Överkänslighet mot läkemedel: orsaker, symptom, diagnos, behandling

Överkänslighet mot droger är ett immunförmedlat svar. Symtom varierar från mild till svår och inkluderar hudutslag, anafylaksi och serumsjukdom. Diagnosen görs kliniskt; informativ är hudtest. Behandlingen består i att stoppa läkemedlet, förskriva antihistaminer (enligt indikationer) och ibland desensibilisering.

Drogöverkänslighet måste differentieras från de toxiska och biverkningar som kan uppstå när man tar enskilda läkemedel eller en kombination därav.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogenes

Vissa proteiner och de flesta polypeptidläkemedel (som insulin, terapeutiska antikroppar) kan direkt stimulera produktionen av antikroppar. De flesta läkemedel verkar som haptener, är kovalent bundna till serum eller cellulära proteiner, inklusive proteiner som bygger upp molekyler från det huvudsakliga histokompatibilitetskomplexet MHC. Sådana bindande proteiner gör dem immunogena, att stimulera produktionen av antikroppar mot droger, T-cellsvar mot ett läkemedel eller båda dessa mekanismer. Haptens kan också binda direkt till MHC klass II molekyler, direkt aktiverande T-lymfocyter. Propagens blir haptes under metaboliska reaktioner; t ex, är penicillin i sig inte ett antigen, men dess huvudsakliga nedbrytningsprodukt, benzilpenitsilloiko-wai-syra, kan kombinera med vävnadsproteiner för att bilda benzilpenitsilloila (BPO) - större antigendeterminant. Vissa läkemedel binder direkt till och stimulerar T-cellreceptor (TCR, TCR-T-cellreceptor) receptorer; Den kliniska signifikansen av bindning av neaptens till TCR har ännu inte fastställts.

Det är oklart hur den inledande sensibilisering och hur man initialt engagera krafter medfödd immunitet, men om man drog för att stimulera immunsvaret noteras korsreaktion till läkemedel inom och mellan denna klass av läkemedel. Till exempel, kommer en mycket hög sannolikhet att sensibiliserade till penicillin patienter har ett svar på halvsyntetiska penicilliner (t ex amoxicillin, karbenicillin, ticarcillin), och ca 10% av dessa patienter kommer att ha en reaktion liknande cefalosporiner med beta-laktam struktur. Emellertid en viss synlig reaktion korsreaktion (t ex mellan sulfonamidantibiotika och antibiotika) är främst ett resultat av predisposition för allergiska reaktioner än konsekvensen av en specifik immunkorsreaktion. Således är inte varje synlig reaktion allergisk; till exempel, är amoxicillin orsaken till utslag, men det är inte immunnooposredovannoy och förhindrar inte tillsättningen av läkemedlet i framtiden.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Symtom överkänslighet mot droger

Symtom och tecken är mycket olika beroende på patienten och medicinen, och samma läkemedel kan orsaka olika reaktioner hos olika patienter. Den allvarligaste manifestationen är anafylaxi; oftare finns exantem, urtikaria och feber. Starka reaktioner på läkemedel är sällsynta.

Det finns andra distinkt kliniska syndrom. Serumsjukdom börjar vanligtvis den sjunde och tionde dagen efter kontakt med läkemedlet och uppenbaras av feber, artralgi och utslag. Utvecklingsmekanismen innefattar bildning av läkemedel-antikroppskomplex och komplementaktivering. Vissa patienter utvecklar allvarlig artrit, svullnad eller symtom på mag-tarmkanalen. Symtomen slutar på egen hand, deras varaktighet är från 1 till 2 veckor. Beta-laktamantibiotika och sulfonamidpreparat, järndextran och karbamazepin orsakar oftast detta tillstånd.

Hemolytisk anemi sker i det fall då det bildade antikropp-läkemedel-röd cell eller när läkemedlet (t ex metyldopa) modifierar erytrocytmembranet, utsätta antigener inducerar produktion av autoantikroppar. Vissa läkemedel orsakar lungskador. Tubulointerstitial nefrit är en vanlig allergisk reaktion från njurarna; meticillin, antimikrobiella medel, cimetidin orsakar ofta detta tillstånd. Hydralazin och prokainamid kan leda till utvecklingen av SLE-liknande syndrom. Detta syndrom uppträder relativt positivt, vilket sparar njurarna och centrala nervsystemet. Testet för antinucleära antikroppar är positivt. Penicillamin kan orsaka SLE och andra autoimmuna sjukdomar (t.ex. Myasthenia gravis).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostik överkänslighet mot droger

Diagnosen görs när reaktionen på läkemedlet utvecklas inom kort tid: från några minuter till timmar efter att läkemedlet tagits. Många patienter noterar dock en sen reaktion av osäker natur. I vissa fall, då det inte är möjligt att hitta ett likvärdigt substitut (till exempel penicillin vid behandling av syfilis), ska hudprov utföras.

Hudtester. Hudtest i fall av omedelbar överkänslighet (IgE-medierade) reaktioner hjälper i diagnosen av beta-laktamantibiotika, heterolog (xenogen) serum, vissa vacciner och polypeptidhormoner. Vanligtvis har endast 10-20% av patienterna som har en reaktion på penicillin positiva hudtest. För många läkemedel (inklusive cefalosporiner) tester är opålitliga, och eftersom de diagnostiseras endast IgE-medierad allergi, kan de inte förutsäga utvecklingen av mässling utslag, hemolytisk anemi, eller jade.

Penicillin hudtest är nödvändig för patienter med omedelbar överkänslighetsegenskaper som behöver förskriva penicillin. VPO-polylysinkonjugat och penicillin G användes med histamin och fysiologisk saltlösning som en kontroll. Först används tekniken för prickning (priktest). Om en patient har en historia av allvarliga våldsamma reaktioner, är det nödvändigt att späda reagenserna 100 gånger för det primära provet. Om resultatet av pricktestet är negativt kan du utföra intradermala test. Om resultatet av hudtestet är positivt, kan behandling av patienten med penicillin orsaka en anafylaktisk reaktion. Om resultaten av testen är negativa, är en allvarlig reaktion osannolik men inte utesluten. Trots att penicillinhudtest inte inducerar de novo överkänslighet , genomgår patienterna omedelbart innan penicillinbehandling initieras.

När de utför hudtester på xeno-gen serum patienter som inte hade någon historia av atopi och att tidigare framställda formuleringar av hästserum, som genom första prick prov med användning av 1:10 utspädning; Om resultatet av testet är negativt administreras 0,02 ml i en utspädning av 1: 1000 intradermalt. Hos känsliga patienter bildas en blåsare större än 0,5 cm i diameter inom 15 minuter. Alla patienter som kunde ta emot tidigare serumpreparat - oavsett om de hade en reaktion eller inte - och med den påstådda allergin i anamnesen, späddes det första provet 1: 1000. Negativa resultat utesluter möjligheten till anafylaksi, men tillåter inte att förekomsten av serumsjukdom framträder.

Andra test. För att bära läkemedel provokativa tester som används läkemedel som kan producera överkänslighetsreaktioner i stigande doser före reaktionen. Ett sådant test verkar vara säkert och effektivt om det genomförs under kontroll. Prov för hematologiska läkemedel innefattar direkta och indirekta antiglobulinanalyser. Prover för mediciner som orsakar överkänslighetsreaktioner andra arter (t ex RAST, histaminfrisättning, degranulering av mastceller eller basofiler, lymfocyt transformation) är opålitliga eller vid en experimentell utvecklingsstadium.

[22], [23], [24], [25], [26]

Differentiell diagnos

Drogöverkänslighet måste differentieras från de toxiska och biverkningar som kan uppstå när man tar enskilda läkemedel eller en kombination därav.

Behandling överkänslighet mot droger

Behandlingen består i vägran från mottagandet av preparaten som orsakar en reaktion; De flesta symtom och klagomål blir mest tydliga inom några dagar efter att läkemedlet är stoppat. Understödjande behandling av akuta reaktioner innefattar administrering antihistaminer för lindring av klåda, artralgi med NSAIDs, glukokortikoider i mer allvarliga reaktioner (t ex eksfoliativ: te dermatit, bronkokonstriktion) och epinefrin anafylaxi. Tillstånd såsom läkemedel feber, hudutslag nezudyaschaya ljussvar från de andra organ och system som inte kräver behandling (behandling av specifika kliniska svar cm, i andra kapitel av denna publikation).

Desensibilisering. Snabb desensibilisering kan vara nödvändig vid exakt bestämd känslighet och vid behov behandling med detta läkemedel i frånvaro av alternativa alternativ. Om möjligt görs desensibilisering bäst i samarbete med en allergiker. Förfarandet utförs inte hos patienter med Stevens-Johnsons syndrom. Före utförande av desensibilisering bör 0 ₂, epinefrin och annan utrustning för återupplivning alltid beredas vid anafylaxi.

Desensibilisering baseras på en gradvis ökning av dosen av allergen administrerad var 30: e minut, med början med en minimal dos inducerande subklinisk anafylax, vilket ger exponeringen till en terapeutisk dos. Effekten av denna procedur är baserad på konstant närvaro av läkemedlet i blodserumet och dess administrering bör inte avbrytas; följt av desensibilisering följt av en fullständig terapeutisk dos. Överkänslighetsreaktionen observeras vanligen 24-48 timmar efter avbrytande av läkemedelsadministrationen. Under desensibilisering observeras ofta små reaktioner (t.ex. Klåda, utslag).

För penicillin kan en oral eller intravenös administreringsväg användas; subkutan eller intramuskulär administreringsväg rekommenderas inte. Med ett positivt intradermalt prov injiceras 100 enheter (eller μg / ml) intravenöst i en 50 ml ballong (totalt 5000 enheter) mycket långsamt. Om inga symptom observeras ökar administrationshastigheten gradvis tills ballongen är helt tömd inom 20-30 minuter. Förfarandet upprepas därefter i en koncentration av 1000 eller 10 000 U / ml, följt av införandet av en fullständig terapeutisk dos. Om några allergiska symptom uppstår under proceduren, bör administrationshastigheten minskas och patienten genomgår lämplig läkemedelsbehandling. Om testresultatet är prikt mot penicillin-positivt eller om patienten har haft allvarliga allergiska reaktioner, bör initialdosen vara lägre.

Vid desensibilisering per os börjar dosen med 100 enheter (μg); Dosen fördubblas var 15: e minut till 400 000 enheter (dos 13). Därefter injiceras läkemedlet parenteralt, och om allergiska symptom uppträder stoppas de av lämpliga anti-anafylaktiska läkemedel.

För trimetoprim-sulfametoxazol och vankomycin används samma procedur som för penicillin.

För xenogent serum. Om resultatet av ett hudtest för xenogent serum är positivt är risken för anafylaksi mycket hög. Om behandling med serum är nödvändig, bör den föregås av desensibilisering. För att bestämma lämplig startdos för desensibilisering används hudtest och den minsta dosen som erhållits som en följd av utspädningsserien (koncentration vid vilken reaktionen inte är närvarande eller väldigt svag) väljs. 0,1 ml av denna lösning administreras subkutant eller långsamt intravenöst; Den intravenösa administrationsvägen, även om den är okonventionell, kräver medicinsk kontroll tills den terapeutiska koncentrationen och administrationshastigheten är uppnådd. Om ingen reaktion inträffade inom 15 minuter fördubblas dosen 15 minuter innan den når 1 ml outspädd serum. Administreringen av denna dos upprepas intramuskulärt, och om ingen reaktion observeras inom de närmaste 15 minuterna, administreras en fullständig dos. Om reaktionen har uppstått kan behandlingen fortfarande vara möjlig; dosen reduceras, antihistaminer ordineras, som vid akut urtikaria, och då stiger dosen väldigt litet.

Prognos

Över tiden reduceras överkänsligheten. IgE förekommer hos 90% av patienterna inom ett år efter en allergisk reaktion, och endast på 20-30% på 10 år. Hos patienter med anafylaksi i antikroppens historia kvarstår det längre. Patienter med narkotikaallergier bör komma ihåg behovet av att undvika att ta läkemedel och ha ett identifikations- eller "oroligt" armband; På de medicinska kartorna bör alltid markeras med lämpliga märken.

[27], [28], [29], [30]