Sickle-cellanemi: orsaker, symptom, diagnos, behandling

Sickle-cellanemi (hemoglobinopati) är en kronisk hemolytisk anemi, som främst finns hos svarta i Amerika och Afrika, på grund av homozygot arv hos HbS. Crescent erythrocyter block kapillärer, vilket orsakar ischemi av organen. Periodiskt utvecklas kriser, åtföljd av smärta. Smittsamma komplikationer, benmärgs aplasi, lungkomplikationer (akut respiratorisk syndrom) kan karakteriseras av akut utveckling och död. Den vanligaste är normocytisk hemolytisk anemi. För att diagnosen är nödvändig för att utföra hemoglobinelektrofores och demonstration av seglformad erytrocytform i en omärkad bloddroppe. Terapi av kriser består i utnämning av analgetika och underhållsterapi. Ibland krävs transfusionsterapi. Vaccination mot bakterieinfektioner, profylaktisk användning av antibiotika och intensiv behandling av smittsamma komplikationer förlänger patienternas överlevnad. Hydroxyurea minskar förekomsten av kriser.

I homozygoter (cirka 0,3% av svarta) uppstår sjukdomen som allvarlig hemolytisk anemi, med heterozygot form (8% till 13% svarta), anemi uppträder inte.

[1], [2], [3], [4]

Patogenes

I hemoglobin ersätts S-glutaminsyra i beta-kedjans 6: e position med valin. Löslighet deoxygenerat hemoglobin S betydligt mindre än deoxygenerat hemoglobin A, som leder till bildning av en halvfast gel och skäran erytrocyt deformation under lågt pO ₂. Deformerade, oelastiska erytrocyter fäster vid vaskulär endotel och täppa till små arterioler och kapillärer, vilket leder till ischemi. Venösa aggregat av erytrocyter predisponerar utvecklingen av tromboser. Eftersom ciscent erythrocyter har ökat brittleness leder en mekanisk skada av kärlen till hemolys. Kronisk kompensationsbenmärgshyperplasi orsakar deformation av benen.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Symtom sickle-cell anemi

Akuta exacerbationer (kriser) uppträder regelbundet, ofta utan uppenbar anledning. I vissa fall bidrar förhöjd kroppstemperatur, virusinfektion, lokal trauma till förvärmning av sjukdomen. Den vanligaste typen av exacerbation av sjukdomen är en smärtsam kris, orsakad av ischemi och en hjärteattack av ben, men det kan också uppstå i mjälten, lungorna, njurarna. Aplastisk kris uppträder vid bromsning av benmärgs erythropoiesis under akut infektionstid (särskilt viral), då akut erytroblastopeni kan manifestera sig.

De flesta symtomen förekommer i homozygoter och är resultatet av anemi och kärl ocklusion, vilket leder till vävnads ischemi och hjärtinfarkt. Anemi är vanligtvis svår, men varierar kraftigt bland patienter. Typiska manifestationer är mild gulsot och pallor.

Patienterna kan vara dåligt utvecklade och har ofta en relativt kort kropp med långa extremiteter och en skalle av "torn" form. Hepatosplenomegali är typiskt för barn, men på grund av frekventa hjärtattacker och efterföljande fibrotiska förändringar (autosplenektomi) är mjälten hos vuxna vanligtvis mycket små. Ofta märkt kardiomegali och systolisk utstötningsbuller, liksom kolelithiasis och kroniska sår i skenorna.

Smärtsamma kriser orsakar allvarlig smärta i rörformiga ben (tibia), händer, händer och fötter ("brush-stop" syndrom), leder. Typiskt utseendet av hemartros och nekros hos lårbenet. Svår buksmärta kan utvecklas med eller utan illamående, och om de orsakas av seglformade erytrocyter, vanligtvis åtföljd av smärta i ryggen eller i lederna. Hos barn kan anemi förvärras som ett resultat av akut förstöring av seglformiga erytrocyter i mjälten.

Akut "thorax" syndrom på grund av mikrovaskulär ocklusion är den främsta orsaken till dödsfall och förekommer hos 10% av patienterna. Syndromet förekommer i alla åldrar, men är mest typiskt för barn. Karaktäriserad av plötslig feber, bröstsmärta och utseendet av lunginfiltrat. Infiltrer förekommer i nedre loberna, i 1/3 av fallen från båda sidor, och kan åtföljas av pleural effusion. Därefter kan bakteriell lunginflammation utvecklas, snabbt utveckling av hypoxemi. Upprepade episoder predisponerar utvecklingen av kronisk lunghypertension.

Priapism är en allvarlig komplikation som kan orsaka erektil dysfunktion, och är vanligare hos unga män. Eventuell utveckling av ischemiska slag och CNS-kärlsår.

När heterozygotisk form (HbAS) inte utvecklar hemolys, smärta kriser eller trombotiska komplikationer, förutom eventuella hypoxiska tillstånd (till exempel vid klättring av berg). Rabdomyolys och plötslig död kan utvecklas under en period av uttalad fysisk ansträngning. Störning av förmågan att koncentrera urin (hypostenuri) är en typisk komplikation. Unilateral hematuri (av okänd natur och vanligen av vänster njure) kan förekomma hos hälften av patienterna. Ibland diagnostiseras papillär nekros hos njurarna, men den är mer karakteristisk för homozygoter.

Komplikationer och konsekvenser

Senare komplikationer manifesteras i fördröjningen av tillväxt och utveckling. Det finns också ökad känslighet för infektion, särskilt pneumokock och salmonella (inklusive osteomyelit orsakad av salmonella). Dessa infektioner är speciellt typiska för tidig barndom och kan vara dödliga. Andra komplikationer kan innefatta avaskulär nekros hos lårbenet, en kränkning av njurens koncentrerande funktion, njursvikt och lungfibros.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostik sickle-cell anemi

Patienter med familjehistoria, men utan tecken på sjukdom, screenas av ett snabbt provrör, vilket beror på HbS olika löslighet.

Patienter med symptom eller tecken på sjukdomen eller dess komplikationer (t ex tillväxthämning, akuta oförklarade värk i ben, aseptisk nekros av lårbenshuvudet) och svarta med normocytär anemi (särskilt i närvaro av hemolys) i behov av laboratoriestudier för hemolytisk anemi, hemoglobin elektrofores och studie erytrocyter för närvaro av seglformighet. Antalet röda blodkroppar är vanligen ca 2-3 miljoner under l med en proportionell minskning i hemoglobin, vanligen definierade normocytes (medan microcytes antyder närvaron av en-talassemi). Blod innehåller ofta kärnbildade röda blodkroppar, retikulocytos> 10%. Leukocyter förbättras, ofta med en förskjutning åt vänster under en kris eller bakterieinfektion. Antalet blodplättar ökar vanligen. Serumbilirubin också ofta högre än normalt (t ex 34-68 mol / l), innehåller urin urobilinogen. Torkade utstryksprover kan innehålla endast en liten mängd av sickle erytrocyter (halvmåneformade med spetsiga ändar eller sträckt). Patognomonisk kriterium för alla S-hemoglobinopatier camber är i omålad droppe av blod, som skyddar från uttorkning eller behandlas med bevara reagens (t ex natriummetabisulfit). Sickling kan också orsakas av en minskning av O _2- spänningen . Sådana betingelser ger tätning av en droppe av blod under ett täckglas med oljan gelén.

En benmärgsundersökning vid behov differentialdiagnos med andra anemier visar hyperplasi med en övervikt normoblaster när kriser eller allvarliga infektioner kan bestämmas aplasi. ESR vid mätning för att utesluta andra sjukdomar (till exempel juvenil reumatoid artrit, som orsakar smärta i händer och fötter) är låg. Ett oavsiktligt upptäckt i benens strålning kan vara identifieringen av en expansion av diplopiska utrymmen i benens skall med en struktur i form av "solstrålar". I rörformiga ben detekteras ofta gallring av det kortikala skiktet, ojämn täthet och nya benformationer inom medulärkanalen.

Det homozygotiska tillståndet skiljer sig från andra seglformade hemoglobinopatier genom detektering av endast HbS med en variabel mängd HbF under elektrofores. Den heterozygote formen bestäms genom detektering av mer HbA än HbS under elektrofores. HbS måste differentieras från andra hemoglobiner som har ett liknande mönster av elektrofores, genom att avslöja den pathognomoniska morfologin hos röda blodkroppar. Diagnos är viktig för efterföljande genetiska studier. Känsligheten hos prenatal diagnos kan förbättras kraftigt genom PCR-teknik.

Hos patienter med sicklecellanemi i akut, åtföljd av smärta, feber, symtom på infektion, risken för förekomsten av aplastisk kris, genomfört studier av hemoglobin och retikulocyt bestämning. Hos patienter med bröstsmärta och andningssvårigheter beaktas möjligheten till akut bröstsyndrom och lungemboli. Det är nödvändigt att utföra lungröntgen och utvärdera arteriell oxygenation. Hypoxemi eller närvaron av infiltrationer i lungens radiografi föreslår uppkomsten av ett akut "thorax" -syndrom eller lunginflammation. Med hypoxemi utan förekomst av infiltrat i lungorna, bör man tänka på lungemboli. Hos patienter med feber, infektion eller akut bröstsyndrom utförs grödor och andra lämpliga diagnostiska test. Med oförklarlig hematuri, även om patienten inte misstänks ha sickle-cellanemi, bör möjligheten att ha denna sjukdom övervägas.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Behandling sickle-cell anemi

Effektiva läkemedel för behandling av sicklecellanemi är inte närvarande, splenektomi är också ineffektiv. Vid komplikationer utförs symptomatisk behandling. Under krisen är smärtstillande medel förskrivna, eventuellt opioider. Kontinuerlig intravenös administrering av morfin är en effektiv och säker metod; Samtidigt bör utnämningen av meperidin undvikas. Även om uttorkning bidrar till utvecklingen av sjukdomen och kan orsaka en kris, är effekten av hyperhydrering också oklart. Trots detta är upprätthållandet av en normal intravaskulär volym grunden för sjukdomsbehandlingen. Under krisen kan smärta och feber vara upp till 5 dagar.

Indikation för sjukhusvistelse är ett misstankar om att ha en allvarlig (inklusive systemisk) infektion, aplastisk kris, akut "thorax" -syndrom, vedvarende smärta eller behovet av blodtransfusioner. Patienter med misstänkt allvarlig bakteriell infektion eller akut "thorax" -syndrom kräver omedelbar recept på bredspektrum antibiotika.

När sickelcellanemi transfusionsterapi är indicerad, men i de flesta fall dess effektivitet är låg. Ändå är långsiktig transfusionsterapi för att förhindra återfall av cerebral trombos, särskilt hos barn yngre än 18 år. Transfusioner visas också med hemoglobin mindre än 50 g / l. Speciella indikationer är behovet av att återställa blodvolymen (t ex i akut sekvestrering i mjälten), aplastiska kriser, cardiopulmonary syndrom (t ex otillräcklig hjärtminutvolym, hypoxi med PO ₂ <65 mm Hg. V.), Före kirurgi, priapism, livshotande förhållanden som kan förbättras genom syresättning ökar vävnad (t ex sepsis, svåra infektioner, akut bröstkorg syndrom, stroke, akut organischemi). Trasnfuzionnaya terapi är ineffektiv i okomplicerade smärtsamma kriser, men det kan avbryta cykeln i början av slutet av en smärtsam kris. Transfusioner kan visas under graviditeten.

Transfusion med partiell substitution i allmänhet mer föredragna än konventionella transfusioner, om det finns behov av långa multipla transfusioner. Transfusion till minimera partiell substitution av järn ackumulering eller ökad viskositet blod. De utförs på vuxna enligt följande: 500 ml exfusion producerar genom flebotomi infuziruya 300 ml fysiologisk saltlösning, 500 ml av följande eksfuziruyut efter flebotomi och därefter infunderas från 4 till 5 doser RBC. Hematokrit bör bibehållas på mindre än 46% och HbS mindre än 60%.

Vid långvarig behandling är vaccination mot pneumokock, Haemophilus influenzae och meningokockinfektioner, tidig diagnos och behandling av allvarliga bakterieinfektioner nödvändiga . Förebyggande administrering av antibiotika, inklusive långvarig profylax med penicillindroger från 4 månader till 6 år, vilket minskar dödligheten, särskilt i barndomen.

Förskriva ofta folsyra 1 mg / dag inuti. Hydroxyurea ökar nivån på fetalt hemoglobin och minskar därmed sickleability, minskar frekvensen av smärtsamma kriser (med 50%) och minskar förekomsten av akut "bröstkorgsyndrom" och behovet av transfusioner. Dosen av hydroxiurea varierar och väljs för att öka nivån av HbF. Hydroxyurea kan vara effektivare i kombination med erytropoietin (t.ex. 40 000-60 000 enheter per vecka).

Med hjälp av stamcellstransplantation kan ett litet antal patienter botas, men med denna behandlingsmetod är dödligheten 5-10%, därför har denna metod inte hittat bred tillämpning. Genterapi kan ha bra utsikter.

Prognos

Den genomsnittliga livslängden för homozygota patienter överstiger stabilt 50 år. De vanligaste orsakerna till dödsfall är akut "thorax" syndrom, samtidiga infektioner, lungemboli, hjärtattacker av vitala organ och njursvikt.

[29], [30], [31]