Strålbehandling för prostatacancer

Man tror att de långsiktiga resultaten av strålbehandling för prostatacancer är desamma som vid kirurgisk behandling, och livskvaliteten påverkas inte. Sedan 1990 har möjligheterna till strålbehandling utökats tack vare införandet av kontaktbestrålning och volymetrisk planering. Under senare år har specialiserade centra i allt större utsträckning använt modulering av bestrålningsintensiteten.

Jämförande studier av effektiviteten av strålbehandling (extern eller kontakt) och prostatektomi för lokaliserad prostatacancer har ännu inte erhållits.

Kirurgen och radiologen är involverade i valet av behandlingstaktik. Sjukdomens stadium, Yandex Gleason, PSA-nivå, förväntad livslängd och biverkningar av behandlingen bör beaktas. Patienten bör ges all information om diagnos och behandlingsalternativ. Det slutgiltiga beslutet fattas av patienten. Precis som vid radikal prostatektomi anses Gleason-index vara den viktigaste prognostiska faktorn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Strålningsteknik för prostatacancer

Volymetrisk planering av strålfält utförs baserat på datortomografi utförd i den position där patienten kommer att bestrålas. En klinisk volym (tumörvolym) allokeras, vilken tillsammans med omgivande friska vävnader utgör den terapeutiska volymen. Flerbladskollimatorer ger automatiskt strålfältet önskad form. Visualisering av strålfält möjliggör realtidsjämförelse av faktiska fält med simulerade och korrigering av avvikelser som överstiger 5 mm. Volymetrisk planering hjälper till att öka dosen och därmed bestrålningens effektivitet utan att öka risken för komplikationer. Modulering av bestrålningsintensiteten är möjlig på en linjär accelerator utrustad med en modern flerbladskollimator och ett specialprogram: kollimatorflikarnas rörelse fördelar dosen jämnt i strålfältet, vilket skapar konkava isodoskurvor. Strålbehandling (oavsett teknik) planeras och utförs av en radiolog, dosimetrist, ingenjör-fysiker och programmerare.

Strålbehandling för prostatacancer T _1-2c N ₀ M ₀

För patienter med låg onkologisk risk T1-2b ₍ Gleasonindex mindre än 6, PSA-nivå mindre än 10 ng/ml) är dosen för extern bestrålning 70-72 Gy; en ökning av den förbättrar inte resultaten.

Vid måttlig risk (T2b _, PSA-nivå 10–20 ng/ml eller Gleason-poäng 7) förbättrar en ökning av dosen till 76–81 Gy signifikant den 5-åriga återfallsfria överlevnaden utan att orsaka allvarliga sena strålreaktioner. Randomiserade studier har visat att det är motiverat att öka stråldosen i gruppen med måttlig risk. En studie jämförde effekten av 70 respektive 78 Gy (med konventionell respektive volumetrisk planering) hos 305 patienter med T1-3 tumörer och en PSA-nivå på mer än 10 ng/ml. Med en median uppföljningstid på 40 månader var den 5-åriga återfallsfria överlevnaden 48 respektive 75 %. En annan studie inkluderade 393 patienter med T1b _-2b -tumörer (i 15 % av fallen var Gleason-poängen lägre än 6, PSA-nivån lägre än 15 ng/ml). I den första gruppen genomgick patienterna protonstrålbehandling av prostata med en dos på 19,8 isog, följt av bestrålning av en större volym av körteln med en dos på 50,4 Gy. I den andra gruppen ökades protonstrålningsdosen till 28,8 isog. Med en median uppföljningstid på 4 år var den 5-åriga återfallsfria överlevnaden i den första gruppen signifikant högre än i den andra. Den optimala dosen har ännu inte fastställts, men en dos på 78 Gy kan rekommenderas för vardaglig verksamhet.

I högriskgruppen (T2c _, Gleason-poäng större än 7 eller PSA-nivå större än 20 ng/ml) ökar en ökning av stråldosen den återfallsfria överlevnaden men förhindrar inte återfall utanför bäckenet. Enligt en randomiserad studie som inkluderade 206 patienter (PSA-nivå 10–40 ng/ml, Gleason-poäng på minst 7 eller tumörutbredning bortom kapseln; median uppföljningstid 4,5 år) ökar tillägg av hormonbehandling till strålbehandling med volymetrisk planering i 6 månader signifikant överlevnaden, minskar risken för tumörrelaterad död och förlänger tiden till starten av hormonbehandling.

Adjuvant strålbehandling för prostatacancer _T3

Adjuvant strålbehandling är mer framgångsrik hos patienter med tecken på extrakapsulär invasion eller positiva kirurgiska marginaler än hos patienter med sädesblåsinvasion eller lymfkörtelmetastas. Om tumören sträcker sig bortom prostatakapseln (pT3) når risken för lokalt återfall 10–50 %. Som nämnts ovan beror risken på PSA-nivå, Gleason-poäng och förekomsten av tumörceller vid resektionsmarginalen. Adjuvant strålbehandling tolereras väl: allvarliga urinvägskomplikationer kan förekomma i 3,5 % av fallen; urininkontinens och strikturer i anastomoszonen förekommer inte oftare än utan strålbehandling. Den femåriga återfallsfria överlevnaden är 12,2 % (i kontrollgruppen - 51,8 %).

Om PSA-nivån är under 0,1 ng/ml 1 månad efter operationen och kapsel- eller sädesblåsinvasion detekteras (pT3N0 _), tumörcellerna befinner sig vid resektionsmarginalen, är adjuvant strålbehandling indicerad. Den påbörjas omedelbart efter normalisering av urinering och sårläkning (efter 3-4 veckor). Ett annat alternativ är dynamisk observation i kombination med strålbehandling ( vid en PSA-nivå på mer än 0,5 ng/ml). Eftersom vid ett PSA-innehåll på mer än 1 ng/ml minskar strålbehandlingens effektivitet avsevärt. Stråldosen till bädden av den borttagna prostatan bör vara minst 64 Gy. Strålbehandling utförs vanligtvis omedelbart efter operationen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Strålbehandling för tumörer T _3-4 N ₀ M ₀ och T _1-4 N ₁ M ₀

Tyvärr, trots framgången med tidig diagnostik, observeras sådana tumörer oftare i Ryssland än i utvecklade länder. På grund av den höga risken för mikrometastaser bör strålfältet omfatta inte bara förstorade (N1 ₎ utan även externt oförändrade bäckenlymfkörtlar (N0 ₎. Isolerad användning av strålbehandling i sådana fall är ineffektiv, därför kombineras den med hormonbehandling, med tanke på prostatacancerns hormonberoende natur.

Många studier bekräftar fördelarna med kombinationsbehandling: en minskning av risken för fjärrmetastaser (på grund av förstörelse av mikrometastaser), en ökning av effekten på den primära tumören - en potentiell källa till nya metastaser (genom att öka apoptos mot bakgrund av bestrålning).

Profylaktisk bestrålning av bäckenlymfkörtlar

Metastasering till bäckenlymfkörtlarna försämrar prognosen, men randomiserade studier som genomfördes på 1970- och 80-talen bekräftade inte effektiviteten av deras profylaktiska bestrålning. Strålningsexponering för lymfkörtlarna påverkar inte risken för lokalt återfall och överlevnad. Partin-nomogram och en speciell formel möjliggör bedömning av risken för metastasering till lymfkörtlarna;

Risk för metastaser (%) = 2/3 PSA + (Gleason-poäng 6) x 10.

Lymfkörtelbiopsi kan också utföras under laparoskopi eller laparotomi.

Modulering av bestrålningsintensitet

Intensitetsmodulering av strålningen möjliggör ökning av dosen till 80 Gy med jämn fördelning i tumören och utan ytterligare skada på friska vävnader. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center i New York har störst erfarenhet av att använda modulering: under 1996-2001 fick 772 patienter strålbehandling med en dos på 81-86,4 Gy. Med en median observationstid på 2 år (6-60 månader) var risken för att utveckla måttlig strålproktit 4%, cystit - 15%; treårig återfallsfri överlevnad i låg-, medel- och högriskgrupperna var 92, 86 respektive 81%. Metoden möjliggör ökning av strålfraktionerna, vilket minskar behandlingstiden (till exempel administreras 70 Gy i 28 fraktioner om 2,5 Gy under 5,5 veckor).

Komplikationer av strålbehandling för prostatacancer

Sannolikheten för att utveckla komplikationer efter bestrålning beror på vald dos, bestrålningsteknik, volymen av bestrålad vävnad och tolerans (radiosensitivitet) hos friska vävnader som exponeras för strålning. Akuta biverkningar (under 3 månaders bestrålning) och sena strålkomplikationer (som uppstår inom 1 månad till 1 år efter bestrålning) noteras vanligtvis. Akuta reaktioner (proktit, diarré, blödning, dysuriska störningar) försvinner inom 2–6 veckor efter avslutad bestrålning.

Före bestrålning informeras patienter alltid om risken för sena strålbehandlingskomplikationer i urinvägarna och mag-tarmkanalen (GIT), samt erektil dysfunktion. I den europeiska studien EORTT (European Organization for Research and Treatment of Tumours) som genomfördes 1987-1995 fick 415 patienter (90 % med T3-4-tumörer ₎ 70 Gy strålbehandling; sena komplikationer noterades hos 377 patienter (91 %). Måttliga komplikationer (förändringar i urinvägarna och GIT; lymfostas i nedre extremiteterna) noterades hos 86 patienter (23 %): hos 72 patienter var de måttliga, hos 10 patienter var de allvarliga och hos 4 patienter (1 %) var de dödliga. Sammantaget, trots de rapporterade dödliga utfallen, var allvarliga sena komplikationer sällsynta och förekom hos mindre än 5 % av patienterna.

Enligt en patientundersökning orsakar strålbehandling med volymetrisk planering och intensitetsmodulering impotens mer sällan än kirurgi. En nyligen genomförd metaanalys visade att sannolikheten att bibehålla erektion ett år efter extern strålbehandling, kavernös nervsparande prostatektomi och standardkirurgi är 55 %, 34 % respektive 25 %. Vid analys av studier med en uppföljningsperiod på mer än två år sjönk dessa siffror till 52 %, 25 % respektive 25 %, dvs. gapet mellan strålbehandling och kirurgi har ökat.

[ 10 ], [ 11 ]