Parodontit: orsaker, diagnos, behandling

Parodontit är en vanlig inflammatorisk sjukdom i de periapikala vävnaderna. Enligt statistik är mer än 40 % av tandsjukdomarna parodontala inflammationer, endast överträffade av karies och pulpit.

Parodontala sjukdomar drabbar bokstavligen alla åldersgrupper – från unga till gamla. Procentuella indikatorer, baserade på 100 fall av tandläkarbesök för tandvärk:

• Ålder från 8 till 12 år – 35 % av fallen.
• Ålder 12–14 år – 35–40 % (förlust av 3–4 tänder).
• Från 14 till 18 år – 45 % (med förlust av 1–2 tänder).
• 25–35 år – 42 %.
• Personer över 65 år – 75 % (förlust av 2 till 5 tänder).

Om parodontit inte behandlas leder kroniska infektionsproblem i munhålan till patologier i inre organ, bland vilka endokardit är den ledande. Alla parodontala sjukdomar i allmänhet påverkar på ett eller annat sätt en persons hälsa och minskar livskvaliteten avsevärt.

ICD 10-kod

Inom tandvård är det vanligt att klassificera sjukdomar i periapikala vävnader enligt ICD-10. Dessutom finns det en intern klassificering sammanställd av specialister från Moskvas medicinska tandläkarinstitut (MMSI), den är accepterad i många medicinska institutioner i det post-sovjetiska rymden.

ICD-10 är dock fortfarande officiellt erkänt och används i dokumentation, parodontit beskrivs i den enligt följande:

Koda	Namn
K04	Sjukdomar i periapikala vävnader
K04.4	Akut apikal parodontit av pulpaursprung
	Akut apikal parodontit NEC
K04.5	Kronisk apikal parodontit
	Apikalt granulom
K04.6	Periapikal abscess med fistel: Dental Dentoalveolär Parodontal abscess av pulpaetiologi
K04.60	Fistel som kommunicerar med sinus maxillaris
K04.61	Fistel som kommunicerar med näshålan
K04.62	Fistel som kommunicerar med munhålan
K04.63	Fistel som kommunicerar med huden
K04.69	Periapikal abscess, ospecificerad, med fistel
K04.7	Periapikal abscess utan fistel: Tandböld Dentoalveolär abscess Parodontal abscess av pulpaetiologi Periapikal abscess utan fistel
K04.8	Rotcysta (radikulär cysta): Apikal (parodontal) Periapikal
K04.80	Apikal, lateral cysta
K04.81	Resterande cysta
K04.82	Inflammatorisk paradental cysta
K04.89	Rotcysta, ospecificerad
K04.9	Andra ospecificerade sjukdomar i periapikala vävnader

Det bör erkännas att det fortfarande råder viss förvirring i klassificeringen av parodontala sjukdomar, detta beror på att utöver den interna systematiseringen av MMIS, som antagits av praktiserande tandläkare i de tidigare OSS-länderna, finns det utöver ICD-10 också WHO:s klassificeringsrekommendationer. Dessa dokument, som förtjänar respekt och uppmärksamhet, har inga större skillnader, men avsnittet "kronisk parodontit" kan tolkas på olika sätt. I Ryssland och Ukraina finns det en kliniskt underbyggd definition av "fibrös, granulerande, granulomatös parodontit", medan den i ICD-10 beskrivs som apikalt granulom, dessutom finns det i den internationella klassificeringen av sjukdomar från den 10:e revisionen ingen nosologisk form "kronisk parodontit i det akuta stadiet", som används av nästan alla inhemska läkare. Denna definition, accepterad i våra utbildnings- och medicinska institutioner, ersätter i ICD-10 koden - K04.7 "periapikal abscess utan fistelbildning", vilket helt överensstämmer i klinisk bild och patomorfologisk motivering. Ändå anses ICD-10 vara allmänt accepterat när det gäller att dokumentera sjukdomar i periapikala vävnader.

Orsaker till parodontit

Etiologin och orsakerna till parodontit är indelade i tre kategorier:

1. Infektiös parodontit.
2. Parodontit orsakad av trauma.
3. Parodontit orsakad av att man tar mediciner.

Patogenetisk terapi beror på etiologiska faktorer; dess effektivitet bestäms direkt av närvaron eller frånvaron av infektion, graden av förändring i trofismen hos parodontala vävnader, skadans svårighetsgrad eller exponering för kemiska aggressiva ämnen.

1. Parodontit orsakad av infektion. Oftast påverkas parodontal vävnad av mikrober, bland vilka hemolytiska streptokocker är "ledarna" (62-65%), såväl som saprofytiska streptokocker och stafylokocker, icke-hemolytiska (12-15%) och andra mikroorganismer. Epidermala streptokocker finns normalt i munhålan utan att orsaka inflammatoriska processer, men det finns en underart - den så kallade "grönande" streptokocken, som innehåller ett ytproteinelement. Detta protein kan binda till salivglykoproteiner, kombinera med andra patogena mikroorganismer (jästliknande svampar, veinella, fusobakterier) och bilda specifika plack på tänderna. Bakterieföreningar förstör tandemaljen och frisätter samtidigt toxiner direkt i parodontiet genom tandköttsfickor och rotkanaler. Karies och pulpit är bland de främsta orsakerna till infektiös parodontit. Andra faktorer kan vara virus- och bakterieinfektioner som penetrerar parodontiet via blodet eller lymfan, såsom influensa, bihåleinflammation, osteomyelit. I detta avseende kombineras infektiösa inflammatoriska processer i parodontiet i följande grupper:

• Intradental parodontit.
• Extradental parodontit.

2. Parodontit orsakad av traumatisk skada. En sådan skada kan vara ett slag, ett blåmärke eller att man får ett hårt föremål (en sten, ett ben) vid tuggning. Förutom engångsskador finns det även kroniskt trauma orsakat av felaktig tandbehandling (en felaktigt placerad fyllning), samt tandställningsfel, tryck på en tandrad under yrkesverksamhet (munstycket på ett blåsinstrument), dåliga vanor (att bita hårda föremål med tänderna - nötter, vanan att gnaga på pennor, blyertspennor). Vid kronisk vävnadsskada sker först en påtvingad anpassning till överbelastningen, upprepade trauman omvandlar gradvis kompensationsprocessen till inflammation.
3. Parodontit orsakad av läkemedel är vanligtvis resultatet av felaktig behandling vid pulpit eller själva parodontiet. Starka kemikalier tränger in i vävnaderna och orsakar inflammation. Detta kan vara trikresolfor, arsenik, formalin, fenol, resorcinol, fosfatcement, paracin, fyllningsmaterial etc. Dessutom faller alla allergiska reaktioner som utvecklas som svar på användning av antibiotika inom tandvården också inom kategorin läkemedelsinducerad parodontit.

De vanligaste orsakerna till parodontit kan vara förknippade med patologier som kronisk tandköttsinflammation, parodontit och pulpit, där parodontal inflammation kan betraktas som sekundär. Hos barn utvecklas parodontit ofta mot bakgrund av karies. Faktorer som framkallar parodontal inflammation kan också bero på bristande efterlevnad av munhygienregler, vitaminbrist och brist på mikroelement. Det bör noteras att det också finns somatiska sjukdomar som bidrar till utvecklingen av parodontit:

• Diabetes mellitus.
• Kroniska patologier i det endokrina systemet.
• Hjärt- och kärlsjukdomar, som också kan provoceras av en kronisk infektionskälla i munhålan.
• Kroniska patologier i bronkopulmonala systemet.
• Sjukdomar i matsmältningskanalen.

Sammanfattningsvis kan vi lyfta fram 10 av de vanligaste faktorerna som framkallar parodontit:

• En inflammatorisk process i pulpan, akut eller kronisk.
• Gangrenös pulpa-lesion.
• Överdosering av läkemedel vid pulpitbehandling (behandlingsperiod eller mängd läkemedel).
• Traumatisk skada på parodontiet under pulpabehandling eller kanalbehandling. Kemiskt trauma under sterilisering, kanalsanering.
• Traumatisk skada på parodontiet under fyllning (tryckning av fyllningsmaterial).
• Kvarvarande pulpit (rot).
• Penetration av infektion belägen i kanalen bortom apexen.
• En allergisk reaktion i parodontala vävnader mot läkemedel eller kariesprodukter från mikroorganismer som orsakar inflammation.
• Infektion av parodontiet genom blod, lymfa och mer sällan genom kontakt.
• Mekaniskt trauma på tanden – funktionellt, terapeutiskt (ortodontiska manipulationer), malocclusion.

[ 1 ]

Patogenesen av parodontit

Den patogenetiska mekanismen för utveckling av inflammation i parodontal vävnad orsakas av spridning av infektion och toxiner. Inflammationen kan endast lokaliseras inom den drabbade tandens gränser, men kan också påverka intilliggande tänder, omgivande mjuka tandköttsvävnader och ibland till och med vävnader i motsatt käke. Patogenesen för parodontit kännetecknas också av utveckling av flegmon, periostit vid avancerade kroniska processer och deras efterföljande exacerbation. Akut parodontit utvecklas mycket snabbt, inflammationen fortskrider enligt den anafylaktiska, hyperergiska typen med en skarp reaktiv respons från kroppen, ökad känslighet för minsta irritant. Om immunförsvaret försvagas eller irritanten inte är särskilt aktiv (lågvirulenta bakterier) blir parodontit kronisk, ofta asymptomatisk. Ett konstant verkande periapikalt inflammationsställe har en sensibiliserande effekt på kroppen, vilket leder till kroniska inflammatoriska processer i matsmältningsorganen, hjärtat (endokardit) och njurarna.

Infektionsvägen in i parodontiet:

• Komplicerad pulpit provocerar inträde av giftigt innehåll i parodontiet genom den apikala öppningen. Denna process aktiveras av födointag och tuggfunktion, särskilt vid tandställningsfel. Om den drabbade tandens hålighet är förseglad och nekrotiska kariesprodukter redan har dykt upp i pulpan, driver varje tuggrörelse infektionen uppåt.
• Tandskada (stöt) orsakar förstörelse av tandbädden och parodontiet; infektion kan tränga in i vävnaden genom kontakt om munhygienen inte iakttas.
• Hematogen eller lymfogen infektion av parodontal vävnad är möjlig med virussjukdomar - influensa, tuberkulos, hepatit, medan parodontit uppträder i en kronisk, ofta asymptomatisk form.

Statistik visar att den vanligaste smittvägen med streptokocker är den nedåtgående vägen. Uppgifterna för de senaste 10 åren är följande:

• Icke-hemolytiska streptokockstammar – 62–65 %.
• Stammar av alfa-hemolytiska viridans streptokocker (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) – 23-26%.
• Hemolytiska streptokocker – 12 %.

Parodontit i tanden

Parodontiet är en komplex bindvävsstruktur som ingår i parodontala vävnadskomplexet. Den parodontala vävnaden fyller utrymmet mellan tänderna, de så kallade parodontala mellanrummen (mellan plattan, alveolväggen och tandrotcementet). Inflammatoriska processer i detta område kallas parodontit, från de grekiska orden: runt - peri, tand - odontos och inflammation - itis, sjukdomen kan också kallas pericementit, eftersom den direkt påverkar tandrotcementet. Inflammationen är lokaliserad högst upp - i den apikala delen, det vill säga högst upp på roten (apex betyder topp) eller längs kanten av tandköttet, mer sällan är inflammationen diffus, spridd över hela parodontiet. Parodontit i tanden anses vara en fokal inflammatorisk sjukdom, som är relaterad till sjukdomar i de periapikala vävnaderna på samma sätt som pulpit. Enligt praktiska observationer från tandläkare är parodontal inflammation oftast en konsekvens av kronisk karies och pulpit, när nedbrytningsprodukter från bakteriell infektion, toxiner och mikropartiklar av död pulpa kommer från rotöppningen in i tandhålan och orsakar infektion i tandligament och tandkött. Omfattningen av fokal benvävnadsskada beror på inflammationens period, varaktighet och typen av mikroorganism - det orsakande medlet. Tandens inflammerade rotmembran, intilliggande vävnader stör den normala processen för födointag, den konstanta närvaron av ett infektiöst fokus provocerar fram ett smärtsamt symptom, ofta outhärdligt under en förvärring av processen. Dessutom kommer toxiner in i de inre organen med blodomloppet och kan orsaka många patologiska processer i kroppen.

Parodontit och pulpit

Parodontit är en konsekvens av pulpit, därför är dessa två sjukdomar i tandsystemet patogenetiskt besläktade, men anses vara olika nosologiska former. Hur skiljer man mellan parodontit och pulpit? Oftast är det svårt att skilja mellan det akuta förloppet av parodontit och pulpit, därför erbjuder vi följande kriterier för åtskillnad, presenterade i denna version:

Serös parodontit, akut form	Akut pulpit (lokaliserad)
Symtom på växtvärk Smärta är inte beroende av stimuli Sondering orsakar inte smärta Slemhinnan förändras	Smärtan är paroxysmal och spontan. Sondering orsakar smärta. Slemhinnan är oförändrad.
Akut purulent process i parodontiet	Akut diffus pulpit
Konstant smärta, spontan smärta Smärtan är tydligt lokaliserad i den orsakande tanden Sondering – ingen smärta Slemhinnan är förändrad Försämring av allmäntillståndet Röntgen visar förändringar i parodontiets struktur	Smärtan är paroxysmal. Smärtan strålar ut i trigeminusnervkanalen. Slemhinnan är oförändrad. Allmäntillståndet är inom normala gränser.
Kronisk parodontit, fibrös form	Karies, början på pulpit
Förändring av tandkronans färg. Sondering - utan smärta. Ingen reaktion på temperaturexponering.	Färgen på tandkronan bevaras. Sondering är smärtsam. Uttalade temperaturtester
Kronisk granulerande parodontit	Gangrenös pulpit (partiell)
Övergående spontan smärta Sonderande – ingen smärta Slemhinnan är förändrad Allmänt tillstånd lider	Smärtan ökar av varm, varm mat och dryck. Sondering orsakar smärta. Slemhinnan är oförändrad. Allmäntillståndet är inom normala gränser.
Kronisk granulomatös parodontit	Enkel pulpit i kronisk form
Smärtan är mild och tolererbar. Förändring i tandfärg. Sondering utan smärta. Ingen reaktion på temperaturstimuli.	Smärta med temperaturirritation Oförändrad färg på tandkronan Sondering är smärtsam Förhöjda temperaturtester

Det är absolut nödvändigt att skilja mellan parodontit och pulpit, eftersom detta hjälper till att utveckla rätt terapeutisk strategi och minskar risken för exacerbationer och komplikationer.

Parodontit hos barn

Tyvärr diagnostiseras parodontit allt oftare hos barn. Som regel framkallar inflammation i parodontala vävnader karies - en civilisationssjukdom. Dessutom klagar barn sällan på tandproblem, och föräldrar försummar förebyggande undersökningar hos en barntandläkare. Därför står parodontit hos barn enligt statistik för cirka 50 % av alla fall av besök hos tandläkare.

Den inflammatoriska processen i parodontiet kan delas in i två kategorier:

1. Parodontit i mjölktänder.
2. Parodontit i permanenta tänder.

Annars systematiseras klassificeringen av periapikal vävnadsinflammation hos barn på samma sätt som parodontala sjukdomar hos vuxna patienter.

Komplikationer av parodontit

Komplikationer orsakade av inflammation i periapikala vävnader delas konventionellt in i lokala och allmänna.

Allmänna komplikationer av parodontit:

• Ihållande huvudvärk.
• Allmän förgiftning av kroppen (oftast med akut purulent parodontit).
• Hypertermi når ibland kritiska nivåer på 39-40 grader.
• Kronisk parodontit framkallar många autoimmuna sjukdomar, bland vilka reumatism och endokardit är ledande, och njurpatologier är mindre vanliga.

Komplikationer av lokal parodontit:

• Cystor, fistlar.
• Purulenta formationer i form av abscesser.
• Utvecklingen av en purulent process kan leda till halsflegmon.
• Osteomyelit.
• Odontogen bihåleinflammation när innehållet tränger igenom in i maxillärbihålan.

De farligaste komplikationerna orsakas av en varig process, när pus sprider sig i riktning mot käkbensvävnaden och går ut i periostet (under periostet). Nekros och vävnadsavsmältning provocerar utvecklingen av omfattande flegmon i nackområdet. Vid varig parodontit i överkäken (premolarer, molarer) är de vanligaste komplikationerna submukös abscess och odontogen bihåleinflammation.

Utfallet av komplikationer är mycket svårt att förutsäga, eftersom bakteriernas migration sker snabbt, de lokaliseras i käkbenet och sprider sig till närliggande vävnader. Processens reaktivitet beror på typen och formen av parodontit, kroppens tillstånd och dess skyddande egenskaper. Snabb diagnostik och terapi bidrar till att minska risken för komplikationer, men ofta beror detta inte på läkaren utan på patienten själv, det vill säga på tidpunkten för att söka tandvård.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnos av parodontit

Diagnostiska åtgärder är inte bara viktiga, de är kanske det viktigaste kriteriet för att avgöra om behandlingen av parodontal inflammation är effektiv.

Diagnos av parodontit innefattar insamling av anamnestiska data, undersökning av munhålan, ytterligare metoder och undersökningsmetoder för att bedöma tillståndet i apex och alla periapikala zoner. Dessutom bör diagnosen identifiera grundorsaken till inflammationen, vilket ibland är mycket svårt att göra på grund av patientens för tidiga vädjan om hjälp. Akuta tillstånd är lättare att bedöma än att diagnostisera en avancerad, kronisk process.

Förutom de etiologiska orsakerna och bedömningen av de kliniska manifestationerna av parodontit är följande punkter viktiga vid diagnostiken:

• Resistens eller intolerans mot läkemedel eller dentalt material för att undvika läkemedelsreaktioner.
• Patientens allmänna tillstånd, förekomst av samtidiga patologiska faktorer.
• Akut inflammation i munslemhinnan och bedömning av läpparnas röda kant.
• Förekomsten av kroniska eller akuta inflammatoriska sjukdomar i inre organ och system.
• Hotfulla tillstånd – hjärtinfarkt, cerebrovaskulär incident.

Den huvudsakliga diagnostiska bördan faller på röntgenundersökningen, vilket hjälper till att korrekt differentiera diagnosen av sjukdomar i det periapikala systemet.

Diagnos av parodontit innebär att fastställa och registrera följande information enligt det rekommenderade undersökningsprotokollet:

• Processens skede.
• Fas av processen.
• Förekomst eller frånvaro av komplikationer.
• Klassificering enligt ICD-10.
• Kriterier som hjälper till att avgöra tandvårdens tillstånd – permanenta eller tillfälliga tänder.
• Kanalens öppenhet.
• Lokalisering av smärta.
• Lymfkörtlarnas tillstånd.
• Tandrörlighet.
• Smärtgrad vid perkussion och palpation.
• Förändringar i strukturen av periapikal vävnad på en röntgenbild.

Det är också viktigt att korrekt bedöma smärtsymtomets egenskaper, dess varaktighet, frekvens, lokaliseringszon, närvaro eller frånvaro av bestrålning, beroende av matintag och temperaturirritanter.

Vilka åtgärder vidtas för att undersöka inflammation i parodontal vävnad?

• Visuell inspektion och undersökning.
• Palpation.
• Slagverk.
• Extern undersökning av ansiktsområdet.
• Instrumentell undersökning av munhålan.
• Kanalsondering.
• Termodiagnostiskt test.
• Utvärdering av bett.
• Strålningsavbildning.
• Elektroodontometrisk undersökning.
• Lokal röntgenbild.
• Ortopantomografi.
• Radiovisionsmetoden.
• Utvärdering av munhygienindex.
• Bestämning av parodontalt index.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Differentialdiagnos av parodontit

Eftersom parodontit är patogenetiskt associerad med tidigare inflammatoriska destruktiva tillstånd, liknar den ofta sina föregångare i kliniska manifestationer. Differentialdiagnostik hjälper till att skilja liknande nosologiska former och välja rätt taktik och behandlingsstrategi, vilket är särskilt viktigt för att bota kroniska processer.

1. Akut apikal parodontit skiljer sig från diffus pulpit, gangrenös pulpit, förvärring av kronisk parodontit, akut osteomyelit och periostit.
2. Den purulenta formen av parodontit bör separeras från periradikulära cystor med liknande symtom. Periradikulära cystor kännetecknas av tecken på benresorption, vilket inte händer vid parodontit. Dessutom buktar periradikulära cystor kraftigt ut i den alveolära benzonen, vilket orsakar tandförskjutning, vilket inte är typiskt för parodontit.
3. Akut parodontit kan likna odontogen bihåleinflammation och bihåleinflammation, eftersom alla dessa tillstånd åtföljs av utstrålande smärta i riktning mot trigeminusnervkanalen, smärta vid tandperkussion. Odontogen bihåleinflammation skiljer sig från parodontit genom typisk nästäppa och förekomsten av serös flytning från den. Dessutom orsakar bihåleinflammation och bihåleinflammation svår specifik smärta, och förändringen i transparensen i maxillary sinus är tydligt definierad på en röntgen.

Den grundläggande metoden som hjälper till att utföra differentialdiagnostik av parodontit är en röntgenundersökning, vilket sätter punkt för den slutliga diagnosen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling av parodontit

Behandling av parodontit syftar till att lösa följande problem:

• Stoppar källan till inflammation.
• Maximalt bevarande av tandens anatomiska struktur och dess funktioner.
• Förbättra patientens allmänna tillstånd och livskvaliteten i allmänhet.

Vad innebär behandling av parodontit?

• Lokalbedövning, anestesi.
• Ger tillgång till den inflammerade kanalen genom öppning.
• Expansion av tandhålan.
• Ger åtkomst till roten.
• Sonderar, passerar genom kanalen, ofta öppnar den.
• Mätning av kanalens längd.
• Mekanisk och medicinsk behandling av kanalen.
• Vid behov, avlägsnande av nekrotisk pulpa.
• Placering av tillfälligt fyllnadsmaterial.
• Efter en viss tid installeras en permanent fyllning.
• Restaurering av tanduppsättningen, inklusive skadade tänder, endodontisk behandling.

Hela behandlingsprocessen åtföljs av regelbunden övervakning med hjälp av röntgenstrålar; i de fall där konventionella konservativa metoder inte är framgångsrika utförs behandlingen kirurgiskt, inklusive rotamputation och tandutdragning.

Vilka kriterier använder en läkare när de väljer en metod för behandling av parodontit?

• Tandens anatomiska detaljer, rötternas struktur.
• Uttryckta patologiska tillstånd – tandtrauma, rotfraktur etc.
• Resultat av tidigare utförd behandling (för flera år sedan).
• Graden av tillgänglighet eller isolering av en tand, dess rot eller kanal.
• En tands värde i både funktionellt och estetiskt avseende.
• Möjligheten eller bristen på densamma när det gäller tandrestaurering (tandkrona).
• Tillståndet hos parodontala och periapikala vävnader.

Som regel är behandlingsprocedurerna smärtfria, utförs under lokalbedövning, och ett snabbt besök hos tandläkaren gör behandlingen effektiv och snabb.

1. Läkemedelsinducerad parodontit – konservativ behandling, kirurgi används sällan.
2. Traumatisk parodontit – konservativ behandling, eventuellt kirurgiskt ingrepp för att avlägsna benpartiklar från tandköttet.
3. Infektiös purulent parodontit. Om patienten söker hjälp i tid är behandlingen konservativ, en avancerad purulent process kräver ofta kirurgiska manipulationer upp till tandutdragning.
4. Fiberformad parodontit behandlas med lokala läkemedel och fysioterapi; konventionell konservativ behandling är ineffektiv och det finns inga indikationer för det. Kirurgi för att ta bort grova fibrösa formationer på tandköttet används sällan.