Hypotyreosens orsaker och patogenes

I de allra flesta fall (90-95 %) orsakas hypotyreos av en patologisk process i själva sköldkörteln, vilket minskar nivån av hormonproduktion (primär hypotyreos). Störningar i den reglerande och stimulerande effekten av hypofysiskt tyrotropin eller hypotalamusfrisättande faktor (thyroliberin) leder till sekundär hypotyreos, vilket är betydligt mindre vanligt än primär hypotyreos. Frågan om perifer hypotyreos, som uppstår antingen på grund av störningar i sköldkörtelhormonmetabolismen i periferin, särskilt bildandet av inaktivt, omvänt T3 från _{T4, eller som ett resultat av minskad känslighet hosnukleära} receptorer i organ och vävnader för sköldkörtelhormoner, är fortfarande kontroversiell. Frågan om åldersrelaterad nedbrytning av nivån av aktiva sköldkörtelhormoner som ett resultat av störd perifer metabolism och förändringar i själva sköldkörteln under åldrandet är fortfarande kontroversiell. Vid screening av populationer över 60 år upptäcktes i vissa studier öppen hypotyreos hos 3,4 %, preklinisk hypotyreos hos 5,2 % av försökspersonerna, medan detektionsgraden var signifikant lägre i andra.

Utvärdering av sköldkörtelfunktionen och dess roll i olika kliniska syndrom och sjukdomar kan kompliceras av förändringar i den perifera metabolismen av sköldkörtelhormoner, vilket leder till en minskning av T3-nivåerna vid ett antal sjukdomar och tillstånd, till exempel vid nefrotiskt syndrom, vid levercirros och ibland under graviditet.

Uppenbarligen underskattas betydelsen av perifert sköldkörtelhormonokänslighetssyndrom i uppkomsten av hypotyreos i verklig klinisk praxis.

För närvarande är primär hypotyreos, som uppstår på grund av kronisk autoimmun tyreoidit, den vanligaste typen av sjukdom bland vuxna. I detta avseende har uppfattningen om så kallad idiopatisk hypotyreos som den huvudsakliga varianten av spontan sköldkörtelinsufficiens förändrats avsevärt. Vid kronisk tyreoidit förtvinar sköldkörtelvävnaden, efter att ha passerat stadiet av lymfoid infiltration, gradvis och ersätts av fibrös vävnad. Körteln kan minska i storlek utan att förändras signifikant, och hypertrofi kan uppstå på grund av kompensatorisk hyperstimulering av TSH (Hashimotos struma).

Primär hypotyreos i olika kombinationer med skador på binjurar, gonader, bisköldkörtel och bukspottkörtel, och hos unga och barn med svampsjukdomar i huden, alopeci och vitiligo, är känt som primärt polyendokrin bristsyndrom, vars autoimmuna natur är obestridlig. Samtidigt, tillsammans med skador på det endokrina systemet, kan patienter ha andra immunsjukdomar (bronkialastma, perniciös anemi, atrofisk gastrit). Primär hypotyreos förekommer av ett antal orsaker.

1. Komplikationer av behandling efter:
   • kirurgisk behandling av olika sköldkörtelsjukdomar;
   • behandling av giftig struma med radioaktivt jod;
   • strålbehandling för maligna sjukdomar i organ belägna i nacken (lymfom, larynxcancer);
   • dåligt kontrollerad behandling med tyreotoxiska medel (merkazolil, litium);
   • användning av jodinnehållande läkemedel, inklusive radiografiska kontrastmedel;
   • tar glukokortikoider, östrogener, androgener, sulfonamidläkemedel.
2. Destruktiva lesioner i sköldkörteln: tumörer, akuta och kroniska infektioner (tyreoidit, abscess, tuberkulos, aktinomykos och, mycket sällan, amyloidos, sarkoidos, cystinos).
3. Dysgenes (aplasi eller hypoplasi) av sköldkörteln på grund av defekter i den intrauterina utvecklingen, vanligtvis hos nyfödda och barn i åldern 1-2 år, ofta i kombination med dövhet och kretinism. Ibland är resten av sköldkörtelvävnaden belägen i den sublinguala sköldkörtelregionen och vid tungroten. Missbildning i sköldkörteln kan orsakas av jodbrist i miljön, obehandlad moderns hypotyreos eller ärftlig predisposition.

Sekundär hypotyreos utvecklas med inflammatoriska, destruktiva eller traumatiska lesioner i hypofysen och/eller hypotalamus (tumör, blödning, nekros, kirurgisk och strålbehandling av hypofysektomi) med otillräcklig sekretion av TRH och TSH och efterföljande minskning av sköldkörtelns funktionella aktivitet. Isolerad störning av TSH-syntesen observeras mycket sällan. Sekundär hypotyreos uppstår oftare inom ramen för allmän hypofyspatologi (främst framloben) och kombineras med hypogonadism, hypokorticism, överskott av somatotropiskt hormon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenes av hypotyreos

Patogenesen (särskilt primär) för hypotyreos bestäms av en minskning av nivån av sköldkörtelhormoner, vilka har en rad olika inverkan på fysiologiska funktioner och metaboliska processer i kroppen. Som ett resultat hämmas alla typer av metabolism, vävnadernas syreutnyttjande hämmas, oxidativa reaktioner saktas ner och aktiviteten hos olika enzymsystem, gasutbyte och basalmetabolism minskar. Att sakta ner syntesen och katabolismen av protein och proteinfraktioner, såväl som processen för deras eliminering från kroppen, leder till en signifikant ökning av proteinnedbrytningsprodukter i de extravaskulära utrymmena i organ och vävnader, i huden, i skelett- och glatt muskulatur. I synnerhet ackumuleras kreatinfosfat i hjärtmuskeln och andra muskelgrupper. Samtidigt minskar innehållet av nukleinsyror (DNA, RNA), blodets proteinspektrum förändras mot en ökning av globulinfraktioner, och en betydande mängd albumin koncentreras i interstitiet, hemoglobinstrukturen förändras. Patogenesen för ökad membran- och transkapillär permeabilitet för protein, karakteristisk för hypotyreos, är i stort sett outforskad. Man antar att vasoaktiva substanser (till exempel histamin) är involverade; ett mer troligt samband är en avmattning av lymfdränaget, vilket minskar proteinets återgång till kärlbädden.

I hjärtat, lungorna, njurarna, serösa hålrum och framför allt i alla hudlager avsätts sura glykosaminoglykaner (GAG), främst glukuronsyra och i mindre utsträckning kondroitin-svavelsyra. Nivån av glykosaminoglykaner i blodfibroblaster, som är under direkt påverkan av sköldkörtelhormoner, ökar sällan. I studier som författarna utfört tillsammans med A.N. Nazarov visades det att nivån av glykosaminoglykaner ökar med sjukdomens varaktighet.

Överskott av glykosaminoglykaner förändrar bindvävens kolloidala struktur, ökar dess hydrofilicitet och binder natrium, vilket under svåra lymfdränage bildar myxödem.

Mekanismen för natrium- och vätskeretention i vävnader kan också påverkas av överskott av vasopressin, vars produktion hämmas av sköldkörtelhormoner, samt en minskning av nivån av förmaksnatriuretisk faktor. Tillsammans med tendensen att öka nivån av intracellulärt och interstitiellt natrium finns det en tendens till hyponatremi och en minskning av koncentrationen av intracellulärt kalium. Mättnaden av vävnader med fria kalciumjoner minskar också. Utnyttjandet och borttagandet av lipolysprodukter saktar ner, nivån av kolesterol, triglycerider och beta-lipoproteiner ökar.

Brist på sköldkörtelhormon hämmar hjärnvävnadens utveckling och undertrycker högre nervaktivitet, vilket är särskilt märkbart i barndomen. Hypotyreosencefalopati utvecklas dock även hos vuxna, vilket kännetecknas av minskad mental aktivitet och intelligens, samt försvagning av konditionerad och okonditionerad reflexaktivitet. Den fysiologiska aktiviteten hos andra endokrina körtlar är begränsad, främst binjurebarken, som snabbt minskar sin funktion under hypotermi. Perifer metabolism av kortikosteroider och könshormoner försämras också (det senare leder till anovulation). Nivån av katekolaminer ökar dock kompensatoriskt, men i frånvaro av sköldkörtelhormoner uppnås inte deras fysiologiska effekter på grund av minskad känslighet hos beta-adrenerga receptorer. En minskning av nivån av sköldkörtelhormoner i blodet genom negativ feedback-mekanismen ökar utsöndringen av sköldkörtelstimulerande hormon och ofta prolaktin. TSH stimulerar kompensatorisk hyperplasi av sköldkörtelvävnaden, bildandet av cystor, adenom etc.

Hypotyreoskoma beror på depression av andningscentret och progressiv minskning av hjärtminutvolymen, ökande hypoxi i hjärnan och hypotermi som ett resultat av generell hypometabolism på grund av en minskning av hastigheten på basala metaboliska reaktioner och syreutnyttjande. Tillsammans med depression av andningscentret hämmas lungventilationen av ansamling av bronkialsekret och en minskning av hostreflexen. Den viktigaste länken i patogenesen, som bestämmer svårighetsgraden och prognosen, är hypokorticism. Medvetslöshet föregås vanligtvis av en prekomatosperiod, då de viktigaste symtomen på hypotyreos är koncentrerade och förvärrade. Vid svår hypotermi (30 °C och ännu lägre) minskar funktionerna hos alla inre organ, främst binjurarna. Kroppstemperaturen vid hypotyreoskoma kan dock sällan vara normal. Diagnos och differentialdiagnos kan vara svår i avsaknad av hypotyreos eller radioaktiv jodbehandling i anamnesen. Det är denna typ av behandling som leder till sen hypotyreos, vars huvudsymtom stimulerar åldersrelaterad involution.

Patologisk anatomi

Orsaken till nedsatt sköldkörtelfunktion är oftast dess atrofiska förändringar, uttryckta i varierande grad. Vid svår atrofi väger körteln högst 3-6 g och representeras av en förtjockad kapsel med välutvecklade bindvävsskikt och kärl, mellan vilka det finns några cellöar av sköldkörtelvävnad från små folliklar med tjocka kolloidala och platta follikulära celler eller Hürthle-Ashkenazi-celler. I stroma finns några lymfoida infiltrat med en blandning av makrofager och andra celler. Ibland noteras uttalad fettinfiltration. Sådana förändringar uppstår vanligtvis vid hypotyreos orsakad av en kränkning av hypotalamus och/eller hypofysens tyreotropa funktion.

Om medfödd hypotyreos orsakas genetiskt och åtföljs av sköldkörtelns oförmåga att producera hormoner, observeras strumabildning. Körteln ökar i storlek på grund av hyperplasi och hypertrofi av sköldkörtelepitelet, och bildar trådar, fasta kluster, rörformiga och, i sällsynta fall, follikulära strukturer med praktiskt taget inget innehåll. Sköldkörtelepitelet är stort, ofta med lätt vakuolerad cytoplasma. Kärnorna är särskilt hypertrofierade. De kan vara gigantiska och fula. Sådant epitel prolifererar intensivt, vilket leder till snabb strumatillväxt. Delvis sköldkörtelresektion som utförs på dessa patienter visar sig ofta vara icke-radikal. Struma återkommer snabbt. Stelning och dysplastiska förändringar i sköldkörtelepitelet blir ännu mer uttalade. Ofta tolkas dessa fall som sköldkörtelcancer. Avsaknaden av angioinvasion och kapseltillväxtfenomen i körteln tillåter oss dock inte att betrakta denna patologi som maligna neoplasmer. Återfall och ökad proliferation av sköldkörtelepitelet i dessa fall orsakas av hyperstimulering av deras TSH. Många adenom av olika strukturer, särskilt av embryonal typ, bildas ofta i sådana körtlar.

I skelettmuskler kännetecknas hypotyreos av hypertrofi av vissa muskelfibrer med försvinnande av tvärgående strimmor, bristning av myofibriller, störning av sarkolemmats integritet, ödem i enskilda fibrer och en ökning av antalet kärnor med deras omfördelning längs fibern. Ibland observeras lymfoplasmacytisk infiltration, som vid polymyosit. Alla dessa förändringar är karakteristiska för myxödem och betraktas som myxedematös myopati.

I hjärtat hos patienter med myxödem finns ofta perikardiellt ödem, och i kranskärlen - multipla aterom. Basalmembranet i hjärtmuskelns kapillärer är vanligtvis kraftigt förtjockat.

Hypofysen är ofta förstorad, och olika förändringar kan detekteras i den: en kraftig minskning av granuleringen av acidofiler, en ökning av antalet svagt granulerade basofiler.

Binjurebarken är atrofierad. Autoimmun hypotyreos kan kombineras med autoimmun skada på binjurebarken (Schmidts syndrom).

Hypotyreos polyneuropati orsakas främst av neuroaxonal degeneration, vilket i sin tur förvärrar myxödemmyopati.

Hypotyreos kan åtfölja olika typer av nodulär struma, främst kolloid, såväl som generaliserad eller isolerad amyloidos i sköldkörteln, där atrofi av dess parenkym uppstår på grund av massiv avsättning av amyloid i folliklarnas basalmembran och i körtelns stroma.