Progressiv extern bilateral oftalmoplegi

I allmänhet kan bilateral kronisk oftalmoplegi observeras i processer på supranukleär, nukleär (på hjärnstamsnivå), radikulär, axonal (neural) och muskulär nivå. I praktiken indikerar dock bilateral oftalmoplegi oftast en muskulär skada eller (mindre ofta) en lokalisering av skadan i hjärnstammen. Den mellanliggande nivån (neural) är som regel unilateral. Dessutom kännetecknas muskelskada av ett kroniskt progressivt förlopp (myopati). Bilateral skada på okulomotoriska nerver på nukleär nivå i hjärnstamsområdet observeras oftare (men inte uteslutande) vid akuta processer som leder till ett komatöst tillstånd.

Det finns detaljerade klassificeringar av bilateral progressiv extern oftalmoplegi (PEO) syndrom, huvudsakligen byggda på genetiska principer och inte särskilt bekväma för en praktiserande läkare. Det är viktigt att betona att de flesta former av isolerad bilateral progressiv oftalmoplegi orsakas av okulär myopati av olika genetiska ursprung, det vill säga processer på den mest perifera muskelnivån. Bilateral oftalmoplegi orsakad av skador på neural eller neuronal nivå (skada på okulomotoriska nerver på båda sidor eller deras kärnor i hjärnstammen) är extremt sällsynt och observeras i bilden av ärftliga degenerativa (mindre ofta metabola) sjukdomar mot bakgrund av andra massiva neurologiska symtom.

Huvudsakliga orsaker:

1. Kearns-Sayre mitokondriell encefalomyopati (oftalmoplegi plus).
2. Okulofaryngeal muskeldystrofi med autosomalt dominant eller autosomalt recessiv nedärvning.
3. Medfödda myopatier: central kärnsjukdom, nemalin, myotubulär och andra.
4. Medfödd myasthenia gravis (myasthenia gravis).
5. PNO med hypogonadism.
6. PNO vid neurologiska sjukdomar:
   • abetalipoproteinemi,
   • spinocerebellär ataxi,
   • amyotrofisk lateralskleros (sällsynt),
   • sensorimotorisk neuropati vid paraproteinemi,
   • progressiv supranukleär pares, andra neurologiska sjukdomar.

De kliniskt mest signifikanta formerna är de som debuterar i ung ålder och vuxen ålder. Bland dem är mitokondriella former och särskilt Kearns-Sayre sjukdom vanligast. Den mitokondriella defekten vid denna sjukdom är inte begränsad till muskelvävnad, utan sträcker sig till centrala nervsystemet och de inre organen.

Obligatoriska manifestationer av Kearns-Sayre syndrom inkluderar:

1. extern oftalmoplegi;
2. pigmentär degeneration av näthinnan;
3. hjärtledningsstörningar;
4. ökat proteininnehåll i cerebrospinalvätskan.

De första symtomen uppträder vanligtvis i barndomen eller tonåren (sällan hos vuxna) som långsamt ökande ptos; detta följs av symtom på oftalmopares med intakta pupiller. Oftalmopares utvecklas långsamt till oftalmoplegi. Likformigt engagemang av alla yttre ögonmuskler innebär att strabismus och diplopi sällan observeras. Vid försök att titta upp kastas huvudet bakåt och frontalmusklerna drar ihop sig (Hutchinson-ansiktet). Förutom de extraokulära musklerna är ofta orbicularis oculi-muskeln involverad, vilket skapar svårigheter att både öppna och stänga ögonen, vilket kan likna myasthenia gravis eller myoton dystrofi. Andra ansiktsmuskler, liksom tuggmuskeln, sternocleidomastoideusmuskeln, deltoideusmuskeln eller peroneusmuskeln, är varierande involverade i cirka 25 % av fallen. Cerebellär ataxi, spastisk parapares, demens, dövhet och andra symtom ("oftalmoplegi plus") kan förekomma.

Avsaknaden av myotoni, katarakt och endokrina störningar skiljer progressiv extern oftalmoplegi från myoton dystrofi (som ptos kan likna). Mer omfattande former av Kearns-Sayre syndrom kan likna den facio-scapulohumerala formen av muskeldystrofi. Ett karakteristiskt drag för Kearns-Sayre syndrom är att ptos och okulomotoriska störningar föregår engagemang av andra muskler.

Valfria symtom: skador på viscerala organ (hjärta, lever, njurar, endokrina körtlar - "okulokraniosomatiskt syndrom").

Okulofaryngeal muskeldystrofi med autosomalt dominant nedärvning, associerad med kromosom 14, kännetecknas av sen debut (vanligtvis efter 45 år) och manifesterar sig huvudsakligen genom långsamt progressiv bilateral ptos och dysfagi. Således, förutom ptos (oftalmoplegi utvecklas inte), utvecklas dysfagi och rösten förändras. Svår dysfagi leder ibland till svår kakexi. I vissa familjer ansluter sig svaghet i musklerna i axeln och bäckenet i sena stadier. "Okulofaryngodistal myopati" har beskrivits. Kärnan i kranialnerverna och själva nerverna är histologiskt oförändrade. Nivån av CPK är normal; EMG är endast förändrad i de drabbade musklerna.

Slutligen har familjer beskrivits där progressiv extern oftalmoplegi överförts från generation till generation tillsammans med symtom på hypogonadism. Några andra ärftliga varianter av progressiv extern oftalmoplegi är också möjliga.

Progressiv bilateral extern oftalmoplegi vid neurologiska sjukdomar har beskrivits i flera situationer. Abetaliproteinemi (Bassen-Kornzweigs sjukdom) är en autosomal recessiv sjukdom som kännetecknas av en nästan fullständig avsaknad av beta-lipoprotein (och därmed nedsatt absorption av fetter och E-vitamin) och manifesteras redan hos spädbarn under det första levnadsåret genom steatorré (fet avföring), tillväxthämning, retinal degeneration (nedsatt syn och blindhet), akantocytos och neurologiska symtom som indikerar övervägande skador på lillhjärnan och perifera nerver. Långsamt progressiv oftalmopares kan förekomma.

Oftalmoplegi som ett sällsynt symptom har också beskrivits vid andra neurologiska sjukdomar, inklusive ärftlig spastisk paraplegi, spinocerebellär degeneration (t.ex. Machado-Josephs sjukdom), sensorimotorisk polyneuropati (vid paraproteinemi). Oftalmoplegi är sällsynt vid progressiv spinal amyotrofi och ännu mer sällsynt vid amyotrofisk lateralskleros.

Kronisk bilateral oftalmoplegi kan observeras vid hjärnstamsgliom och kronisk hjärnhinneinflammation. Bland de sällsynta formerna finns oftalmoplegi vid mitokondriell neurogastrointestinal encefalomyopati (MNGIE - mitokondriell neurogastrointestinal encefalomyopati) och mitokondriell encefalomyopati med oftalmoplegi, pseudoobstruktion och polyneuropati (MEROP - mitokondriell encefalomyopati med oftalmoplegi, pseudoobstruktion och polineuropati), subakut nekrotiserande encefalomyelopati (Leighs sjukdom) och E-vitaminbrist.

Bland andra orsaker till PNO bör progressiv supranukleär pares nämnas, vilket så småningom kan leda till fullständig oftalmoplegi, men det senare avslöjas mot bakgrund av extrapyramidala, pyramidala och ibland psykiska (demens) störningar.

Supranukleär oftalmoplegi är också karakteristisk för Whiples sjukdom (viktminskning, feber, anemi, steatorré, buksmärtor, artralgi, lymfadenopati, hyperpigmentering; i neurologiskt tillstånd, långsamt progressiv minnesförlust eller demens, hypersomni, supranukleär oftalmoplegi, ataxi, epileptiska anfall, myoklonus, okulomastikatorisk myorytmi).

Progressiv extern oftalmoplegi kan ibland observeras vid myasthenia gravis (medfödd och juvenil), oftalmopati vid tyreotoxikos (tyreotoxisk oftalmopati), vid kronisk inflammation i orbita och medfödda myopatier.

Om pupillerna inte reagerar på ljus vid oftalmoplegi, är det mer korrekt att kalla detta syndrom inte externt, utan fullständigt (totalt) oftalmoplegi. Det är ofta akut, men vi diskuterar inte akut total bilateral oftalmoplegi i detalj här. Dess främsta orsaker är: hypofysisk apoplexi, botulism, hematom i mitthjärnan, pretektal infarkt, Wernickes encefalopati, Guillain-Barrés syndrom, kavernöst sinussyndrom med tumör eller inflammatorisk process i denna lokalisering, myasteni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]