han ut för öppenvård.

Det beskrivna kirurgiska ingreppet är rent palliativt och eliminerar endast kompressionen av ryggradsroten från den prolapserade disken. Denna intervention syftar inte till att bota den underliggande sjukdomen, utan endast till att eliminera den komplikation den orsakar. Att endast ta bort en del av den drabbade prolapserade disken utesluter inte möjligheten till återfall av sjukdomen.

Villkorligt radikala operationer för skador på ländryggsdiskarna

Dessa operationer är baserade på Dandys (1942) förslag att inte begränsa avlägsnandet av endast den prolapserade delen av disken, utan att ta bort hela den drabbade disken med hjälp av en vass bensked. På detta sätt försökte författaren lösa problemet med att förhindra återfall och skapa förutsättningar för utveckling av fibrös ankylos mellan angränsande kroppar. Denna metod ledde dock inte till önskade resultat. Antalet återfall och ogynnsamma resultat förblev högt. Detta berodde på om det föreslagna kirurgiska ingreppet misslyckades. Möjligheten att fullständigt avlägsna disken genom en liten öppning i dess fibrösa ring är för svår och problematisk, och livskraften hos fibrös ankylos i denna extremt rörliga del av ryggraden är för osannolik. Den största nackdelen med detta ingrepp är enligt vår mening omöjligheten att återställa den förlorade höjden på mellankotsskivan och normalisera de anatomiska förhållandena i kotornas bakre element, samt omöjligheten att uppnå benfusion mellan kotkropparna.

Försök av vissa författare att "förbättra" denna operation genom att införa individuella bentransplantat i defekten mellan kotkropparna har också misslyckats med att ge önskat resultat. Vår erfarenhet av kirurgisk behandling av ländryggs intervertebral osteokondros gör att vi med viss säkerhet kan konstatera att det är omöjligt att avlägsna ändplattorna på intilliggande kotkroppar med en bensked eller kyrett i en sådan utsträckning att det svampiga benet exponeras, utan vilket det är omöjligt att förvänta sig benfusion mellan kotkropparna. Naturligtvis kan placering av individuella bentransplantat i en oförberedd bädd inte leda till bentankylos. Införandet av dessa transplantat genom en liten öppning är svårt och osäkert. Denna metod löser inte problemen med att återställa höjden på intervertebralutrymmet och återställa normala förhållanden i kotornas bakre delar.

Villkorligt radikala operationer inkluderar även försök att kombinera diskborttagning med posterior spondylodes (Ghormley, Love, Joung, Sicard, etc.). Enligt författarna kan antalet otillfredsställande resultat vid kirurgisk behandling av intervertebral osteokondros minskas genom att lägga till posterior spondylodes till det kirurgiska ingreppet. Förutom att det vid tillstånd med nedsatt integritet i den bakre ryggraden är extremt svårt att erhålla artrodes i den bakre ryggraden, kan denna kombinerade kirurgiska behandlingsmetod inte lösa problemet med att återställa den normala höjden på intervertebralutrymmet och normalisera de anatomiska förhållandena i de bakre kotorna. Denna metod var dock ett betydande steg framåt i den kirurgiska behandlingen av ländryggs intervertebral osteokondros. Trots att den inte ledde till en signifikant förbättring av resultaten av kirurgisk behandling av intervertebral osteokondros, gjorde den det ändå möjligt att tydligt föreställa sig att det är omöjligt att lösa problemet med att behandla degenerativa lesioner i intervertebralskivorna med en "neurokirurgisk" metod.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Radikala operationer för skador på ländryggsdiskarna

Radikal intervention bör förstås som ett kirurgiskt ingrepp som löser alla huvudaspekter av patologi orsakad av skador på mellankotsskivan. Dessa huvudaspekter är avlägsnande av hela den drabbade disken, skapandet av förutsättningar för benfusion av intilliggande kotor, återställandet av den normala höjden på mellankotsutrymmet och normalisering av anatomiska relationer i kotornas bakre delar.

Grunden för radikala kirurgiska ingrepp som används vid behandling av ländryggsskador på mellankotsskivorna är operationen utförd av V.D. Chaklin, som föreslogs av honom 1931 för behandling av spondylolistes. Huvudpunkterna i denna operation är att frilägga de främre delarna av ryggraden från den anteriora-externa extraperitoneala metoden, resektion av 2/3 av mellankotsleden och placering av ett bentransplantat i den resulterande defekten. Efterföljande böjning av ryggraden bidrar till att minska ländryggslordos och uppkomsten av benfusion mellan kropparna av intilliggande kotor.

I samband med behandlingen av intervertebral osteokondros löste inte denna intervention problemet med att ta bort hela den drabbade disken och normalisera de anatomiska förhållandena mellan kotornas bakre element. Kilformad excision av de främre delarna av intervertebralleden och placering av ett bentransplantat av lämplig storlek och form i den resulterande kilformade defekten skapade inte förutsättningar för att återställa den normala höjden på intervertebralutrymmet och divergensen längs ledutskottens längd.

År 1958 rapporterade Hensell om 23 patienter med intervertebral lumbal osteokondros som behandlades kirurgiskt med följande teknik. Patienten placeras i ryggläge. Hud, subkutan vävnad och ytlig fascia dissekeras lager för lager med hjälp av ett paramediant snitt. Manteln till rectus abdominis-muskeln öppnas. Rectus abdominis-muskeln dras utåt. Bukhinnan skalas tillbaka tills de nedre ländkotorna och mellankotsdiskarna mellan dem blir åtkomliga. Den drabbade disken avlägsnas genom aortaförgreningsområdet. En benkil, cirka 3 cm stor, tas från höftkammen och förs in i defekten mellan kotkropparna. Försiktighet måste iakttas för att säkerställa att bentransplantatet inte orsakar tryck på rötterna och duralsäcken. Författaren varnar för behovet av att skydda kärlen ordentligt när kilen förs in. En gipskorsett appliceras i 4 veckor efter operationen.

Nackdelarna med denna metod inkluderar möjligheten att endast ingripa på de två nedre ländkotorna, närvaron av stora blodkärl som begränsar det kirurgiska fältet på alla sidor, och användningen av ett kilformat bentransplantat för att fylla defekten mellan kropparna av intilliggande kotor.

Total diskektomi och kilkorporodes

Detta namn hänvisar till ett kirurgiskt ingrepp som utförs vid skador på ländryggsdiskarna, under vilket hela den skadade intervertebralskivan avlägsnas, med undantag för de bakre-yttre delarna av den fibrösa ringen, förutsättningar skapas för att benfusionen mellan kropparna i intilliggande kotor ska kunna ske, den normala höjden på intervertebralutrymmet återställs och kilning - lutning - av de lutande ledutskotten sker.

Det är känt att när mellankotsskivan förlorar höjd, minskar den vertikala diametern på de intervertebrala öppningarna på grund av den oundvikliga efterföljande lutningen av de artikulära processerna. De avgränsar de intervertebrala öppningarna över ett avsevärt avstånd, där ryggradsrötterna och radikulära kärlen passerar, och där spinalganglierna är belägna. Därför är det under det kirurgiska ingreppet oerhört viktigt att återställa den normala vertikala diametern på de intervertebrala utrymmena. Normalisering av de anatomiska förhållandena i de bakre delarna av två kotor uppnås genom kilning.

Studier har visat att under processen att kilföra corporodes ökar den vertikala diametern på de intervertebrala öppningarna till 1 mm.

Preoperativ förberedelse består av de vanliga manipulationer som utförs före ingrepp i det retroperitoneala utrymmet. Förutom allmänna hygienrutiner rengörs tarmarna noggrant och urinblåsan töms. Morgonen före operationen rakas pubis och den främre bukväggen. Kvällen före operationen får patienten sömntabletter och lugnande medel. Patienter med ett instabilt nervsystem genomgår läkemedelsförberedelse i flera dagar före operationen.

Anestesi - endotrakeal anestesi med kontrollerad andning. Muskelavslappning underlättar avsevärt operationens tekniska utförande.

Offret placeras på rygg. Med hjälp av en kudde placerad under ländryggen ökas ländryggens lordos. Detta bör endast göras när offret är under narkos. Vid ökad ländryggslordos verkar ryggraden närma sig sårytan - dess djup blir mindre.

Teknik för total diskektomi och kilfusion

Ländryggen exponeras med hjälp av den tidigare beskrivna främre vänstersidiga paramediana extraperitoneala metoden. Beroende på nivån på den drabbade disken används en metod utan resektion eller med resektion av ett av de nedre revbenen. Metoden mot intervertebraldiskarna utförs efter mobilisering av kärlen, dissektion av den prevertebrala fascian och förskjutning av kärlen åt höger. Penetration av de nedre ländryggsdiskarna genom bukaortas delningsområde förefaller oss svårare, och viktigast av allt, farligare. Vid metod genom aortaförgreningen begränsas operationsfältet på alla sidor av stora arteriella och venösa stammar. Endast den nedre delen av det begränsade utrymmet förblir fri från kärl, i vilka kirurgen måste manipulera. Vid manipulation av diskarna måste kirurgen alltid se till att det kirurgiska instrumentet inte oavsiktligt skadar de närliggande kärlen. Vid förskjutning av kärlen åt höger är hela den främre och vänstra laterala delen av diskarna och kotkropparna fri från dem. Endast iliopsoasmuskeln förblir intill ryggraden till vänster. Kirurgen kan säkert manipulera instrumenten från höger till vänster utan risk för att skada blodkärlen. Innan man fortsätter med manipulationer på diskarna är det lämpligt att isolera och förskjuta den vänstra sympatiska stammen åt vänster. Detta ökar avsevärt möjligheterna till manipulationer på disken. Efter dissekering av den prevertebrala fascian och förskjutning av kärlen åt höger exponeras den anterolaterala ytan av ländkotornas och diskarnas kroppar, täckta av det främre longitudinella ligamentet, i stor utsträckning. Innan man fortsätter med manipulationer på diskarna bör den önskade disken exponeras tillräckligt i stor utsträckning. För att utföra en total diskektomi bör den önskade disken och angränsande delar av de angränsande kotornas kroppar exponeras längs hela sin längd. Till exempel, för att ta bort den 5:e ländkotan, bör den övre delen av kroppen på den 1:a korskotan, den 5:e ländkotan och den nedre delen av kroppen på den 5:e ländkotan exponeras. Förskjutna kärl måste skyddas tillförlitligt med elevatorer för att skydda dem från oavsiktliga skador.

Det främre longitudinella ligamentet dissekeras antingen i en U-form eller i form av bokstaven H, placerat i ett horisontellt läge. Detta är inte av fundamental betydelse och påverkar inte den efterföljande stabiliteten i denna del av ryggraden, för det första, eftersom benfusion därefter sker mellan kropparna av intilliggande kotor i området för den borttagna disken, och för det andra, eftersom det främre longitudinella ligamentet i båda fallen därefter växer tillsammans med ett ärr på platsen för sektionen.

Det dissekerade främre longitudinella ligamentet separeras i form av två laterala eller en förklädeformad flik på höger bas och flyttas åt sidorna. Det främre longitudinella ligamentet separeras så att den marginala limbusen och den angränsande delen av kotkroppen exponeras. Den fibrösa ringen i intervertebraldisken exponeras. Berörda diskar har ett säreget utseende och skiljer sig från en frisk disk. De har inte sin vanliga turgor och sticker inte ut i form av en karakteristisk ås ovanför kotkropparna. Istället för den silvervita färgen som är karakteristisk för en normal disk får de en gulaktig eller elfenbensfärgad färg. För det otränade ögat kan det verka som att diskens höjd är minskad. Detta falska intryck skapas eftersom ländryggen är hyperextenderad på åsen, vilket artificiellt ökar ländryggens lordos. De utsträckta främre delarna av den fibrösa ringen skapar det falska intrycket av en bred disk. Den fibrösa ringen separeras från det främre longitudinella ligamentet längs hela den anterolaterala ytan. Med hjälp av en bred mejsel och en hammare görs den första sektionen parallell med ändplattan på kotkroppen intill disken. Mejselns bredd bör vara sådan att sektionen passerar genom hela kotkroppens bredd, med undantag för de laterala kompakta plattorna. Mejseln bör penetrera till ett djup av 2/3 av kotkroppens anteroposterior diameter, vilket i genomsnitt motsvarar 2,5 cm. Den andra sektionen tillverkas på samma sätt i området för den andra kotkroppen intill disken. Dessa parallella sektioner tillverkas på ett sådant sätt att ändplattorna separeras tillsammans med disken som tas bort och det svampiga benet i de intilliggande kotkropparna exponeras. Om mejseln är felaktigt placerad och sektionsplanet i kotkroppen inte passerar nära ändplattan kan venös blödning uppstå från kotkropparnas venösa bihålor.

En smalare mejsel används för att göra två parallella sektioner längs kanterna på den första i ett plan vinkelrätt mot de två första sektionerna. Med hjälp av en osteotom som sätts in i en av sektionerna kan den isolerade disken enkelt rubbas från sin bädd och tas bort. Vanligtvis stoppas mindre venös blödning från dess bädd genom tamponad med en gasbinda fuktad med en varm fysiologisk lösning av bordssalt. De bakre delarna av disken tas bort med hjälp av benskedar. Efter att disken tagits bort blir den bakre delen av den fibrösa ringen tydligt synlig. "Bråcköppningen" är tydligt synlig, genom vilken det är möjligt att extrahera den fallna delen av nucleus pulposus. Resterna av disken i området kring de intervertebrala öppningarna bör tas bort särskilt försiktigt med en liten böjd bensked. Manipulationer bör vara försiktiga och skonsamma för att inte skada rötterna som passerar här.

Detta avslutar operationens första steg – total diskektomi. När man jämför massorna av disken som avlägsnats med den anteriora metoden med den mängd som avlägsnats med den postero-externa metoden, blir det ganska uppenbart hur palliativ operationen som utfördes med den posteriora metoden är.

Det andra, inte mindre viktiga och ansvarsfulla momentet i operationen är "kil"-korporodesen. Transplantatet som förs in i den resulterande defekten ska främja benfusion mellan kropparna på intilliggande kotor, återställa den normala höjden på intervertebralutrymmet och kila fast de bakre delarna av kotorna så att de anatomiska förhållandena i dem normaliseras. De främre delarna av kotkropparna ska böjas över den främre kanten av transplantatet som placeras mellan dem. Sedan kommer de bakre delarna av kotorna - bågarna och ledutskotten - att bredas ut. De störda normala anatomiska förhållandena i de postero-externa intervertebrallederna kommer att återställas, och på grund av detta kommer de intervertebrala öppningarna, som minskat på grund av minskningen av höjden på den drabbade disken, att vidgas något.

Därför måste transplantatet som placeras mellan kropparna av intilliggande kotor uppfylla två grundläggande krav: det måste underlätta snabbast möjliga insättande av en benblockering mellan kropparna av intilliggande kotor, och dess främre del måste vara tillräckligt stark för att motstå det stora tryck som utövas på det av kropparna av intilliggande kotor under kilningen.

Varifrån ska detta transplantat tas? Om höftvingskammen är väldefinierad och ganska massiv, bör transplantatet tas från kammen. Det kan tas från den övre metafysen i skenbenet. I det senare fallet kommer den främre delen av transplantatet att bestå av starkt kortikalt ben, skenbenskammen och det svampiga benet i metafysen, vilket har goda osteogena egenskaper. Detta är inte av fundamental betydelse. Det är viktigt att transplantatet tas korrekt och motsvarar önskad storlek och form. Det är sant att ett transplantat från höftvingskammen, strukturellt sett, ligger närmare kotkropparnas struktur. Transplantatet bör ha följande dimensioner: höjden på dess främre sektion bör vara 3-4 mm större än höjden på den intervertebrala defekten, bredden på dess främre sektion bör motsvara defektens bredd i frontalplanet, transplantatets längd bör vara lika med 2/3 av defektens anterior-posterior storlek. Dess främre del bör vara något bredare än den bakre delen - den smalnar av något bakåt. Vid intervertebral defekt bör transplantatet placeras så att dess främre kant inte sträcker sig bortom kotkropparnas främre yta. Dess bakre kant bör inte vidröra den bakre delen av diskens fibrösa ring. Det bör finnas ett visst utrymme mellan transplantatets bakre kant och diskens fibrösa ring. Detta är nödvändigt för att förhindra oavsiktlig kompression av den främre delen av durasäcken eller ryggradsrötterna av transplantatets bakre kant.

Innan transplantatet placeras i intervertebraldefekten ökas höjden på kudden under ländryggen något. Detta ökar ytterligare lordosen och höjden på intervertebraldefekten. Kuddens höjd bör ökas försiktigt, doservis. Transplantatet placeras i intervertebraldefekten så att dess främre kant går in i defekten med 2-3 mm och ett motsvarande mellanrum bildas mellan kotkropparnas främre kant och transplantatets främre kant. Operationsbordets kudd sänks ner till bordets nivå. Lordosen elimineras. Det syns tydligt i såret hur kotkropparna är sammanförda och transplantatet, placerat mellan dem, är väl kilat fast. Det hålls stadigt och säkert fast av de slutna kotornas kroppar. Redan vid denna tidpunkt sker en partiell kiling av kotornas bakre sektioner. När patienten därefter ges en position för spinalflexion under den postoperativa perioden, kommer denna kiling att öka ytterligare. Inga ytterligare transplantat i form av benflisor bör införas i defekten eftersom de kan förskjutas bakåt och därefter, under benbildningen, orsaka kompression av den främre delen av durasäcken eller rötterna. Transplantatet bör utformas så att det fyller ut intervertebraldefekten inom de angivna gränserna.

Flikar från det separerade främre longitudinella ligamentet placeras över transplantatet. Kanterna på dessa flikar sys fast. Man bör komma ihåg att dessa flikar ofta inte helt täcker området av den främre delen av transplantatet, eftersom storleken på dessa flikar är otillräcklig på grund av återställningen av höjden på det intervertebrala utrymmet.

Noggrann hemostas under operationen är absolut nödvändig. Såret på den främre bukväggen sys ihop lager för lager. Antibiotika administreras. Ett aseptiskt bandage appliceras. Under operationen kompenseras blodförlusten, den är vanligtvis obetydlig.

Med korrekt anestesi återställs spontan andning vid operationens slut. Extubation utförs. När artärtrycket är stabilt och blodförlusten är återställd avbryts blodtransfusionen. Vanligtvis sker inga signifikanta fluktuationer i artärtrycket, vare sig under det kirurgiska ingreppet eller under den postoperativa perioden.

Patienten placeras i sängen på en hård sängbräda i ryggläge. Lår och smalben böjs i höft- och knäleden i en vinkel på 30° och 45°. För att göra detta placeras en hög bolster under knäleden. Detta uppnår en viss böjning av ländryggen och avslappning av lumbosakralmusklerna och extremitetsmusklerna. Patienten förblir i denna position under de första 6-8 dagarna.

Symtomatisk läkemedelsbehandling administreras. Kortvarig urinretention kan observeras. För att förhindra tarmpares administreras 100 ml 10% natriumkloridlösning intravenöst och proserinlösning administreras subkutant. Antibiotikabehandling administreras. En lättsmält kost ordineras under de första dagarna.

På dagen 7-8 placeras patienten i en säng utrustad med speciella hjälpmedel. Hängmattan som patienten sitter i är gjord av tjockt material. Fotstödet och ryggstödet är gjorda av plast. Dessa hjälpmedel är mycket bekväma för patienten och hygieniska. Ländryggsböjningen kilar ytterligare fast de bakre delarna av kotorna. Patienten förblir i denna position i 4 månader. Efter denna period appliceras en gipskorsett och patienten skrivs ut. Efter 4 månader tas korsetten bort. Vid denna tidpunkt noteras vanligtvis förekomsten av ett benblock mellan kotkropparna röntgenbildat, och behandlingen anses vara avslutad.