Sårinfektion - Behandling

Taktik för hantering av patienter med sårinfektion. Det finns olika syn på hantering av patienter med sårinfektion. Skillnaderna gäller främst graden av kirurgiskt ingrepp i sårprocessen.

Principer för aktiv kirurgisk behandling av variga sår:

• kirurgisk behandling av ett sår eller varigt fokus;
• dränering av såret med hjälp av en perforerad polyvinylkloriddränage och långvarig tvättning med antiseptiska medel;
• så tidigt som möjligt med hjälp av primära, primära fördröjda, tidiga sekundära suturer eller hudtransplantation;
• allmän och lokal antibakteriell behandling;
• ökar kroppens specifika och ospecifika reaktivitet.

Konservativ behandling, inklusive riktad antibakteriell terapi, användning av immunmodulatorer och läkemedel som förbättrar vävnadstrofismen, utförs parallellt med huvudbehandlingen.

Kirurgisk behandling av såret. Primära variga sår är sår som bildats efter operationer för akuta variga processer (öppning av abscesser, flegmoner), samt efter att kanterna på det postoperativa såret har spridits isär på grund av varbildning. Dessa kan vara sår på den främre bukväggen, perineum.

Kirurgisk behandling av såret med resektion av nekrotisk vävnad förhindrar eventration och bildandet av omfattande aponeurosdefekter.

Principer för behandling av ett purulent sår:

• tillräcklig smärtlindring;
• strikt iakttagande av asepsis;
• vid öppning av såret och revision av fickor och läckor inte bara i det subkutana fettet, utan även i det subaponeurotiska utrymmet;
• avlägsnande av pus, hematom, ligaturer, sårsanering med antiseptiska lösningar;
• avlägsnande av alla icke-livskraftiga purulent-nekrotiska vävnader - vävnader med purulent smältning (makro- och mikroabscesser); nekrotiska vävnader (områden med "svart" färg) måste avlägsnas;
• uppkomsten av blödning under behandlingen (nekrotisk vävnad försörjs inte med blod) fungerar som en tillförlitlig indikator på korrekt bestämning av vävnadens viabilitetsgräns;
• utföra noggrann hemostas;
• byte av verktyg, linne;
• återsanering av såret;
• lager-för-lager-suturering av såret med sällsynta individuella suturer;
• Den grundläggande ståndpunkten är avvisandet av alla typer av passiv dränering vid sårinfektion (turundas, gummiband, slangar, "buntar" av slangar, tamponger); i början av århundradet bevisades det experimentellt (Petrov VI, 1912) att efter bara 6 timmar förvandlas gasbindor till pluggar indränkta i pus, vilka inte bara inte har några sanerande egenskaper, utan också hindrar det naturliga utflödet av exsudat, vars ansamling och absorption leder till uppkomsten av symtom på purulent-resorptiv feber;
• Om det är omöjligt att utföra aspirationsdränering (brist på utrustning) rekommenderas att patienten ligger i en naturlig position - på motsatt sida eller på magen, och även utför regelbunden sondering och spridning av sårets hudkanter;
• "torr" behandling av ett hudsår - behandling av huden med en lösning av briljantgrönt eller kaliumpermanganat;
• obligatorisk användning av bandage;
• borttagning av sekundära suturer på den 10:e-12:e dagen.

Om det inte är möjligt att omedelbart sy såret efter kirurgisk behandling är det lämpligt att utföra öppen sårsanering. För detta ändamål tvättar vi såret med antiseptiska lösningar och applicerar sedan kompresser med enzymer (trypsin, kymotrypsin) fuktade med saltlösning på sårytorna, initialt 2 gånger om dagen, sedan en gång, vilket främjar tidig avstötning av purulent-nekrotisk vävnad, enzymatisk rengöring av såret och uppkomsten av färska granuleringar.

Efter att såret är rengjort (vanligtvis inom 5-7 dagar) appliceras suturer och såret försluts, varvid så kallade tidiga sekundära suturer appliceras. Suturer appliceras enligt den tidigare beskrivna metoden, med den enda skillnaden att en omfattande revision av såret och nekrectomi som regel inte längre krävs. God anestesi, iakttagande av asepsisreglerna, sårsanering med dioxid, applicering av sällsynta suturer med noggrann jämförelse av sårets kanter, dess efterföljande sondering och "torr" behandling av suturer - detta är vad som vanligtvis krävs för att få ett bra kirurgiskt och kosmetiskt resultat, när såret är svårt att skilja från ett som läkts med primär avsikt.

Detsamma gäller infekterade sår på perineum hos obstetriska patienter eller gynekologiska patienter med komplikationer av plastikkirurgi.

Vi tar bort stygnen på dagen 10-12, ofta polikliniskt.

Vid stora hematom i den främre bukväggen töms de i operationssalen under narkos. Hudsårets kanter isärläggs och suturerna avlägsnas från aponeurosen. Som regel är det omöjligt att hitta ett blödande kärl i immobiliserade vävnader, och vid denna tidpunkt är det tromboserat eller mekaniskt komprimerat av hematomet. Tillräcklig hjälp i detta fall är avlägsnande av blod och koaguleringar, fragment av suturmaterial, sanering med en dioxidlösning och lager-för-lager-suturering av den främre bukväggen med sällsynta suturer. Vid diffus vävnadsblödning, såväl som vid hematomsuppuration, förs ett rör för aspiration och lavagedränage in i det subaponeurotiska utrymmet; i andra fall är traditionell applicering av kyla och vikt begränsad.

Vi gör detsamma vid hematom (suppurerande hematom) i perineum och vagina. I den postoperativa perioden utför vi tidig aktivering av patienterna, ordinationerna kompletteras med sköljning (två gånger om dagen).

Det är också grundläggande att vi vägrar att passivt hantera patienter med sårinfektioner – skriva ut patienter med oläkta sår och rekommendera olika alternativ för palliativa insatser, till exempel att sammanfoga sårkanterna med ett plåster etc., etc., samt förband på bostadsorten.

Det är känt att epitel växer på granulationsytan med låg hastighet - 1 mm längs sårets omkrets på 7-10 dagar. Med en elementär beräkning är diastasen mellan sårets kanter på 1 cm fullständigt epiteliserad tidigast efter 2 månader.

Under alla dessa månader är patienterna "bundna" till kliniken och besöker kirurgen minst var tredje dag, de är begränsade i sin hygien, ibland tvingas patienterna göra förbanden själva (eller med hjälp av släktingar). Och detta för att inte tala om minskningen av de kirurgiska (möjligheten till bråckbildning) och kosmetiska (breda deformerande ärr) effekterna av operationen och de moraliska kostnaderna. Till skillnad från patienter med passiv behandling av sårinfektion besöker patienter med sekundära suturer (om suturerna inte togs bort på sjukhuset) kirurgen polikliniskt högst 2-3 gånger - för att övervaka suturernas tillstånd och ta bort dem.

Läkemedelskomponent i behandling av patienter med sårinfektion.

Behandlingens art är individuell och beror på sårinfektionens svårighetsgrad, förekomsten av samtidiga sjukdomar och sårprocessens fas.

I infiltrations- och varbildningsstadiet är antibiotika indicerade. Om ett antibiogram finns tillgängligt utförs behandling med antibiotika som är mest känsliga för patogenen i en energisk kur (med iakttagande av engångs-, dagliga och kurdoser som varar 5-7 dagar). I avsaknad av bakteriologiska studier utförs empirisk behandling med hänsyn till sårinfektionens kliniska förlopp. Det mest lämpliga är användning av linkosamider, som har ett brett verkningsspektrum på grampositiv och anaerob flora.

Till exempel: linkomycin i engångsdos på 0,6 g, daglig dos på 2,4 g, kurdos på 12 g, klindamycin i engångsdos på 0,15 g, daglig dos på 0,6 g, kurdos på 3 g.

I svåra fall förskrivs de i kombination med aminoglykosider som har hög selektiv känslighet för gramnegativ flora, till exempel linkomycin + gentamicin eller clindamycin + gentamicin (linkomycin i en engångsdos på 0,6 g, en daglig dos på 2,4 g, en kurdos på 12 g, clindamycin i en engångsdos på 0,3 g, en daglig dos på 0,9 g, en kurdos på 4,5 g, gentamicin i en engångsdos på 0,08 g, en daglig dos på 0,24 g, en kurdos på 1,2 g).

Även administrering av fluorokinoloner är mycket effektivt, till exempel ciprofloxacin 200 mg 2 gånger intravenöst, i svåra fall i kombination med metrogyl 0,5 g (100 ml) 3 gånger per dag.

Vid Pseudomonas aeruginosa-infektion rekommenderas det att förskriva läkemedel med hög antipseudomonasaktivitet - tredje generationens cefalosporiner, till exempel cefotaxim (claforan) i en engångsdos på 1 g, en daglig dos på 3 g, en kurdos på 15 g, eller ceftazidim (Fortum) i en engångsdos på 1 g, en daglig dos på 3 g, en kurdos på 15 g.

I mildare fall förskrivs linkosamider eller fluorokinoloner oralt, till exempel klindafer 0,6 g 3 gånger dagligen eller ciprofloxacin (Cyplox) 0,5 g 2 gånger i kombination med trichopolum 0,5 g 2 gånger i 5 dagar.

Förebyggande av sårinfektion

Grunden för att förebygga sårinfektion är perioperativ administrering av antibiotika.

För att undvika sårinfektion är det nödvändigt att strikt följa ett antal principer under kirurgiskt ingrepp:

• utför noggrann hemostas;
• hantera tyger försiktigt och orsaka minimal skada på dem;
• undvik överdriven koagulering;
• undvik att lägga på frekventa (mindre än 0,6 cm), sammandragande suturer;
• använd en suganordning;
• Vid slutet av operationen, skölj den subkutana vävnaden med ett antiseptiskt medel - en lösning av dioxid.

Kunskap om den främre bukväggens anatomi hjälper till att undvika hemostasdefekter som leder till utveckling av hematom. Risken för hematombildning representeras av:

• otillräcklig hemostas av vasa epigastrica superficialis under laparotomi enligt Pfannenstiel (belägen i den subkutana vävnaden i sårets hörn), vilket kan orsaka blödning från såret och bildandet av subkutana hematom (förebyggande - noggrann dopning, om nödvändigt med suturering av kärl);
• många kärl av olika kalibrar som matar rektusmusklerna korsas under Pfannenstiel-laparotomi, då aponeurosen separeras från rektusmusklerna i buken, och subaponeurotiska hematom bildas; förebyggande - noggrann ligering av kärlen vid basen (aponeuros) och muskeln, följt av korsning mellan de två ligaturerna; kärlstumpen måste vara tillräckligt lång för att förhindra att ligaturen glider; i tveksamma fall är det bättre att dessutom sy kärlet;
• skada på vasa epigastrica inferiora - stora kärl belägna längs ytterkanten av rectus abdominis-musklerna - med förskjutning från mitten av den främre bukväggen (vita linjen i buken) under nedre median (vanligtvis upprepad laparotomi), grov ytterligare separation av rectus abdominis-musklerna med hand eller speglar under någon typ av laparotomi; resultatet är omfattande subgaleala hematom (förebyggande - vävnadsdissektion endast med skarpa medel, uteslutning från praktiken av "manuella" tekniker för att vidga såret).

Om ovanstående kärl är skadade är det nödvändigt att utföra noggrann hemostas med revision och isolerad suturering av kärlen innan den främre bukväggen sutureras.

Således kan betydelsen av sårinfektion i gynekologers kliniska praktik inte underskattas, eftersom dess konsekvenser kan vara inte bara moraliska (förlängd återhämtningsperiod efter operation, behov av förband, obehagliga subjektiva upplevelser), ekonomiska, kosmetiska aspekter, utan även efterföljande medicinska problem som kräver upprepade kirurgiska ingrepp (bildning av bråck), för att inte tala om möjligheten att utveckla sårsepsis.