Primär hemokromatos: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Primär hemokromatos är en medfödd sjukdom som kännetecknas av svår järnansamling, vilket orsakar vävnadsskador. Sjukdomen manifesterar sig inte kliniskt förrän organskada har utvecklats, ofta irreversibelt. Symtom inkluderar svaghet, hepatomegali, bronsfärgad hudpigmentering, minskad libido, artralgi, manifestationer av cirros, diabetes och kardiomyopati. Diagnosen baseras på serumjärnmätningar och genetiska tester. Behandlingen är en serie flebotomier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Sjukdomen är autosomalt recessiv, frekvensen i Nordeuropa av den homozygota formen är 1:200 och den heterozygota formen är 1:8. Sjukdomen är sällsynt i Asien och Afrika. Patienter med klinisk hemokromatos är homozygoter i 83 % av fallen.

Sjukdomen visar sig vanligtvis inte förrän i medelåldern. Hos 80–90 % av människorna är de totala järnlagren större än 10 % när symtomen utvecklas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Orsaker primär hemokromatos

Nästan alla primära hemokromatoser orsakas av en mutation i HFE-genen. Primära hemokromatoser som inte är associerade med HFE är sällsynta och inkluderar ferroportins sjukdom, juvenil hemokromatos och den mycket sällsynta neonatala hemokromatosen, hypotransferrinemia och aceruloplasminemi. De kliniska konsekvenserna av järnöverskott är likartade vid alla typer av sjukdomar.

Mer än 80 % av HFE-relaterad hemokromatos orsakas av den homozygota C282Y-mutationen eller den kombinerade heterozygota C282Y/H63D-mutationen. Mekanismen bakom järnöverskott är ökat järnabsorption från mag-tarmkanalen. Hepcidin, en nyligen identifierad peptid som syntetiseras av levern, kontrollerar järnabsorptionsmekanismen. Hepcidin med en normal HFE-gen förhindrar överdriven absorption och ansamling av järn hos friska individer.

Det totala järninnehållet i kroppen vid denna patologi kan uppgå till 50 g jämfört med den normala nivån på cirka 2,5 g hos kvinnor och 3,5 g hos män. Järnavsättning i organ katalyserar genereringen av fria reaktiva hydroxylradikaler.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtom primär hemokromatos

Eftersom järn ackumuleras i många organ och vävnader kan symtomen vara multiorganala eller systemiska. Hos kvinnor utvecklas svaghet och systemiska symtom tidigt; hos män är cirros eller diabetes vanliga initiala manifestationer av hemokromatos. Hypogonadism är typiskt för båda könen och kan orsaka olika manifestationer. Leversjukdom är den vanligaste komplikationen och utvecklas vanligtvis till cirros, och i 20–30 % av fallen omvandlas den till hepatocellulärt karcinom. Hjärtsvikt utvecklas hos 10–15 % av obehandlade patienter, svår hudpigmentering hos 90 %, diabetes och dess potentiella komplikationer (nefropati, retinopati, neuropati) hos 65 % och artropati hos 25–50 %.

Juvenil hemokromatos

En sällsynt autosomal recessiv sjukdom orsakad av en mutation i HJV-genen som stör transkriptionen av hemojuvelinproteinet. Den förekommer främst hos ungdomar. Ferritinnivåerna är högre än 1000 och transferrinmättnaden är större än 90 %. Symtom och tecken inkluderar progressiv hepatomegali och hypogonadotrop hypogonadism.

Diagnostik primär hemokromatos

Hemokromatos misstänks vid typiska symtom, särskilt vid oförklarlig leverdysfunktion, och hos patienter med familjehistoria. Eftersom symtom utvecklas först efter vävnadsskada är diagnos önskvärd innan symtomen utvecklas (vilket ofta är svårt). Vid misstanke om hemokromatos bestäms serumjärn, serumtransferrinmättnad och serumferritin, och genstudier utförs.

Serumjärn är förhöjt (>300 mg/dl). Serumtransferrinmättnad är vanligtvis >50 % och ofta >90 %. Serumferritin är förhöjt. Genetisk testning är det definitiva diagnostiska testet. Andra mekanismer för järnöverbelastning, såsom kongenital hemolys (t.ex. sicklecellanemi, talassemi), måste uteslutas. Leverjärnstatus kan mätas med högintensiv MRI. Eftersom utveckling av cirros försämrar prognosen rekommenderas leverbiopsi hos patienter med oförklarligt högt serumferritin (t.ex. >1000), med hänsyn till åldern då ferritin kan öka och förhöjda leverenzymer som kan sänka ferritin. Leverjärnstatus kan bekräfta vävnadsjärnavsättning. Första gradens släktingar till patienter med primär hemokromatos bör undersökas. I mer än 95 % av fallen bestäms C282Y och H63D.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling primär hemokromatos

Flebotomi är en enkel metod för att avlägsna överskottsjärn i de flesta fall, vilket förlänger överlevnaden men förhindrar inte utvecklingen av hepatocellulärt karcinom. När diagnosen ställts, exsuderas cirka 500 ml blod (cirka 250 mg järn) varje vecka tills serumjärnnivåerna är normaliserade och transferrinmättnaden är mindre än 50 %. Veckovis flebotomi kan vara nödvändig i flera år. När järnnivåerna är normaliserade utförs ytterligare flebotomier för att hålla transferrinmättnaden under 30 %. Behandling av diabetes, hjärtdysfunktion, erektil dysfunktion och andra sekundära manifestationer är indicerad.