Patogenes av hypotrofi

Patogenesen för hypotrofi är komplex. Trots mångfalden av etiologiska faktorer är den baserad på en kronisk stressreaktion - en av kroppens universella ospecifika patofysiologiska reaktioner som uppstår vid många sjukdomar, såväl som vid långvarig exponering för olika skadliga faktorer.

Stressfaktorers inverkan orsakar komplexa förändringar och en komplex reaktion av alla länkar i det neuroendokrina immunsystemet, vilket leder till en radikal omstrukturering av metaboliska processer och en förändring i kroppens reaktivitet. Barnets basala ämnesomsättning ökar kraftigt och behovet av energi och plastmaterial ökar avsevärt.

Ökat protein- och kaloribehov hos barn med patologi)

Ange	Kliniska manifestationer	Behov
		Energi, %	Protein, %
Hälsosam	Ingen	100	100
Mild stress	Anemi, feber, mild infektion, mindre operation	100-120	150-180
Måttlig stress	Muskuloskeletala skador, förvärring av kronisk sjukdom	120-140	200-250
Betydande stress	Sepsis, allvarligt trauma, större operation	140-170	250-300
Svår stress	Svåra brännskador, snabb rehabilitering vid hypotrofi	170-200	300-400

Hormonresponsen vid hypotrofi är kombinerad, men processernas katabola riktning råder. En ökning av nivån av katekolaminer, glukagon och kortisol (kraftfulla katabola hormoner) leder till ökad lipolys och proteinnedbrytning med mobilisering av aminosyror (främst från skelettmuskler), samt till aktivering av hepatisk glukoneogenes. Dessutom ökar aktiviteten hos sköldkörtelhormoner, en ökning av nivån av antidiuretiskt hormon och utveckling av hyperaldosteronism noteras, vilket signifikant förändrar elektrolytbalansen i kroppen hos ett barn med hypotrofi. Förutom katabola hormoner ökar också produktionen av anabola hormoner, särskilt STH, men dess koncentration ökar mot bakgrund av en låg nivå av somatomediner och insulinliknande tillväxtfaktor, vilket helt neutraliserar dess aktivitet. Nivån av ett annat anabolt hormon - insulin - minskar vanligtvis vid hypotrofi, dessutom försämras dess aktivitet på receptor- och postreceptornivå. Möjliga orsaker till insulinresistens vid hypotrofi:

• signifikant ökning av aktiviteten hos kontrainsulära hormoner;
• höga serumnivåer av icke-förestrade fettsyror mot bakgrund av aktiverad lipolys;
• elektrolytobalans i form av minskade nivåer av krom, kalium och zink.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vatten-elektrolytobalans

Sådana neuroendokrina regleringsstörningar hos barn med hypotrofi leder till betydande förändringar i kroppens inre miljö och kroppssammansättning . Nivån av generell hydrering ökar kraftigt: vattenhalten i kroppen ökar med 20–25 % och når 89 % av den totala kroppsvikten, medan denna siffra hos barn normalt inte överstiger 60–67 %. Hydreringsnivån ökar på grund av både intracellulär och (i större utsträckning) extracellulär vätska. Samtidigt observeras en omfördelning av vätska i kroppen: huvudsakligen koncentreras vätska i det interstitiella utrymmet, och basalcellskärlen minskar kraftigt (till 50 % av den normala nivån), vilket sannolikt är förknippat med utvecklingen av hypoalbuminemi och en minskning av det osmotiska trycket i blodplasma hos barn med hypotrofi.

En minskning av basalcellskärlen (BCC) orsakar en minskning av njurplasmaflödet och filtreringen, vilket stimulerar en ytterligare ökning av produktionen av antidiuretiskt hormon och aldosteron samt retention av natrium och vatten i kroppen, vilket sluter en ond cirkel. Hos barn med hypotrofi noteras ett kraftigt överskott av natrium i kroppen även i frånvaro av ödem, och natrium ackumuleras huvudsakligen i det intercellulära utrymmet. Halten av totalt natrium i kroppen vid hypotrofi ökar nästan 8 gånger, medan dess serumnivå kan ligga inom det normala intervallet eller vara något förhöjd. Nivån av totalt kalium i kroppen minskar till 25-30 mmol/kg, hos ett friskt barn är denna siffra 45-50 mmol/kg. En minskning av halten av totalt kalium är direkt relaterad till hämningen av proteinsyntes och natriumretention i kroppen. Vid hypotrofi minskar också nivån av andra mineraler: magnesium (med 20-30%), fosfor, järn, zink, koppar. Brist på de flesta vatten- och fettlösliga vitaminer noteras.

Förändringar i proteinmetabolismen

Proteinmetabolismen förändras mest vid hypotrofi. Det totala proteininnehållet i kroppen hos ett barn med hypotrofi minskar med 20–30 %. En minskning av både muskelproteinpooler (med 50 %) och viscerala proteinpooler noteras. Den totala albuminnivån i kroppen minskar med 50 %, men den extravaskulära albuminpoolen mobiliseras aktivt och återgår till cirkulationen. Koncentrationen av de flesta transportproteiner i blodplasman minskar: transferrin, ceruloplasmin, retinolbindande protein. Nivån av fibrinogen och de flesta blodkoagulationsfaktorer (II, VII, X, V) minskar. Proteinets aminosyrasammansättning förändras: nivån av essentiella aminosyror minskar med 50 %, andelen aminosyror med en grenad sidokedja minskar, innehållet av valin minskar med 8 gånger. På grund av hämningen av lysin- och histidinkatabolism förblir deras nivå praktiskt taget oförändrad. Halten av alanin och andra glykogena aminosyror i kroppen ökar avsevärt på grund av nedbrytningen av muskelproteiner och en ökning av transaminasaktiviteten i muskelvävnaden.

Förändringar i proteinmetabolismen är gradvisa och anpassningsbara. Kroppen anpassar sig till ett betydligt minskat proteinflöde utifrån, och ett barn med hypotrofi upplever "bevarande" av sin egen proteinmetabolism. Förutom hämning av syntesen saktar albuminnedbrytningen ner med i genomsnitt 50 %. Halveringstiden för albumin fördubblas. Vid hypotrofi ökar effektiviteten av aminosyraåteranvändning i kroppen till 90-95 %, medan denna siffra normalt inte överstiger 75 %. Leverns enzymatiska aktivitet ökar med samtidig hämning av ureaproduktion och utsöndring (upp till 65-37 % av den normala nivån). Muskelprotein används aktivt för att upprätthålla tillräckliga nivåer av serum- och leverproteinpooler. I muskelvävnad utvecklas hämning av syntetisk aktivitet, och urinutsöndringen av kreatinin, hydroxiprolin och 3-metylhistidin ökar.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Förändringar i fettmetabolismen

På grund av ökad lipolys observeras en trefaldig minskning av volymen av fettvävnad hos barn med hypotrofi. Fett används aktivt för glukoneogenesprocesser, vilket leder till en minskning av serumnivåerna av triglycerider, kolesterol och fosfolipider. Mycket lågdensitetslipoproteiner är praktiskt taget frånvarande i blodplasman, och koncentrationen av lågdensitetslipoproteiner minskar avsevärt. På grund av brist på apoproteiner, brist på lysin, kolin och karnitin i kroppen, störs lipoproteinsyntesen. En uttalad brist på essentiella fettsyror noteras. Minskad lipoproteinlipasaktivitet leder till en störning i utnyttjandet av triglycerider i vävnader; triglyceridöverbelastning (deras innehåll ökar med 40%) med en otillräcklig mängd lågdensitetslipoproteiner påverkar leverfunktionen negativt, vilket leder till utveckling av ballongbildning och fettdegeneration av hepatocyter.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Förändringar i mag-tarmkanalen

Dystrofiska förändringar i tunntarmens slemhinna leder till villusatrofi och försvinnandet av borstkanten. Matsmältningskörtlarnas sekretoriska funktion försämras, surheten i magsaften minskar och produktionen och aktiviteten av matsmältningsenzymer och gallvägssekret hämmas. Tarmslemhinnans barriärfunktion lider: intercellulär interaktion mellan enterocyter försämras, produktionen av lysozym och sekretoriskt immunoglobulin A hämmas. På grund av dystrofi i tarmväggens muskelskikt försämras tarmmotiliteten, generell hypotoni och dilatation med periodiska vågor av antiperistaltik utvecklas. Sådana förändringar i mag-tarmkanalen leder till utveckling av matsmältningsbesvär, malabsorption, stigande bakteriell kontaminering av tunntarmen och försämrad benmärg.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Förändringar i hjärt-kärlsystemet

Hos barn med hypotrofi kännetecknas det kardiovaskulära systemet av en tendens att utveckla centralisering av blodcirkulationen, vilket sker mot bakgrund av hypovolemi och manifesteras av en hyperdynamisk reaktion av myokardiet, pulmonell hypertension, spastiskt tillstånd i prekapillära arterioler och nedsatt mikrohemocirkulation med tecken på "slamsyndrom" i mikrokärl. Hemodynamiska störningar är patogenetiskt associerade med en kronisk stressreaktion. Vid hypotrofi av I och II grad noteras ökad sympatikotoni och ökad aktivitet i den centrala regleringskretsen, vid III grad - "misslyckad anpassning", decentralisering av reglering med en övergång till autonoma nivåer. Vid en allvarlig form av hypotrofi noteras en negativ kronotropisk effekt, en tendens till hypotoni, bradykardi och en hög risk för hypovolemisk chock. Infusionsbehandling bör dock användas med extrem försiktighet, eftersom det på grund av hög vävnadshydrering, förändringar i mikrocirkulationsbädden och utveckling av natrium-kaliumobalans finns en hög risk för snabb utveckling av hjärt-kärlsvikt och plötslig död på grund av asystoli.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Förändringar i immunförsvaret

Hos barn med hypotrofi utvecklas övergående sekundär immunbrist (metabolisk immundepression). Det patogenetiska sambandet i störningarna av den immunologiska reaktiviteten vid hypotrofi är metaboliska förändringar associerade med en uttalad brist på plastmaterial (protein), instabilitet i kolhydratmetabolismen med toppar av övergående hyperglykemi och övergång av metabolismen främst till lipidmetabolism. Störningar i både medfödd och förvärvad immunitet noteras. Störningar i det medfödda immunförsvaret vid hypotrofi rör främst mikrocytisk fagocytos. På grund av nedsatt mognad av neutrofiler och deras mobilisering från benmärgen minskar antalet cirkulerande neutrofiler vid hypotrofi något, men deras funktionella aktivitet lider avsevärt: neutrofilernas kemitaktiska och opsoniserande aktivitet undertrycks, deras förmåga att lysera fagocyterade bakterier och svampar försämras. Makrofagernas funktion lider något. Hypotrofi leder inte till signifikanta störningar i komplementsystemet, men när en infektion överlagras, utarmas det senare snabbt. En minskning av antalet och den lytiska aktiviteten hos NK-celler noteras. Vid förvärvad immunitet skadas den cellulära länken i immunförsvaret mest vid hypotrofi. Både det primära och det sekundära cellulära immunsvaret undertrycks. Det absoluta antalet T-celler, särskilt CD4, minskar och CD4/CD8-förhållandet störs. Nivån av immunglobuliner är vanligtvis oförändrad, men dessa antikroppar har låg affinitet och specificitet.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kwashiorkor

Kwashiorkor är en speciell typ av hypotrofi, i dess utveckling ges en betydande roll till en övervägande kolhydratrik kost med ett kraftigt underskott av proteinmat och skiktning av en sekundär infektion mot bakgrund av otillräcklig näring och nedsatt anpassning, vilket orsakar en betydande omstrukturering av metaboliska processer i kroppen och, först och främst, leverns proteinsyntetiska funktion. I levern blockeras syntesen av viscerala transportproteiner (såsom albumin, transferrin, lipoproteiner) och produktionen av akutfasproteiner som är nödvändiga för att säkerställa kroppens inflammatoriska svar aktiveras. Mot bakgrund av ett underskott av transportproteiner utvecklas hypoonkotiskt ödem och fettdegeneration i levern snabbt. Kwashiorkor, liksom andra former av hypotrofi, är en manifestation av en klassisk stressreaktion, men dess utveckling accelereras, därför gäller de homeostasstörningar som beskrivs ovan även för denna form av hypotrofi, men de är mer akuta och intensiva.