Osteokondros i ryggraden: neurologiska komplikationer

Med utgångspunkt i Hildebrandt (1933), som föreslog termen "osteokondros i mellankotsskivan" för att definiera en omfattande degenerativ process som påverkar inte bara brosket utan även den subkondrala delen av intilliggande kotor, har denna term blivit allmänt använd i morfologers, radiologers och klinikers arbeten.

Termen "osteokondros i ryggraden" (OP) hänvisar till en primärt utvecklande degenerativ process i mellankotsskivorna, vilket i sin tur leder till sekundär utveckling av reaktiva och kompensatoriska förändringar i ryggradens ben-ligamentapparat.

Diskarna mellan kotorna, som tillsammans utgör ungefär 1/4 av hela ryggradens längd, spelar en viktig roll i ryggradens biomekanik: de fungerar som ligament och unika leder, och är även buffertar som mjukar upp stötar som drabbar ryggraden. Samtidigt ges en viss betydelse åt nucleus pulposus, som har en hög grad av hydrofilicitet, vars vattenhalt når 83 %. Kärnans extraordinära hydrofilicitet överstiger avsevärt hydrofiliciteten hos andra vävnader i människokroppen.

Under degenerationsprocessen förlorar diskarna fukt, kärnan torkar ut och sönderfaller i separata fragment, den fibrösa ringen förlorar sin elasticitet, mjuknar, blir tunnare, och sprickor, bristningar och fissurer uppstår i disken, vilket gör att disken blir ränder i olika riktningar. Till en början bildas sprickor endast i ringens inre lager och i kärnans sekvestrerande lager, som penetrerar sprickan, sträcker ut och butar ut ringens yttre lager. När sprickor sprider sig genom alla lager i ringen, faller antingen enskilda sekvestrerande lager av kärnan eller hela kärnan ut i ryggmärgskanalens lumen genom denna defekt. I dessa fall kan det bakre longitudinella ligamentets integritet äventyras.

På grund av nucleus pulposus defekter utsätts den nu inte bara för tangentiella utan även vertikala belastningar. Allt detta orsakar för det första prolaps av den fibrösa ringen bortom disken, och för det andra bidrar det till dess instabilitet. Dessutom, på grund av förlusten av elastiska egenskaper, kan den fibrösa ringen inte hålla kvar nucleus pulposus eller dess fragment, vilket skapar förutsättningar för herniering.

I ett visst utvecklingsstadium av degenerativa förändringar kan en utbuktning av disken bildas utan bristning av den fibrösa ringen, vilket betecknas med termen "utbuktning" av disken. Diskens utbuktande område blir vaskulariserat, fibrös vävnad växer i det, och i senare stadier observeras förkalkning. I de fall där en bristning av den fibrösa ringen uppstår med dess utträde bortom en del av eller hela pulpakärnan, vilket oftare observeras hos unga människor efter en akut skada, bedöms redan en "prolaps eller diskbråck".

Beroende på riktningen av prolaps eller bråck skiljer man sig åt följande typer:

• anteriort och lateralt, mestadels asymptomatisk;
• posterior och posterolateral, penetrerar ryggradskanalen och intervertebrala öppningar och orsakar ofta kompression av ryggmärgen och dess rötter;
• centrala prolapser (Schmorls noder), där diskvävnad penetrerar genom det degenerativt förändrade området av hyalinplattan in i kotkroppens svampiga massa och bildar fördjupningar av olika former och storlekar i den; de är ett radiologiskt fynd utan kliniska manifestationer.

Vid diskdegeneration och konvergens av kotkropparna sker även en förskjutning av fasetterna i mellankotslederna och kotkropparna, och mekanismen för deras rörelser förändras. Diskdegeneration åtföljs av sekundära förändringar i kotkropparna, vilka består av två samtidigt förekommande processer:

• degenerativa-dystrofiska förändringar i det subkondrala benet, som inträffar först efter att skivans hyalinplattor har sönderfallit och försvunnit;
• Reaktiv benvävnadsneoplasm i kotkropparna, uttryckt i skleros av subkondral benvävnad med bildandet av marginella bentillväxter - osteofyter. Dessa artritiska bentillväxter betecknas med termen "spondylos".

Utvecklad deformerande artros i form av proliferation av ryggradens ledytor på platser med störst belastning betecknas med termen "spondyloartros eller osteoartros". Osteofyter belägna i ryggmärgskanalens lumen, liksom utbuktningar och prolapser av bråck, kan orsaka symtom på kompression av ryggmärgen och dess rötter.

Som ett resultat av detta desorganiseras biomekaniken i kotkropparna intill det drabbade vertebrala motorsegmentet (VMS), och ryggradens stödförmåga förlorar sin konsistens och rytm. Det drabbade VMS i sig får en icke-fysiologisk, ofta fixerad, position, oftast kyfotisk. Detta medför hyperlordos och hypermobilitet i det överliggande VMS, vilka initialt fungerar kompensatoriskt, men som senare kan bidra till upptäckt och intensifiering av den dystrofiska processen med dess konsekventa spridning till ett ökande antal VMS.

_{Instabilitet i PDS är ett} av de vanligaste patomorfologiska substraten för neurologiska syndrom. Oftast detekteras instabilitet på nivån _av segmenten _{C4_5} och _{L4_5}.

Segmental instabilitet uppstår som en av de tidiga manifestationerna av den dystrofa processen i något av de beståndsdelarna i SDS, vilket leder till en störning av dess harmoniska funktion och manifesteras av överdriven rörlighet mellan SDS-elementen. Som ett resultat är en överdriven grad av flexion och extension i SDS möjlig, såväl som glidning framåt eller bakåt.

I patogenesen av instabilitet spelar huvudrollen dystrofi av den fibrösa ringen, som förlorar sin elasticitet och sin egen fixeringsförmåga. Glidningen av den överliggande kotkroppen i förhållande till den underliggande underlättas av bristningar i den fibrösa ringen, förlust av turgor i nucleus pulposus och involvering av de bakre delarna av ryggmärgslederna, särskilt intervertebrallederna, i den dystrofiska processen, vilket i svåra fall av instabilitet åtföljs av utveckling av extensionsubluxation i dem. Dessutom predisponerar konstitutionell svaghet i ligamentapparaten för subluxation.

På grund av överdriven rörlighet i PDS utvecklas en serie successiva strukturella, biomekaniska och reflexmässiga förändringar:

• en avfasning av den främre-överlägsna vinkeln på kroppen av den underliggande kotkroppen bildas;
• en "dragspår" bildas;
• bildande av neoartros i kontaktområdet mellan ledprocessen och bågen.

På grund av kompensatorisk reflexspänning i segmentmusklerna kan fixering av segmentet i en eller annan position (kyfos, hyperlordos) i ett visst skede uppstå. Dessa förändringar orsakas av både patogenetiska och sanogenetiska mekanismer. Dominansen av de senare kan leda till fibrotisering av disken och därmed eliminering av instabilitet. Fixering av PDS underlättas också av utvecklingen av intervertebral spondyloartros. Vid icke-fixerad instabilitet kan dock både reflex- och reflexkompressionssyndrom, kompressionsreflex- och, i sällsynta fall, kompressionssyndrom utvecklas.

Detta beror på följande situationer och relationer mellan vävnaderna i PDS och de neurovaskulära formationerna under instabilitet:

• överdriven rörlighet i segmentet orsakar irritation av receptorer både i den fibrösa ringen och i de diskassocierade sektionerna av de främre och bakre longitudinella ligamenten; och i kapslarna i de intervertebrala lederna;
• Utvecklingen av subluxation enligt Kovacs på cervikal nivå orsakar trauma på vertebralartären med dess autonoma plexus. Det senare är möjligt vid överdrivna rörelser i PDS, vissa motoriska belastningar och avsaknad av subluxation i leden;
• en uttalad subluxation i intervertebralleden kan åtföljas av en förskjutning av ledprocessens spets mot intervertebralöppningen och orsaka dess förträngning, vilket under vissa förhållanden kan leda till kompression av rot- och radikulärartären;
• betydande posterior glidning i kombination med några ytterligare faktorer (medfödd trånghet i kanalen, kompensatorisk utveckling av posterior marginal bentillväxt) kan leda till förträngning av ryggradskanalen och fungera som ett villkor för utveckling av kompression eller vaskulärt spinalsyndrom.

Patologiska effekter (irriterande eller kompressiva) är möjliga inte bara som ett resultat av direkt kontakt mellan de förändrade ben- och broskstrukturerna i ryggraden och de vaskulära nervformationerna, utan också på grund av minskningen av de utrymmen där dessa formationer är belägna. I synnerhet talar vi om de intervertebrala öppningarna och ryggmärgskanalen.

Förträngning av intervertebral foramen kan orsakas av följande förändringar i vävnaderna i intervertebral foramen:

• en minskning av höjden på mellankroppsutrymmet på grund av diskdystrofi (öppningens vertikala storlek minskar i enlighet därmed);
• marginella bentillväxter av deformerande typ i området kring intervertebrallederna (öppningens horisontella storlek är huvudsakligen smalare);
• icke-vertebral utväxter, marginella bentillväxter i kroppen och diskbråck på ländryggs- och bröstnivå;
• dystrofiskt förändrat gult ligament.

Förträngning av ryggradskanalen på grund av degenerativa förändringar kan orsakas av:

• bakre diskbråck;
• bakre marginella bentillväxter i kotkropparna;
• hypertrofierat gult ligament;
• glidit kotkropp med svår instabilitet;
• ärrbildningsförändringar i epiduralvävnaden och membranen i ryggmärgen.

Förträngning av ryggradskanalen åtföljs huvudsakligen av kompression eller kompressionsreflexeffekter.

Sanogenetiska mekanismer syftar naturligt till att eliminera förträngningen och är förknippade med möjligheten att minska bråckutbuktningar, förbättra cirkulationen i ryggradskanalen och resorption av dystrofiskt förändrade vävnader.

Störningar i biomekaniska relationer i ryggradens kinematiska kedja i kombination med andra patogenetiska mekanismer bidrar till utvecklingen av myodykoordinationsprocessen i musklerna i PDS, ryggraden och lemmarna. I detta fall utvecklas komplexa synergistiska reciproka och andra reflexprocesser med en kränkning av ryggradens statokinetik. Först och främst förändras dess konfiguration på grund av förändringar i ryggradens muskler, som syftar till att kompensera för PDS-funktionens otillräcklighet - lordos utjämnas eller en kyfotisk position i avdelningen utvecklas, och i vissa fall, på grund av överföring av stöd till benet på den opåverkade sidan, uppstår en skoliosposition. I bildandet av dessa förändringar deltar multiartikulära muskler i ryggen och små intersegmentala muskler. I ett visst skede är dessa kompensationsmekanismer tillräckliga. Men med långvarig tonisk spänning i musklerna utvecklas dystrofiska förändringar i dem. Dessutom, på grund av bildandet av en patologisk reflexring, förvandlas muskelspänning från en sanogenetisk mekanism till sin motsats - en patologisk kontraktur. Som ett resultat förändras belastningen inte bara på ryggradens muskler, utan också på musklerna i extremiteterna som fungerar under nya förhållanden, vilket leder till myoadaptiva posturala och ställföreträdande myodystoniska och myodystrofiska förändringar i dem.

På grund av dystoniska och dystrofa förändringar blir muskler en källa till patologisk afferentation riktad till samma segment av ryggmärgen som innerverar det drabbade PDS, såväl som till den polysegmentala interneuronala apparaten när musklerna i hela ryggraden och lemmarna är involverade i processen.

Således skapas en patogenetisk ring som stöder, förvärrar och utvecklar den patologiska processen vid osteokondros i ryggraden. Uppkomsten av nya biomekaniska tillstånd och det patologiska tillståndet hos ett så viktigt motororgan som ryggraden leder till en begränsning av rörligheten inte bara i dess enskilda delar, utan också i den allmänna motoriska aktiviteten, vilket bidrar till att störa den adekvata aktiviteten hos motorisk-viscerala reflexer, vilka är av stor betydelse för optimalt metaboliskt och trofiskt stöd av motorisk aktivitet.

Oftast uppstår neurologiska komplikationer av ryggradens osteokondros i livmoderhals- och nedre ländryggsregionerna.

De viktigaste faktorerna för utvecklingen av neurologiska komplikationer vid cervikal osteokondros i ryggraden är följande.

1. Relativt konstant kompression av ryggmärgen, dess rötter med deras autonoma fibrer, vertebralartären med dess sympatiska plexus och ryggradens ligamentösa apparat med dess innervationsapparat.

• I cervikalregionen är diskbråck relativt sällsynt; oftast bildas här endast en diskutbuktning.
• Kompressionssyndrom är resultatet av osteofyter i bakre ben. Oskyddade leder är inte sanna, de är benägna att deformera artros; i detta fall är osteofyterna riktade antingen bakåt, in i den intervertebrala foramen, vilket påverkar nervrötterna, eller utåt, vilket orsakar kompression av vertebralartären eller dess sympatiska plexus.
• Förträngning av intervertebralhålan i den främre delen uppstår vanligtvis på grund av icke-vertebral bentillväxt, i dess bakre del - på grund av spondyloartros i intervertebrallederna, subluxation enligt Kovacs och förtjockning av det gula ligamentet, och en minskning av skivans vertikala storlek leder till en minskning av denna storlek på intervertebralhålan på grund av konvergens av kropparna i intilliggande kotor.
• Ogynnsamma omständigheter inkluderar att ryggmärgsrötterna i detta avsnitt är i rät vinkel mot det (och inte vertikalt, som på andra nivåer), en liten längd på radikulnerven (högst 4 mm) och bristen på elasticitet och tillräcklig rörlighet hos radikulmanschetterna.
• Naturligtvis sker det under patologiska förhållanden en störning av blod- och lymfcirkulationen i de förträngda intervertebralöppningarna med utveckling av venös trängsel, ödem som resulterar i ärrbildning och klinisk manifestation av irriterande och degenerativa radikulära symtom.
• Möjlighet till kompressionseffekter på ryggmärgen från det gula ligamentet. Med ökad belastning utvecklas gradvis en förtjockning av det gula ligamentet med fibros, och med en skarp hyperextension av cervikalregionen (särskilt plötslig) skapas förutsättningar för att klämma ligamentet mellan kotbågarna och för tryck på ryggmärgens bakre delar.

2. Mikrotraumatisering av ryggmärgen, dess membran, rötter, kärlsystem och ligamentapparat i ryggraden som regelbundet inträffar under en längre tidsperiod under ryggradens rörelser.

• Reids (1960) studier av de dynamiska relationerna mellan ryggmärg och ryggrad under normala förhållanden visade betydande rörlighet i ryggmärgen och dura mater i oral och kaudal riktning under flexions- och extensionrörelser av huvud och ryggrad. Under flexion kan längden på ryggradskanalen (främst i C2-Th1-regionen) öka till 17,6% och följaktligen sträcks ryggmärgen ut och glider uppåt längs kanalens främre yta. Naturligtvis, under förhållanden med instabilitet i halskotorna (diskarna), kan spänningen i ryggmärgen och rötterna öka och traumatisering av nervformationer är särskilt tydlig vid ojämnheter i de anterolaterala sektionerna av ryggradskanalen på grund av närvaron av osteofyter och subluxation. Under forcerad flexion av nacken i närvaro av en bakre osteofyt sträcks hjärnan ovanför den, vilket ökar kompressionen och traumatiseringen av hjärnvävnaden. Osteofyter kan ha en periodisk effekt (som ett resultat av mikrotrauma vid förändringar i kotornas position) på nervformationerna inbäddade i det bakre longitudinella ligamentet och dura mater, vilket manifesterar sig i smärta och troligen reflexfenomen. I denna mening är subluxationen av kotan, som ofta utvecklas, också viktig. Traumatiseringen av ryggmärgen ökar om det finns instabilitet i diskarna, och under flexions- och extensionrörelser glider och förskjuts en kota längs ytan på en annan.
• Osteofyter som bildas i området kring den icke-vertebrala leden, riktade in i intervertebral foramen och mot ryggradskanalen, kan orsaka syndromet med skador på vertebralartären och dess sympatiska plexus.

Kompression av vertebralarterien med dess sympatiska plexus kan vara relativt konstant och kan även förekomma periodiskt vid förändringar i huvudets och halsens position. Irritation av sympatiska fibrer eller cirkulationsstörningar i vertebralarterierna av mekanisk eller reflexmässig natur uppstår ofta vid förändringar i huvudets och halsens position.

Enligt Kovacs är subluxation av viss betydelse för utvecklingen av vertebral artery syndrome. Hos sådana patienter observeras framåtböjning av denna artär huvudsakligen i positionen för halsextension.

3. Vaskulär ischemi och dess betydelse i det kliniska syndromet hjärnkompression vid cervikal spondylos.

Kompression av det främre spinalartärsystemet kan vara en följd av den direkta påverkan av en posterior osteofyt eller diskbråck, såväl som den kompressiva effekten av dessa formationer vid tidpunkten för förändring av nackens position.

4. Inblandning av de perifera och centrala delarna av det autonoma nervsystemet i den patologiska processen.

Reflexeffekter av patologiska impulser som utgår från ryggmärgen, dess rötter med deras autonoma fibrer, ryggmärgsnerven, som är en gren av stellatganglionen, och ryggradens ligamentösa element med dess innervationsapparat, manifesteras av en mängd olika sympatiska och neurodystrofiska störningar.

I sjukdomens inledande skede orsakar bakre osteofyter eller en utbuktande disk ofta endast kompression och sträckning av de främre och bakre longitudinella ligamenten; i detta fall kan även resten av ryggradens ligamentapparat vara involverad i den patologiska processen. Ryggradens ligamentapparat, främst de främre och bakre longitudinella ligamenten, såväl som dura mater, innerveras huvudsakligen av de sympatiska sensoriska grenarna av sinuvertebralnerven (nervus meningeus recidivo), bestående av en meningealgren som sträcker sig från den bakre roten och en gren från den kommunicerande grenen av den sympatiska randpelaren.

Nervändar har identifierats både i de bakre (på grund av sinuvertebralnerven) och i de främre longitudinella ligamenten, och det finns anledning att tro att irritation av dessa ligament manifesterar sig som smärta i nackens baksida med bestrålning till de suboccipitala, interscapulära regionerna och till båda axlarna.

Således kan en degenererad cervikal disk betraktas, å ena sidan, som en källa till smärtmanifestationer, och å andra sidan patologiska impulser som, genom att växla genom centrala nervsystemet, orsakar reflexstörningar i nacke, skuldergördel och hand.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]