Öppet bett: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Enligt litteraturen förekommer öppet bett (mordex apertus) hos 1,7 % av barn, oftare vid högre ålder än vid yngre ålder.

Denna typ av bett står för 1-2% av det totala antalet överträdelser.

[ 1 ], [ 2 ]

Vad orsakar öppet bett?

Ett öppet bett är vanligtvis förknippat med rakit, underutveckling av intermaxillärbenet, dåliga vanor, otillräcklig biologisk potential för utbrott, vilket uttrycks genom tandretention eller för sent utbrott. Av stor betydelse är störningar i nasal andning i tidig barndom.

Ett öppet bett är inte en oberoende nosologisk form av sjukdomen, utan bara ett symptom på en av många sjukdomar i tand- och käksystemet. Således kan det uppstå som ett resultat av underutveckling av en av alveolutskotten (över- eller underkäken) eller båda samtidigt.

Ett öppet bett kan vara ett symptom på överdriven utveckling och utskjutning av hela över- eller underkäken, eller endast dess framdel. I alla dessa fall är det omöjligt att bita av maten på grund av bristande kontakt mellan framtänderna. Således, vid ett öppet bett finns det ingen kontakt mellan fram- och sidotänderna, varken vertikalt eller horisontellt.

Det finns fyra former av öppet bett:

• I - som uppstår på grund av deformationer av den främre delen av överkäken;
• II - orsakad av deformation av den distala delen av överkäken;
• III - orsakad av deformation av underkäken;
• IV - orsakad av deformation av båda käkarna.

Symtom på öppet bett

Symtom på ett öppet bett kännetecknas av att när tänderna stängs bildas ett mer eller mindre uttalat vertikalt slitsliknande mellanrum mellan fram- och sidotänderna i över- och underkäken.

Symtom på öppet bett bestäms till stor del av längden på mellanrummet i vertikal och horisontell riktning. Beroende på den vertikala storleken finns det 3 grader av mellanrummets storlek:

1. upp till 2 mm;
2. från 3 till 5 mm;
3. 5 mm och mer.

Beroende på längd finns det också 3 typer av mellanrum:

1. Artikulera inte hela eller delar av framtänderna;
2. Framtänderna och premolarerna är inte artikulerade;
3. Endast de andra molarerna artikulerar.

Som ett resultat av ovanstående förändringar är patientens mun öppen eller halvöppen, läpparna stängs inte. Framtänderna har ofta mer eller mindre uttalade tecken på hypoplasi. Skärkanterna på framtänderna är konkava. I detta fall kan ett öppet bett orsakas av konkaviteten i en (övre eller nedre) ocklusalkurva, eller båda.

Det finns överdriven utveckling av alveolära processer i käkarnas laterala delar och underutveckling i den främre delen, särskilt det intermaxillära benet.

Graden av separation av tänder i frontområdet kan nå 1,5 cm eller mer. Överläppen intar i vissa fall en utsträckt position, den nedre labiala vecket slätas ut, eftersom patienterna anstränger sig för att dölja sin defekt och försöker täcka munnen.

I andra fall, när orbicularis oris-muskeln är inaktiv, kan överläppen vara förkortad, underutvecklad och tillplattad. I detta fall är munhålan gapande och har ovala konturer, vilket orsakar otydligt tal och spottning under samtal.

Konstant torrhet i slemhinnan i tandköttet och tungan leder till deras kroniska inflammation.

Sådana patienter är tillbakadragna, blyga och känner sig underlägsna.

Brott mot ocklusion och artikulation leder till betydande störningar i tuggfunktionen - oförmågan att bita av och svårigheter att krossa och mala mat.

Enligt tuggdata ökade den totala tuggtiden och antalet tuggvågor hos alla undersökta patienter.

Perioden för initial matfragmentering (normalt lika med 1-2 s) hos patienter varar från 3 till 10 s, och tuggperiodens längd (normalt 14-14,5 s) ökar till 44 sek.

Som ett resultat av tuggdysfunktion med en kombination av öppet bett och deformation av båda käkarna når förlusten av tuggeffektivitet 75,8%, med en kombination av öppet bett och deformation av överkäken minskar den med 62,1%, och med dess kombination med deformation av underkäken - med 47,94%. Förlusten av tuggeffektivitet hos olika patienter varierar från 27 till 88%.

Nedsatt tuggfunktion leder till olika mag-tarmbesvär (hos cirka 30 % av patienterna).

Patienter klagar över nedsatt tuggförmåga (bitande och tuggning av mat) och ett oestetiskt utseende på grund av förlängningen av den nedre tredjedelen av ansiktet.

När ett öppet bett kombineras med prognatism blir patienterna oroade av det rovgiriga uttrycket i ansiktet som orsakas av hakans utskjutande form.

De känner ofta muntorrhet på grund av att de andas via munnen snarare än via näsan. Dessutom klagar patienterna över rikliga tandstensavlagringar i området med inaktiva tänder (som inte sluter sig med antagonister).

Diagnostik av öppen bett

Diagnos av öppet bett bör utföras med hänsyn till behovet av att identifiera andra, samtidiga eller sekundära tand- och käkdeformationer, så att läkaren, baserat på en sådan detaljerad diagnos, kan avgöra utsikterna för konservativ och kirurgisk behandling. I detta fall är det lämpligt att vägledas av klassificeringen av P.F. Mazanov, som identifierar fyra former av öppet bett:

• I - öppet bett, i kombination med underutveckling eller deformation av den främre delen av den alveolära processen i övre eller nedre käken;
• II - öppet bett i kombination med mandibulär prognatism;
• III - öppet bett i kombination med maxillär prognatism;
• IV - blandad form, där ett öppet bett kombineras med en anomali i utvecklingen av en eller båda käkarna, alveolära processer och tänder.

AV Klementov (1957) rekommenderar att man skiljer mellan tre grader av varje form av öppet bett:

1. avståndet mellan de första övre och nedre framtänderna är mindre än 0,5 cm;
2. detta avstånd är från 0,5 till 0,9 cm;
3. avståndet mellan framtänderna är 1 cm eller mer, men utan tecken på början av tandartikulation.

Denna klassificering skiljer sig från de andra genom att den täcker alla typer av öppet bett, inklusive som en del av en mer komplex deformation av hela tandsystemet.

För att bestämma avståndet mellan antagonistsnittarna föreslår AV Klementov att man använder en triangulär plexiglasplatta med en skala applicerad på den.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling av öppet bett

Behandling av öppet bett kan vara konservativ (ortodontisk), kirurgisk och kombinerad beroende på patientens ålder, deformationens art och svårighetsgrad. I tidig barndom är behandlingen därför vanligtvis ortodontisk, och metoden beror på barnets ålder och kliniska bild.

Under mjölkbettsperioden tillgriper de till exempel förebyggande åtgärder som syftar till att minska effekten av den patogenetiska faktorn (rakitis, dåliga vanor etc.). För detta, utöver allmänna terapeutiska effekter, använder de specialutvecklad myogymnastik och en haksele med elastisk dragkraft nerifrån och upp.

Under perioden med blandad tandvård används, förutom myogymnastik, biologiska och hårdvarubehandlingsmetoder för att öka kronans bett (till exempel på den sjätte tänden) eller munskydd etc.

Hos äldre barn (under andra hälften av blandad tandsättning och under perioden med permanent tandsättning) bör terapeutiska åtgärder inriktas på att förbättra utvecklingen av det främre segmentet av de alveolära processerna: intermaxillär traktion enligt ZF Vasilevskaya, slipning av kontaktpunkter vid artikulerande tänder, Angles fjäderbåge etc.

Huvudtyper av kirurgiska ingrepp för öppet bett

Några av operationerna har redan diskuterats i avsnittet om överutveckling av underkäken.

Två varianter av mild osteotomi av den främre delen av överkäken enligt Yu. I. Bernadsky

• Alternativ I är indicerat i fall där det öppna bettet orsakas av underutveckling av den främre delen av överkäkens alveolära process i avsaknad av tecken på dess framåtskjutande ställning. I detta fall är endast en viss sänkning av den resekerade delen av käken nödvändig för att uppnå kontakt med undertänderna.
• Operationsalternativ II är tillämpligt när ett öppet bett kombineras med en utskjutning (främre utskjutning) av den främre delen av alveolärprocessen och hela gruppen av övre panntänder.

Båda versionerna av operationen har mycket gemensamt med liknande operationer av Cohn-Stock, Spanier (bild 296), GI Semenchenko, PF Mazanova, Wassmund och andra.

Min teknik utmärker sig för det första genom att den involverar submukös osteotomi av benet både från sidan av den orala vestibulen och från sidan av munhålan (från gomsidan). Detta gör att vi kan undvika dissektion av slemhinnan, dess vida lossning och det därmed sammanhängande hotet om nekros av hela den mobiliserade frontala delen av överkäken under den postoperativa perioden. För det andra görs inga horisontella dissektioner av slemhinnan i området kring piriformöppningen och nässkiljeväggen, utan är begränsade till dess lossning och submukös fraktur av nässkiljeväggens bas. Följaktligen innebär min teknik maximalt bevarande av alla blodkällor till mjukvävnaderna inom den rörliga delen av käken.

Operationsalternativ I utmärker sig genom att osteotomin utförs med extremt tunna (nr 3) fissurer och spjutformade borrar. I detta fall är det möjligt att undvika betydande förlust av bensubstans längs osteotomilinjen och därigenom förhindra förskjutning av det mobiliserade käkfragmentet bakåt, vilket ger det möjlighet att endast förskjutas nedåt.

I alternativ II utförs osteotomin inte med en tunn borr, utan med en bred (0,5-0,6 cm) skärare, så att samtidigt med mobiliseringen av det främre fragmentet av överkäken resekteras även en del av den, vilket gör att alveolärprocessen och den främre gruppen av tänder kan förskjutas inte bara nedåt, utan även bakåt, och att eliminera 2 defekter - öppet bett och prognatism.

Följaktligen är variant I av operationen endast en osteotomi, och variant II är en kombination av osteotomi med partiell resektion av överkäkens bensubstans (längs osteotomilinjen).

Metodik för den första varianten av submukosal kirurgi

Små (6-8 mm) vertikala snitt görs i slemhinnan och periostet på vestibulära och linguala sidorna längs tandrötterna 5 | 5. Slemhinnan och periostet skalas av på båda sidor om alveolutskottet inuti tänderna 543 | 345. Mjukvävnaderna är separerade från sidan av den orala vestibulen med en speciell vinkelformad raspatory till den nedre kanten av piriformöppningen, och från sidan av gommen - till mediana palatina suturen; i området kring kanten av piriformöppningen och botten av näshålan är slemhinnan separerad inåt mot den främre näsryggen.

De mjukvävnader som exfolierats i munnens vestibul förs över på en smal, platt krokhållare, en borr (nr 3-5) placeras under den och, med början från kanten av den päronformade öppningen, dissekeras den yttre plattan av käkens kompakta substans (det är viktigt att inte skada hörntändens spets och att inte exponera tändernas parodontium).

Osteotomilinjen i alveolärprocessens område dras mellan hörntandens rot och den första premolaren eller mellan premolarernas rötter (osteotomiplatsen väljs före operationen - under "repetitionen" av den framtida operationen på gipsmodeller). En bra referenspunkt är hörntandens tydligt definierade rothöjning (juga alveolaria). Gradvis djupare dissekeras den svampiga delen av benet med borrar (som måste bytas ofta, eftersom de snabbt täpps till med benspån).

Efter att ha tryckt undan de exfolierade mjukvävnaderna i gommen med ett smalt och platt instrument (L-format), utförs en osteotomi med samma borr längs linjen som förbinder utrymmet mellan tandrötterna 43 | 34 och en punkt på den sagittala palatin-suturen i nivå med tänderna 4 | 4, för att inte skada det kraftfulla kärl-nervknippet som kommer ut i gommen från den incisiva foramen.

Sedan görs ett vertikalt snitt (0,5 cm) i huden i området kring basen av nässkiljeväggens främre kant (omedelbart ovanför den främre näsryggen) och på denna nivå skalas slemhinnan av (med en smal och tunn raspator) från basen av den membranösa delen av nässkiljeväggen, dissekeras med en skalpell eller sax framifrån och bakåt med 1,5-2 cm. På detta sätt bryts förbindelsen mellan den osteotomiserade delen av käken och brosket i nässkiljeväggen. Om det främre fragmentet av käken fortfarande hålls fast av de oklippta bryggorna i den svampiga delen, förs en smal mejsel in i osteotomispalten och slås lätt med en hammare. Därefter blir benet helt rörligt.

Det mobiliserade fragmentet av överkäken sänks ner och placeras i rätt position i förhållande till underkäkens tänder. Suturer appliceras (från venen) som förbinder de exfolierade tandköttspapillerna från vestibulära och linguala sidorna, samt 1-2 suturer på huden i området vid nässkiljeväggens bas. Med en tunn stål- eller aluminiumtråd (2 mm i diameter) appliceras en slät tandskena på överkäken; en immobiliserande skena gjord av venen och snabbhärdande plast kan också appliceras. Den avlägsnas efter 5-6 veckor.

Vid en operation med denna metod är det möjligt att klara sig utan olika typer av skenor.

II-varianten av submukosal kirurgi

Den andra varianten av submukosal kirurgi börjar med att 4 | 4 eller 5 | 5 tänder tas bort; bredden på kronorna på dessa tänder motsvarar vanligtvis det avstånd med vilket den främre delen av överkäken måste flyttas bakåt. Det är bättre att ta bort de premolarer som är onormalt placerade (vestibulära eller orala). Därefter exfolieras mjukvävnaderna på samma sätt som i den första varianten av operationen.

Osteotomien utförs direkt genom den extraherade tandens alveol, med hjälp av en kniv vars diameter motsvarar bredden på den benremsa som ska resekteras (dvs. förvandlas till spån under knivens rotation). Bredden på denna remsa ska vara densamma överallt och i sin tur motsvara det avstånd med vilket kirurgen flyttar den främre delen av överkäken bakåt (detta bestäms före operationen på gipsmodeller, som i de ovan beskrivna ingreppen gällande progenia).

Om den subperiosteala bädden är för liten för att rymma en skärare med erforderlig bredd, kan en kloskalpell användas för att vertikalt dissekera periostet, samtidigt som slemhinnans integritet bibehålls.

Efter att periosteumet ovanför platsen för den kommande osteotomin dissekerats, kan även den tjockaste metallskäraren införas i den submukosala nischen.

Alla efterföljande steg i operationen utförs på samma sätt som i den första versionen.

Det mobiliserade käkfragmentet förskjuts bakåt, varvid tändernas skärkanter vrids nedåt till ett normognatiskt läge. Efter detta uppstår vanligtvis ett överskott av mjukvävnad vid platsen för resektion-osteotomi. Detta bör inte förvirra kirurgen, eftersom de snart slätas ut av sig själva.

I slutet av operationen måste åsarna som bildas av mjukvävnaderna sys "mot sig själva" så att det inte bildas ett mellanrum mellan benet och den exfolierade vävnaden.

Det bakåt- och nedåtförskjutna käkfragmentet fixeras med en av tandtråds- eller plastskenor (tillverkad utanför laboratoriet av snabbhärdande plast) i 5–6 veckor.

Sammanfattningsvis är det nödvändigt att ge flera rekommendationer för att utföra de beskrivna varianterna av operationen.

Om kärlnervknippet nära spetsen på en hund eller premolar skärs av under osteotomi, trots vidtagna försiktighetsåtgärder, bör man inte hasta med att ta bort pulpan och fylla dem, eftersom det har fastställts att efter att kärlnervknippet vid tandrotens spets skärs av, återställs dess blodtillförsel och innervation. Om detta inte sker efter 2-3 månader (vilket kan kontrolleras med en elektroodontodiagnostisk apparat), bör tanden trepaneras, pulpan avlägsnas från den och fyllas.

Om perforering av slemhinnan i maxillary sinus uppstår under operationen, bör detta inte orsaka någon större oro, eftersom möjligheten till infektion i sinus från munhålan vanligtvis elimineras efter fixering av det mobiliserade käkfragmentet i en ny position. Dessutom kompliceras inte sådana små fokala skador på den friska slemhinnan i maxillary sinus av diffus traumatisk bihåleinflammation.

Vid perforation av slemhinnan i maxillary sinus rekommenderar vi att patienten droppar naftyzin eller sanorin i näsan i 5-7 dagar, 3-5 droppar 2-3 gånger om dagen för att säkerställa fritt utflöde av exsudat från den skadade bihålan till näshålan.

För att förhindra överhettning av benet under sågning med borr bör det regelbundet sköljas med en kall isoton lösning av natriumklorid eller 0,25 % novokainlösning. För att göra detta förs den trubbiga änden av en lång injektionsnål då och då till osteotomistället och såglinjen och själva värmeborren sprayas från en spruta.

Osteotomi av den främre delen av överkäken enligt PF Mazanov

Vertikala snitt görs i slemhinnan och periosteum i riktning från den yttre kanten av den pyriforma öppningen till de 5 | 5 tänderna. Flikarnas mediala kanter skalas av både på höger och vänster sida, till nivån för linjen för den föreslagna osteotomin, dvs. till de 4 | 4 tänderna.

Sedan avlägsnas 4 | 4 (eller 5 | 5) tänder som är placerade utanför bettet, och "tunnlar" bildas genom att slemhinnan och periostet dras tillbaka från gomsidan i riktning från alveolen på den borttagna tanden till vänster till alveolen på motsatt sida.

En osteotomi av överkäkens benplatta utförs med en borr från läppsidan och från gomsidan. Ett horisontellt snitt görs i slemhinnan och periosteum strax ovanför övergångsvecket vid vomerns bas. Vomern separeras och rörligheten hos det främre fragmentet av överkäken säkerställs.

Detta fragment förs in i bettet med underkäken, suturer placeras på de mukoperiostala flikarna och det blandade fragmentet från överkäken fixeras med gummiringar till skenornas krokar.

Till skillnad från de ovan beskrivna liknande operationerna med vår metod, tillhandahåller operationen enligt PF Mazanov för det första inte att slemhinnans och periostetets integritet bevaras från den vestibulära sidan (som skärs vertikalt) och vid basen av nässkiljeväggen (skuret horisontellt). Således störs blodtillförseln till den främre delen av käken. För det andra tillhandahåller PF Mazanovs metod inte en enda käke, utan intermaxillär fixering av det resekerade främre käkfragmentet, vilket resulterar i att patienten tvingas förbli med munnen stängd under lång tid.

Som experimentella studier har visat, 1,5-6 månader efter operationen enligt Yu. I. Vernadsky, är morfologiska förändringar i tandpulpan mindre uttalade än vid operationer enligt P.F. Mazanov, K.V. Tkzhalov; lagret av odontoblaster har förändrats obetydligt, antalet rader av dessa celler har endast ökat till 8-10, en ansamling av makrofager, en aktiv process för fibrillbildning och utveckling av granulationsvävnadsfält noteras i pulpan.

Dessa data bekräftar lämpligheten av att bibehålla kontinuiteten hos de mukoperiostala flikarna i området kring alveolutskottet och överkäken i osteotomi- och osteoktomizonen, dvs. den submukosala tunnelns infart till benet. Dessutom underlättas accelererad läkning av ben- och mjukdelssår och bevarande av pulpan i överkäkens tänder genom aktiva sammandragningar av ansikts- och tuggmusklerna omedelbart efter operationen, vilket inte kan säkerställas med intermaxillär immobilisering.