Orsaker till Menieres sjukdom

Termen "idiopatisk" intar första platsen i definitionen av denna sjukdom, därför kan man säga att orsakerna till Ménières sjukdom är okända; den huvudsakliga orsaken (eller orsakerna) till denna nosologiska entitet beror på ett antal faktorer som kan leda till utveckling av endolymfatisk vattusot. [ 1 ] Bland dem finns virusinfektioner, kärlsjukdomar, autoimmuna processer, [ 2 ] allergiska reaktioner, skador, endokrina sjukdomar, etc.

Genetiska och miljömässiga faktorer spelar en roll. [ 3 ]

Flera nya studier har genomfört genetisk utvärdering av familjer med Ménières sjukdom. Kvinnor drabbas något mer än män och står för 56 % av fallen. Genetisk predisposition har hittats hos 2,6–12 % av patienterna med Ménières sjukdom. Familjära fall verkar vara associerade med autosomalt dominant nedärvning med ofullständig penetrans (60 %).[ 4 ]

Kromosomstudier som involverade en svensk familj med flera fall av Ménières sjukdom visade ett samband med flera markörer på kromosom 12; ytterligare studier begränsade lokuset till 12p12.3. Den enda kända genen i denna region kodar för gamma-fosfatidylinositol 3-kinas klass 2 (PIK3C2G), vars aktivering har visat sig främja cellregenerering i utrikulär makula hos råttor.[ 5 ] Två andra studier har visat ett samband mellan Ménières sjukdom och enstaka nukleotidpolymorfismer. Den ena var en förändring i värmechockproteinet HSP70-1, möjligen involverat i det cellulära stressresponset;[ 6 ] den andra var en förändring i adduktion (Gly460Trp), som var associerad med förändringar i natriummetabolism och Na+,K+-ATPas-aktivitet.[ 7 ]

Autoimmunitet har också kopplats till patogenesen av Ménières sjukdom, till stor del på grund av den höga frekvensen av autoimmuna sjukdomar associerade med Ménières sjukdom. Gazquez et al. [ 8 ] fann en högre prevalens (jämfört med vad som förväntas i den allmänna befolkningen) av reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus och ankyloserande spondylit hos patienter med Ménières sjukdom.

Hornibrook et al. [ 9 ] antog tre möjliga mekanismer genom vilka det autoimmuna svaret kan leda till förändringar i absorptionskapaciteten hos endolymfadränagesystemet:

1. direkt vävnadscellskada orsakad av autoantikroppar;
2. avsättning av antigen-antikroppskomplex som leder till aktivering av komplementkaskaden och vävnadsförstörelse; eller
3. inflammatoriskt svar medierat av sensibiliserade T-lymfocyter.

Patogenesen av Menières sjukdom

Symtomkomplexet, inklusive yrselattacker och hörselnedsättning (hörselnedsättning och tinnitus), beskrevs först av Prosper Meniere år 1861, och det var han som föreslog ett samband mellan dessa symtom och tillståndet i det mänskliga innerörat. Ytterligare studier bekräftade riktigheten i dessa antaganden, så sjukdomen fick sitt namn efter författaren Prosper Meniere, som först beskrev ett typiskt symtomkomplex, vilket är ett mycket komplext kliniskt problem för läkare både vad gäller diagnos och behandlingseffektivitet för denna sjukdom.

Det finns nu många bevis för att hydrops i innerörat förekommer vid de kliniska störningar som är typiska för Ménières sjukdom. Enligt morfologiska studier innebär detta en sträckning av vestibulärmembranet och en förändring av vätskevolymen i det endolymfatiska utrymmet. Endolymfan är helt isolerad av väggarna i den membranösa labyrinten och omgiven av perilymfa, som kommunicerar med cerebrospinalvätskan genom vestibulära akvedukten. Teoretiskt sett kan trycket från cerebrospinalvätskan överföras till endolymfan genom vestibulära akvedukten, även om det inte finns någon fri interaktion. Intrakraniellt kärltryck kan påverka vätskorna i innerörat, eftersom kärlen är i direkt kontakt med dessa vätskor. I detta fall har tunnväggiga venoler en mer betydande inverkan på trycköverföringen jämfört med tjockväggiga, elastiska artärer.

Det råder viss oenighet om källan till endolymfproduktion. Följande mekanismer för dess bildning har föreslagits:

• läckage av vätska från blodplasman genom kapillärerna i kärlremsan:
• läckage av vätska från perilymfen genom epitelet i den membranösa labyrinten;
• upprätthålla existensen av endolymf i större utsträckning än dess utsöndring, det vill säga endolymfhomeostas,

Teorier om endolymfflöde inkluderar:

• longitudinell flödesmekanism där endolymfa produceras i cochlea, flödar in i sacculus i den membranösa labyrinten och slutligen absorberas i den endolymfatiska sacculus;
• radiell flödesmekanism där endolymfa utsöndras och absorberas i cochleakanalen.

Teorin om longitudinellt endolymfflöde stöds huvudsakligen av data som erhållits med hjälp av färgämnen eller markörer som, efter införande i den cochleära endolymfen, snabbt detekterades i endolymfasan. Bevis för den radiella teorin ges av data enligt vilka skador på cochlea leder till störningar endast i det skadade området, med bevarande av den intracochleära potentialen och endolymfen i områden proximalt och distalt om skadestället. Det är ganska troligt att båda mekanismerna är närvarande, men med olika representation och betydelse hos olika personer.

Endolymfatisk hydrops kan bero på ett antal mekanismer. Baserat på den longitudinella gig-teorin kan endolymfatisk hydrops bero på en produktions-absorptionsdiskokoordination där endolymfabsorptionen inte matchar produktionen. Denna idé är förenklad, eftersom en sådan diskokoordination också borde resultera i en förändring i endolymfsammansättningen, vilket inte observeras hos patienter med Ménières sjukdom eller hos djur med experimentell endolymfatisk hydrops. En annan mekanism för utveckling av hydrops involverar en överdriven ansamling av vissa joner eller ämnen med hög molekylvikt, vilket leder till en osmotisk gradient, en ökning av endolymfvolymen med motsvarande tryckökning och, som ett resultat, till hydrops. Ett diametralt motsatt koncept är antagandet om en otillräcklig perilymfvolym, vilket kan leda till endolymfatisk hydrops.

Baserat på de associerade förändringarna i tinningbenet i endolymfatisk hydrops har en mekanism för venös insufficiens i den endolymfatiska passagen och säcken, samt insufficiens eller avsaknad av venen i den perivestibulära canaliculus, föreslagits.

De förmodade mekanismerna för Ménières sjukdom kan också åtföljas av en ökning av ventrycket, vilket i sin tur stör utflödet av venöst blod från endolymfatiska säcken. Studien av innerörats ultrastruktur och egenskaperna hos vätskeutbytet i det fortsätter. I synnerhet har forskares observationer av patienter med Ménières sjukdom med labyrinthydrops visat att dissektion av endolymfatiska kanalen i området för dess utgång till den bakre ytan av tinningbenets pyramid (innan den går in i endolymfatiska säcken) konsekvent eliminerar de faktorer som leder till yrselattacker och sensorineural hörselnedsättning. Dissektion av endolymfatiska kanalen utfördes på 152 patienter. Yrselattackerna upphörde hos alla patienter, 26% upplevde en förbättring av hörseln med 10-20 dB, och ljudet i örat upphörde. Det fanns inga upprepade besök under en 20-årsperiod. Det är viktigt att notera att 94 patienter intervjuades på nytt 20 år senare - attacker av Ménières sjukdom återkom inte hos någon av dem. Dessa data gör det möjligt att dra slutsatsen att det inte är endolymfatiska säcken som eliminerar endolymfatiska hydrops och därigenom normaliserar intralabyrintfunktioner, utan att det sker en fri utsöndring av endolymfa genom endolymfatiska ductus under dura mater. Dessa fakta indikerade att orsaken till hydrops kan vara stenos av endolymfatiska ductus i området som är beläget distalt om dess utgång från pyramidbenet, eller försämrad absorption av endolymfa av endolymfatiska säckens epitel.

Den endolymfatiska sinusen är också involverad i regleringen av endolymfan. Med tanke på dess väggars utvidgningsförmåga, i samband med dess position vid ingången till den endolymfatiska kanalen, kan sinusen fungera som en reservoar; [ 10 ] En annan hypotes är att en dilaterad sinus kan blockera ingången till den endolymfatiska kanalen genom att komprimera Bastklaffen.

Bastklaffen verkar fungera som en fysiologisk mekanism för att förhindra kollaps av den övre delen vid en plötslig minskning av dess volym.[ 11 ] Emellertid har både djurmodeller och studier på tinningben också visat att klaffen kan öppnas som svar på ökat tryck i endolymfatiska säcken och kanalen, vilket gör att överskott av endolymfa kan flöda bakåt.[ 12 ] Om klaffen öppnas på detta sätt kan progression av Ménières sjukdom och ytterligare försämring av säckens absorptionsmekanismer förhindra dess stängning; det sensoriska epitelet kan vara mer sårbart för tryckförändringar, vilket leder till vestibulära symtom. Dessa symtom kan drabba patienter med hydrocele även utan uppenbar hörselnedsättning, ett tillstånd som Paparella beskriver som vestibulär Ménières sjukdom. [ 13 ], [ 14 ] Kraftigt förstorade säckar kan också förskjuta utrikulärväggarna mot Bastklaffen, vilket gör att den ser blockerad ut vid undersökning av tinningbenen.