Näthinneavlossning - Behandling

Kirurgisk behandling av näthinneavlossning syftar till att blockera näthinneskador och avlägsna vitreoretinala vidhäftningar som drar näthinnan in i glaskroppen.

Alla kirurgiska ingreppsmetoder som används kan villkorligt delas in i tre grupper.

Hyper- eller hypotermiska (fotokoagulation, diatermokoagulation, kryopexi), lokala transpupillära eller transsklerala effekter avsedda att orsaka adhesiv inflammation i området med näthinnebrott och fixera näthinnan ordentligt.

Skleroplastiska operationer (tillfällig ballong- eller permanent lokal, cirkulär eller kombinerad skleral knäckning i det område där näthinnebrott projekteras med silikon- eller biologiska implantat) syftar till att återställa näthinnans kontakt med de underliggande membranen. Ett knäppe som appliceras utifrån på sklera pressar den inåt och för ögats yttre kapsel och åderhinnan närmare den lösgjorda och förkortade näthinnan.

Intravitreala operationer är operationer som utförs inuti ögonhålan. Först utförs vitrektomi - excision av den förändrade glaskroppen och vitreoretinala vidhäftningar. För att pressa näthinnan mot de underliggande ögonmembranen introduceras expanderande gaser, perfluororganiska föreningar eller silikonolja. Retinotomi är en dissektion av den förkortade och kontraherade lösgjorda näthinnan med efterföljande rätning och fixering av kanterna med hjälp av kryo- eller endolaserkoagulation. I vissa fall används mikroskopiska näthinnespikar och magneter. Alla dessa operationer utförs med endoskopisk belysning med hjälp av speciella manipulatorer.

En förutsättning för att näthinneavlossningsoperationer ska lyckas är att de genomförs i rätt tid, eftersom långvarig näthinneavlossning leder till att synnervselementen i näthinnan dör. I sådana fall, även med fullständig anatomisk adhesion av näthinnan, sker ingen återställning eller förbättring av synfunktionerna. Ständig noggrann oftalmoskopisk övervakning är också nödvändig för tillförlitlig blockering av alla näthinnebrott under operationen. I avsaknad av kontakt mellan näthinnan och de underliggande membranen i brottzonen indikeras extern eller intern evakuering av subretialvätskan och en kombination av både episklerala och endovitreala tekniker.

Vid operation på modern teknisk nivå är det möjligt att uppnå retinal adhesion hos 92-97% av patienterna. Tidigt postoperativt är lokal och generell antiinflammatorisk behandling indicerad med icke-steroida och steroida läkemedel, systemisk enzymbehandling vid blödningar. Därefter är det lämpligt att genomföra upprepade behandlingskurer, inklusive läkemedel som normaliserar hemodynamiken och mikrocirkulation i ögat. Patienter som opereras för näthinneavlossning bör vara under överinseende av en ögonläkare och undvika fysisk överbelastning.

Synprognos

Den viktigaste faktorn som är ansvarig för den slutliga synfunktionen efter lyckad retinal återfästning är hur länge makulaengagemanget varar.

• I de flesta fall av näthinneavlossning som involverar makula bibehålls den preoperativa synskärpan.
• En veckas fördröjning av kirurgiskt ingrepp för näthinneavlossning utan makulapåverkan påverkar inte den efterföljande synåterhämtningen.
• Vid näthinneavlossningar utan makulaengagemang som varar mindre än 2 månader sker en viss försämring av synskärpan, men det finns ingen direkt korrelation mellan makulaavlossningens varaktighet och den slutliga synskärpan.
• Vid näthinneavlossning utan makulaengagemang som varar i mer än 2 månader uppstår betydande synförsämring, vilket troligen beror på makulaengagemangets varaktighet.

Principer för skleral buckling

Skleral buckling innebär att man skapar en inåtriktad fördjupning av sehninnan. Explantatet är ett material som sys fast direkt på sehninnan. Huvudmålet är att stänga näthinnerupturen genom att ansluta RPE (Retina PE) till den sensoriska näthinnan; att minska dynamisk vitreoretinal traktion i området med lokal vitreoretinal adhesion.

Lokala explantat

Konfiguration

• radiella explantat placeras i rät vinkel mot limbus;
• Cirkulära explantat placeras parallellt med limbus för att skapa en sektorformad skaft.

Mått: För att näthinnerupturen ska kunna stängas ordentligt är det viktigt att skaftet är korrekt placerat, med rätt längd, bredd och höjd.

• a) bredden på den radiella åsen beror på bredden på retinalrupturen (avståndet mellan dess främre ändar), och längden beror på rupturens längd (avståndet mellan dess bas och topp). Vanligtvis är åsens storlek 2 gånger rupturens storlek. Den erforderliga bredden och längden på den sektorformade cirkulära åsen beror på rupturens längd respektive bredd;
• b) höjden bestäms av följande sammanhängande faktorer:
  • Ju större explantatets diameter är, desto högre är skaftet.
  • Ju längre ifrån varandra sömmarna är, desto högre är skaftet.
  • Ju tätare sömmarna är, desto högre skaft.
  • Ju lägre intraokulärt tryck, desto högre skaft.

Indikationer för radial fyllning

• Stora U-formade bristningar med liten sannolikhet för fiskmunseffekt.
• Relativt bakre revor för enklare suturering.

Indikationer för sektoriell cirkulär fyllning

• Multipla rupturer lokaliserade i en eller två kvadranter.
• Främre bristningar som är lättare att stänga.
• Breda dialysliknande tårar.

Cirkling av explantat

Mått. Den vanligaste tejpen är 2 mm bred (nr 40). Cirkeltejpen skapar en ganska smal ås, så den kompletteras ofta med radiella käftar eller cirkulära starka silikonkanter för att täta stora revor. En ås på 2 mm kan uppnås genom att dra åt fyllningen till 12 mm. Åsen som skapas av cirkelfyllningar (till skillnad från lokala) är permanent.

Indikationer

• Luckor som involverar tre eller fler kvadranter.
• Degeneration av typen "gitter" eller "snigelspår" som involverar tre eller fler kvadranter.
• Utbredd näthinneavlossning utan synliga brott, särskilt vid medieopacifiering.
• Efter misslyckade lokala insatser, där orsaken till misslyckandet förblev oklar.

Skleral bucklingsteknik

Förberedelser

1. Med hjälp av en konjunktivalsax görs ett cirkulärt snitt i konjunktiva med den stenotiska kapseln nära limbus i kvadranterna som motsvarar näthinnebrotten.
2. Tenotomikroken förs in under motsvarande rektusmuskler, följt av applicering av frenalsuturer.
3. Sklera undersöks för att upptäcka områden med förtunning eller onormala virvelvener, vilket kan ha konsekvenser för efterföljande suturering och dränering av subretinal vätska.
4. En 5/0 Dacron skleral sutur placeras över ett område beräknat för att motsvara revans spets.
5. Suturspetsen greppas med en böjd myggpincett så nära knuten som möjligt.
6. Vid indirekt oftalmoskopi utförs sklerokompression genom att vrida pincetten. Om inbuktningen inte sammanfaller med rupturen upprepas proceduren tills exakt lokalisering uppnås.
7. Med hjälp av en kryo-tip utförs sklerokompression noggrant följt av kryorexi tills ett blekt område (2 mm) bildas runt rupturen.

Lokal explantationssuturering

1. Baserat på kriterierna ovan väljs ett explantat av lämplig storlek.
2. Med hjälp av en mätkompass bestäms suturernas placering och markeras på senehinnan med termisk kauterisering.

OBS: Som regel bör avståndet mellan suturerna vara 1,5 gånger explantatets diameter.

3. Explantatet sys fast med en "madrasssutur".
4. Vid behov dräneras subretinalvätska.
5. Brottets position i förhållande till axeln kontrolleras och vid behov ompositioneras axeln.
6. Suturerna dras åt över explantatet.

Dränering-luft-kryo-explantationsteknik

Lokalisering är relativt enkel för främre brott med låga subretinala vätskenivåer. Vid bullös näthinneavlossning är exakt lokalisering ganska svår, särskilt om brotten är belägna postekvatoriellt. I sådana fall är denna teknik mest lämplig.

1. Subretinal vätska dräneras för att skapa kontakt mellan näthinnan (och därmed brytningen) och RPE.
2. Luft förs in i glaskroppen för att förhindra hypotoni orsakad av dränering.
3. Efter detta kan rupturen lokaliseras exakt med efterföljande kryokoagulation.
4. Explantatet introduceras.

Cerclage-förfarande

1. Välj ett band med önskad diameter.
2. Ena änden av tejpen greppas med en böjd myggliknande pincett och placeras under de fyra rektusmusklerna.
3. Tejpens ändar sätts in i Watzke-hylsan enligt den ursprungliga kvadranten.
4. Tejpen dras åt genom att dra i ändarna så att den ligger snyggt runt området för "jag"-linjen.
5. Tejpen trycks försiktigt bakåt (ca 4 mm) och fästs med stödstygn i varje kvadrant.
6. Subretinal vätska dräneras.
7. Tejpen dras åt ytterligare för att uppnå den erforderliga höjden på indentationsskaftet under indirekt oftalmoskopikontroll.

OBS: Den ideala höjden anses vara 2 mm. Detta kan uppnås genom att minska tejpens omkrets till 12 mm.

8. Den cirkulära fördjupningen är skapad så att näthinnebrotten "ligger" på skaftets främre yta (dvs. skaftet ska vara placerat direkt bakom brottet).
9. Vid behov kan en radiell svamp föras in under bandet för att blockera en stor U-formad reva eller ett cerclageband för att blockera flera revor, varvid säkerställs att skaftet täcker glaskroppens bas anteriort.

Subretinal vätskedränage

Dränering av subretinalvätskan säkerställer omedelbar kontakt mellan sensorisk näthinna och RPE (Retina peritoneum). De flesta näthinneavlossningar kan behandlas utan dränering, men dränering är nödvändig under vissa omständigheter. Det kan dock vara förknippat med potentiella komplikationer (se nedan). Att inte dränera kan undvika dessa komplikationer, men då uppnås ofta ingen omedelbar kontakt mellan sensorisk näthinna och RPE, vilket leder till en tillplattad makula. Om kontakt inte uppnås inom 5 dagar utvecklas inte en tillfredsställande kant runt brytningen på grund av minskad RPE-densitet. Detta leder till att näthinnan inte vidhäftar och i vissa fall till en sekundär "öppning" av brytningen under den postoperativa perioden. Dessutom möjliggör dränering av subretinalvätskan användning av interna tamponadmedel (luft eller gas) för att bilda en stor blåsa.

Indikationer

• Svårigheter att lokalisera rupturer vid bullös vätskeseparation, särskilt vid transekvatoriala rupturer.
• Retinal immobilitet (t.ex. PVR), eftersom framgångsrik kirurgi utan dränering är möjlig om den lösgjorda näthinnan är tillräckligt rörlig för att den ska kunna fästa igen under den postoperativa perioden.
• Gamla näthinneavlossningar, där subretinalvätskan är viskös och kan ta månader att lösa upp, så dränering är nödvändig även om brottet kan blockeras utan den.
• Inferiora näthinneavlossningar med åtföljande ekvatoriella brott bör dräneras noggrant, eftersom rester av subretinal vätska kan förskjutas nedåt och framkalla en sekundär brottning när patienten är i upprätt läge under den postoperativa perioden.

Det finns inga standarder för dräneringstekniker. De två vanligaste metoderna beskrivs nedan.

Metod A

• Minska det yttre trycket på ögongloben genom att lossa dragsuturerna och lyfta ögonlocksspekulet.
• En 4 mm lång radial sklerotomi görs strax ovanför området med högsta subretinalvätskenivå; åderhinnan förs in i snittet.
• Den insatta åderhinnan perforeras längs en tangentiell linje med hjälp av en hypodermisk nål på en spruta eller en kirurgisk nål på en nålhållare.

Metod B

• Perforering utförs med en enda, snabb, kontrollerad rörelse direkt genom sklera, åderhinna och RPE med hjälp av en subkutan nål, som hålls i en vinkel på ett avstånd av 2 mm från spetsen.
• För att förhindra blödning i dränageområdet appliceras extern digital kompression på ögongloben tills den centrala artären är ockluderad och det koroidala vaskulära nätverket blir helt blekt.
• Kompression utförs i 5 minuter, sedan undersöks ögonbotten; om blödningen fortsätter upprepas kompressionen i ytterligare 2 minuter.

Komplikationer

• Blödningar vanligtvis förknippade med perforation av ett stort koroidalt kärl.
• Misslyckad dränering (t.ex. med torr nålspets) kan bero på att intraokulära strukturer har fastnat i spalten.
• Iatrogen bildning av en bristning orsakad av retinal perforation under dränering.
• Näthinneskada är en allvarlig komplikation där ytterligare behandling kan misslyckas,
• "Fiskmunns"-effekten är typisk för U-formade brott med paradoxal expansion efter skleral depression och dränering av subretinalvätska. Brottet kan kommunicera med näthinnans radiella veck, vilket komplicerar dess blockering. Taktiken i detta fall består i att skapa en ytterligare radial axel och införa luft i glaskroppen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravitreal luftinjektion

Indikationer

• Akut hypotoni efter subretinal vätskedränage.
• Fiskmunnseffekt i en U-formad spricka.
• Radiella näthinneveck.

Teknik

• använd 5 ml filtrerad luft i en spruta med nål;
• ögongloben fixeras, sedan förs nålen in på ett avstånd av 3,5 mm från limbus genom den plana delen av ciliarkroppen;
• under samtidig indirekt oftalmoskopi utan kondensorlins riktas nålen mot mitten av glaskroppen och förs sedan framåt tills den knappt syns i pupillområdet;
• utför försiktigt en enda injektion.

Potentiella komplikationer

• Förlust av visualisering av fundus på grund av bildandet av små luftbubblor när nålen förs in för djupt i glaskroppen.
• Ökat intraokulärt tryck när den injicerade luftvolymen överskrids.
• Skador på linsen av nålen om den riktades framåt.
• Näthinneskada på grund av överdriven bakre nålriktning,

Pneumatisk retinopexi

Pneumatisk retinopexi är ett öppenvårdsförfarande där en expanderande gasbubbla injiceras intravitrealt för att försegla näthinnebrottet och återfästa näthinnan utan skleral buckling. Svavelhexafluorid och perfluorpropan används oftast.

Indikationer är okomplicerade näthinneavlossningar med små näthinnerupturer eller en grupp av rubbningar inom tvåtimmarsmeridianer belägna på 2/3 av näthinnans övre periferi.

Teknik för drift

• bristningarna blockeras med kryokoagulation;
• _{0,5 ml 100 % SF6} eller 0,3 ml 100 % perfluorpropan administreras intravitrealt;
• Efter operationen intar patienten en position så att den uppåtstigande gasbubblan är i kontakt med rupturen som är belägen ovanför i 5-7 dagar;
• Vid behov kan kryo- eller laserkoagulering utföras runt rupturen.

Näthinneavlossning - Kirurgiska fel

Misstag i de tidiga stadierna

Oftast är de förknippade med förekomsten av en oblockerad bristning på grund av fel som gjorts före eller efter operationen.

Preoperativa orsaker. Cirka 50 % av alla näthinneavlossningar åtföljs av flera brott, vilka i de flesta fall är belägna i 90 graders vinkel i förhållande till varandra. I detta avseende måste kirurgen utföra en detaljerad undersökning för att identifiera alla möjliga brott och fastställa det primära brottet utifrån näthinneavlossningens konfiguration. Vid mediaopacitet eller närvaro av en intraokulär lins är undersökning av periferin svår, vilket gör det omöjligt att identifiera näthinnebrott.

OBS: Om inga brott detekteras i periferin är det sista alternativet att överväga förekomsten av ett brott i den bakre polen, såsom ett äkta makulahål.

Orsaker relaterade till kirurgi

• Otillräckliga dimensioner på den skapade intryckningsaxeln, dess felaktiga höjd, felaktiga position eller en kombination av dessa faktorer.
• Fiskmunseffekt vid näthinneruptur, vilket kan bero på ett kommunicerande näthinneveck.
• Missad iatrogen ruptur orsakad av slarvig dränering av subretinalvätska.

Fel i sent skede

Återkommande näthinneavlossning efter lyckad operation kan bero på följande orsaker.

PVR är den vanligaste orsaken. Uppskattningar av incidensen av PVR varierar från 5 till 10 %, beroende på det enskilda fallet och kliniska riskfaktorer (afaki, preoperativ PVR, omfattande näthinneavlossning, främre uveit och alltför hög dos kryoterapi). Dragkraften i samband med PVR kan leda till återfall av gamla brott och bildande av nya. Det utvecklas vanligtvis mellan 4 och 6 veckor efter operationen. Efter lyckad återfästning av näthinnenätet och en initial period av förbättring av synfunktionen upplever patienten en plötslig och progressiv försämring av synen, som kan utvecklas inom några timmar.

OBS: Risken för postoperativ PVR kan minskas hos högriskpatienter genom ytterligare intravitreal administrering av 5-fluorouracil och lågmolekylär heparinlösning under vitrektomi.

1. Återfall av en gammal näthinneruptur utan PVR kan bero på otillräckligt kororetinalt svar eller sena komplikationer i samband med bucklet.
2. Nya brott kan uppstå i de områden av näthinnan som utsätts för konstant vitreoretinal dragkraft efter lokal buckling.

Komplikationer efter operation

Associerad med explantation

• En lokal infektion kan utvecklas när som helst och orsaka att fyllningen brister, och i sällsynta fall leda till orbital cellulit.
• Transplantatet kan avstötas flera veckor eller månader efter operationen. Borttagning av det under de första månaderna efter operationen är förknippat med en risk för återkommande näthinneavlossning i 5–10 % av fallen.
• Erosion genom huden är mycket sällsynt.

Makulopothia

• "Cellofan"-makulopati kännetecknas av en patologisk reflex från makula och är inte förknippad med förändringar i de paramakulära kärlen. Normal synskärpa kan bevaras.
• Makulaveck kännetecknas av förekomsten av ett grumligt epiretinalt membran med vaskulära förändringar. Denna komplikation beror inte på typ, storlek eller varaktighet av näthinneavlossning eller typen av operation. I de flesta fall är synskärpan inte högre än 6/18.
• Pigmentär makulopati är oftast resultatet av en överdriven dos kryokoagulation.
• Atrofisk makulopati uppstår vanligtvis på grund av blodläckage in i det subretinala utrymmet på grund av blödning från åderhinnan under operation. Det ses vid operationer med dränering av subretinal vätska, där nålens passage tillåter blod att komma in i det subretinala utrymmet.

Diplopi

Övergående dubbelseende uppstår ofta omedelbart postoperativt och är ett gynnsamt prognostiskt tecken som indikerar vidhäftning i makularegionen. Permanent dubbelseende är sällsynt och kan kräva kirurgi för att korrigera det eller en injektion av CI-boliniumtoxin. De viktigaste faktorerna som predisponerar för dubbelseende är:

• Stor fyllning som sätts in under rektusmuskeln. I de flesta fall försvinner dubbelseendet av sig självt efter några veckor eller månader och kräver ingen särskild behandling, förutom eventuell användning av tillfälliga prismatiska glasögon. Mycket sällan kan det vara nödvändigt att ta bort svampen.
• En bristning av rektusmuskeln under operation (vanligtvis den övre eller nedre) vid försök att sätta in en fyllning under den.
• Bristning av muskelbuken till följd av överdriven spänning av frenalsuturerna.
• Svår ärrbildning i konjunktivalregionen, vanligtvis i samband med upprepade operationer, begränsar mekaniskt ögonrörelserna.
• Dekompensation av betydande heterofori, vilket är en konsekvens av dålig postoperativ synskärpa i det opererade ögat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]