Röntgendiagnos av artros i knälederna (gonartros)

Knäleder är bland de svåraste lederna att korrekt undersöka röntgenmässigt på grund av deras strukturella komplexitet och breda rörelseomfång. Gonartros kan endast lokaliseras i en viss del av leden, vilket också komplicerar diagnosen av ledförändringar vid knäledsartros (gonartros).

Knäledens anatomiska och biomekaniska egenskaper tyder initialt på en betydande frekvens av skador inte bara på benstrukturer utan även på ligament-meniskkomplexet (LMC). Därför kan den höga andelen primära diagnostiska fel vid analys av röntgenbilder förklaras av det faktum att huvuduppmärksamhet endast ägnas åt förändringar i benstrukturer. Många funktionella tester och positioner gör det möjligt för oss att analysera och, baserat på vissa tecken, med hög sannolikhet anta förekomsten av skador på LMC under radiografi. Med hänsyn till de identifierade förändringarna kan röntgenundersökningen kompletteras med andra visualiseringsmetoder - ultraljud, MR, etc.

Huvudregeln för röntgenundersökning av knäleden är polyposition.

Standardprojektioner som används vid knäledsröntgen är direkta (anteroposteriora) och laterala. Vid behov kompletteras de med höger- eller vänstersneda projektioner, såväl som axiella och andra projektioner.

Effektiviteten av röntgendiagnostik av knäledsskador beror till stor del på röntgenbildernas kvalitet.

I direktprojektion har ledutrymmets inre och yttre konturer olika krökning och orientering, vilket gör att de inte kan erhållas som en idealisk enda linje på samma bild. Dess inre del syns bättre när den centrala röntgenstrålen är vinkelrät mot bordsytan, och den yttre delen - med en kaudokraniell förskjutning av strålen på 5-7°. En kompromiss uppnås beroende på intresseområdet. Knäets rotationsaxel passerar genom ledens mediala region, som därför oftare är föremål för förändringar jämfört med den yttre. Därför, när man tar en bild av knäet i direktprojektion, är den föredragna positionen när leden är i ett tillstånd av maximal utsträckning med en vinkelrät riktning av den centrala strålen till studieobjektet och dess centrering på knäets mittpunkt, något förskjuten inåt.

Kvalitetskriterier för röntgenbilder

I direkt projektion	Symmetri mellan de axiella sidorna av båda femurkondylerna Placeringen av de interkondylära tuberklerna i mitten av den interkondylära fossa Delvis maskering av vadbenshuvudet av skenbenets metaepifys (ungefär 1/3 av dess tvärgående storlek) Överlagring av patellakonturerna på den centrala regionen av femoralmetafysen
I lateral projektion	Möjlighet till undersökning av PFO-leden och tibial tuberositas
I alla prognoser	Ledutrymmets placering i mitten av röntgenbilden Tydlig bild av den svampiga benstrukturen

Bilden som tas i position för maximal knäextension är den standardmässiga anteroposteriorprojektionen. Den möjliggör undersökning av den främre delen av det radiografiska ledspalten.

Direktbilder tagna med knät böjt i 30° (Schuss-position) eller 45° (Fick-position) tas för att bedöma tillståndet i ledutrymmets bakre delar, vid vars nivå skador på benens subkondrala delar (osteonekros) och broskstrukturer (osteokondrit) oftast upptäcks.

Dessa positioner är praktiska för att studera det interkondylära utrymmet, vilket i detta läge är maximalt tillgängligt för betraktning, och möjliggör även detektion av fria främmande kroppar i ledhålan, bildade som ett resultat av skador på ledbrosket.

En direktprojektionsbild av knäleden kan tas med patienten liggande eller stående. När patologin är av mekanisk natur och skador på ligamentapparaten misstänks, är det att föredra att ta en röntgenbild stående både under belastning och i avslappnat tillstånd för att undersöka ledutrymmet och ledens axel.

En röntgenundersökning av knäleden i direkt projektion kompletteras nödvändigtvis med en bild i lateral projektion.

Vid lateral röntgen passerar den centrala strålen längs ledutrymmet med en lutning på 10° i kaudokraniell riktning. I detta fall överlappar kanterna på femoralkondylerna varandra, och deras ledytor är förskjutna i deras bakre nedre del. Detta gör att man tydligt kan urskilja deras konturer och bedöma tillståndet hos artikulationens PFO.

En lateralvy av knäleden tas antingen med patienten liggande på sidan, med leden helt avslappnad, eller stående, utan belastning på den led som undersöks. Lätt knäflexion (30° eller 15°) gör det möjligt att fastställa tillståndet hos ledens PFO. Flexionen syftar till att visualisera patella i det ögonblick då den introduceras i den interkondylära regionen.

Genom att utföra röntgen i den laterala projektionen kan vi identifiera övergående instabilitet (fördröjning i patellas inträde i den interkondylära fossa), vilken kan försvinna vid 30° flexion eller inte detekteras på en axiell bild när den minsta flexionen är 30°, och även bedöma patellas höjd och tillståndet på dess ledyta.

De olika områdena av knäets ledyta på den laterala bilden har karakteristiska särdrag. Dessa skillnader är relaterade till de funktionella egenskaperna hos varje område. Formen på femoralkondylerna är en spegelbild av den främre delen av motsvarande tibialplatå, med vilken kontakt upprättas vid extrem knäextension.

Vid övergående patellarinstabilitet eller misstänkt korsbandsskada är ytterligare stresstestning nödvändig.

Den laterala bilden är särskilt viktig för att studera PFO-leden.

Vid bedömning av knäskålens topografi används olika mätkoefficienter, varav den vanligaste är Cato-index. För att mäta detta index krävs en bild tagen med knäleden böjd i 30°.

Cato-indexet är förhållandet mellan avståndet från patellas nedre kant till tibias främre övre vinkel (a) och längden på patellas ledyta (b). Normalt sett är detta förhållande vanligtvis lika med 1,0 ± 0,3.

För högt placerad patella (patella alta) leder till att den fördröjs in i trochlea, vilket kan orsaka patellofemoral instabilitet. Patellaindex används för att diagnostisera sådan instabilitet.

På den laterala bilden har patellaprofilen två bakre linjer, varav en motsvarar patellakammen och den andra, tätare, dess ytterkant. Avståndet mellan dessa två linjer (aa) är patellaindex (normalt 5 mm). Värden <2 mm indikerar instabilitet, vilken dock kan vara övergående och försvinna vid flexion i en vinkel på mer än 15-30°.

Trochleaindex mäts från botten av interkondylärfossan till patellas ledyta, det vill säga till dess kam, och bestäms på ett avstånd av 1 cm från den övre kanten av interkondylärytan, vilket motsvarar patellas introduktionszon i början av flexionen. Normalt bör det vara lika med 1 cm. Värden < 1 cm indikerar patelladysplasi, som ofta kombineras med underutveckling av patellas ledyta. Vid höga indexvärden bör man tänka på ett överdrivet djup av interkondylärfossan, vilket ökar risken för att utveckla patellarkondropati.

En viss roll i diagnosen av knäledsskador ges till patellofemorala axiella utskott.

Röntgen vid 30° flexion är den mest informativa metoden för att studera det radiografiska ledutrymmet i PFO. Vid en mindre flexion är tjockleken på de mjukvävnader genom vilka strålen passerar stor, vilket negativt påverkar bildkvaliteten. Denna axiella projektion skiljer sig från andra med en stor flexionsvinkel vid visualisering av kanterna på trochlea. Den inre kanten av den interkondylära fossa är mycket kort, de inre och yttre kanterna har ett vinklat utseende, betydligt skarpare än i de nedre och mellersta segmenten av trochlean. Den yttre delen av ledens PFO utsätts för större belastningar än den inre. Därför är det subkondrala benet tätare i nivå med den yttre sektionen, och bentrabeklerna är orienterade utåt.

En axiell bild vid 30° är mest lämplig för att detektera patellar instabilitet (extern övergående subluxation av patella uppstår endast i början av flexionen) och tidig osteoartros i den laterala PFO-leden.

Traditionellt används klassificeringen av I. Kellgren och I. Lawrence (1957), förbättrad av M. Lequesne 1982, för att bestämma det radiografiska stadiet av knäledsartros. Den baseras på en bedömning av graden av förträngning av det radiografiska ledspalten, subkondral osteoskleros och storleken på marginella bentillväxter; den urskiljer fyra stadier.

Stadier av artros (enligt Kellgren I. och Lawrence L, 1957)

• 0 - Inga radiografiska tecken
• Jag - Tveksam
• II - Minsta
• III - Genomsnitt
• IV - Uttryckt

Trots den vissa konventionaliteten i en sådan uppdelning av artros i radiologiska stadier, används denna metod framgångsrikt inom modern radiologi under förutsättning att ett antal villkor uppfylls. I synnerhet, för att snabbt upptäcka gonartros, är det nödvändigt att undersöka leden i tre projektioner: anterior, lateral och axial, vilket möjliggör bedömning av ledens mediala, laterala, PFO och TFO.

För en mer noggrann bedömning av radiografiska förändringar vid artros föreslog A. Larsen (1987) en mer komplex teknik som möjliggör en kvantitativ bedömning av artrosens svårighetsgrad.

Kriterier för artros (Larsen A., 1987)

• 0 - Inga radiografiska tecken
• I - Förträngning av det radiografiska ledutrymmet med mindre än 50 %
• II - Förträngning av det radiografiska ledutrymmet med mer än 50%
• III - Svag ommodulering
• IV - Genomsnittlig ommodulering
• V - Uttryckt ommodulering

Tidiga radiologiska tecken (motsvarar stadium I-II av artros enligt Kellgren):

• sträckning och skärpning av kanterna på skenbenets interkondylära eminens (vid korsbandets fästplats);
• lätt förträngning av ledutrymmet (vanligtvis i ledens mediala del);
• skärpning av kanterna på ledytorna på femur- och tibiakondylerna, oftare i den mediala delen av leden (förknippad med en större belastning på denna del av leden), särskilt i närvaro av varusdeformitet; mindre ofta - i den laterala delen eller samtidigt i båda halvorna av ledytan.

Radiologiska tecken på progression av knäledsartros (motsvarar stadium III-IV av artros enligt Kellgren):

• ökad förträngning av det radiografiska ledutrymmet;
• utveckling av subkondral osteoskleros i den mest belastade delen av leden;
• uppkomsten av flera stora osteofyter på de laterala, främre och bakre kanterna av de artikulära ytorna;
• subkondrala cystor (sällsynt förekommande);
• sekundär synovit med utveckling av subpatellar eller popliteal Baker-cysta;
• utplattning och ojämnhet i lårbenets och skenbenets ledytor, förlust av deras anatomiska och funktionella differentiering;
• polyedrisk oregelbunden form av sesamoidbenet (fabella);
• det är möjligt att detektera förkalkade kondromata;
• utveckling av aseptisk nekros av benkondyler är möjlig (sällsynt).

Ganska ofta manifesterar sig artros i knäleden i form av artros

PFO (nästan alltid extern, ibland extern och intern, sällan bara intern).

Extern artros i knäleden manifesterar sig vanligtvis i början av dess utveckling i nivå med den övre brosksektorn i det interkondylära spåret och den nedre brosksektorn i knäskålen, motsvarande den del av knäleden som visualiseras i denna projektion. Den största belastningen på benens subkondrala sektioner noteras i början av knäböjningen, i det ögonblick då knäskålen börjar gå in i det interkondylära fossa. Därför är förändringar i ledens PFO ganska vanliga, men diagnostiseras som regel sällan i tid. Den främsta orsaken till den för tidiga diagnosen är att radiografiska axiella projektioner i praktiken inte används tillräckligt. Därför måste direkt röntgen av knäleden kompletteras med en riktad bild av knäskålen i den laterala eller axiella projektionen.

Radiologiska tecken på knäledsartros i laterala och axiella utsprång inkluderar:

• förträngning av det radiografiska utrymmet mellan patella och lårbenet;
• OF på de bakre vinklarna av patella och femoralkondylerna;
• subkondral osteoskleros i patella;
• enstaka subkondrala cystor med sklerotisk kant. Det bör noteras att radiologiskt sett urskiljs tre stadier av artros

Subkondral osteokondensation och ökat trabekulärt mönster av patellas yttre kant, som utsätts för de största externa belastningarna ("hyperpressursyndrom"), motsvarar artros i stadium I. I stadium II finns det en intrång (lokal förträngning) av ledutrymmet, även utan tecken på patellar subluxation. Artros i stadium III i knäleden kännetecknas av att det radiografiska ledutrymmet nästan helt försvinner, det subkondrala kortikala lagret kompakteras, i vars tjocklek förtunningsområden bildas - kortikala cystor, och uppkomsten av perikondrala osteofytformade näbbformade formationer. Upptäckten av marginella osteofyter i patella gör att vi med hög grad av säkerhet kan anta skador på ledbrosket. Deras närvaro längs konturerna av de yttre och inre kondylerna i femur och tibia indikerar skada på menisken på motsvarande sida. Allvarlig artros uppstår oftast när patellaaxeln är förskjuten på grund av dess externa subluxation, vilket uppstår som ett resultat av dysplasi eller störning av PFO-artikulationens artikulära förhållanden.

Genom att använda en axiell bild vid 30° kan man också beräkna Bernageau-indexet - avståndet mellan den främre tibiala tuberositasen och den interkondylära fossa, vilket normalt varierar från 10 till 15 mm. En minskning eller ökning av detta avstånd indikerar vanligtvis dysplasi av femoralkondylerna eller patella, vilket uttrycks i instabilitet i PFO-leden.

Att studera PFO:s röntgenledutrymme med knäet böjt i 60 och 90° möjliggör en detaljerad studie av de mellersta och nedre delarna av det interkondylära utrymmet och den övre delen av patella. Patologiska förändringar i dessa områden observeras vanligtvis senare än i de övre delarna av den interkondylära fossa.

Standardbedömningen av ledröntgenbilder enligt Kellgren och Lawrence är huvudsakligen lämplig för användning i den kliniska vardagen. En mer detaljerad klassificering av artrosens svårighetsgrad krävs ofta i kliniska och epidemiologiska studier. För detta ändamål mäts höjden på knäledens ledutrymme med en tunn plastlinjal graderad i 0,5 mm eller med skjutmått. Sådan kvantitativ bedömning blir mer exakt om speciella datorprogram för bearbetning av röntgenbilder används.

JC Buckland-Wright et al. (1995) föreslog att mäta höjden på det radiografiska ledutrymmet (i mm) på makroröntgenbilder av knäleden i den yttre, mellersta och inre tredjedelen av TFO medialt och lateralt.

Det är uppenbart att vid bedömning av röntgenbilder av leder hos patienter med artros är det omöjligt att begränsa sig till studiet av ledspaltens höjd, därför är semikvantitativa bedömningsmetoder, som används flitigt i storskaliga kliniska och epidemiologiska studier, mer att föredra. Alla dessa metoder har en gemensam princip - de viktigaste radiografiska symtomen på artros (ledspaltens höjd, osteofytos, subkondral skleros, subkondrala cystor) bedöms i poäng eller grader (vanligtvis från 0 till 3).

En av de första som föreslog en semi-kvantitativ bedömning av knäledsröntgenbilder var S. Аbаск (1968). Enligt denna metod bedöms de fyra ovan nämnda radiografiska kriterierna för artros i poäng från 0 till 3 i PFO och TFO. De största nackdelarna med denna skala är: avsaknaden av bedömning av knäledens PFO och den höga sannolikheten för tvetydig tolkning av radiografiska symtom av olika specialister. Ett liknande system utvecklades av RD Altaian et al. (1987). Med hänsyn till den största nackdelen med dessa två system (bedömning av endast knäledens TFO) föreslog TD. Spector et al. (1992) en metod för semi-kvantitativ bedömning av knäledsröntgenbilder i "soluppgångs"-projektionen, vilket möjliggör en optimal undersökning av PFO. I "Radiographic Atlas of Osteoarthritis" av S. Barnett et al. (1994) lades en bedömning i standardlateral projektion till bedömningen av ledens PFO i "soluppgångs"-projektionen.

Vi föreslår vår egen metod för semi-kvantitativ bedömning av gonartrosprogression:

1. Minskning av ledutrymmets höjd:

• 0 - frånvarande,
• 1 - mindreårig,
• 2 - måttlig,
• 3 - fullständig utplåning av det interosseösa utrymmet;

2. Osteofyter:

• 0 - frånvarande,
• 1–1–2 små osteofyter,
• 2 - en stor eller 3 små osteofyter eller fler,
• 3–2 stora osteofyter eller fler;

3. Subkondrala cystor:

• 0 - frånvarande,
• 1–1–2 små cystor,
• 2–1 stor eller 3 små cystor eller fler, 3–2 stora cystor eller fler;

4. Subkondral skleros:

• 0 - frånvarande,
• 1 - mindre, lokal (i den mediala eller laterala delen av TFO- eller PFO-leden),
• 2 - måttlig,
• 3 - signifikant uttalad, utbredd.

RD Altman et al. (1995) kombinerade en semi-kvantitativ bedömning av båda delarna av knäleden i ett enda system och publicerade "Atlas of Individual Radiographic Symptoms of Osteoarthritis", som också kallades "ORS Atlas". Fördelarna med detta system inkluderar också det faktum att det innehåller verkliga röntgenbilder av knäleder med artros. Utöver detta har "ORS Atlas" ett antal nackdelar. Bland dem kan följande framhävas:

• graderingarna av förträngning av ledutrymmet och ökning av storleken på osteofyter har ojämna intervall,
• Vissa knäröntgenbilder visar sällsynta typer av osteofyter,
• Kvaliteten på röntgenbilder varierar, vilket gör jämförelser svåra.
• förekomsten av flera radiografiska symtom (förträngning av ledspalten, osteofytos etc.) på en röntgenbild, vilket komplicerar arbetet med Atlas och kan leda till en snedvriden bedömning av verkliga röntgenbilder,
• Atlas stora volym gör den svår att använda.

Y Nagaosa et al. (2000) tog hänsyn till bristerna i tidigare system för semi-kvantitativ bedömning av knäledsröntgenbilder och utvecklade sin atlas, vars illustrativa material är en grafisk bild av konturerna av knäledskomponenterna i den direkta projektionen (TFO-leden) och i "soluppgångs"-projektionen (PFO-leden). En viktig fördel med Y Nagaosa et al.s system är inte bara att de separat beaktar de mediala och laterala delarna av TFO och PFO i knäleden, utan också att de radiografiska symtomen på artros presenteras separat för män och kvinnor.

I en studie av 104 patienter med bekräftad artros i knäleden (enligt ACR-kriterierna, 1990) studerade vi storleken och riktningen av osteofyttillväxt och bedömde möjliga samband mellan deras storlek och andra radiografiska data associerade med osteofyttillväxt.

Standardröntgenbilder av båda knälederna analyserades (förutom för patienter som genomgått patellektomi eller artroplastik). Radiologiskt definierades gonartros som förekomst av enhetlig eller ojämn förträngning av det radioartikulära utrymmet och marginella osteofyter (ACR-kriterier, 1990). Radiografi av knälederna utfördes i standardprojektioner: anteroposterior med full extension av nedre extremiteterna och axiellt.

Vid utvärdering av röntgenbilder delades knäleden konventionellt in i sektioner i enlighet med moderna rekommendationer: lateral och medial TFO, lateral och medial PFO. Förträngningen av det radioartikulära utrymmet i vart och ett av dessa sektioner, liksom storleken på osteofyter i vart och ett av de 6 områdena: laterala och mediala ledytor på femur (LB respektive MB), tibia (LBB och MBB), patella (LN och MN), samt osteofyter i laterala och mediala kondylerna på femur (LM och MM) bedömdes på en skala från 0 till 3 enligt certifieringssystemet Logically derived line drawing atlas for grading of knee osteoarthritis (Lagligt härledd linjeritningsatlas för gradering av knäartros). Osteofyttillväxtriktningen delades visuellt in i 5 kategorier - uppåtgående (stigande tillväxt), uppåtgående lateralt, lateralt, nedåtgående lateralt eller nedåtgående (fallande tillväxt).

Kortikal bendeformitet (lokal bendeformitet eller "slitage") och kondrokalcinos i TFO och PFO graderades med hjälp av ett 2-punktssystem (0 = frånvarande, 1 = närvarande). Tibiofemoralvinkeln, en indikator på varusdeformitet, graderades i den anteroposteriora projektionen. Patellar subluxation på axiella knäbilder graderades 0-1 medialt och 0-3 lateralt. Ledspalteförträngning i varje studerad region och lateral patellar subluxation graderades också 0-3.

Hos 92 patienter fann man en nära korrelation mellan de radiografiska data från höger och vänster knäled.

Osteofyter hittades i alla studerade områden, och olika former och riktningar för deras tillväxt noterades.

Korrelationskoefficient (r) för vissa radiografiska parametrar mellan höger och vänster knäled

Den analyserade indikatorn	Korrelationskoefficient (r)
	Minimum	Maximal
Förträngning av RSCh	0,64	0,78
Förekomst av osteofyter	0,50	0,72
Lokal bendeformation	0,40	0,63
Kondrokalcinos	0,79	0,88

Några samband mellan förekomsten av osteofyter och deras storlek med andra radiografiska data

Lokalisering av OF	Totalt antal OF	Riktning för OF-tillväxt (skillnad mellan 0-1 och 2-3 grader av OF-storlek)	Tillväxtriktning för OF (skillnad mellan 0-1 och 2-3 grader av lokal förträngning av RSH)
LB	42	P=0,011	P=0,006
LBB	48	P>0,1	P<0,001
MB	53	P=0,003	P=0,001
MBB	49	P<0,05	P<0,05
LN	28	P=0,002	P>0,1
LM	30	P>0,1	P<0,001
Minnesota	28	P>0,1	P>0,1
MM	34	P=0,019	P>0,1

Liknande mönster observerades vid analys av riktningen för osteofyttillväxt beroende på graden av lokal förträngning av ledspalten. I LB, MB, MBB, LM var svårighetsgraden av lokal förträngning av ledgapet associerad med tillväxtriktningen för stora osteofyter. Riktningen för osteofyttillväxt i LBB var inte associerad med storleken på osteofyterna, utan med lokal förträngning av ledspalten i den laterala och mediala TFO, och i MN korrelerade den inte med vare sig storleken på osteofyterna eller graden av lokal förträngning.

En positiv korrelation mellan storleken på osteofyter och graden av lokal ledspaltsförträngning hittades i alla regioner utom den mediala PFO. I den senare korrelerade storleken på osteofyter i patella och MM positivt med förträngningen av det mediala TFO-utrymmet. Storleken på osteofyter i LB och LBB i den laterala TFO korrelerade positivt med graden av förträngning av den laterala PFO.

För att klargöra sambanden mellan vissa radiografiska och allmänna kliniska data med osteofytstorlek analyserades de senare med hjälp av multivariat analys.

Lokal förträngning av patellautrymmet var associerad med förekomsten av osteofyter på de flesta av de analyserade ställena. Osteofyter i den nedre delen av bröstkorgen (LBB) var associerade med förträngning av medial TFO och lateral PFO-utrymme. Osteofyter i den nedre delen av bröstkorgen (LN) och den nedre delen av bröstkorgen (LM) korrelerade mer med lateral patellarsubluxation än med lokal förträngning. Osteofyter i mediala PFO av grad 2-3 var inte associerade med lokal förträngning, men var associerade med varusdeformitet och förträngning av medial TFO-utrymme. Graden av lokal TFO-deformitet var associerad med förekomsten av osteofyter av grad 2-3 i både laterala och mediala TFO.

Faktorer associerade med förekomsten av osteofyter, beroende på storleken på de senare (ovan) både i det laterala TFO och (osteofyter 2-3 grader) i det laterala PFO. Kondrokalcinos orsakades av tillväxt av osteofyter i många områden. Förekomsten av lateral patellarsubluxation korrelerade nära med tillväxten av osteofyter i det laterala PFO, och varusdeformitet - med förekomsten av osteofyter 2-3 grader i det mediala TFO. Det totala antalet osteofyter korrelerade med antalet osteofyter i MB och MM.

Område	Faktor
	Osteofyter 0-1 grad	Osteofyter 2-3 grader
LB	Lokal deformation av PFO	Kondrokalcinos
	Kondrokalcinos	Lokal deformation av TFO:n
	Förträngning av ledutrymmet i den laterala TFO
LBB	Kondrokalcinos	Kvinnligt kön
	Lokal deformation av PFO	Kondrokalcinos
	Förträngning av ledutrymmet i den laterala PFO	Lokal deformation av TFO:n
	Förträngning av ledutrymmet i den mediala TFO
MB	Lateral subluxation av patella	Lokal deformation av TFO:n
	Förträngning av ledutrymmet i den mediala TFO	Totalt antal osteofyter
	Kvinnligt kön	Kvinnligt kön
		Varusdeformitet
MBB	Lokal deformation av TFO:n	Kondrokalcinos
	Förträngning av ledutrymmet i den mediala TFO	Åldras
		Varusdeformitet
LN	Lokal deformation av PFO	Lokal deformation av PFO
	Lateral subluxation av patella	Lateral subluxation av patella
	Kondrokalcinos	BMI
	BMI
LM	Lateral subluxation av patella	Lateral subluxation av patella
	Lokaliserad kondromalaci i PFO	Förträngning av ledutrymmet i den laterala FO
	Kondrokalcinos	Varusdeformitet
	Medial subluxation av patella
Minnesota	Förträngning av ledutrymmet i den mediala PFO:n	Varusdeformitet
MM	Förträngning av ledutrymmet i den mediala TFO	Förträngning av ledutrymmet i den mediala TFO
		Totalt antal OF
		BMI

Storleken på osteofyter som växte mot varandra i samma sektion korrelerade i alla analyserade sektioner: korrelationskoefficienten r var 0,64 för den laterala TFO, 0,72 för den mediala TFO, 0,49 för den laterala PFO och 0,42 för den mediala PFO.

Följaktligen förändras osteofyternas tillväxtriktning i alla delar av knäleden, förutom LBB och MN, med en ökning av den senares storlek och graden av förträngning av ledutrymmet. De upptäckta korrelationerna stöder hypotesen om inflytandet av både allmänna och lokala biomekaniska faktorer på bildandet av osteofyter. Inflytandet av de senare bevisas av den korrelation vi upptäckte mellan parametrar som:

• storleken på osteofyter i den mediala PFO och förträngning av det mediala TFO-gapet;
• storleken på LBB-osteofyterna och förträngningen av gapet mellan både den mediala TFO och den laterala PFO;
• storleken på osteofyter i den laterala PFO och lateral subluxation av patella;
• storleken på osteofyter i den mediala TFO och PFO och förekomsten av varusdeformitet. Däremot, vid analys av sambanden mellan kondrokalcinos och det totala antalet osteofyter, fann man multidirektionella förändringar.

Det kan antas att lokal instabilitet är en viktig utlösande biomekanisk mekanism för osteofytbildning. Experimentella modeller av osteoartros har visat att osteofytbildning i instabila leder accelererar med rörelser i denna led och saktar ner vid immobilisering. Som noterats av LA Pottenger et al. (1990) leder kirurgiskt avlägsnande av osteofyter under knäprotes hos patienter med osteoartros till försämrad ledinstabilitet, vilket gör att vi kan tala om osteofyternas stabiliserande roll i denna patologi. Vår observation att lateral tillväxt av osteofyter främjar en ökning av arean av den belastade ledytan bekräftas av data som erhållits av JM Williams och KD Brandt (1984). För små osteofyter är den dominerande tillväxtriktningen lateral (med undantag för LBB, där osteofyter växer huvudsakligen uppåt, förutsatt att gapet i den mediala TFO minskar och den laterala TFO är minimalt involverad i processen). LA. Pottenger et al. (1990) visade att även vertikala osteofyter kan stabilisera leden, tydligen genom att skapa en nybildad tibialyta och begränsa överdriven valgusrörelse. Till skillnad från den lilla osteofyten växer den stora osteofyten huvudsakligen uppåt eller nedåt. Detta fenomen kan återspegla anatomisk begränsning av "lateral" tillväxt av intilliggande periartikulära strukturer eller kompenserande processer för expansion och mekanisk förstärkning av osteofytbasen för att förhindra dislokation.

Bland sådana kompensatoriska förändringar är det nödvändigt att nämna de så kallade tide-linjerna, vilka är förkalkningszoner som förbinder hyalinbrosket med subkondralbenet. Normalt är de vågiga och motverkar därför effektivt betydande belastningar. Vid artros, på grund av att brosket förstörs och nytt brosk bildas i form av osteofyter, återuppbyggs denna zon. Därför är en av manifestationerna av artros förekomsten av flera tide-linjer. Eftersom benets ledyta är exponerad är kompensationsmekanismen bildandet av tät skleros (eburnation), ofta i kombination med bildandet av djupa spår (fördjupningar). De senare finns särskilt ofta i knäleden (PFO), där de kan betraktas som ett sätt att stabilisera leden genom att förse den med "skenor". Dessa spår visualiserades väl i axiella bilder av PFO hos de patienter vi undersökte.

En nära korrelation observerades mellan osteofytstorleken och lokal broskförtunning, särskilt i den mediala TFO och laterala PFO. Osteofytstorleken i den laterala TFO korrelerade dock mer med förträngningen av ledutrymmena i den mediala TFO och laterala PFO, snarare än sitt eget ledutrymme, och osteofytstorleken i den mediala PFO korrelerade inte med lokal förträngning av ledutrymmet, utan med förträngningen i den mediala TFO. Tydligen kan osteofytstorleken påverkas av både angränsande och lokala förändringar i leden, vilka kan medieras av biokemiska eller mekaniska tillväxtfaktorer. Det senare kan sannolikt förklara sambandet mellan osteofytstorlekarna i den mediala TFO och PFO med varusdeformitet. GI van Osch et al. (1996) föreslog att processerna för broskskada och osteofytbildning inte är direkt relaterade, utan orsakas av samma faktor och utvecklas oberoende av varandra. Sådan oberoende utveckling observeras i den laterala PFO och den mediala TFO, och storleken på osteofyterna är mer associerad med lateral patellar subluxation och varusdeformitet än med lokal förträngning av ledspalten.

Sambandet mellan det totala antalet osteofyter och deras fördelning på flera platser stöder konceptet om en konstitutionell bestämning av osteofytbildning och ett "hypertrofiskt" bensvar. Det kan finnas individuella skillnader i responsen på vissa tillväxtfaktorer, såsom TGF-beta eller benmorfogeniskt protein-2, vilket är involverat i osteofyttillväxt. En intressant observation är sambandet mellan kondrokalcinos och antalet osteofyter: kliniska studier tyder på ett specifikt samband mellan kalciumpyrofosfatkristaller (en vanlig orsak till kondrokalcinos) och det "hypertrofiska" resultatet av artros. TGF-beta, förutom att stimulera osteofyttillväxt, ökar produktionen av extracellulärt pyrofosfat av kondrocyter, och mekanisk stimulering av kondrocyter ökar produktionen av ATP, en potent källa till extracellulärt pyrofosfat, vilket predisponerar för bildandet av kristaller av det senare.

De data vi erhöll tyder på att ett antal faktorer är involverade i patogenesen av artros, inklusive lokala biomekaniska, konstitutionella och andra, vilka bestämmer storleken och riktningen för tillväxten av osteofyter som bildas under sjukdomsprogressionen.