Diagnos av yrsel

Diagnosalgoritmen för yrsel kan presenteras enligt följande.

• Fastställande av faktumet att yrsel förekommer.
• Bestämning av typen av yrsel.
• Ta reda på orsakerna till yrsel.
• Identifiering av neurologiska eller otologiska symtom (undersökning av en ÖNH-läkare).
• Instrumentella studier beroende på identifierade symtom (neuroimaging, hörseltester, evoked potentials, etc.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anamnes och fysisk undersökning

Undersökning av en patient som klagar över yrsel innebär att fastställa själva yrseln och klargöra dess topiska och nosologiska tillhörighet. Ganska ofta lägger patienter en mängd olika betydelser i begreppet yrsel, inklusive till exempel dimsyn, illamående, huvudvärk etc. I denna situation är läkarens uppgift att utföra differentialdiagnostik mellan yrsel och besvär av olika karaktär. Under förhör bör patienten inte tvingas att namnge en specifik term; det är mycket mer lämpligt att få från honom en så detaljerad beskrivning av besvären som möjligt. Neurologisk undersökning är av stor betydelse, särskilt detektion och bestämning av nystagmus natur (dess riktning, symmetri, samband med huvudets position etc.), kranialnervernas tillstånd och tydligheten i utförandet av koordinationstester, samt detektion av fokala neurologiska brister. Många patienter behöver undersökning av en otolog eller otoneurolog med hjälp av instrumentella metoder för att diagnostisera tillståndet hos vestibulärapparaten, hörseln och synen. Även en fullständig undersökning tillåter i vissa fall inte att ställa en diagnos, vilket kräver dynamisk observation av patienten. I synnerhet är diagnostik av kombinerade former av yrsel svår. Sjukdomens utvecklingshastighet, de händelser som föregår den och de provocerande faktorerna är av betydande diagnostiskt värde: en akut debut är mer typisk för perifera lesioner, medan gradvis utveckling är mer typisk för centrala lesioner. Perifera lesioner kännetecknas av hörselnedsättning (ringningar i örat, nästäppa, hörselnedsättning), medan symtom på lesioner i andra delar av hjärnan (hjärnhalvor, bål) tyder på centrala lesioner. Allvarliga vestibulära störningar med kraftigt illamående och upprepade kräkningar observeras oftare vid vestibulära patologiska processer. Förekomst eller intensifiering av yrsel med en förändring av huvudpositionen i den överväldigande majoriteten av fallen tyder på perifera lesioner och en relativt godartad natur hos processen. Information om tidigare inflammatoriska, autoimmuna sjukdomar, förgiftningar (inklusive läkemedelsinducerade) och huvudskador kan hjälpa till att ställa en diagnos.

Vid neurologisk undersökning bör särskild uppmärksamhet ägnas åt nystagmus. Först kontrolleras förekomsten av nystagmus när man tittar rakt fram (spontan nystagmus), sedan när man tittar åt sidorna, när ögonen flyttas 30° från mittläget (nystagmus orsakad av blicken). Förekomsten av nystagmus inducerad av intensiva huvudskakningar (cirka 20 sekunder) indikerar en perifer lesion.

Av exceptionell betydelse vid diagnosen BPPV är Hallpike-testet. Patienten sitter på en soffa med öppna ögon och vrider huvudet 45° åt höger. Med lätt stöd av axlarna lägger sig patienten snabbt ner på rygg så att huvudet hänger 30° över soffan. Testet upprepas sedan med huvudet vänt åt andra sidan. Testet anses positivt om systemisk yrsel uppstår och horisontell nystagmus uppstår efter några sekunder i slutpositionen.

Öronundersökning omfattar undersökning av den yttre hörselgången (detektering av öronvax, spår av nyligen inträffat trauma, akuta eller kroniska infektioner), trumhinna, undersökning av ben- och luftledningsförmåga (Weber- och Rinne-test).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Laboratorie- och instrumentdiagnostik av yrsel

CT eller MRI av huvudet är av exceptionell betydelse för att utesluta neoplasmer, demyeliniserande processer och andra strukturella förändringar av förvärvad och medfödd natur. Röntgen av skallen är mindre informativ, även om den möjliggör identifiering av frakturer i skallbenen och expansion av den inre hörselgången vid neurinom i vestibulokokleanerven.

Om man misstänker en vaskulär etiologi för sjukdomen bör ultraljudsdopplerografi av huvudets huvudartärer och intrakraniella kärl (eller MR-angiografi) utföras. Man bör dock komma ihåg att de upptäckta vaskulära förändringarna inte alltid är orsaken till befintliga vestibulära störningar. Detta gäller i ännu högre grad förändringar i halsryggraden: upptäckt osteokondros, osteoartros, spondylos har extremt sällan något samband med uppkomsten av yrsel.

Vid misstanke om infektionssjukdomar är det lämpligt att studera blodets cellulära sammansättning och bestämma antikroppar mot misstänkta patogener.

Vid samtidig hörselnedsättning är det lämpligt att utföra tonal audiometri, samt att registrera auditiva framkallade potentialer. Att registrera ett audiogram efter intag av glycerol (ett test med dehydrering, vilket gör det möjligt att minska svårighetsgraden av endolymfatisk hydrops) gör det möjligt att upptäcka en förbättring av uppfattningen av låga frekvenser och en förbättring av talförståelsen, vilket tyder på Ménières sjukdom. Elektrokokleografi är också en objektiv metod för att diagnostisera Ménières sjukdom.

Man bör inte glömma att utföra en EEG för att utesluta paroxysmal eller epileptisk aktivitet i temporala avledningarna eller tecken på hjärnstamsdysfunktion.

Diagnostiska tester för klagomål om yrsel

Fullständig blodstatus; fasteblodsocker; ureakväve i blodet; elektrolyter (Na, K, O) och CO2; analys av cerebrospinalvätska; röntgen av bröstkorg, skalle och inre hörselgång; röntgen av halsryggen; Dopplerultraljud av huvudets huvudartärer; kompressionsfunktionstester, dubbelsidig scanning, transkraniell doppler med farmakologiska tester, datortomografi eller magnetresonanstomografi (CT eller MRI); EKG; otoneurologisk undersökning med audiografi och vestibulär passundersökning; oftalmodynamometri; carotisbihålemassage; kardiovaskulära tester. Vid behov kan terapeuten rekommendera andra tester.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostiska kriterier för fobisk postural yrsel

Denna diagnos baseras huvudsakligen på följande 6 karakteristiska manifestationer.

1. Yrsel och besvär uppstår vid stående och gång, trots normalt utförande av stabilitetstester såsom Romberg-testet, tandemgång, stående på ett ben och rutinmässig posturografi.
2. Postural yrsel beskrivs av patienten som en fluktuerande instabilitet, ofta i form av attacker (sekunder eller minuter), eller en känsla av illusorisk förlust av kroppsstabilitet som varar en bråkdels sekund.
3. Yrselattacker uppstår spontant, men är ofta förknippade med specifika perceptuella stimuli (att gå över en bro, trappa, tomt utrymme) eller en social situation (varuhus, restaurang, konsertsal, möte etc.), som är svåra för patienten att vägra och som uppfattas av denne som provocerande faktorer.
4. Ångest och autonoma symtom åtföljer yrsel, även om yrsel också kan förekomma utan ångest.
5. Typiska drag inkluderar en tvångsmässig personlighetstyp, affektiv labilitet och mild reaktiv depression (som svar på yrsel).
6. Sjukdomens debut följer ofta en period av stress eller en sjukdom med vestibulära störningar.

Liknande yrsel kan förekomma i bilden av agorafobiska störningar och (mer sällan) panikattacker, i bilden av funktionellt-neurologiska (demonstrativa) störningar eller vara en del av komplexa somatoforma störningar tillsammans med andra (gastrointestinala, smärt-, andnings-, sexuella och andra) somatiska störningar som inte kan förklaras av någon verklig sjukdom. Oftast föreligger i sådana fall "pseudoataxi" i samband med ångestfobiska och (eller) konversionsstörningar. Denna typ av yrsel är svår att objektivisera och diagnostiseras baserat på en positiv diagnos av psykiska (neurotiska, psykopatiska) störningar och uteslutning av sjukdomens organiska natur.

Samtidigt utesluter inte förekomsten av affektivt ackompanjemang av yrsel i form av känslor av ångest, rädsla eller till och med skräck den organiska naturen hos yrsel, eftersom all yrsel: både systemisk (särskilt paroxysmal) och icke-systemisk, är extremt stressande i sig, vilket alltid måste beaktas vid behandlingen.

Vid differentialdiagnos av yrsel är det viktigaste analysen av patientens klagomål och medföljande somatiska och neurologiska manifestationer.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]