Patogenes vid kronisk njursvikt

Det har fastställts att hos de flesta patienter med SCF på cirka 25 ml/min och lägre uppstår oundvikligen terminal kronisk njursvikt, oavsett sjukdomens natur. Det finns en adaptiv respons av intrarenal hemodynamik på massaförlusten av fungerande nefroner: en minskning av resistensen i de afferenta (mer uttalade) och efferenta arteriolerna hos fungerande nefroner, vilket leder till en ökning av hastigheten på intraglomerulärt plasmaflöde, dvs. till hyperperfusion av glomeruli och en ökning av hydraultrycket i deras kapillärer. Detta resulterar i hyperfiltrering och därefter glomeruloskleros. Dysfunktion i det tubulära epitelet (främst proximalt) är nära förknippad med utvecklingen av tubulointerstitiell fibros. Tubulärt epitel kan syntetisera ett brett spektrum av cytokiner och tillväxtfaktorer. Som svar på skada eller överbelastning ökar det uttrycket av adhesionsmolekyler, syntesen av endotelin och andra cytokiner som främjar tubulointerstitiell inflammation och skleros. Vid samtidig arteriell hypertoni under förhållanden med nedsatt autoreglering av intrarenal hemodynamik påverkar systemiskt artärtryck glomerulära kapillärer, vilket förvärrar hyperperfusion och ökar det intraglomerulära hydrauliska trycket. Spänning av kapillärväggen leder till störningar av basalmembranets integritet och permeabilitet, och därefter till extravasation av proteinmolekyler in i mesangiet. Mekanisk skada åtföljs av dysfunktion av glomerulära celler med frisättning av cytokiner och tillväxtfaktorer, vars verkan stimulerar proliferation av mesangiet, syntes och expansion av mesangialmatrixen och i slutändan leder till glomeruloskleros. Eventuell skada på kärlväggen stimulerar trombocytaggregation med frisättning av tromboxan, en kraftfull vasokonstriktor som spelar en viktig roll i utvecklingen av arteriell hypertoni. Ökad reaktivitet och trombocytaggregation stimuleras av hyperlipidemi, vars kombination med arteriell hypertoni åtföljs av ännu mer uttalade förändringar i glomeruli.

Det morfologiska substratet för kronisk njursvikt är glomeruloskleros, som oavsett primär njurpatologi kännetecknas av glomerulär utarmning, mesangial skleros och expansion av den extracellulära matrixen, vilken inkluderar laminin, fibronektin, heparansulfatproteoglykan, typ IV-kollagen och interstitiellt kollagen (normalt frånvarande från glomeruli). Ökningen av den extracellulära matrixen som ersätter funktionellt aktiv vävnad är en komplex process som involverar olika tillväxtfaktorer, cytokiner och värmechockproteiner.

Faktorer för progression av kronisk njursvikt: arteriell hypertoni, minskning av massan av fungerande nefroner med mer än 50%, bildning av fibrin i glomerulus, hyperlipidemi, ihållande nefrotiskt syndrom. Vid kronisk njursvikt finns en störning av osmo- och volymreglering, blodets jonsammansättning och syra-basbalansen. Samtidigt störs utsöndringen av slutprodukter från kvävemetabolismen, främmande ämnen, metabolismen av proteiner, kolhydrater och lipider och utsöndringen av överskott av organiska ämnen och biologiskt aktiva ämnen ökar.

En minskning av glomerulär filtration vid kronisk njursvikt till 30-20 ml/min leder till en störning av acidoammoniogenesen och utarmning av den alkaliska reserven. På grund av en minskning av frisättningen av vätejoner i form av ammonium, under förhållanden med bibehållen förmåga att surgöra urin, utvecklas acidos och en störning av processerna för reabsorption av bikarbonater i njurarnas tubulära apparat. Förändringar i syra-basbalansen bidrar till utvecklingen av osteopati, hyperkalemi och anorexi. Försämrad njurfunktion åtföljs av hyperfosfatemi och hypokalcemi, en ökning av aktiviteten av alkaliskt fosfatas och hypersekretion av paratyroidhormon från bisköldkörtlarna.

När njurfunktionen försämras minskar produktionen av aktiva metaboliter av vitamin D. Som ett resultat minskar kalciumabsorptionen i tarmen och reabsorptionen i njurarna, vilket leder till utveckling av hypokalcemi. Ett direkt samband har noterats mellan försämrad njurfunktion och en minskning av koncentrationen av 1,25(OH) _2- vitamin D3 _i blodet.

I höga koncentrationer fungerar fosfat som ett uremiskt toxin, vilket ger en ogynnsam prognos. Hyperfosfatemi bidrar också till utveckling av hypokalcemi, sekundär hyperparatyreoidism, osteoporos, arteriell hypertoni och ateroskleros. Hyperparatyreoidism i kombination med nedsatt produktion av den aktiva metaboliten av vitamin D [1,25(OH) ₂ vitamin D3 _] bidrar till ökad osteoklastaktivitet i skelettet, vilket leder till kalciumurlakning från dem och utveckling av renal osteodystrofi.

Njurarna är källan till endogent erytropoietin (cirka 90 %), så kronisk njursvikt leder till en patogenetiskt signifikant brist på renalt erytropoietin. I detta fall störs bildandet av erytroblaster och globinsyntesen, och anemi utvecklas. Ett direkt samband har funnits mellan nivån av kreatinin och hemoglobin i blodet. Hos vuxna uppstår anemi i senare stadier av kronisk njursvikt än hos barn. Dessutom upplever de senare oftare tillväxthämning, och ju tidigare kronisk njursvikt uppstår, desto mer uttalad är den. De mest betydande avvikelserna i fysisk utveckling observeras hos barn med medfödd patologi i urinvägarna.

Patogenesen för tillväxtstörningar är inte helt klarlagd. Dess möjliga orsaker vid kronisk njursvikt:

• endogen (njursjukdom eller syndrom);
• brist på protein eller minskat energivärde i mat;
• vatten-elektrolytobalans;
• acidos;
• renal osteodystrofi;
• njuranemi;
• hormonella störningar.

Det har bevisats att tillväxthämning vid kronisk njursvikt hos barn inte är förknippad med en minskning av tillväxthormonsekretionen eller en brist på insulinliknande tillväxtfaktor-1. Det antas att det beror på en ökning av innehållet av proteiner som binder till den senare på grund av en minskning av glomerulär filtration, vilket i sin tur leder till en minskning av den biologiska aktiviteten hos insulinliknande tillväxtfaktor-1.

Försenad pubertet och hypogonadism förekommer hos 50 % av alla barn i pubertetsåldern med kronisk njursvikt. Uremi som uppstår före och under puberteten orsakar mer uttalade förändringar i exokrin testikelfunktion än kronisk njursvikt som utvecklas efter gonadal mognad.

Ohälsosam kost hos barn leder snabbt till utveckling av protein-energibrist, vilket vanligtvis kombineras med tecken på osteodystrofi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]