Pulpit: behandling

Behandling av pulpit har två mål:

• Eliminera pulpainflammation och följaktligen pulpit.
• Återställande av normal pulpaaktivitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikationer för sjukhusvistelse

• Förloppet av okomplicerad pulpit kräver inte sjukhusvistelse av patienten.
• Enskilda sällsynta fall:
  • minskad reaktivitet i kroppen;
  • multipla tandskador med patologisk rädsla hos patienten;
  • behandling av pulpit under narkos på sjukhus.

Icke-läkemedelsbehandling av pulpit

I vissa fall används fysioterapeutiska metoder för behandling av pulpit: laserterapi, fluktuation, apexfores, diatermokoagulering.

Läkemedelsbehandling av pulpit

Under konservativ behandling av pulpit (biologisk metod) observeras klinisk botning av tidiga former av inflammation. Enligt A. Ingle (2002) är "Den bästa behandlingen för pulpahyperemi dess förebyggande".

Det avgörande steget i behandlingen av pulpit med den biologiska metoden anses vara påverkan på den inflammerade pulpan. Enligt påverkansmetoden finns indirekt och direkt pulpabeläggning. Direkt utförs genom ett hålrum i tanden som öppnats vid en punkt (oavsiktligt exponerad pulpa under behandling av djup karies), indirekt genom ett lager av peripulpar dentin. Fullständig återhämtning sker, inklusive eliminering av morfologiska förändringar. Akut serös-purulent (särskilt diffus purulent) pulpit lämnar olika irreversibla morfologiska förändringar. I sådana tänder sker ingen återställning av pulpans funktionella kapacitet; partiell (amputation) eller fullständig (extirpation) borttagning av pulpan utförs. Undantaget är de initiala förändringarna.

Akut pulpit behandlas med den biologiska metoden, metoden för vital pulpa-amputation, vital och devital pulpa-extirpation.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Steg av indirekt pulpakapsling

Förberedande skede

Excision av mjukgjort pigmenterat dentin med hjälp av en mikromotor med ett vattenkyld kulborr med högt vridmoment.

Huvudscenen

Rengöring av dentin från blod, rester av fyllnadsmaterial. Det är lämpligt att använda ett uppvärmt antiseptiskt medel (klorhexidin 2%), torkande medel, som täcker botten med ett preparat som har en reparerande och antiseptisk effekt. För närvarande är två preparat med dessa egenskaper kända: baserade på zinkoxid, eugenol och kalciumhydroxid. En ytterligare fördel med preparatet baserat på CE är en lokalbedövande effekt på C-typ nervfibrer. Eugenol penetrerar gradvis dentinet, eftersom det är ett antiseptiskt medel i kombination med zinkoxid, påverkar produktionen av prostaglandiner i tanden, vilket ger en antiinflammatorisk effekt, stänger tandhålan tillförlitligt och hermetiskt och förhindrar penetration av mikroorganismer. Trots kalciumhydroxidens låga toxicitet och att det inte orsakar skadliga effekter, är läkemedlet välkänt inom tandvård, har en stark antibakteriell och antiinflammatorisk effekt, har ett pH på 12,5. Ytterligare restaurering från kompositmaterial kan endast göras efter att de har tagits bort fullständigt. I modern praxis användes lim för samma ändamål, men på grund av patienters klagomål om känslighet för preparaten och efterföljande endodontiska problem, stöddes deras användning inte av tandläkare.

Direkt pulpakapsling

Denna procedur har utförts sedan 1930-talet med kalciumhydroxid. Framgången uppnåddes genom att skapa en förkalkad barriär, en dentinbrygga, under vilken frisk, icke-inflammerad vävnad bevarades.

Kärnan i metoden är användning av sterila instrument, isolering från saliv för att förhindra kontaminering med mikrober, medicinsk behandling med en varm antiseptisk lösning för att inte irritera vävnaden. Dentinpreparationen börjar med kavitetens väggar och rör sig neråt, vilket förhindrar överdrivet trauma och invasion av mikrober i tanden. Därefter appliceras preparat på den exponerade pulpan. Preparat baserade på TSEE och kalciumhydroxid används. I detta fall rekommenderas det att använda kalciumhydroxid blandat med vatten. En av de senaste utvecklingarna är MTA PRO ROOT-materialet, som innehåller silikatcement.

Histologiskt, efter användning av sådana preparat, uppstår en nekroszon i vävnaden. Dynamisk observation är vanligtvis nödvändig i upp till 6 månader, med obligatorisk registrering av EOD-indikatorer och röntgenbilder. Om pulpan reagerar inom 2-4 μA kan permanent restaurering av krondelen göras, efter att man tidigare isolerat perforeringsområdet i tandhålans botten med en beklädnad av glasiomercement.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vital amputation

Vital amputation (pulpotomi eller partiell pulpaborttagning) - borttagning i munhålans nivå, hög amputation - snittet görs mer apikalt mot livskraftiga vävnader. Proceduren rekommenderas för tänder med ofullständig rotbildning, men det finns studier som bekräftar användningen av denna metod vid partiella, akuta och kroniska former av pulpit. Dess borttagning utförs under lokalbedövning med en borr i en turbinspets eller helt enkelt en vass excavator. Kalciumhydroxid appliceras på sårytan i form av en vattenhaltig suspension, sedan ökas nivån till en tjocklek av 2 mm. Blödningen måste stoppas. Vid dålig hemostas bildas en buske under pastan, vilket därefter kan orsaka pulpit och intern resorption, den återstående kaviteten fylls med zinkoxid med eugenol för att täta pulpakammaren. Fjärrresultat av pulpitbehandling bedöms 3, 6 och 12 månader efter behandlingen, sedan en gång om året.

Pulpetomi (vital extirpation)

Trots inflammationen är tanden vanligtvis steril, så ansträngningarna syftar inte till att bekämpa infektionen, utan till att förhindra infektion i rotkanalen under prepareringsprocessen. Vid det första besöket hos tandläkaren är det möjligt att fylla med ett biokompatibelt material, men i vissa fall är det lämpligt att tillfälligt obturera rotkanalen med kalciumhydroxid eller använda starka antibakteriella medel. Åtkomsthålan försluts med ett preparat baserat på CE. Därefter försluts rotkanalen hermetiskt med konventionella metoder. Dynamisk observation är nödvändig efter 6, 12 månader och sedan 1-2 gånger per år under röntgenkontroll. Mycket ofta vid tänder med kronisk pulpit påträffas rotkanaler med petrifikationer, utplåningsområden, vilket komplicerar genomförandet av läkemedels- och instrumentell behandling.

Endodontisk behandling av pulpit med pulpanekros. Initialt behandlas alla tänder traditionellt konservativt.

Tre principer för behandling av pulpit:

• grundlig mekanisk och medicinsk behandling av rotkanalen med avlägsnande av nekrotisk vävnad;
• optimal (tillräcklig) desinfektion av rotkanalen;
• hermetisk förslutning.

Fullständig instrumentell och medicinsk behandling utförs under det första besöket, medan delvis behandling kan leda till störningar i den biologiska balansen och förändringar i det mikrobiella landskapet med förekomst av patogena mikroorganismer. I 5 % av fallen med effektiv pulpitbehandling uppstår iatrogen infektion i rotkanalen. Rotens apikala del har en komplex struktur, och det är som regel i den nedre tredjedelen av rotkanalen som det största antalet ytterligare tubuli och delta finns. Det rekommenderas också att tillfälligt stänga rotkanalens lumen med en pasta baserad på isoton lösning och kalciumhydroxid med förlängd doserad antibakteriell effekt. Under det tredje besöket utförs en obturation av rotkanalen.

Vid komplikationer efter fyllning eller en stark inflammatorisk reaktion utförs läkemedelsbehandling av pulpit. Desensibiliserande läkemedel (desloratadin), antibiotika (roxitromycin), metronidazol, smärtstillande medel (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) förskrivs.

Kronisk pulpit behandlas genom extirpation av pulpan eller dess rester. En framgångsrik prognos för alla typer av pulpitbehandling beror på korrekt och snabb diagnos av pulpit baserat på kunskap om etiologi, morfologi, patogenes och kliniska manifestationer. Andelen pulpabevarande (biologiska) metoder för pulpitbehandling är 2,6–7,71 %, vilket kan förklaras av otillräckligt noggrann diagnos av sjukdomen, bristande efterlevnad av tekniken, skillnader i klinisk och patologisk diagnos och felaktigt val av indikationer för dess implementering. Denna metod för pulpitbehandling ger en positiv effekt (upp till 90 %) om huvudkriteriet är uppfyllt – noggrann diagnos av vävnadernas initiala tillstånd. Vissa författare anser att den biologiska metoden för pulpitbehandling inte är den valda metoden på grund av mycket snäva indikationer för användning och avlägsna resultat av pulpitbehandling med ofta upptäckt pulpanekros. Dessutom bildar inget av de kända materialen som används för den biologiska metoden en dentinbrygga.

Vitalamputationsmetoden (hög amputation) rekommenderas för tänder med ofullständig apexbildning. Om inflammation uppstår i pulpan på en sådan tand är det nödvändigt att fastställa dess lokalisering (koronal eller rotpulpa). Diagnosens tillförlitlighet är 50-60 %. Därför är denna metod inte det slutgiltiga valet. Det gynnsamma resultatet av behandlingen är endast 40 % av det totala antalet pulpitbehandlingar.

Vital pulpaextirpation (pulpektomi) utförs för att avlägsna rotfyllningens pulpa under narkos: metoden är enkel att utföra och, om den senaste tekniska och vetenskapliga utvecklingen följs, är det möjligt att uppnå ett ganska högt resultat (upp till 95 % framgång), med hänsyn till rotsystemets komplexitet. Nyckeln till framgång är användning av sterila instrument, isolering av arbetsfältet för att minska eller eliminera kontaminering med mikroorganismer; långvarig och hermetisk isolering av rotfyllningen (tät obturation av den apikala delen av rotkanalen, fyllning i nivå med den fysiologiska öppningen, permanent stängning av rotfyllningens mynning och efterföljande restaurering av tandkronan). Huvudmålet med pulpaektomioperationen är fullständigt avlägsnande av pulpan. En nödvändig förutsättning för denna process är först och främst att instrumentets ände penetrerar djupt in i rotpulpan, varefter den i de flesta fall lätt kan avlägsnas. I detta skede är det lämpligt att skölja rotkanalsystemet med speciella ämnen som fungerar som ett smörjmedel, löser upp organiska rester från pulpan och har en antibakteriell effekt. Störst effekt uppnås genom att kombinera natriumhypoklorit (NaOCL) och etylendimetyltetraättiksyra. Pulpaextirpation kan kombineras med passiv passage av en tunn fil till spetsen, vilket underlättar arbetet för huvudinstrumentet - pulpaextraktorn. Pulpaextraktorn är ett tandat instrument med cirka 40 tänder på en konisk stång med ett snett arrangemang och lätt rörlighet, vilket underlättar penetrationen i rotkanalen. Instrumentet bör vara proportionellt mot rotkanalens inre volym. För tunt säkerställer inte fullständig infångning av pulpan och kan riva den i fragment, vilket kommer att komplicera rengöringen av rotkanalen. En stor storlek kan fastna i ett trångt ställe i kanalen.

Efter att ha valt en lämplig storlek på pulpaextraktorn så att den inte vidrör väggarna, förs den in i kanalen ungefär 2/3 av rotens längd, och når inte den apikala tredjedelen, för att undvika att den klämmer fast mellan rotkanalens väggar. Rotera 1/4 varv, vrid pulpan och avlägsna den med viss kraft. En alternativ extirpationsmetod är att använda en tunn H-fil. Vid nekrotisk pulpa används en pulpaextraktor för att extrahera stora fragment. För effektivare rengöring - en endodontisk spets på Piezon-Master-enheten med en nål nr 10 och samtidig bevattning med en natriumhypokloritlösning.

Klassisk pulpaektomi utförs i rotens apikala del, i det område där pulpavävnaden ansluter till parodontala vävnaden (1–1,5 mm innan den når den apikala öppningen). Djup penetration av instrumentet, särskilt bortom tandroten, skadar parodontiet, så vissa tandläkare föredrar att ta bort pulpan efter att den har koagulerat.

Diatermokoagulering har en kraftfullare effekt, vilket gör det möjligt att koagulera huvudmassan av pulpan. Denna metod för behandling av pulpit använder speciella diatermiska anordningar och specialelektroder. Anordningens passiva elektrod appliceras på patientens hand och fästs med ett gummibandage. Läkaren använder en aktiv elektrod i form av en rotnål för att koagulera pulpan. Det slutliga avlägsnandet av pulpan uppnås med en pulpaextraktor. Nackdelen med denna metod är bildandet av en kraftig sårskorpa, som ibland orsakar blödning när den faller av. I detta avseende måste strömstyrkan doseras för arbete i den apikala regionen (strömstyrka 50-60 mA och ryckiga rörelser i 1-2 sekunder).

Devital extirpation är en metod som utförs med mumifierande eller devitaliserande substanser med hög framgångsgrad. Andelen ineffektiv behandling av pulpit beror på bristande efterlevnad av teknik, felaktigt val av läkemedel och deras överdosering eller individuell intolerans.

Behandling av kroniska former av pulpit med icke-viabel pulpa med endodontiska ingrepp är effektiv i 95 % av fallen. Framgångsfaktorerna är efterlevnad av reglerna för antiseptisk behandling, val av lämplig medicinering och tandläkarens kvalifikationer. Behandling av pulpit med samma initiala data, men med apikala förändringar, är effektiv i 80–85 %. Vissa författare anser att konservativ behandling i detta fall är omöjlig på grund av den periapikala mikroflorans särdrag. Idag möjliggör dock användningen av preliminär molekylärgenetisk forskning av mikroorganismer med hjälp av PCR att man undviker komplikationer (exacerbation) av processen och minskar tiden för pulpitbehandling.

Behandlingsmetoder för akut och kronisk pulpit sker i två eller flera steg (besök), och därför är det lämpligt att tala mer i detalj om kalciumhydroxid som används för detta ändamål.

Kirurgisk behandling av pulpit

Kirurgiska tandbevarande operationer utförs inte vid behandling av pulpit, med undantag för komplikationer efter traditionell behandling som inte är mottagliga för konservativ behandling. Syftet med ingreppet är eliminering av patologiskt förändrade apikalt belägna vävnader genom excision av 1-3 mm av tandroten och retrograd fyllning med ett biokompatibelt material (zinkeugenolcement) med hjälp av speciella ultraljudsspetsar för detta ändamål (satelkc).

Misstag vid behandling av pulpit

Användningen av arsenikpasta för behandling av pulpit anses för närvarande vara ett minne blott i praktiserande läkares arbete, men arsenikdevitalisering är en legitim metod som har sina egna fördelar och nackdelar. Långvarig närvaro av devitaliserande pasta i tandhålan, dess upprepade användning eller överdosering orsakar förgiftning av det apikala parodontiet. Parodontit av detta ursprung varar ganska länge och är svår att behandla. En annan komplikation vid användning av devitalisering är "arsenik"-nekros av tandköttspapillen, vilket kan orsaka förändringar i den underliggande benvävnaden, ända upp till sekvestrering.

Fel - oavsiktlig exponering av tandpulpan under preparering av hårdvävnad vid karies, vilket sker i avsaknad av en diagnostisk bild och felaktig rörelse av borren under behandling av karieshålan. Otillräcklig hänsyn till indikationer och kontraindikationer för behandling av pulpit med en biologisk metod, vital amputation av koronalpulpan är det största felet vid behandling av olika former av pulpit.

Perforering av koronala hålighetens väggar och botten uppstår på grund av dålig kunskap om dess strukturs topografiska egenskaper, felaktig utformning av åtkomst (förskjutning av öppningen åt sidan från tandens längdaxel, otillräcklig eller överdriven expansion av mynningarna och trepanationsöppningen). Förutsättningar för perforering av tandhålighetens botten - en minskning av tandkronans höjd på grund av betydande nötning av tuggytan, avsättning av en stor mängd ersättningsdentin. Användning av höghastighetsspetsar med glasfiberoptik, speciella borrar som förhindrar skador på botten, efterlevnad av beredningsprinciperna och kunskap om tandhålighetens topografi minskar risken för perforering och hjälper till att undvika fel vid efterföljande endodontisk behandling av pulpit.

Perforering av rotväggen kan uppstå i vilken som helst av rotkanalens tre delar. Vid en böjning av den koronala tredjedelen avlägsnas mer dentin på dess insida. Stripping är en lateral (longitudinell) perforering i den mellersta tredjedelen på rotens inre yta, vilket uppstår när man försöker expandera böjda, svårpasserliga, tunna rotkanaler av olika anledningar vid en diskrepans mellan det endodontiska expansionsinstrumentets axel och kanalens riktning och som regel överdriven instrumentell bearbetning av en mindre krökning av rotkanalen.

Passionen för roterande rörelser hos handinstrument leder till överexpansion av den apikala tredjedelen av rotkanalen, medan dess mellersta del förblir praktiskt taget oförändrad. Om rotkanalens krökning inte beaktas under instrumentell bearbetning kan det uppstå utsprång i den apikala tredjedelen (Zipping), vilket sedan leder till perforation och fragmentering av apexen.

Om perforation upptäcks måste den stängas. Klassiska material är amalgam, glasjonomercement, vid färsk perforation - kalciumhydroxid, kirurgisk metod.

[ 12 ], [ 13 ]