Pathogenes av lunginflammation

Bildandet av gemenskapsförvärvad eller sjukdomspneumoni uppstår som ett resultat av genomförandet av flera patogenetiska mekanismer, vars viktigaste är:

• Överträdelser av ett komplext system med flera stegs andningsskydd mot penetrering av mikroorganismer i luftvägarna i lungorna.
• mekanismer för utveckling av lokal inflammation i lungvävnaden;
• bildande av systemiska manifestationer av sjukdomen;
• bildande av komplikationer.

I varje specifikt fall bestäms egenskaperna hos patogenesen och den kliniska banan av lunginflammation genom egenskaperna hos patogenen och tillståndet hos de olika systemen i makroorganismen involverad i inflammation.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Sätt för penetrering av mikroorganismer i luftvägarna i lungorna

Det finns tre huvudsakliga sätt att penetrera mikroorganismer i luftvägarna i lungorna:

Den bronkogena vägen är den vanligaste infektionsvägen i lungvävnaden. I de flesta fall förekommer den bronkogena spridningen av mikroorganismer som ett resultat av mikroaspiration av innehållet i orofarynxen. Det är känt att i en frisk mikroflora av mänsklig orofaryngeal representeras av ett stort antal aeroba och anaeroba bakterier. Här upptäcker pneumokocker, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, anaeroba bakterier, och även gramnegativa E. Coli, wand Friedlander och nackdelar.

Mikrosaspiration av innehållet i orofarynx uppträder, såsom är välkänt, hos friska personer, till exempel under sömnen. Icke desto mindre förblir normalt luftvägar som är distala mot vokalbandet (struphuvudet) alltid sterila eller innehåller en liten mängd bakteriefloror. Detta sker som ett resultat av försvarets normala funktion (mucociliary clearance, hostreflex, humorala och cellmedierade försvarssystem).

Under inverkan av dessa mekanismer avlägsnas oropharynxens hemlighet effektivt och koloniseringen av nedre luftvägarna genom mikroorganismer uppträder inte.

Mer massiv aspiration i nedre delarna av luftvägarna uppträder när mekanismerna för självrengöring misslyckas. Oftast förekommer hos äldre patienter, hos patienter med nedsatt medvetande, inklusive de under påverkan av alkohol, en överdos av sömnmedel eller läkemedel, och metabolisk vaskulär encefalopati, konvulsiva störningar, etc. I dessa fall observeras ofta fördjupningen av hostreflexen och reflexen som ger reflexpasmer av glottis (JV Hirschman).

Sannolikheten för dysfagi och aspiration av svalg innehållet ökade signifikant hos patienter med gastrointestinala sjukdomar - akalasi av matstrupen, med gastroesofageal reflux, diafragmabråck, sänka tonen av matstrupen och magsäcken med hypo- och aklorhydri.

Kränkning av handlingen att svälja och sannolikheten för aspiration observeras också hos patienter med bindvävssjukdomar: polymyosit, systemisk skleros, blandad bindvävssjukdom (Sharp syndrom), etc.

En av de viktigaste mekanismerna för utveckling av nosokomial lunginflammation är användningen av endotrakealtubet hos patienter som genomgår mekanisk ventilation (IVL). Intubationens ögonblick kännetecknas av den högsta risken för aspiration och är den huvudsakliga patogenetiska mekanismen för utveckling av intra-hospital aspirationer vid lunginflammation under de första 48 timmarna av ventilation. Det endotracheala röret i sig, som förhindrar stängning av glottis, främjar emellertid utvecklingen av mikroaspirationer. Genom att vrida på huvudet, bålen flyttas oundvikligen uppstå endotrakealtub penetrationsförstärkande sekretion i de distala luftvägarna och lungvävnaden kolonisering (RG Wunderink).

En viktig mekanism för kolonisering av mikroorganismer av andningsluftvägarna är störningar av mukociliär transport, som uppstår under påverkan av rökning, alkohol, virala luftvägsinfektioner, exponering för varm eller kall luft, såväl som hos patienter med kronisk bronkit och äldre

Man bör komma ihåg att den pneumokocker, Haemophilus influenzae, och andra mikroorganismer, krossar de distala luftvägarna, efter vidhäftning till ytan av epitelceller kan producera faktorer som skadar epitel försett med cilier och ytterligare bromsa deras rörelse. Patienter med kronisk bronkit är slemluftstrupen och bronkerna alltid förorenat med mikroorganismer, främst pneumokocker och Haemophilus influenzae.

En viktig faktor för kolonisering av respirationslungavdelningen är störningar av lymfocytfunktion, makrofager och neutrofiler, samt humoralt skyddsenhet, särskilt genererande IgA Dessa störningar kan också förvärras av påverkan av underkylning, rökning, viral luftvägsinfektion, hypoxi, anemi, svält, olika kroniska sjukdomar , vilket leder till inhibering av cellulär och humoral immunitet.

Således, vilket minskar dräneringsfunktion bronkerna och andra störningar som beskrivs i själv rengöring av systemet i luftvägarna, tillsammans med mikroaspiration av orofaryngeala innehåll, skapa förutsättningar för kolonisering av de respiratoriska avdelning bronkogent lung patogena och villkor patogena mikroorganismer.

Man bör komma ihåg att blandingen av mikrofora av orofarynx kan påverkas avsevärt, under påverkan av vissa endogena och exogena faktorer. Till exempel ökar graden av gramnegativa mikroorganismer, särskilt Escherichia coli, protea hos patienter med diabetes mellitus, alkoholism och andra samtidiga sjukdomar väsentligt. Dessutom leder effekten till en långvarig vistelse hos patienten på sjukhuset, särskilt i ICU.

De viktigaste faktorerna som bidrar till den bronkogena penetrationen av patogena mikroorganismer i andningsvägarna i lungorna är:

1. Mikrosaspiration av innehållet i orofarynxen, inklusive vid användning av endotrakealtröret hos patienter som är på ventilatorn.
2. Kränkningar av andnings dränering som ett resultat av kronisk inflammation i luftrören hos patienter med kronisk bronkit, återkommande virala luftvägsinfektioner, under påverkan av rökning, alkoholdrifter, uttryckt hypotermi, exponering för kall eller varm luft, kemiska irriterande, samt hos äldre och senila patienter .
3. Skador på mekanismer för icke-specifikt försvar (inklusive lokal cellulär och humoristisk immunitet).
4. Förändring av mikroflorans sammansättning i övre luftvägarna.

Luftburen infektions av lungandnings avdelningar i samband med spridningen av patogener från inandningsluften. På detta sätt penetration av mikroorganismer i lungvävnaden har en hel del att göra med bronchogenic väg för infektion, eftersom det i många avseenden beror på bronko-lungsystemskydd. Den grundläggande skillnaden ligger i det faktum att luftburna droppar in i lungorna faller i princip ingen opportunistisk mikroflora som finns i de aspirerade sekret munhålan (pneumokocker, Haemophilus influenzae, Moraxella, Streptococci, anaerober, och liknande), och patogener som normalt inte finns i munhålan (Legionella, mykoplasma, klamydia, virus etc).

Den hematogena vägen för penetration av mikroorganismer i lungvävnad blir viktig i närvaro av avlägsen septisk foci och bakteriemi. Denna infektionsväg observeras i sepsis, infektiv endokardit, septisk tromboflebit i bäckenar och liknande.

MoUuscum bana lungvävnadsinfektion förknippad med direktspridning patogener från infekterade lungor grann organ såsom mediastinit, hepatisk abscess, som ett resultat av penetrerande sår av bröstet, etc.

Bronchogenic luften och penetration av mikrofloran i andningslungsektioner har största vikt för utvecklingen av samhällsförvärvad lunginflammation och nästan alltid i kombination med kraftig försämring av barriärfunktionen i luftvägarna. Hematogen och smittsam sätt är mycket mindre vanliga och ses som ytterligare sätt att infektion i lungorna och utvecklingen i huvudsak av sjukhus (nosokomial) lunginflammation.

Mekanismer för utveckling av lokal inflammation i lungvävnaden

Inflammation - en universell reaktion på några effekter som bryter mot homeostas och som syftar till att neutralisera den skadliga faktorn (i detta fall - av mikroorganismen) och / eller i avgränsningen området av den skadade vävnaden och intilliggande delar av hela organismen.

Förfarandet för bildning av inflammation, som är känt, innefattar 3 steg:

1. förändring (vävnadsskada);
2. störningar i mikrocirkulationen med utsöndring och emigration av blodkroppar;
3. proliferation.

Alterative

Den första och viktigaste delen av inflammation är förändringen (skador) av lungvävnaden. Den primära förändringen är förknippad med exponering för mikroorganismer alveolocytes eller luftvägsepitelceller och bestäms primärt, de biologiska egenskaperna hos patogenen. Bakterierna häftar vid ytan av typ II alveolocytes, isolerade endotoxiner, proteaser (hyaluronidas metalloproteinas), väteperoxid och andra ämnen som skadar lungvävnad.

Den massiva bakteriell kolonisering och skador lungvävnad (primär ändring) attraherar ett stort antal inflammatoriska zon av neutrofiler, monocyter, lymfocyter och andra cellelement är utformade för att neutralisera och eliminera skador patogen eller förstörelse av själva cellen.

Den ledande rollen i denna process spelas av neutrofiler, som säkerställer bakteriell fagocytos och deras förstöring genom aktivering av hydrolaser och lipidperoxidering. Under bakteriell fagocytos i neutrofiler hastighet av metabolism och andning hastigheten ökar betydligt, och företrädesvis syre förbrukas för att bilda föreningarna enligt peroxid natur - väte perikisi (H2O2). Radikaler av hydroxidjonen (HO +), singlet-syret (O2) och andra, vilka har en uttalad bakteriedödande verkan. Dessutom skapar neutrofiler som migrerar till det inflammatoriska fokuset en hög koncentration av joner (acidos), vilket ger gynnsamma förutsättningar för hydrolaser, eliminering av döda mikrobiella kroppar.

Monocyter har också förmåga att snabbt ackumulera och inflammation, som bär en pinotsitoaa endocytos och fagocytos av olika partikelstorlek från 0,1 till 10 mikrometer, och innefattande mikroorganismer och virus, successivt förvandlas till makrofager.

Lymfocyter, lymfoida celler producerar immunoglobuliner IgA och IgG, vars verkan riktas mot agglutination av bakterier och neutralisering av deras toxiner.

Sålunda, neutrofiler och andra cellulära element utför en viktig skyddsfunktion syftar främst pas avlägsnande av mikroorganismer och deras toxiner. Samtidigt beskrivs alla de faktorer antimikrobiell aggression befriats från leukocyter inklusive lysosomala enzymer, proteaser och aktiva syremetaboliter, har en uttalad skadlig effekt på cytotoxiska alveolocytes, luftvägsepitel, mikrokärl, bindvävselement. Sådan skada lungvävnad orsakad av de egna cell-och humorala försvarsfaktorer och känd som "sekundär förändring" är en naturlig reaktion av organismen till införandet av patogenen i lung parenkymet. Den syftar till avgränsning (lokalisering) av smittsamma medel och skadas av lungvävnadens påverkan från hela organismen. Sekundär förändring är således en integrerad del av någon inflammatorisk process.

Utbrott i inflammations sekundära förändring av lungvävnaden på grund av verkan av neutrofiler och andra cellulära komponenter som migrerar i det inflammatoriska fokus inte längre är beroende av smittämnet, och för dess utveckling är inte nödvändigt i framtiden närvaro av mikroorganismen i inflammatoriska härdar. Med andra ord, den sekundära förändring och efter fas av inflammation utvecklas i sin egen іakonam, och oavsett om det finns ytterligare en patogen av lunginflammation i lungvävnad, eller det redan har neutraliserats.

Naturligt, morfologiska och funktionella manifestationer av primära och sekundära förändringar i lungvävnad i allmänhet att bero på de biologiska egenskaperna hos det medel som förorsakar lunginflammation, och förmågan hos elementen i cellulär och humoral immunitet av värd att motstå infektion. Dessa förändringar varierar mycket: från små strukturella och funktionella störningar i lungvävnaden till dess förstörelse (nekrobios) och död (nekros). Den viktigaste rollen i denna process spelas av tillståndet av mediatorlänken för inflammation.

Som ett resultat, ökar de primära och sekundära förändringar av lungvävnad i inflammation dramatiskt hastigheten på metaboliska processer, som tillsammans med vävnadssönderdelning leder till en) ackumulering i inflammatoriska foci sura produkter (acidos), 2) öka det finns ett osmotiskt tryck (hyperosmia) 3) öka kolloid osmotiskt tryck på grund av klyvning av proteiner och aminosyror. Dessa förändringar lätta retrograda fluidhanteringsskäl vaskulär inflammation i en härd (utsvettning) och utvecklingen av inflammatorisk ödem i lungvävnaden.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Mediatorer av inflammation

I processen för primär och sekundär förändring släpptes stora mängder humorala och cellulära inflammatoriska mediatorer som bestämmer i själva verket alla följande händelser i den inflammatoriska härdar. Humorala mediatorer produceras i flytande medier (plasma- och vävnadsvätskor), cellulära mediatorer som frisätts under förstörelsen av cellstrukturer av element involverade i inflammation, eller nybildade i celler under inflammation.

Bland de humorala mediatorerna av inflammation är vissa komplementderivat (C5a, C3a, C3b och C5-C9-komplex), liksom kininer (bradykinin, callidinum).

Komplementsystemet består av cirka 25 proteiner (komplementskomponenter) i plasma och vävnadsvätska. Vissa av dessa komponenter spelar en roll för att skydda lungvävnad från utländska mikroorganismer. De förstör bakterier såväl som egna celler infekterade med virus. Fragment C3b är involverat i bakteriell opsopi, vilket underlättar deras fagocytos genom makrofager.

Komplementets nyckelfragment är C3-komponenten, som aktiveras på två sätt - klassiskt och alternativt. Det klassiska sättet att komplementaktivera "utlöses" av immunkomplexen IgG, IgM och alternativet - direkt av bakteriella polysackarider och aggregat IgG, IgA och IgE.

Båda sätten leder till aktivering klyvnings SH komponent och fragmentbildning SZB som utför många funktioner: att aktivera alla de andra komponenterna i komplementet, opsoniserande bakterier, etc. Den grundläggande baktericida effekten har så kallade membranattackkomplex bestående av flera komplementkomponenter (C5-C9), som är fäst på membran främmande celler inbäddade i cellmembranet och ger sin integritet. Genom de bildade kanalerna strömmar vatten och elektrolyter in i cellen, vilket leder till dödsfallet. Samma öde väntar dock på de skadade cellerna i själva lungvävnaden, om de förvärvar egenskaperna hos ett främmande ämne.

Andra komplementkomponenter (SCAs, C5a) har egenskaper postcapillaries ökning permeabilitet och kapillärer verka på mastceller och därigenom öka frisättningen av histamin och även av "attrahera" neutrofiler i inflammatoriska fokus (C5a), som utför funktionen av kemotaxi.

Kininy är en grupp av polypeptider med hög biologisk aktivitet. De bildas av inaktiva prekursorer närvarande i blodplasma och vävnader. Aktivering av kallikrein-kininsystemet sker med vilken vävnadskada som helst, exempelvis kapillärendotelet. Under verkan av aktiverad faktor Chagemala (faktor XII blodkoagulation), är prekallikrein omvandlas till kallikrein enzym som, i sin tur, påverkar protein kininogen, leder till bildningen av bradykinin - huvud effektor kallikrein-kinin-systemet. Samtidigt bildas kalinogen-10 från kininogen, som skiljer sig från bradykinin genom närvaron av en ytterligare lysinrest i molekylen.

Den viktigaste biologiska effekten av bradykinin är en uttalad expansion av arterioler och en ökning av mikrovågornas permeabilitet. Dessutom har Bradykinin:

• undertrycker utflyttningen av neutrofiler till fokus för inflammation;
• stimulera migrationen av lymfocyter och utsöndringen av vissa cytokinia;
• förbättrar proliferationen av fibroblaster och syntesen av kollagen;
• reducerar känslighetsgränsen för smärtreceptorer, om de befinner sig i fokus för inflammation, vilket bidrar till att smärtssyndrom uppstår
• Effekter på mastceller, vilket förbättrar frisättningen av histamin;
• förbättrar syntesen av prostaglandiner genom olika typer av celler.

De viktigaste proinflammatoriska effekterna av bradykinin, som bildas i överskott vid vävnadsskada, är:

• vasodilation;
• ökad vaskulär permeabilitet;
• acceleration av migration till fokus för inflammation av lymfocyter och bildning av vissa cytokiner;
• ökad känslighet hos smärtreceptorer;
• ökad proliferation av fibroblaster och kollagen syntes.

Virkningen av bradykinin är fullständigt blockerad av kinaser, lokaliserade och olika vävnader. Man bör komma ihåg att förmågan att förstöra bradykinia också har ett angiotensinkonverterande enzym (LIF), ibland kallat "kininas-II".

Talrika cellulära inflammatoriska mediatorer representerade vasoaktiva aminer arahidoyovoy sura metaboliter, lysosomala enzymer, cytokiner, reaktiva syremetaboliter och andra neuropeptider.

Histamin är den viktigaste cellulära mediatorn av inflammation. Den bildas från L-histidin genom verkan av ett histidin-dekarboxylasenzym. Huvudkällan till histamin är mastceller och i mindre utsträckning basofiler och blodplättar. Effekterna av histamin uppnås genom två för närvarande kända typer av membranreceptorer: H1-H2. Stimulering H1-receptorer orsakar kontraktion av bronkial glatt muskulatur, ökad vaskulär permeabilitet och sammandragning av venoler och H2-receptorstimulering - öka bildningen bronkial körtlar utsöndring, ökad vaskulär permeabilitet och dilatation av arterioler.

Med utvecklingen av inflammation är de viktigaste de vaskulära effekterna av histamin. Sedan toppen av dess verkan sker inom 1-2 min efter frisättning från mastceller, och effekten inte överstiger 10 minuter, histamin, såväl som signalsubstansen serotonin, betecknas som primära förmedlare initiala mikrocirkulatoriska störningar i inflammation och snabb ökning av vaskulär permeabilitet. Interestingly, för att påverka de vaskulära vägg receptorer orsakar histamin dilatation av arterioler, och genom H1-receptorer - restriktions venoler, som åtföljs av ökad intrakapillära tryck n ökar vaskulär permeabilitet.

Vidare begränsar histamin i viss utsträckning sin funktionella aktivitet (antiinflammatorisk effekt) på H2-receptorer av neutrofiler. Verkar på H1-receptorerna av monocyter, stimulerar histamin tvärtom sin proinflammatoriska aktivitet.

Huvudverkan av histamin som frigörs från granulerna av mastceller vid aktivering är:

• förminskning av bronkierna;
• expansion av arterioler
• ökad vaskulär permeabilitet;
• stimulering av sekretorisk aktivitet av bronkialkörtlar;
• stimulering av den funktionella aktiviteten hos monocyter i processen med inflammation och inhibering av neutrofilfunktion.

Det bör också komma ihåg de systemiska effekterna av ökat histamininnehåll: hypotension, takykardi, vasodilation, ansiktsrodnad, huvudvärk, klåda i huden etc.

Eikosanoider - är den centrala mediatorn av det inflammatoriska svaret. De bildas under metabolismen arohidonovoy syra nästan alla typer av kärnförsedda celler (mastceller, monocyter, basofiler, neutrofiler, blodplättar, eosinofiler, lymfocyter, epitelceller och zndotelialnymi) vid stimulering.

Arachidonsyra bildas från fosfolipider av cellmembran under verkan av fosfolipas A2. Ytterligare metabolism av arakidonsyra sker på två sätt: cyklooxygenas och lipoxygenas. Cyklooxygenasvägen leder till bildandet av prostaglandiner (PG) och tromboxia A2g (TXA2), lipoxygenasväg till bildandet av leukotriener (LT). Den främsta källan till prostaglandiner och leukotriener är mastceller, monocyter, neutrofiler och lymfocyter som migrerades till inflammatorisk inriktning. Basofiler deltar i bildandet av endast leukotriener.

Under påverkan av prostaglandin PGD2, PGE2 och LTS4 leukotrien, LTD4 och LTE4 är en betydande förlängning av arteriolerna och ökad vaskulär permeabilitet, som främjar inflammatoriska hyperemi och ödem. Dessutom PGD2, PGE2, PGF2b, tromboxan A2 och leukotriener LTQ, LTD4 och LTE4, tillsammans med histamin och acetylkolin, orsakar sammandragning av glatta muskler i luftrören och bronkospasm, och leukotriener LTC4, LTD4 och LTE4 - ökning av slemutsöndring. Prostaglandin PGE2 ökar känsligheten hos smärtreceptorer till histamin och bradykinin,

De viktigaste effekterna av prostaglandiner och leukotriener i det inflammatoriska fokuset

Metabolit av arakidonsyra	De viktigaste effekterna i fokus av inflammation
Prostaglandiner och tromboxan A 2
PGD 2	Bronkospasm Vaskulär expansion Ökad vaskulär permeabilitet Undertryck av sekretorisk och proliferativ aktivitet av lymfocyter
PGE 2	Bronkospasm Vaskulär expansion Ökad vaskulär permeabilitet Ökad kroppstemperatur Ökad känslighet av smärtreceptorer till bradykinin och histamin
PGF 2a	Bronkospasm Lungskrubbning av fartyg
SGB	Lungskrubbning av fartyg Undertryck av sekretorisk och proliferativ aktivitet av lymfocyter
TX 2	Reduktion av släta muskler, bronkospasm Lungskrubbning av fartyg Kemotaxi och vidhäftning av leukocyter Ökad aggregering och aktivering av blodplättar
Leukotriener
LT 4	Kemotaxi och vidhäftning av leukocyter Undertryck av sekretorisk och proliferativ aktivitet av lymfocyter
LTC 4	Bronkospasm Vaskulär expansion Ökad vaskulär permeabilitet Ökad utsöndring av slem i bronkierna
LTD 4	Bronkospasm Vaskulär expansion Ökad vaskulär permeabilitet Ökad utsöndring av slem i bronkierna
LTE 4	Bronkospasm Vaskulär expansion Ökad vaskulär permeabilitet Ökad utsöndring av slem i bronkierna Bronchial hypertension

Intressant är prostaglandiner PGF2a. BGB och tromboxan A2 orsakar inte vasodilation, men deras sammandragning och därmed störa utvecklingen av inflammatoriskt ödem. Detta indikerar att eikosanoider har möjlighet att modulera de huvudsakliga patofysiologiska processerna som är karakteristiska för inflammation. Till exempel, några av de arakidonsyrametaboliter stimulera kemotaxi hos leukocyter, vilket ökar deras migrering in i det inflammatoriska fokus (LTB4, TXA2, PGE2), medan den andra, omvänt, undertrycka aktiviteten av neutrofiler och lymfocyter (PGF2b).

De viktigaste patofysiologiska effekterna av de flesta metaboliterna av arakidonsyra (prostaglandiner och leukotriener) i inflammatorisk inriktning är:

• vasodilation;
• ökad vaskulär permeabilitet;
• ökad utsöndring av slem
• minskning av glatt muskler i bronkierna;
• ökad känslighet hos smärtreceptorer;
• ökad migration av leukocyter i fokus av inflammation.

Några av eicoanoiderna har motsatta effekter, vilket visar den viktiga reglerande rollen som prostaglandiner och leukotriener vid inflammationsprocessen.

Cytokiner - grupp av polypeptider bildade i stimulering av leukocyter, endoteliala och andra celler och bestämning inte bara många lokala patofysiologiska förändringar som sker i inflammations, men vissa allmänna (systemiska) manifestationer av inflammation. Närvarande vissa 20 cytokiner är känd, de största är 1-8 interleukiner (IL 1-8), tumörnekrosfaktor (FIOa) och interferoner. Huvudkällorna för cytokiner är makrofager, T-lymfocyter, monocyter och några andra celler.

I fokus för inflammation reglerar cytokiner interaktionen mellan makrofager, neutrofiler, lymfocyter och andra cellulära element och bestämmer tillsammans med andra mediatorer beskaffenheten av det inflammatoriska svaret som helhet. Cytokiner ökad vaskulär permeabilitet, främja migration av leukocyter till ett inflammationsfokus och vidhäftning, förbättra fagocytos av mikroorganismer, såväl som de reparativa processer i fokus för skador. Cytokiner stimulerar proliferationen av T- och B-lymfocyter, liksom syntesen av antikroppar av olika klasser.

Sådan stimulering av B-lymfocyter sker med det obligatoriska deltagandet av interleukiner IL-4, IL-5, IL-6 som frisätts av T-lymfocyter. Som ett resultat uppträder proliferationen av B-lymfocyter som producerar genom verkan av cytokiner. De senare fixeras på membran av mastceller, vilka "prepareras" för detta på grund av verkan av interleukin IL-3.

Gång mastcellen belagd med IgG, träffa det lämpliga antigenet, och den sista kontakten med antikroppen är anordnad på dess yta, uppträder degranulering av mastceller, från vilka släppt ett stort antal inflammatoriska mediatorer (histamin, prostaglaidiny, leukotriener, proteaser, cytokiner, blodplättsaktiverande faktor och andra) som initierar den inflammatoriska processen.

Förutom lokala effekter som observeras direkt i det inflammatoriska fokuset, är cytokiner involverade i vanliga systemiska manifestationer av inflammation. De stimulerar hepatocyter för att utveckla proteiner av den akuta fasen av inflammation (IL-1, IL-6, IL-11, TNF, etc), påverka benmärgen, stimulerar alla bakterier hematopoies (IL-3, IL-11), aktiverad koagulationssystemet blod (TNF), delta i utseendet av feber etc.

I inflammations cytokiner öka den vaskulära permeabiliteten, främja migration av leukocyter in i ett inflammationshärden, förbättrar fagocytos av mikroorganismer, de reparativa processer i fokus för skador för att stimulera antikroppssyntes, och även delta i de gemensamma manifestationer av systemisk inflammation.

Trombocytaktiverande faktor (PAF) är utformad i mastceller, neutrofiler, monocyter, makrofager, eosinofiler och blodplättar. Det är en potent stimulator för trombocytaggregation och den efterföljande aktiveringen av faktor XII koagulering beströdda (Hageman faktor), som i sin tur stimulerar produktionen av kininer Dessutom PAF orsakar uttalad cellinfiltration av luftvägsslemhinnan, och bronkial hyperreaktivitet, som åtföljs av en tendens att bronkospasm.

Kationiska proteiner som frigörs från specifika neutrofila granuler har hög bakteriedödande aktivitet. På grund av den elektrostatiska interaktionen adsorberas de på bakteriecellens negativt laddade membran och stör dess struktur, vilket resulterar i att bakteriecellens död uppstår. Man bör emellertid komma ihåg att katjoniska proteiner, förutom deras skyddande funktion, har förmågan att skada sina egna endotelceller, vilket resulterar i en signifikant ökning av vaskulär permeabilitet.

Lysosomala enzymer tillhandahåller i huvudsak destruktion (lys) av fragment av bakteriella celler, såväl som skadade och döda celler i själva lungvävnaden. Den huvudsakliga källan till lysosomala proteaser (elastas, katepsin G och kollagenaser) är neutrofiler, monocyter och makrofager. I centrum av inflammation orsakar proteaser ett antal effekter: de skadar kärlets basala membran, ökar vaskulär permeabilitet och förstör fragmenten av celler.

I vissa fall resulterar proteasskada på vaskulär endotels bindvävsmatris i en uttalad fragmentering av endotelcellen, vilket leder till utveckling av blödningar och tromboser. Dessutom aktiverar lysosomala enzymer komplementssystemet, kallikrein-kininsystemet, koagulationssystemet och fibrinolysen och frigör också cytokiner från cellerna, vilket stöder inflammation.

Aktiva metaboliter av syre

Öka intensiteten av alla de metaboliska processerna i inflammation, "respiratory burst" fagocyter under vistelsen i stimulering, aktivering av metabolismen av arakidonsyra och andra enzymatiska processer i cellen åtföljs av överdriven bildning av fria syrearter:

• en superoxidanjon (O ');
• hydroxidradikal (HO ');
• singlet syre (O'3); .
• väteperoxid (H2O2) etc.

På grund av det faktum att det yttre atom- eller molekyl bana av aktiva syremetaboliter har en eller flera oparade elektroner, de besitter hög reaktivitet att reagera med andra molekyler, vilket orsakar den så kallade fri radikal (eller peroxid) oxidation av biomolekyler. Av särskild betydelse är fria radikaloxidationen av lipider, till exempel fosfolipider, som ingår i cellmembran. Som ett resultat av fri radikal-oxidation är en snabb nedbrytning av omättade lipider, försämrad struktur och funktion av cellmembran och slutligen celldöd.

Det är uppenbart att den höga destruktiva potentialen hos syrefria fria radikalmetaboliter uppträder både i förhållande till bakterieceller och i förhållande till egna celler i lungvävnad och fagocyter. Den senare omständigheten indikerar deltagandet av friradikaloxidation i den inflammatoriska processen.

Det bör också komma ihåg att intensiteten av fri radikal oxidation av lipider, kolhydrater och proteiner som normalt regleras av antioxidant försvarssystem, inhibering av bildningen av fria radikaler eller inaktiverande peroxidation produkter. Bland de mest signifikanta antioxidanterna finns: superoxiddismutas; glutationperoxidas; tokoferoler (vitamin E); askorbinsyra (vitamin C).

Minskad antioxidantskydd, t ex patienter som missbrukar tobak, eller med otillräckligt intag av tokoferol, askorbinsyra och selen främjar ytterligare progressirovapiyu och förlängd varaktighet av inflammation.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Störningar av mikrocirkulation med utsöndring och emigration av leukocyter

En mängd olika kärlsjukdomar som utvecklas i det inflammatoriska fokuset efter det infektiösa agens verkan är avgörande vid uppkomsten av inflammatorisk hyperemi, ödem och utsöndring och bestämmer i stor utsträckning den kliniska bilden av sjukdomen. Vaskulära inflammatoriska reaktioner innefattar:

1. Kortvarig vasospasm som uppstår reflexivt omedelbart efter en skadlig effekt på patogenens lungvävnad.
2. Arteriell hyperemi associerad med effekten på tonen hos arterioler av många mediatorer av inflammation och orsakar två karakteristiska tecken på inflammation: rodnad och lokal ökning i vävnadstemperatur.
3. Venös hyperemi som följer med hela den inflammatoriska processen och bestämmer de viktigaste patologiska störningarna av mikrocirkulationen i det inflammatoriska fokuset.

Ofullständig eller sann inflammatorisk hyperemi som kännetecknas av en signifikant ökning av blodtillförsel till den inflammerade lungpartiet och, samtidigt uttryckt mikrocirkulation störningar på grund av ökad blodviskositet och erytrocyt aggregation av blodplättar, benägenheten att trombos, och även bromsar blodflödet stas av blod i mikrokärlen vissa förgreningar. Som ett resultat uppträder svullnad i det vaskulära endotelet och ökar dess vidhäftning. Detta skapar förutsättningar för adhesionen av neutrofiler, monocyter och andra cellulära komponenter till endotelet. Etsdoteliotsity svälla och rundad, med en stor ökning mezhendotelialnyh slitsar, genom vilka den massiva migration och utsvettning av leukocyter i inflammerad vävnad.

Exudation är svettningen av den proteininnehållande flytande delen av grödan (exudat) genom kärlväggen in i den inflammerade vävnaden. De tre huvudmekanismerna orsakar utsöndringsprocessen.

1. Ökad permeabilitet i kärlväggen (främst venules och kapillärer), som främst orsakas av själva patogenens inflytande, många inflammatoriska mediatorer och mikrocirkulationssjukdomar
2. En ökning av blodfiltreringstrycket i kärl som ligger i fokus av inflammation, vilket är en direkt följd av inflammatorisk hyperemi.
3. Ökning av osmotiskt och onkotiskt tryck i inflammerad vävnad, vars orsak är förstörelsen av cellulära delar av inflammerad vävnad och förstörelsen av högmolekylära komponenter som lämnar cellen. Detta ökar flödet av vatten i fokus av inflammation och ökar svullnaden i vävnaden.

Alla tre mekanismerna ger utloppet av den flytande delen av blodet från kärlet och dess retention i det inflammatoriska fokuset. Exudation realiseras inte bara genom de expanderade interendoteliala luckorna utan även av endotelcellyterna själva. Den senare fångar plasmaens mikrobubblor och transporterar dem mot basalmembranet och slänger dem sedan i vävnaden.

Man bör komma ihåg att det inflammatoriska exsudatet skiljer sig avsevärt från kompositionen från det icke-inflammatoriska icke-inflammatoriska ursprunget. Detta beror först och främst på det faktum att vid inflammation orsakas kränkningen av vaskulär permeabilitet genom verkan av många leukocytfaktorer som skadar kärlväggen. När icke-inflammatoriska ödem (t ex giftiga eller hemodynamiska lungödem) leukocyt faktorer knappast utövar sitt inflytande på den vaskulära väggen och rubbningar i vaskulär permeabilitet är mindre uttalad.

En signifikant kränkning av vaskulär permeabilitet vid inflammation förklarar det faktum att exudat skiljer sig från en mycket hög proteinhalt (> 30 g / l). Och med en liten grad av försämring av permeabiliteten i exudat råder albuminer och med större skada på kärlväggen - globuliner och till och med fibrinogen.

Den andra skillnaden mellan exudat och transudat är den cellulära sammansättningen av den patologiska effusionen. Exudat karakteriseras av ett signifikant innehåll av leukocyter, huvudsakligen neutrofiler, monocyter, makrofager och med långvarig inflammation av T-lymfocyter. För transudat är det höga innehållet av cellulära element inte karaktäristiskt.

Beroende på protein och cellulär komposition, utmärks flera typer av exudat:

1. serös;
2. fibrinoznыy;
3. purulent;
4. unken;
5. hemorragisk;
6. blandad.

För serös exudat karakteristisk måttlig ökning (30-50 g / I) mestadels partikelformigt protein (albumin), en liten ökning av den specifika densiteten hos vätskan (upp till 1,015-1,020) och en relativt liten halt av cellulära element (polymorfonukleära leukocyter).

Fibrinöst exudat indikerar en signifikant kränkning av vaskulär permeabilitet i fokus av inflammation. Det kännetecknas av en mycket hög halt av fibrinogen, som lätt omvandlas till fibrin i kontakt med skadade vävnader. I detta fall ger filamenten av fibrin exudatet ett märkligt utseende, som liknar en villös film, belägen ytligt på slemhinnan i andningsorganen eller alveolära väggar. Fibrinfilmen separeras lätt utan att störa alveolocyt-slemhinnan. Fibrinös exudat är ett karakteristiskt kännetecken för den så kallade croupösa inflammationen (inklusive kronisk lunginflammation).

Purulent exudat kännetecknas av en mycket hög proteinhalt och polymorfonukleära leukocyter. Det är karakteristiskt för purulenta lungsjukdomar (abscess, bronkiektas, etc.) och följer oftare inflammation orsakad av streptokocker. Om patogena anaerober går med i denna bakteriella mikroflora blir exudatet putrefaktivt - det har en smutsig grön färg och en mycket obehaglig skarp lukt.

Hemorragisk exudat har ett högt innehåll av röda blodkroppar, vilket ger exudatet en rosa eller röd färg. Utseendet av erytrocyter i exsudatet indikerar en signifikant skada på kärlväggen och nedsatt permeabilitet.

Om akut inflammation orsakas av pyogena mikrober dominerar neutrofiler i exsudatet. I en kronisk inflammatorisk process innehåller exudatet övervägande monocyter och lymfocyter, och neutrofiler är närvarande här i små mängder.

Den centrala händelsen av patogenesen av inflammation är frisättningen av leukocyt till fokus för inflammation. Denna process initieras av en mängd olika kemotaktiska medel befriade mikroorganismer genom fagocyter och skadade celler av lungvävnad i sig: bakteriella peptider, vissa komplementfragmenten, metaboliter av arakidonsyra, cytokiner, sönderdelningsprodukter och andra granulocyter.

Som ett resultat av interaktionen mellan kemotaktiska medel och fagocytreceptorer uppträder aktivering av det senare och alla metaboliska processer intensifieras i fagocyter. Det kommer den så kallade "andnings explosionen", som kännetecknas av en sällsynt ökning av syreförbrukningen och bildandet av dess aktiva metaboliter.

Detta bidrar till att öka leukocyternas vidhäftning och binda dem till endotelet - fenomenet av leukocyternas marginalstatus utvecklas. Leukocyter frigör pseudopodier som tränger igenom de interendoteliala sprickorna. Genom att komma in i utrymmet mellan endotelskiktet och det basala membranet, utsöndrar leukocyter lysosomala proteaser som löser upp det basala membranet. Som ett resultat kommer leukocyter in i fokus för inflammation och "amoeba" flyttar till centrum.

Under de första 4-6 timmarna från början av inflammation penetrerar neutrofiler det inflammatoriska fokuset från kärlbädden och efter 16-24 timmar - monocyter, som vänder här och makrofager, och endast då lymfocyter.

[30], [31], [32]

Proliferation

Med inflammatorisk proliferation avses reproduktion av specifika cellulära vävnadselement som förlorats som ett resultat av inflammation. Proliferativa processer börjar dominera i de senare stadierna av inflammation är härden uppnås när en tillräcklig grad av "rening" av vävnad från patogenen av lunginflammation mikroorganismer och från mat och döda leukocyter förändringar av lungvävnad själv. Problemet med "rening" inflammatorisk fokus driva neutrofiler, monocyter och alveolära makrofager via frisatta lysosomala enzymer (proteinaser), och cytokin.

Spridning av lungvävnad uppstår på grund av mesenkymala element i stroma och element i lungparenkymen. En viktig roll i denna process spelas av fibroblaster som syntetiserar kollagen och elastin, liksom utsöndring av huvudintercellulära substansen - glykosaminoglykaner. Dessutom, under påverkan av makrofager i fokus av inflammation, uppträder proliferation av endotel- och glattmuskelceller och bildandet av mikrovågor.

Om vävnaden är allvarligt skadad, ersätts dess defekter med en prolifererande bindväv. Denna process ligger till grund för bildandet av pismoskleros, som ett av de möjliga resultaten av lunginflammation.