Diagnos av kliande hud

Vid differentialdiagnos av klåda bör man beakta att mastocytos, pemfigoid eller Dührings dermatos herpetiformis initialt kan manifestera sig som klåda på kliniskt frisk hud, och sebostas hos hudpatienter är knappast mottaglig för objektivisering.

I fall där det är omöjligt att koppla klåda till någon dermatologisk sjukdom bör andra orsaker sökas. Generaliserad klåda, i avsaknad av en primär hudsjukdom, kan vara ett viktigt tecken på en inre sjukdom: uremisk klåda (njursjukdom); kolestatisk klåda (mekanisk gulsot, kolestatisk hepatit, primär biliär cirros); endokrinopatisk klåda (diabetes mellitus, graviditetsklåda); paraneoplastisk klåda (Hodgkins sjukdom, visceralt karcinom); neurogen klåda (neurologiska sjukdomar); psykogen klåda (psykisk sjukdom); läkemedelsinducerad klåda (intag av vissa läkemedel).

Vid undersökning av en patients kropp som klagar över klåda är det nödvändigt att ytterligare skilja mellan klåda med och utan hudmanifestationer. Innan man drar slutsatsen att det inte finns några hudmanifestationer är det dock nödvändigt att genomföra en mycket grundlig undersökning av patientens kropp, från fötternas hud till hårbotten, inklusive näshålan och den yttre hörselgången, anus, pung och vulva, samt naglarna och utrymmena mellan benen. Och först när alla dessa områden av kroppen är oförändrade talar vi om klåda utan hudmanifestationer. Därefter är det nödvändigt att vara uppmärksam på om det finns förstorade lymfkörtlar, mjälte, exoftalmus eller tecken på diabetes mellitus och naturligtvis xeros.

Korrekt bedömning av klåda är den svåraste uppgiften och kräver en grundlig undersökning av patienten. En detaljerad anamnes om klådans debuttidpunkt, förlopp och intensitet är obligatorisk. Det är alltid nödvändigt att genomföra en undersökning om följande egenskaper hos klåda: generaliserad - lokaliserad; kontinuerlig - paroxysmal; progressiv - avtagande; beroende på temperatur, situation, tid på dygnet.

Det är viktigt att ta reda på om klådan provoceras eller förvärras av faktorer som vatten, värme, torrhet eller fuktighet, fysisk ansträngning eller nedkylning av huden. Det är alltid viktigt att fråga om vistelse i tropikerna, kontakt med djur, mediciner samt kostvanor och favoritgodis (färgämnen, tillsatser, konserveringsmedel). En grundlig anamnes gällande atopi, såväl som yrke, social status och även sexliv, bör också inkluderas. Även utan att undersöka patientens hud kan en enkel fråga om andra familjemedlemmar eller partners lider av klåda redan tyda på en infektiös genes. Klåda som avtar vid insomning, inte stör sömnen och ökar markant i intensitet vid uppvaknande tyder på spänning, vilket kan vara psykologiskt betingat. Klåda som hindrar patienter från att sova eller som får dem att vakna på natten är mer sannolikt orsakad av en systemisk sjukdom. Olika hudsjukdomar kännetecknas av kontinuerlig klåda, såsom atopisk dermatit, där endast sömn på grund av utmattning "täcker över" klådans attacker. Nattsvettningar och subfebrila temperaturer i samband med klåda är nästan patognomoniska för Hodgkins sjukdom och framkallas ofta av alkoholkonsumtion på kvällen. Dessa få exempel riktar läkarens uppmärksamhet mot korrekt formulering av frågor vid insamling av anamnes från en patient med klåda, särskilt utan typiska hudmanifestationer.

Sjukdomshistoria med klåda i huden

• Debut (skarp, gradvis)
• Ström (kontinuerlig, intermittent)
• Karaktär (genomträngande, brännande)
• Varaktighet (dagar, månader)
• Tid (cyklisk, under dagen, på natten)
• Grad av lidande (påverkan på det dagliga livet)
• Lokalisering (generaliserad, begränsad)
• Provokerande faktorer (vatten, temperatur, friktion)
• Tar mediciner
• Miljöfaktorer (yrke, hygien, husdjur)
• Psykotraumatiska situationer under den senaste tiden
• Allergier, atopi
• Resehistorik (affärsresor, semestrar)
• Sexuell historia
• Tidigare behandling

Klådan är sällan ihållande. Ibland beror den på en temperaturförändring, till exempel när man går in i ett varmt rum efter att ha varit i kall luft. Klåda kan uppstå vid kriser under dagen, men oftast intensifieras den på natten. Vid vissa dermatoser (till exempel enkel subakut prurigo) rivs en begränsad inflammation i huden tills blodet flyter, först då upphör klådan. Ofta vid eksem intensifieras klådan vid kliande och avtar när patienten är utmattad av att klia. Klåda är känd för att vara frånvarande under dagen och återuppstå på natten: en typisk anamnes för skabb.

Att fastställa klåda av okänd ursprung är ett stort problem vid differentialdiagnos. Det är vid senare ålder som man bör tänka på den samtidiga förekomsten av flera sjukdomar som kan orsaka klåda (åldersrelaterad sebostas i kombination med hormonella störningar, näringsbrist eller maligna tumörer). I praktiken är det lämpligt att genomföra en lokal prövning med olika salvor på fettbasis. Ibland är det svårt att skilja sekundära effekter av klåda på huden från primära dermatoser. Effekten av långvarig klåda på patientens psyke, vilket orsakar långvarig sömnlöshet eller neurasteni, bör inte leda till en felaktig diagnos av en psykiatrisk sjukdom. Det är viktigt att fastställa om patienten har lymfadenopati eller hepatosplenomegali, eftersom lymfom kan åtföljas av klåda. Klåda utan hudutslag fungerar ibland som en indikator på HIV-infektion, ofta åtföljd av oral candidiasis och lymfadenopati. Ibland, vid undersökning av huden, anses utslag felaktigt vara orsaken till klåda, även om de i själva verket är dess resultat.

Följande hjälpmedel kan hjälpa till att ställa diagnos av kliande hud: ett förstoringsglas (eventuellt ett mikroskop), en linjal av glas, en liten pincett, ett trubbigt instrument (spatel), en sond, små anatomiska pincetter. Förutom en visuell undersökning behöver läkaren patientens känsel (palpation, allmän undersökning) och i vissa fall även nageln. Före den kliniska undersökningen bör patientens sjukdomshistoria tas så noggrant som möjligt. Vid själva undersökningen ombeds patienten att klä av sig helt. Vid kliande tillstånd är det viktigt att undersöka varje centimeter av patientens hud, även om patienten förnekar några synliga hudskador.

Utöver anamnes och fysisk undersökning bör ett riktat individualiserat utvärderingsprogram genomföras, eftersom klåda kan föregå manifestationen av systemisk sjukdom. Patienterna bör övervakas noggrant därefter.

Minimala laboratorieprogram för att fastställa möjliga orsaker till klåda i avsaknad av typiska manifestationer av någon dermatos bör, förutom att bestämma parametrarna för inflammation (SR och C-reaktivt protein), inkludera ett differentialblodtest med räkning av antalet eosinofiler och blodplättar, transaminaser med alkaliskt fosfatas och bilirubin, samt transferrin och järn, urea och kreatinin, urinsyra och socker, kalcium och fosfat. Programmet kompletteras genom att studera hormoner, sköldkörtel- och bisköldkörtlar, och bestämma den totala nivån av IgE i samband med tecken på intestinal parasitos.

Undersökningsplan för en patient med kliande hud

• Allmän undersökning (temperatur, svettningar, trötthet, viktminskning)
• Hud (pigmentering, torrhet, ikterus, spår av exkoriationer)
• Naglar (missfärgning, dystrofi, onykolys)
• Ögon (exoftalmos, förändring i senhinnans färg)
• Endokrina systemet (tremor, termoregleringsstörning, polydipsi, polyuri)
• Blodsystemet (anemi, blödning, lymfadenopati)
• Mag-tarmkanalen (illamående, kräkningar, avföring, dropp och färginkontinens)
• Urogenitala systemet (urinfärg, urininkontinens, menstruation, graviditet)
• Nervsystemet (huvudvärk, parestesi, synstörningar)
• Mental status (humör, sömnstörningar, hallucinationer, delirium)

Undersökningsplan för en patient med klåda

• Fullständig blodstatus
• Blodbiokemi (alkaliskt fosfatas, bilirubin, urea, kreatinin)
• T4 (tyroxin), TSH (tyroxinbindande globulin)
• Blodprov för järn, ferritin
• Blodprov för totalt protein och proteinfraktioner (a1, a2, beta, gamma)
• HIV-serologi (HIV ELISA)
• Test för ockult blod i avföringen
• Analys av avföring för helmintägg
• Urinanalys (5-hydroxiindolättiksyra, 17-ketosteroider)
• Hudbiopsi (histologi, immunofluorescens, elektronmikroskopi)
• Röntgen- och ultraljudsundersökning
• Endoskopi (fibroösofagogastroduodenoskopi, rektoskopi, koloskopi, laparoskopi)

Om klåda i samband med paraneoplasi misstänks bör lämpliga undersökningar med tumörmarkörer och minimalt invasiva studier såsom lungröntgen och ultraljud utföras.

Ibland är det bra att bestämma nivåerna av histamin, serotonin och tryptas (diffus mastocytos, nefropati, hepatopati). Vid lichenoida lesioner kan biopsi utesluta granulomatösa dermatoser. Studier i samband med infektioner bör alltid utföras medvetet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]