Orsaker och patogenes av hypotyroidism

I överväldigande majoriteten av fallen (90-95%) orsakas hypotyroidism av en patologisk process i själva sköldkörteln, vilket minskar produktionen av hormoner (primär hypothyroidism). Kränkning av reglerings- och stimulerande effekten av hypofysen eller hypotalamus tyrotropin frisättande faktor (tireoliberina) leder till sekundär hypotyreos, frekvens avsevärt sämre än den primära. Stor del olösta frågan om perifera hypotyreos, sker antingen på grund av en kränkning av metabolism av tyroidhormoner i periferin, i synnerhet bildandet av T ₄ inte är T ₃ och inaktiv, omvänd T ₃, eller genom att minska känsligheten hos den nukleära receptorn organ och vävnader till sköldkörteln hormoner. Frågan om åldersrelaterad försämring av nivån av aktiva sköldkörtelhormoner som ett resultat av nedsatt perifer metabolism och förändringar i själva sköldkörteln under åldringsprocessen är fortfarande kontroversiell. Vid screening av populationer över 60 år i vissa studier påvisades tydlig hypotyroidism hos 3,4%, preklinisk hos 5,2% av patienterna och i andra var detekteringsgraden signifikant lägre.

Utvärdering av sköldkörteln och dess roll i en mängd olika kliniska syndrom, och sjukdomar kan vara svårt på grund av förändringar i den perifera metabolismen av sköldkörtelhormon, vilket leder till en minskning av TK-nivåer i ett antal sjukdomar och tillstånd, såsom nefrotiskt syndrom, levercirros, ibland under graviditet .

Självklart underskattas betydelsen av syndromet av perifer okänslighet mot sköldkörtelhormoner i hypotesen av hypotyreoidism i verklig klinisk praxis.

För närvarande, hos vuxna, den vanligaste primära hypothyroidism som uppstår på grundval av kronisk autoimmun thyroidit. I detta avseende har tanken på den så kallade idiopatisk hypotyreoidism som huvudvariant av spontan sköldkörtelinsufficiens omvandlats signifikant. Med kronisk sköldkörtelvävnad i sköldkörteln, efter scenen av lymfoidinfiltrering, gradvis atrofieras och ersätts av fibrotisk. Körteln kan också minska i storlek och förändras inte signifikant och hypertrofi på grund av kompensatorisk hyperstimulering av TSH (goiter Hashimoto).

Primär hypotyreos i olika kombinationer med en lesion i binjurarna, könskörtlar, bisköldkörtel och pankreas, och vid ung ålder och hos barn med svamp hudsjukdomar, vitiligo och alopeci är känd som primär multipel endokrin bristsyndrom, en autoimmun beskaffenhet är odiskutabel. Detta, tillsammans med förlust av det endokrina systemet hos patienter kan vara andra immunsjukdomar (bronkial astma, perniciös anemi, atrofisk gastrit). Primär hypothyroidism förekommer av ett antal skäl.

1. Komplikationer av behandling efter:
   • operativ behandling av olika sjukdomar i sköldkörteln;
   • behandling av giftig goiter med radioaktivt jod;
   • strålbehandling för maligna sjukdomar hos organ som ligger på nacken (lymfom, larynxcarcinom);
   • dålig kontrollerad behandling med tyrotoxiska medel (mercazolil, litium);
   • användning av jodhaltiga läkemedel, inklusive röntgenkontrastmedel;
   • mottagning av glukokortikoider, östrogener, androgener, sulfanilamidpreparat.
2. Destruktiva skador i sköldkörteln: tumören, akuta och kroniska infektioner (tyroidit, abscess, tuberkulos, aktinomykos och sällan amyloidos, sarkoidos, cystinos).
3. Dysgenes (aplasi eller hypoplasi) av sköldkörteln på grund av intrauterina tillväxtfel är vanligen hos nyfödda och barn 1-2 år, ofta kombinerad med dövhet och kretinism. Ibland är resten av sköldkörtelvävnad i sublingual-sköldkörtelregionen och vid roten av tungan. Sköldkörtelns utvecklingsfel kan orsakas av jodbrist i miljön, obehandlad moders hypothyroidism, ärftlig predisposition.

Sekundär hypotyreos utvecklas i inflammatoriska, destruktiva eller traumatiska lesioner i hypofysen och / eller hypotalamus (tumör, hemorragi, nekros, strålning och kirurgiska hypofysektomi) av otillräcklig frisättning av TRH och TSH och efterföljande minskning sköldkörtel funktionell aktivitet. Isolerad kränkning av TSH syntes sker mycket sällan. Mest sekundär hypotyreos inträffar inom en övergripande hypofysen patologi (huvudsakligen den främre loben) och kombineras med hypogonadism hypocorticoidism med överskott tillväxthormon.

[1], [2], [3]

Patogenes av hypotyroidism

Patogenes (speciellt primära) hypotyreos definierad minskning av nivån av sköldkörtelhormon med inflytande på det spektrum av fysiologiska funktioner och de metaboliska processer i kroppen. Som ett resultat, är alla typer av utbyten inhiberas, återvinning vävnadssyre inhiberade oxidationsreaktion och minskar aktiviteten hos olika enzymsystem, gasutbyte och huvud utbyte. Långsammare syntes och katabolism av protein- och proteinfraktioner, såväl som processen för deras avlägsnande från kroppen leder till en betydande ökning i proteinnedbrytningsprodukter extravaskulära utrymmen i organ och vävnader, huden skelett och glatt muskulatur. I synnerhet ackumuleras kreatinfosfat i myokardiet och i andra muskelgrupper. Samtidigt reducerade mängden av nukleinsyror (DNA, RNA), proteinspektrum av blod varierar uppåt globulinfraktioner, och koncentrerar i interstitium betydande mängder albumin, modifierat hemoglobin struktur. Patogenesen av ökat membran och transkapillär permeabilitet för protein, som är karakteristisk för hypotyroidism, har inte studerats i många avseenden. Det föreslår möjligheten av inblandning av vasoaktiva substanser (t ex histamin), mer än sannolikt på grund av den avtagande lymfdränage, vilket minskar protein återgår till blodomloppet.

I hjärta, lungor, njurar, serösa kaviteter och särskilt i alla hudlagren drivet avsatta glycosoaminoglycanes syra (GAG), främst glukuronsyra och i mindre utsträckning - kondroitin. Nivån av glykosoaminoglykaner i fibroblaster av blod, under direkt inverkan av sköldkörtelhormoner, ökar sällan. I studier som utfördes av författarna tillsammans med AN Nazarov visades att nivån av glykosaminoglykaner ökar med sjukdomsperioden.

Överskott glikozoaminoglikanov ändrar den kolloidala strukturen hos bindväv, ökar dess hydrofilicitet och binder natrium, att under de komplicerade former av lymfa myxedema.

Fördröjningsmekanism i natrium och vatten kan också påverka vävnad överskott vasopressin, vilket produktionen inhiberas av tyroidhormoner, såväl som att reducera nivån av atriell natriuretisk faktor. Tillsammans med tendensen att öka nivån av intracellulärt och interstitiellt natrium föreligger en tendens till hyponatremi och en minskning av intracellulär kaliumkoncentration. Mättnad av vävnader med fria kalciumjoner minskas också. Fördröjd användning och borttagning av lipolysprodukter, ökade nivåer av kolesterol, triglycerider, beta-lipoproteiner.

Brist på sköldkörtelhormon hämmar utvecklingen av hjärnvävnad och deprimerar högre nervös aktivitet, vilket är särskilt märkbart i barndomen. Men vuxna utvecklar hypotyroid encefalopati, som kännetecknas av en minskning av mental aktivitet och intelligens, en försvagning av konditionerad och okonditionerad reflexaktivitet. Den fysiologiska aktiviteten hos andra endokrina körtlar är begränsad, och i första hand binjurskortet, som snabbt minskar sin funktion under hypotermi. Perifer metabolism av kortikosteroider och könshormoner störs också (den senare leder till anovulering). Nivået på katekolaminer kompenseras dock, men i avsaknad av sköldkörtelhormoner realiseras deras fysiologiska effekter inte på grund av en minskning av känsligheten hos beta-adrenoreceptorer. Att minska nivån av sköldkörtelhormoner i blodet genom mekanismen för negativ återkoppling ökar utsöndringen av sköldkörtelstimulerande hormon och ofta prolactin. TTG stimulerar kompensatorisk hyperplasi av sköldkörtelvävnad, bildandet av cystor, adenom etc.

Grundval hypothyroid koma lie nedtryckning av andningscentrum och den progressiva minskningen av hjärtminutvolymen, öka cerebralt hypoxi och hypotermi som ett resultat av den totala hypometabolism i en nedgång hastighet större metaboliska reaktioner och utnyttjande av syre. Tillsammans med depression i andningsorganet hindras lungventilation genom ackumulering av bronkial utsöndring och minskning av hostreflexen. Den viktigaste länken i patogenesen, bestämmer svårighetsgraden och prognosen, är hypokorticism. Förlusten av medvetandet föregås vanligen av förekomstiden då huvudsymptomen på hypotyreos är koncentrerade och viktade. Vid allvarliga hypotermier (30 ° C och ännu lägre) minskar funktionerna hos alla inre organ och framför allt binjurarna. Emellertid kan kroppstemperaturen i hypotyroid koma i sällsynta fall vara normal. Diagnos och differentialdiagnos kan vara svårt om det inte finns någon historia av hypotyroidism eller behandling med radioaktivt jod. Det är denna typ av terapi som leder till avlägsen hypothyroidism, vars huvudsymptom stimulerar åldersrelaterad involution.

Nekropsi

Orsaken till minskningen av sköldkörtelfunktionen är oftast atrofiska förändringar i den, uttryckt i varierande grad. Vid svår atrofi av järnet har en massa av ej mer än 3,6 g, och representerade en förtjockad kapsel med väl utvecklade blodkärl och bindvävsskikten, mellan vilka är belägna ett fåtal öar sköldkörtelvävnad från små folliklar med tät kolloid och follikelceller eller platta celler Hurthle-Ashkenazi. I stroma finns några lymfoida infiltrat med en blandning av makrofager och andra celler. Ibland finns det markerad fet infiltration. Sådana förändringar sker vanligtvis i hypotyreos i samband med störd tyrotropt hypotalamus funktion och / eller hypofysen.

Om medfödd hypothyroidism orsakas genetiskt och åtföljs av sköldkörtelns oförmåga att producera hormoner, noteras goiter. Järn samtidigt ökar på grund av hyperplasi och hypertrofi av sköldkörtelepitelet, bildar strängar, fasta kluster, rörformiga och sällsynta follikelstrukturer med nästan inget innehåll. Sköldkörtelepitelet är stort, ofta med en lätt vakuolerad cytoplasma. Kärnorna är särskilt hypertrophied. De kan vara gigantiska och fula. Detta epitel utbreder intensivt, vilket leder till snabb tillväxt av goiter. Den subtotala resektion av sköldkörteln som produceras av dessa patienter är ofta icke-radikal. Goiter återkommer snabbt. Stärkningen och dysplastiska förändringar i sköldkörtelepitelet blir ännu mer uttalade. Dessa fall behandlas ofta som cancer av sköldkörteln. Emellertid tillåter frånvaron av fenomen av angioinvasion och spiring av körtelkapseln inte behandling av denna patologi som maligna neoplasmer. Återfall och ökad proliferation av sköldkörtelepitel i dessa fall beror på hyperstimulering av deras TSH. I sådana körtlar är det ofta adenomer av varierad struktur, speciellt embryonaltyp.

I skelettmuskel hypertrofi observerades i hypotyreos portions muskelfibrer med försvinnandet av tvär strimmor i dem, myofibriller gapet sarkolemma integritet överträdelse, svullnad av de individuella fibrerna, att öka antalet kärnor med sin omfördelning av fibern. Ibland finns lymfoclasmocytisk infiltration som i polymyosit. Alla dessa förändringar är karakteristiska för myxedem och anses vara myxedememia-myopati.

I hjärtat av patienter med myxedem visar ofta perikardiell ödem, och i kransartärerna - flera atheromer. Det hjärtformiga membranet i de myokardiska kapillärerna är vanligen kraftigt förtjockat.

Hypofysen är ofta förstorad, olika förändringar finns i den: en kraftig minskning av granuleringen av acidofiler, en ökning av antalet lättgranulerade basofiler.

Adrenal cortex är atrofierad. Autoimmun hypothyroidism kan kombineras med en autoimmun lesion av binjurskortet (Schmidt's syndrom).

Hypotyroidpolyneuropati beror främst på neuroaxial degenerering, som i sin tur försvår myxedematös myopati.

Fenomen hypotyreos kan åtfölja olika utföringsformer nodulär struma, mestadels kolloidal och generaliserad eller isolerad amyloidos sköldkörtel under vilka den uppstår atrofi på grund massiva parenkymal amyloidavsättningar i de basala membran folliklar och körtlar i stroma.