Röntgenologiska tecken på käk- och tandtrauma

Röntgendiagnostik av traumatiska skador på käkar och tänder

Vid traumatiska skador i maxillofacialområdet är en röntgenundersökning obligatorisk. I fall där den kliniska diagnosen av frakturen inte är i tvivel tas en röntgenbild inte bara för dokumentationsändamål, utan också för att få ytterligare värdefull information om frakturens art och lokalisation, antal, position och förskjutning av fragment och flisor, samt tillståndet hos tandrötterna och hålorna. Upprepade röntgenbilder tagna efter repositionering används för att bedöma fragmentens korrekta inriktning och frakturens dynamik (fotografier av underkäken tas efter 2 veckor och 2-3 månader, och av mellankäken - efter 3-4 veckor efter repositionering).

Käkfrakturer står för cirka 2 % av alla skelettfrakturer, där frakturer i underkäken dominerar och ofta är förknippade med skador på andra ben i ansiktsskallen.

Radiografiska tecken på en fraktur. Beroende på verkningsmekanismen skiljer man mellan direkta (som uppstår vid kraftpåverkansstället) och indirekta, eller reflekterade (som uppstår på avstånd från verkningsstället) frakturer.

Frakturen kan vara enkel eller multipel (benfraktur på flera ställen).

Med hänsyn till frakturplanets förlopp i förhållande till benets längdaxel särskiljs tvärgående, longitudinella och sneda frakturer.

Beroende på frakturlinjens förhållande till käkleden är extra- och intraartikulära frakturer möjliga. På grund av varierande fästenivå hos kapseln är vissa frakturer i kondylärprocessens hals intraartikulära. Frakturer i kondylärprocessen är de sämsta att upptäcka.

De viktigaste radiologiska tecknen på en fraktur är skador på benets integritet och förskjutning av fragment, vilket indikerar en fullständig benfraktur.

Vid subperiosteala inkompletta frakturer (sprickor) sker ingen förskjutning av fragmenten. Förskjutningen orsakas av den verkande kraften och sammandragningen av musklerna som är fästa vid fragmenten. Frakturer med hudskador, bristning av slemhinnor, som passerar genom hålornas kortikala platta, sinus maxillaris och näshålan klassificeras som öppna. Inflammatoriska förändringar i parodontiet och periapikala vävnader i tänderna som ligger på frakturlinjen kan orsaka traumatisk osteomyelit.

Förskjutning av fragment som detekteras på en röntgenbild är ett patognomoniskt tecken på en fraktur, vilket eliminerar behovet av tydlig igenkänning. För att detektera förskjutning av fragment är det nödvändigt att utföra röntgenbilder i minst två ömsesidigt vinkelräta projektioner.

Vid misstanke om fraktur, och om frakturen inte diagnostiseras på röntgenbilder, tas upprepade bilder efter 2–3 dagar. På grund av osteoporos och resorption av benstrålar i ändarna av fragmenten blir frakturlinjen bredare och tydligare på röntgenbilden.

På grund av att benbalkarnas integritet har kränkts, definieras frakturlinjen som en upplysningsremsa med otydliga konturer. Frakturlinjen syns tydligast när integriteten hos benets kortikala delar (käkbenets eller hålans kortikala plattor) är kränkt.

Bilden av frakturlinjen på bilden ändras beroende på studiens projektionsförhållanden. Om den centrala strålen passerar parallellt med frakturplanet syns en remsa eller linje med förtunning av benvävnad på bilden. Om de linguala och buckala kortikala plattorna i underkäken är frakturerade på olika nivåer syns två frakturlinjer på bilden, som bildar en oval och simulerar en finfördelad fraktur. I dessa fall löser panoramatomogram diagnostiska svårigheter.

Vid longitudinell förskjutning med överlappning av fragment på grund av deras superposition, ser sprickzonen ut som ett remsformat komprimerat område. I komplexa fall av sprickdiagnostik kan datortomografi vara till stor hjälp.

Frakturer i underkäken

De anatomiska egenskaperna hos underkäkens struktur förutbestämmer den favoritlokaliseringen av frakturer: på hundens nivå, längs mittlinjen (motsvarande den intermaxillära suturen), i området för vinkeln och halsen på muskelprocessen.

Bland de faktorer som påverkar fragmentens förskjutning (den verkande kraftens riktning, själva fragmentets massa) är den viktigaste dragkraften hos musklerna som är fästa vid fragmentet.

Förskjutning med överlappning av fragment sker vid tvärgående och sneda frakturer i käkgrenens område, dubbla frakturer i käkkroppen och frakturer i kondylärprocessens hals. I 40 % av fallen observeras dubbla frakturer, i 4,5–6 % – trippelfrakturer.

Vid traumatiska skador i underkäken rekommenderas följande metod för röntgenundersökning:

1. Alla patienter genomgår en direkt frontal-nasal röntgen, vilket gör det möjligt att identifiera flera frakturer i andra ben (zygomatiska bågar, skallben), av vilka vissa inte är tydligt uttryckta kliniskt och ibland är ett oavsiktligt röntgenfynd. På grund av projektionsförvrängningar är diastosens storlek på dessa bilder större än i verkligheten;
2. För att få en uppfattning om tillståndet hos den alveolära delen, kortikala plattor av hålor och tänder i frakturområdet, tas intraorala kontaktröntgenbilder. Om detta inte är möjligt tas extraorala röntgenbilder i sneda kontaktprojektioner. I varje specifikt fall bestäms valet av teknik av frakturens lokalisation;
3. för att undersöka käkens främre delar utförs direkt panoramaröntgen;
4. vid frakturer i kroppen, käkvinkeln och käkgrenen utförs ortopantomografi eller laterala röntgenbilder;
5. Vid frakturer i kondylärprocessen tas ortopantomografi och laterala röntgenbilder av kroppen och grenen av underkäken. Vid frakturer i huvudet och högt liggande frakturer i nacken krävs tomografi eller zonogram av käkleden i laterala projektionen med öppen mun.

I tidig barndom dominerar subperiosteala grönsticksfrakturer, och fragmentförskjutning är sällsynt. Hos barn i åldrarna 3 till 9 år är den svagaste punkten vid trauma halsen på processus condylaris. Halsfrakturer (trauma på halsen ensamt eller i kombination med skador på andra delar) står för 30 % av alla mandibulärfrakturer.

Frakturer i överkäken

Frakturer i överkäken kombineras ofta med skador på andra ben i ansiktsskallen och ibland även skallbasen. Med hänsyn till "svaghetslinjer" identifierade Lefort tre typer av frakturer, vilka i sin rena form är extremt sällsynta. Övre fraktur (Lefort typ III): frakturlinjen går genom näs- och tårbenen, ögonbotten i riktning mot kilbenets pterygoideus, ett brott i zygomaticusbenet med överkäken och näsbenen från skallbasen. Mellanfraktur (Lefort typ II): frakturplanet går genom näs- och tårbenen, ögonbotten, maxillozygomaticus-suturen, ett brott i överkäken från skallbasen och zygomaticusbenet observeras. Vid en nedre fraktur (Lefort typ I) går frakturplanet genom alveolära processer (fraktur i alveolära processen), maxillära tuberkler och de nedre delarna av kilbenets pterygoideus. Vid dessa frakturer förskjuts alveolutskottet med tänderna och bettet störs. Ett indirekt radiografiskt tecken på en fraktur är en minskad pneumatisering av maxillary sinus på grund av blödningar och en kränkning av integriteten hos en av dess väggar. Frakturer i mellanansiktet kan orsaka traumatisk bihåleinflammation. Blödningar och svullnad i mjukvävnaderna i halsen på en undersökningsröntgenbild simulerar en bild av mörkfärgning av maxillary sinus. Ortopantomografi, tomografi och zonografi, helst med patienten i upprätt läge, hjälper till vid differentialdiagnostik. Om käkkroppens integritet kränks och luft kommer in i mjukvävnaderna, uppstår emfysem med en typisk radiografisk bild.

På grund av den relativt snabba bindvävsfixeringen av fragment, även när de är förskjutna, uppstår uttalade deformationer och funktionella störningar, vars eliminering kräver komplexa rekonstruktiva operationer. Detta avgör behovet av att identifiera traumatiska skador på kortast möjliga tid för att utföra repositionering av fragment.

Vid traumatiska skador på överkäken tas följande bilder:

1. haka-näsröntgen;
2. semiaxial eller axial röntgenbild;
3. lateral panoramaröntgenbild av skallen;
4. ortopantomografi;
5. att undersöka käkens främre delar - en direkt panoramaröntgenbild;
6. för att bedöma tillståndet hos alveolutskottet och tänderna i frakturzonen - intraorala kontaktröntgenbilder, bitewing-röntgenbilder av den hårda gommen, extraorala kontaktröntgenbilder i sned projektion.

Fraktur av zygomatiskt ben

De vanligaste frakturerna är i zygomaticus temporala processus, som är separerad från både temporala benet och zygomaticuskroppen, där fragmentet rör sig inåt och nedåt.

När zygomatiskt ben skadas, förskjuts dess kropp ofta inåt, penetrerar överkäken och blöder i maxillary sinus.

För att lokalisera frakturen och bestämma fragmentens förskjutning tas en röntgenbild av skallen i axiell projektion. Riktad tangentiell röntgenbild av detta område är ganska informativ: filmkassetten placeras under käkvinkeln, den centrala strålen riktas uppifrån och ner längs tangenten till zygomatiska bågen vinkelrätt mot filmen.

Frakturläkning

Frakturläkning sker som ett resultat av metaplasi av blodproppar i de perimaxillära mjukvävnaderna (parosteal callus), på grund av reaktionen mellan endosteum som bekläder benmärgsutrymmena (endosteal callus) och reaktionen mellan periosteum (periosteal callus).

Ungefär 35 dagar efter skadan förkalkas osteoidvävnaden och övergår till ben. På röntgenbilden kan benbildning i periosteala lager oftast ses som en linjär skugga längs kanten av mandibeln. Även om restaureringen av benstrukturen i frakturlinjen är klar inom 3-4 månader, är frakturlinjen synlig på bilderna i 5-8 månader. Bentrabeklernas orientering i frakturplanet skiljer sig från den övervägande horisontella riktningen för huvudbentrabeklerna i den intilliggande svampiga bensubstansen.

Resorptionen av små fragment fortsätter i 2–3 månader. Fusionen av frakturen i området kring huvud och hals av processus condylaris sker snabbare (efter 3–4 månader är frakturlinjen inte längre detekterbar).

Komplikationer av frakturläkning

En av de vanligaste komplikationerna vid käkfrakturer är traumatisk osteomyelit. Komplikationer inkluderar också bildandet av en falsk led (pseudoartros) längs frakturlinjen med en ihållande störning av benkontinuiteten, vilket kan resultera i en rörlighet som inte är typisk för denna sektion. Bildandet av en falsk led kan bero på felaktig placering och fixering av fragment, mellanliggande mjukvävnader, skadans svårighetsgrad (förlust av en betydande del av benet, krossning av mjukvävnader) eller störningar i blodtillförseln till benfragment.

Detektion av patologisk benmobilitet under klinisk undersökning gör det möjligt att diagnostisera pseudoartros. Patologisk mobilitet kan dock saknas på grund av fixering av fragment med fibrös vävnad. I dessa fall är röntgenundersökning i två ömsesidigt vinkelräta projektioner, ibland i kombination med tomografi, den mest informativa.

På röntgenbilden av en pseudoartros syns ingen skugga av benkallus som förbinder fragmenten, fragmentens ändar är rundade och jämna, ibland täckta med en slutande kortikal platta. Utrymmet mellan fragmenten, fyllt med bindväv, kallas ledutrymmet. Beroende på svårighetsgraden av benbildningsprocesserna och fragmentens form skiljer man mellan atrofisk och hypertrofisk pseudoartros.

Dislokation av underkäken

På grund av de topografiska och anatomiska egenskaperna hos käkledens struktur förekommer främre luxationer oftast. Orsaken till luxationen är trauma eller alltför vid öppning av munnen, särskilt vid utförande av medicinska manipulationer. Luxationer klassificeras som fullständiga och ofullständiga (subluxation), unilaterala och bilaterala.

Syftet med röntgenundersökningen är att avgöra om luxationen är kombinerad med en fraktur på kondylärprocessen. För att diagnostisera luxation utförs Parmaröntgen eller tomografi. Tomografin i den laterala projektionen avslöjar glenoidhålan, där kondylärprocessens huvud vid luxation är beläget framför den artikulära tuberkeln i den infratemporala fossa.

Dislokationer i andra riktningar (posteriort, externt och internt) är sällsynta och åtföljs som regel av frakturer i kondylärprocessen och tinningbenet.

Dislokationer och frakturer av tänder

Dislokationer och frakturer av tänder uppstår vid akut trauma och avlägsnande av en tand eller rot. Kroniskt trauma av tänder uppstår vid bettanomalier och efter felaktigt utförda ortopediska ingrepp.

Vid luxation sönderrivs parodontala vävnader och tandens position i tandhålan förändras (partiell eller fullständig luxation). Vid tandförskjutning från tandhålan visar röntgenbilden en vidgning av det parodontala utrymmet vid spetsen och deformation av utrymmet. Tandluxationer uppstår oftast i den främre delen av överkäken. Vid impakterad luxation med förstörelse av tandhålans kortikala platta saknas det parodontala utrymmet i den periapikala regionen. Impakterade luxationer av mjölktänder kan åtföljas av skador på motsvarande rudiment av permanenta tänder med störning av deras bildning och död. Vid trauma på en temporär tand utan skada på pulpan sker resorption av roten inom den vanliga tiden.

Frakturlinjen kan vara belägen tvärs eller snett i vilken del av roten och halsen som helst, mellan halsen och rotens mitt; mellan rotens mitt och toppen; längsgående frakturer i roten och kronan förekommer också.

Vid frakturer och dislokationer av tänder kan en röntgenundersökning avgöra om det finns en fraktur i kortikalplattan och alveolärprocessen.

Frakturläkning är sällsynt. I dessa fall visar röntgenbilden en manschettformad förtjockning av tanden, och frakturlinjen försvinner till följd av dentinbildning.

Vid konservering av pulpan, vid analys av upprepade bilder, uppmärksammas förekomsten eller frånvaron av ersättningsdentin i tandhålan och kanalerna, tillståndet hos rotfragment, det parodontala gapet och hålans kortikala platta.

Pulpan från en permanent tand som har dött på grund av trauma avlägsnas och fragmentkanalerna förseglas, vilka kan fästas med en nål. Vid kronfel används inlägg på en nål, vars längd och insättningsdjup bestäms med hänsyn till rotens storlek. Upprepade röntgenbilder bedömer tillståndet hos det parodontala gapet och den kortikala plattan i tandhålan.