Psykosocial rehabilitering av pneumokoniospatienter i öppenvårdsskedet av behandlingen

Allmänna krav för organisationen av psykosocial rehabilitering av patienter med pneumokonios i öppenvårdsstadiet har formulerats. Ett integrativt terapeutiskt komplex har utvecklats, inklusive moderna metoder för psykoterapi i kombination med informations- och biologisk terapi, vilket bidrar till utvecklingen av en socialt acceptabel livsstereotyp av patienter och korrigering av psykiska störningar. Det har fastställts att adekvat systematisk behandling med optimala doser av läkemedel i öppenvårdsstadiet möjliggör stabila remissioner av sjukdomen hos 46,3% av patienterna efter 6-12 månader.

Nyckelord: pneumokonios, livskvalitet, psykosocial rehabilitering, öppenvårdsstadium, psykokorrigering, primärbehandling, remission.

Under de senaste decennierna har psykologisk forskning aktivt bedrivits inom området somatisk medicin. Detta beror på erkännandet av psykologiska faktorers roll i uppkomsten, förloppet och behandlingen av olika somatiska störningar, med ökad uppmärksamhet på en persons mentala och fysiska egenskaper under sjukdomstillstånd.

Sjukdomssituationen förändrar dramatiskt karaktären av en persons relation till omvärlden. Därför tillåter en omfattande undersökning av sambandet mellan sjukdomen och personligheten oss att tala om en förändring inte i patientens fysiska och/eller mentala tillstånd, utan i hela systemet av dennes relationer med världen och till världen.

Den teoretiska grunden för denna riktning inom inhemsk klinisk psykologi är begreppet personlighet av V.M. Myasishchev, där en person förstås som ett enda biopsykosocialt system och personlighet som ett system av känslomässigt laddade relationer med den sociala miljön och sig själv. I detta system kan sjukdom som en situation av osäkerhet och ett oförutsägbart resultat fungera som en oberoende psykotraumatisk faktor, destabilisera bilden av världen, förstöra självkänslan, den vanliga händelseordningen, karaktären av interpersonell interaktion och i allmänhet individens sociala funktion.

Nyligen har ett betydande antal studier ägnats åt att studera psykologiska egenskaper och livskvalitet (QOL) i samband med hälsan hos patienter med lungsjukdomar. I synnerhet har intresset för att studera livskvaliteten hos patienter med pneumokonios (PnC) ökat avsevärt. Ökningen av antalet fall av pneumokonios, både i vårt land och utomlands, har påverkat attityden till denna sjukdom som ett viktigt medicinskt biologiskt och socialt problem inom modern hälso- och sjukvård.

I det nuvarande skedet av medicinsk utveckling blir det alltmer uppenbart att vetenskapligt baserat och effektivt genomförande av psykoprofylaktiskt och psykokorrigerande arbete med patienter endast är möjligt på grundval av kunskap om interna psykologiska mönster av förändringar i psyket. Att erhålla fullständiga vetenskapliga data om kronisk sjukdoms inverkan på psyket kan bidra till mer effektiva terapeutiska interventioner, ett individuellt förhållningssätt till val av behandlingsstrategi och taktik från läkares sida, samt, vid behov, psykologiskt stöd. Detta gäller fullt ut för allvarliga kroniska sjukdomar som åtföljs av betydande psykologiska förändringar och förändringar i livskvaliteten, inklusive pneumokonios.

Syftet med vår studie var att utveckla ett program för psykosocial rehabilitering av patienter med pneumokonios i öppenvården och att bekräfta dess effektivitet genom att studera livskvaliteten hos patienter med pneumokonios.

Studierna genomfördes vid den tredje terapeutiska avdelningen vid det regionala kliniska sjukhuset för arbetssjukdomar i Donetsk under perioden 2008 till 2011. Gruppen av försökspersoner inkluderade 146 patienter med pneumokonios i åldern 40 till 60 år (1,41 (95,13 %) män och 5 (4,87 %) kvinnor).

Klinisk-epidemiologiska, klinisk-psykopatologiska, psykodiagnostiska och statistiska metoder användes.

En omfattande undersökning av varje patient genomfördes, vilken inkluderade en klinisk undersökning (insamling av klagomål, studie av sjukdomens anamnes och livskvalitet). För att studera livskvaliteten användes det allmänt accepterade internationella frågeformuläret WHO100 för livskvalitet. För att bedöma effektiviteten av de föreslagna rehabiliteringsprogrammen genomfördes dynamisk observation av 112 patienter med pneumokonios med kontroll av effektiviteten av de vidtagna åtgärderna under 3 månader. De utgjorde huvudgruppen för dynamisk observation. För att jämföra effektiviteten av det föreslagna programmet bildades en jämförelsegrupp - 34 patienter med pneumokonios som var under poliklinisk observation, men de genomgick inte någon uppsättning rehabiliteringsåtgärder.

Rehabiliteringsprogrammet bestod av tre steg: inneliggande vård, öppenvård och återanpassning. Under vistelsen på kliniken fastställdes en uppsättning optimala rehabiliteringsåtgärder för varje patient beroende på sjukdomens svårighetsgrad: individuellt val av dos av terapeutiska läkemedel, fysioterapi, andningsövningar och massage, utbildningsprogram och psykoterapeutisk intervention. Öppenvårdsobservation genomfördes i 6 månader med övervakning av behandlingens effektivitet efter 8, 16 och 24 veckor och upprepad dynamisk övervakning efter ett år.

Huvudfasen av rehabiliteringen bestod av medicinsk-psykologisk rehabiliteringsterapi. Målet med det medicinsk-psykologiska rehabiliteringsprogrammet är att förbättra patientens subjektiva välbefinnande och återställa full social funktion, och huvuduppgiften är att förändra patientens inställning till sjukdomen och utifrån detta korrigera otillräckliga reaktioner och beteendemönster.

Analysen av litteraturdata och resultaten av vår egen forskning som erhölls i det första steget fungerade som grund för långsiktig poliklinisk observation och återfallsförebyggande behandling av patienter med pneumokonios med hjälp av informationsterapi, psykoterapi och psykokorrigering.

Det andra rehabiliteringsstadiet genomfördes polikliniskt under överinseende av specialister från en poliklinik, ett apotek eller ett specialiserat center. Huvudsyftet med detta steg var att bibehålla patientens sociala status som han hade före sjukdomen, eller att anpassa honom till livet och eventuellt arbete i polikliniska förhållanden. I detta skede behåller biologisk terapi sin ledande roll. Patientens övergång från det första steget till det andra, från sjukhusförhållanden till hemförhållanden, åtföljs dock av en ökning av antalet och kvaliteten på exogena faktorer som har en skadlig effekt på sjukdomen. Därför fortsätter arbetet i detta skede med att optimera terapin.

Psykoterapeutiskt, informationsterapiskt och pedagogiskt arbete med patienter och anhöriga är av stor betydelse och består av att utveckla sätt att minska de förändringar som uppstår i patientens attityder till sjukdom, arbete, social miljö och behandling. Tonvikt måste läggas på möjligheten till ett positivt behandlingsperspektiv, den så kallade modellen för förväntade behandlingsresultat, och andra ämnen kan diskuteras individuellt. Arbetskraftsomorientering är det viktigaste kännetecknet för det andra rehabiliteringsstadiet.

Biologisk terapi, dess adekvathet och optimering intar huvudrollen i både det andra och tredje steget av rehabiliteringen. Patienten och dennes familj ansvarar för att läkemedelsbehandlingen följs korrekt. För att förstå komplexiteten i att följa läkarens rekommendationer för behandling bör det erinras om att de flesta patienter för närvarande får mer än ett läkemedel. Som en negativ faktor i detta skede av rehabiliteringen bör det noteras att det finns olika läkemedelsbehandlingsregimer för kliniskt relaterade syndrom. Allt detta leder till att den uppnådda remissionen av den underliggande sjukdomen störs så snart patienten överförs till långvarig öppenvårdsbehandling. Därför var det första vi uppmärksammade vid mötet med patienten doserna av läkemedel som gav en hög terapeutisk effekt. För det andra bestämde vi volymen och arten av den patogenetiska terapin; för det tredje den biologiskt motiverade varaktigheten av läkemedelsbehandlingen.

Huvudprinciperna för underhållsbehandling som utförs i öppenvården är: individuellt tillvägagångssätt, konsekvens, behandlingstid och kontinuitet. Det speciella med pneumokoniösbehandling är det omfattande genomförandet av principen om "läkare-patient"-partnerskap.

Huvudfasen av rehabiliteringen omfattar riktad psykologisk korrigering, informationsstöd och sätt att öka interna reserver. Psykokorrigering inkluderar allmän (träning i konfliktfritt beteende, självhävdelse, emotionell självreglering och adekvat emotionellt självuttryck) och patogenetisk. Riktad psykokorrigering av personliga reaktioner på sjukdom förhindrar lidande som leder till dekompensation.

Innebörden av riktad psykologisk patogenetisk korrigering är att den sjuka personen måste inse den motsägelsefulla karaktären i sin inställning till sjukdomen, som bildas av den intrapersonella konflikten, vilket gör det möjligt att lösa den konstruktivt. Detta kan uppnås genom att forma en ny, adekvat inställning till sjukdomen och en tydlig förståelse för dess orsaker, konsekvenser, orsaker till uppkomsten av exacerbationer och komplikationer. Eliminering av en otillräcklig, motsägelsefull inställning till sjukdomen avbryter den fortsatta utvecklingen av alla sekundära störningar. Genom att eliminera oro relaterade till en existentiellt betydande händelse i livet - kronisk lungsjukdom med ventilationsstörning, kan självreglering återställas. Det är nödvändigt att återuppbygga patientens inställning, som är källan till psykogen dekompensation.

Patienten måste spåra sjukdomens ursprung och utvecklingshistoria, orsakerna till förekomsten av exacerbationer och komplikationer, sina egna misstag, som består i att ignorera den planerade grundterapin. När man analyserar orsakerna till sjukdomen och symtomen tillsammans med läkaren förstår den sjuka personen tydligt orsakerna till sjukdomen, förändringar i sitt eget beteende.

Förutsättningen för att genomföra systematisk grundterapi och disciplinerat genomförande av medicinska ordinationer är att man fastställer övertygande orsaker till sjukdomens uppkomst och utveckling hos patienten, samt behandlingsprinciper. En tydlig förståelse av orsakerna blir en djup övertygelse hos patienten och är ett nödvändigt villkor för att visa möjligheten att eliminera dessa orsaker på ett eller annat sätt.

Huvudprinciperna för vårt öppenvårdsprogram var enkla, tydliga formuleringar som inte innehöll medicinska termer, maximal individualisering av patientens förmågor, graden av motivation för lärande och personlig erfarenhet, innehållet i praktiska åtgärder för att uppnå största möjliga normalisering av hälsan, användning av element av "operationalisering", dvs. demonstration av medlen för att uppnå dem tillsammans med målen; förvärvande av färdigheter för att hantera sjukdomen hemma. Kriteriet för framgångsrikt arbete var också bedömningen av patientens beredskap för behandling.

Huvudfasen i programmet för medicinsk och psykologisk rehabilitering av patienter med pneumokonios omfattade 10 lektioner i ett specifikt ämne och psykokorrigering. En lektion varar 1 timme, inklusive 40 minuter informationsblock och 20 minuter psykokorrigering. Lektionerna hölls med en patientgrupp på 8-10 personer. Informationsblocket var detsamma för män och kvinnor, och den psykologiska korrigeringen var olika, därför bör patienterna vara av samma kön, ålder kan variera. Frågor relaterade till anställning, omskolning (patienter bekanta sig med förfarandet för att bevilja sjukskrivning, en lista över föreskrivna yrken ges, om det är nödvändigt att byta yrke ges individuella rekommendationer) och social trygghet vid ogynnsam prognos och funktionsnedsättning (patienter bekanta sig med rättigheterna för funktionshindrade, informeras om möjligheterna att få socialt bistånd, om socialförsäkringscentraler, juridiskt stöd) beaktades nödvändigtvis.

Den terapeutiska strategin var också maximalt individualiserad, en obligatorisk del av utbildningen var partnerskap och skapandet av en atmosfär av ömsesidig förståelse och förtroende, vilket är direkt relaterat till behovet av att anpassa patientutbildningen. För att förbättra kvaliteten på behandlingen av patienter med pneumokonios involverades även familjemedlemmar i utbildningsprocessen, vilka har möjlighet att bestämma patienternas livsstil.

Programmet innehöll råd om förebyggande åtgärder under samtalet. Patienten fick möjlighet att uttrycka sina farhågor och diskutera dem. Baserat på detta kom läkaren och patienten överens om målen för behandlingen.

Under psykokorrigeringen i det andra steget ägnades särskild uppmärksamhet åt patienter med otillräcklig personlig reaktion på sjukdomen och en ogynnsam inre bild av sjukdomen. Psykokorrigeringsarbetet utfördes enligt ett program som utvecklats av oss, vilket påverkade patientens emotionella sfär, suggestion utfördes i ett tillstånd av vakenhet, avslappning, självförtroende, träning i självsuggestion i ett tillstånd av lugn och avslappning med hjälp av metoden för autogen träning i att uttrycka negativa känslor av ilska och irritation, i att förändra emotionella reaktioner vid återberättande av psykotraumatiska situationer.

Rationell psykoterapi användes i detta skede av komplexet av terapeutiska åtgärder i större utsträckning än andra metoder för psykoterapeutiskt arbete. Användningen av denna metod är baserad på logik och en vädjan till patientens sinne, förutsätter god kunskap om personligheten, samt en detaljerad studie av sjukdomens natur och mekanismer.

Korrigering av personlighetsförändringar utfördes i fall där patienten i det första behandlingsstadiet förbereddes för psykokorrigerande arbete, när han själv, i samtal med läkaren och psykologen, till viss del insåg oönskat vissa former av hans beteende för sig själv, delvis eller helt förstod att de var orsaken till oorganisering av hans arbetsaktivitet och orsakade spänningar i mellanmänskliga relationer i familjen.

Valet av argument, skäl, exempel och nivån av emotionell kontakt var relaterat till patienternas individuella typologiska egenskaper. Hos patienter med bevarade verbal-logiska intelligensfunktioner var det lämpligt att använda verbal träning och olika former av verbal terapi. Med en minskning av nivån av abstrakt-logiskt tänkande, en begränsad mängd kunskap och försvagning av individens kommunikativa egenskaper är de motorisk-praktiska, icke-verbala träningsformerna bäst. Principen för psykokorrigerande arbete bestod i att välja de mest välgörande, lugnande effekterna.

Resultaten av den psykologiska undersökningen, tillsammans med resultaten av den kliniska studien av patienter, var den patogenetiska grunden för konstruktionen av psykoterapeutiskt arbete, vilket inte bara gav en inverkan på individuella symtom på sjukdomen, utan också syftade till att eliminera förändringar i patientens system av relationer till sin sjukdom.

Frågorna om att korrigera patientens attityder i samband med förändringen i hans sociala och arbetsmarknadsmässiga status beaktades mycket bredare. Samtidigt inkluderade programmet frågor om ett positivt behandlingsperspektiv, arbetskraftsanpassning och möjligheten att återställa arbetsfärdigheter som förlorats under sjukdomen.

Observation i öppenvård fortsatte för 83 patienter med pneumokonios och genomfördes under ett år. Den bestod av att undersöka patienterna en gång i månaden under de första tre månaderna, sedan en gång varannan till var tredje månad under det första observationsåret och därefter minst fyra gånger per år. Resultaten av långtidsbehandling bedömdes också baserat på kliniska data, elektrofysiologiska och psykologiska indikatorer på social funktion och livskvalitet.

Livskvalitetsindikatorerna inom alla områden var signifikant högre hos patienterna i huvudgruppen än i jämförelsegruppen. Samtidigt korrelerade den integrerade bedömningen av livskvalitetsindikatorerna "normalisering" med en hög grad av signifikans med den uppnådda kliniska effekten. Denna idé motsvarar resultaten av studien av livskvaliteten hos patienter i slutskedet av rehabiliteringen under en period av stabil långsiktig remission. För de flesta parametrar bedömde patienterna i huvudgruppen livskvaliteten som "god", och i vissa fall, för individuella indikatorer, var bedömningen "mycket god". Som klinisk erfarenhet visar är patienter med ett kontrollerat sjukdomsförlopp, särskilt långsiktig remission, mycket noggranna med att följa läkarens rekommendationer. De förknippar i stor utsträckning behandlingens framgång, vilket gör att de kan utöka sina sociala möjligheter avsevärt, med korrekt vald läkemedels- och informationsterapi, samt psykoterapi.

Studien av aspekter av medicinsk rehabilitering som genomfördes i det andra steget gjorde det möjligt att identifiera tre patientkategorier: med fullständig remission av alla kliniska manifestationer av pneumokonios, med partiell remission och med slöa former av pneumokonios.

Fullständig remission innebär ett stabilt (under ett år) upphörande av alla kliniska manifestationer av sjukdomen. Med ofullständig eller klinisk remission av pneumokonios menar vi en stabil (under flera månader) frånvaro av kliniska manifestationer av sjukdomen samtidigt som instrumentella tecken på dess progression bibehålls.

En av de viktigaste faktorerna som påverkade tidpunkten för remissioner var snabb och adekvat behandling. Det fastställdes att adekvat systematisk behandling med optimala doser av läkemedel möjliggör stabila remissioner av sjukdomen hos 46,3 % av patienterna efter 6–12 månader. Hos patienter som behandlades oregelbundet förlängdes tiden för remissioner till 34 år.

De studier som genomförts av det andra rehabiliteringsstadiet visar att adekvat, systematiskt genomförd behandling av patienter med pneumokonios bidrar till att en stor andel patienter upplever stabil remission, mer uttalad vid användning av informationsterapi och psykoterapi. Det sker en ökning av social funktion och livskvalitet. Detta utökar avsevärt möjligheterna till professionell och familjär rehabilitering av patienter.

Således möjliggör snabb klinisk-psykopatologisk, psykodiagnostisk, social-psykologisk diagnostik, användning av stegvis biologisk terapi, psykoterapi och informationsteknik en avsevärd ökning av andelen patienter med både stabil remission av sjukdomen och remission av sjukdomen, vilket bidrar till att förbättra social funktion och livskvalitet hos patienter med pneumokonios.

PhD LA Vasyakina. // Internationell medicinsk tidskrift nr 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]