Rhinogena sjukdomar i tårorganen: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Mycket ofta klagar patienter med akut eller kronisk rinit, allergisk rinopati, med sjukdomar i bihålorna på tårflöde, klåda i ögonen eller, tvärtom, torrhet i ögonslemhinnan. Dessa besvär orsakas av att tårorganen är involverade i en eller annan patologisk process i näshålan.

Tårorganen är ett ganska komplext anatomiskt och funktionellt system utformat för att producera och avlägsna tårvätska, bestående av tårkörtlar och tårdränagekanaler. Anatomiskt och funktionellt är tårorganen nära förbundna med näshålan, vilket förser dess slemhinna med ytterligare fukt (tårar), vilket berikar nässlemhinnans eget utsöndring med biologiskt aktiva och bakteriedödande ämnen.

Anatomi och fysiologi. Tårkörtlarna är indelade i huvud- och accessoriska körtlar. Huvudkörteln består av två delar - orbitala och palpebrala. Accessoriska körtlar är belägna i övergångsvecket och vid övergången mellan ögonlockets bindhinna och ögonglobens bindhinna. Under normala förhållanden fungerar endast accessoriska körtlar, vilka utsöndrar 0,5-1 ml tårar per dag, vilket bildar den så kallade prekorneala filmen på hornhinnans yta, som har en konstant sammansättning (12 ingredienser), viskositet, fuktighet och balans, så att den förblir optiskt transparent. Denna film spelar en viktig roll för att skydda hornhinnan från skadliga partiklar från miljön, rengöra hornhinnan från avskalade cellulära element och fungerar som ett medium genom vilket gasutbyte mellan luft och hornhinna sker. Blinkreflexen fungerar som en slags mekanism för jämn fördelning av tårar längs ögonglobens främre pol och dess rengöring. Huvudkörteln börjar utsöndra tårar endast när det finns ett behov av ökad tårsekretion (närvaro av rök, kaustiska ångor, främmande föremål i atmosfären, psykoemotionell tårsekretion, etc.).

Tårkörtlarnas innervationssystem är av stor klinisk och diagnostisk betydelse. Sekretorisk (parasympatisk) innervation av tårkörtlarna utförs av tårnerven genom cellerna i den övre spottkärnan. Tårnerven börjar i oftalmiska nerven - en gren av trigeminusnerven. Dess preganglionära fibrer är en del av den intermediära nerven, förenas med ansiktsnerven, passerar genikulära ganglion och når sedan, som en del av en gren av ansiktsnerven - den större petrosalnerven - genom pterygoidkanalen till pterygopalatinganglion, där de irreganglionära fibrerna omvandlas till postganglionära fibrer.

Postganglionära fibrer når maxillärnerven genom pterygopalatinnerverna, och sedan in i dess gren, zygomatiska nerven, från vilken de kommer in i tårnerven genom den anslutande grenen och når tårkörteln. Irritation av de sensoriska ändarna på oftalmiska nervens grenar i ögats konjunktiva leder till ökad tårproduktion. Nedsatt tårproduktion vid ansiktsnervsförlamning (skada, kompression av en tumör i pterygopalatinnerven, etc.) uppstår endast när ansiktsnerven är skadad ovanför genikulatum. Centrum för reflextårproduktionen är beläget i medulla oblongata, och centrum för mental gråt är i talamus, där centrum för ansiktsuttrycksrörelser som åtföljer gråt också är beläget. Förutom den parasympatiska innervationen som tillförs tårkörtlarna via tårnerverna, får den också sympatisk innervation, vars fibrer tillförs tårkörtlarna via den sympatiska plexusen i blodkärlen som har sitt ursprung i den sympatiska nerven som har sitt ursprung i den övre cervikala sympatiska ganglion.

Det tårdränagesystemet tjänar till att leda tårar och partiklar i dem som tvättats bort från hornhinnans yta in i näshålan och består av tårbäcken, tårsjön, tårpuncta (övre och nedre), tårkanalikuli (övre och nedre), tårsäcken och nasolakrimalkanalen.

Av största intresse för en rhinolog är tårsäcken och kanalen nasolakrimal, eftersom många av dem är skickliga på operation av dakryocystorhinostomi och ofta utför den när det är lämpligt, i kombination med rekonstruktiva ingrepp i näshålan.

Tårsäcken är belägen under huden i ögonvrån, i den beniga fördjupningen i tårsäcksgropen mellan de främre och bakre knäna i det inre palpebraligamentet. Tårsäcksgropen bildas av tårfåran i tårbenet och spåret i överkäkens frontala process. Tårbenet är beläget i den främre delen av ögonhålans mediala vägg. Dess bakre kant är ansluten till papillarplattan, den övre kanten - till den orbitala delen av pannbenet, den nedre kanten - bakom - till överkäkens orbitayta, och framför - till tårprocessen i den nedre näskonchan. Tårsäckens spets ligger något ovanför det inre palpebraligamentet, och dess nedre ände övergår i ductus nasolakrimalis. Tårsäcken är belägen framför tarso-orbitala fascian, dvs. utanför ögonhålan; Framtill och utåt är den täckt av en fascia som börjar från periosteum vid den bakre tårkammen och fortsätter till den främre tårkammen. Tårsäckens vertikala storlek är 1-1,5 cm. Dess väggar består av en slemhinna täckt med ett tvåskiktat cylindriskt epitel och submukös vävnad.

Nasolakrimalgången. Den övre delen av nasolakrimalgången ligger i benkanalen, den nedre delen (membranös) har en benig vägg endast på utsidan, på de andra sidorna gränsar den till näshålans slemhinna. Längden på den membranösa delen av kanalen är 12-14 mm. Kanalen öppnas med en slits under den nedre näskonchan på gränsen mellan dess främre och mellersta tredjedelar. Kanalens utlopp är omgivet av en venös plexus i nässlemhinnan. Vid akut inflammatorisk eller vasomotorisk-allergisk rinit, när denna venösa plexus svullnar, stängs nasolakrimalgångens mynning och tårflöde uppstår. Samma symptom uppstår vid inflammation i tårsäcken - dakryocystit.

Dakryocystit förekommer i två former: kronisk och akut - katarral och flegmonös. På grund av det nära anatomiska förhållandet mellan nässlemhinnan och näsgången och tårsäcken kan sjukdomar hos den senare utvecklas vid olika sjukdomar i nässlemhinnan, såväl som vid inflammatoriska processer i områden intill tårsäcken: i maxillary sinus, i benen som omger tårsäcken, med varig inflammation i ögonlocken, själva tårkörteln, etc. Kronisk dakryocystit manifesteras av ihållande tårflöde och varig flytning. Tillsammans med dessa symtom observeras ofta blefarit och konjunktivit. I området kring tårsäcken, i de flesta fall av kronisk inflammation, uppstår svullnad. När man trycker på tårsäcken frigörs pus från tårpunkterna. Ögonlockens slemhinna, halvmånsvecket och tårkärnet är hyperemiska och ödematösa. Näsgången är blockerad. Vid långvarig kronisk dakryocystit kan tårsäcken bli avsevärt uttänjd och nå storleken av ett körsbär, hasselnöt eller till och med en valnöt.

Akut dakryocystit är i de flesta fall en komplikation av kronisk inflammation i tårsäcken och manifesterar sig i form av en abscess eller flegmon - en varig inflammation i vävnaden som omger tårsäcken. Endast i sällsynta fall utvecklas akut dakryocystit primärt. I sådana fall sprider sig den inflammatoriska processen oftast till vävnaden från maxillary sinus, etmoideumlabyrinten eller nässlemhinnan, medan det i området kring tårsäcken och på motsvarande sida av näsan och kinden finns svår hyperemi i huden och extremt smärtsam svullnad. Ögonlocken är ödematösa, palpebralfissuren är förträngd eller helt stängd. Den bildade abscessen öppnas spontant, och processen kan elimineras helt, eller en fistel kan finnas kvar, genom vilken pus frigörs under lång tid.

Behandling av dakryocystit är kirurgisk. Det finns två typer av kirurgisk åtkomst: endonasal och extern. Vi kommer att fokusera på beskrivningen av den endonasala West-metoden. Syftet med operationen är att skapa en bred anastomos mellan tårsäcken och näshålan. Indikationerna för West-operationen är desamma som för extern dakryorrhinocystostomi. Enligt F.I. Dobromylsky (1945) är fördelarna med West-operationen dess lägre trauma och avsaknaden av ett postoperativt ärr i ansiktet.

Operationen utförs med patienten i sittande ställning, under lokalbedövning - smörjning av nässlemhinnan med en 10-20% lösning av kokain med adrenalin och instillation av samma lösning i tårsäcken. Författaren utesluter infiltrerande endonasal anestesi, eftersom det leder till en förträngning av det redan smala operationsområdet, vilket komplicerar operationen. En hög koncentration av kokain vid individuell intolerans kan leda till anafylaktisk chock, därför bör ett toleranstest utföras före huvudanestesin genom att smörja nässlemhinnan med en 1% lösning av detta anestesimedel. Det är möjligt att använda andra anestesimedel för applicering av anestesi.

Det första steget: excision av slemhinnan i den laterala näsväggen framför den mellersta näskonchan genom snitt i benet längs linjerna som begränsar rektangeln ABCD. Slemhinnan som ligger i område S separeras och avlägsnas, vilket exponerar det underliggande benet. Ytterligare snitt görs sedan för att bilda en plastflik från slemhinnan. Dessa snitt görs också i benet längs näsryggen längs linjerna som motsvarar kanten av sinus pyriformis (BE och EF). CBEF-fliken skalas bort från det underliggande benet, viks längs linjen CF och viks nedåt, vilket resulterar i att den intar en position som motsvarar rektangeln.

Det andra steget är bildandet av en benöppning i den bakre delen av överkäkens frontala process. För att avlägsna benet i ett stycke görs två djupa snitt med en rak mejsel på benet som exponerades i föregående steg parallellt med linjerna AE och DF på ett avstånd av 1,5 cm från varandra, sedan urholkas benet med samma instrument vinkelrätt mot de två första snitten från övre till nedre delen och avlägsnas med bentång. Som ett resultat exponeras tårsäcken.

Det tredje steget är resektion av tårsäckens innervägg. Genom att trycka på ögonvrån förskjuts tårsäcken in i näshålan och dess yttervägg öppnas med ett vertikalt snitt. En konkotom som förs in genom detta snitt i säckens hålighet används för att resekera dess innervägg. Den resulterande öppningen i tårsäckens innervägg är den artificiella anastomosen mellan den och näshålan. Därefter inspekteras det kirurgiska fältet för förekomst av kvarvarande benfragment och deras avlägsnande, sårhålan tvättas med en antibiotikalösning motsvarande mikrobiotan, och den separerade B'CFE'-fliken sätts tillbaka på plats (BCEF) och pressas med en tampong.

Tampongen avlägsnas efter 3 dagar. Under den postoperativa perioden släcks granuleringar som uppstår i anastomosområdet med en 2-5% silverkvävelösning. Vid överdriven granuleringstillväxt avlägsnas de med en kyrett, Hartmann-nästång eller en nasal konkotom. Som noterats av F.S. Bokshteyn (1924, 1956) sker fullständig och stabil återhämtning hos patienter som lider av kronisk dakryocystit till följd av West-operationen i 98% av fallen, hos 86% av patienterna sker en fullständig återställning av tårflödet.