Onchocerciasis: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Onkocerciasis är en smittsam biohelminthiasis. Vuxna lever fritt i en persons subkutana vävnad eller inuti en kapsel (nod). Mikrofilarier ackumuleras i huden, i lymfkörtlarna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Onchocerciasis utvecklingscykel

Onchocerciasis överförs när en person blir biten av knotten Simuhum. Den slutliga värden är en människa, mellanvärden (vektorn) är blodsugande knott av släktet Simulium, som lever längs forsar, rena, snabbt strömmande floder och vattendrag. Kustvegetation fungerar som en dagmiljö för knott. Knott attackerar människor under dagtid, den kallaste tiden på dagen: från 6 till 10 och från 16 till 18. De biter främst i nedre extremiteterna. Under dagen, när lufttemperaturen är som högst, är knott mindre aktiva.

Livscykeln för onkocerkainfektion liknar livscyklerna för andra filarier. När en person med onkocerkainfektion blir biten kommer mikrofilarier in i knottens matsmältningskanal, vilka blir invasiva efter 6–12 dagar och migrerar till dess munapparat. När en person blir biten river larverna aktivt sönder membranet i knottens underläpp, försvinner på huden och penetrerar den, migrerar till lymfsystemet, sedan till det subkutana fettet, där de når könsmognad. Vuxna helminter finns i noder (onkocerkom) som ligger under huden och varierar i storlek från en ärta till ett duvägg. Onkocerkom är knölar täckta med en bindvävskapsel, som innehåller levande och döda könsmogna helminter. Oftast finns noderna i armhålan, nära leder (knä, höft), på revbenen, nära ryggraden. Varje nod innehåller flera honor och hanar sammanflätade till en boll. Honan producerar upp till 1 miljon larver per år. De första mikrofilarierna produceras 10–15 månader efter infektion. Larvernas livslängd är från 6 till 30 månader. Mikrofilarierna är belägna längs lymfkörtlarnas periferi. De kan aktivt penetrera de ytliga lagren av huden, lymfkörtlarna och ögonen. Vuxna helminter lever i 10–15 år.

Epidemiologi för onkocerciasis

Endemiska områden för onkocerciasis finns i afrikanska länder (Angola, Benin, Elfenbenskusten, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Zaire, Jemen, Kamerun, Kongo, Kenya, Liberia, Mali, Niger, Nigeria, Senegal, Sudan, Sierra Leone, Tanzania, Togo, Uganda, Tchad, Etiopien), Latinamerika (Venezuela, Guatemala, Colombia, Mexiko, Ecuador). Enligt WHO lider cirka 18 miljoner människor av onkocerciasis i 34 endemiska länder, varav 326 tusen har förlorat synen till följd av denna sjukdom.

Onchocerciasis-härdar bildas vanligtvis i bosättningar nära floder, så sjukdomen kallas flodblindhet. Från häckningsplatsen kan knott flyga iväg över en sträcka på 2 till 15 km. Knott flyger inte in i bostäder.

Spridningskällan för invasionen är smittade människor. I de endemiska onkocerciasområdena i Västafrika drabbar sjukdomen främst landsbygdsbefolkningen. Som regel drabbas alla bybor, från små barn till äldre. Det finns två typer av sjukdomshärdar i Afrika: skogs- och savanntyper. Skogshärdar är diffust spridda i området. Infektionsindexet för knott överstiger inte 1,5 %. Den smittade populationen i dessa härdar är 20–50 %, bland dem är andelen blinda 1–5 %.

Savannliknande höljen är mer intensiva. De upptar territorier intill snabbt strömmande floder på klippiga platåer. De mest intensiva onkocerciasis-höljena i världen finns i de västafrikanska savannerna, i Volta-flodens avrinningsområde. Infektionsgraden av knott når 6 %. Förekomsten av onkocerciasis i populationen är 80-90 %. Andelen blinda personer bland den vuxna befolkningen varierar mellan 30 och 50 %. Skogsliknande höljen kan förvandlas till savanner på grund av avskogning.

I Amerika är utbrott av onkocerciasis få och inte lika intensiva som i Afrika. De förekommer i kuperade områden på en höjd av 600–1200 m över havet, där områdena är upptagna av kaffeplantager. Arbetare på dessa plantager drabbas oftast av onkocerciasis. Förekomsten av ögonskador är lägre än i Afrika.

Onkocerciasis drabbar cirka 50 miljoner människor världen över. Den socioekonomiska betydelsen av onkocerciasis är stor: människor lämnar endemiska områden med bördig mark av rädsla för att smittas med onkocerciasis.

I Ukraina finns det enstaka importerade fall av onkocerciasis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vad orsakar onkocerciasis?

Onchocerciasis orsakas av Onchocerca volvulus, en vit trådformad nematod. Honorna är 350–700 mm långa och 0,27–35 mm breda, medan hanarna är 19–42 mm och 0,13–0,21 mm breda. Larverna (mikrofilarier) är 0,2–0,3 mm långa och 0,006–0,009 mm breda och saknar mantel.

Patogenesen av onkocerciasis

Patogen aktivitet är förknippad med sensibilisering av människokroppen av produkter från metabolism och nedbrytning av parasiter. Kroppen reagerar med allergiska reaktioner på ämnen som utsöndras av parasiter. De mest slående hud- och ögonmanifestationerna uppstår som svar på döda mikrofilarier, inte på levande. En fibrös kapsel bildas runt vuxna parasiter, omgiven av eosinofiler, lymfocyter och neutrofiler. Helminter dör gradvis, vilket minskar invasionens intensitet.

Mikrofilarier som föds av vuxna honor migrerar till bindväv, hud, lymfkörtlar och ögon. Sjukdomens manifestationer är förknippade med parasiternas lokalisering. Parasitism av helminter i huden leder till utveckling av onkocerkal dermatit, vilket leder till utveckling av hyper- och depigmenterade fläckar, förtunning och atrofi av huden samt bildandet av onkocerkom. När larver penetrerar ögonen påverkas ögats kärlmembran, näthinna och synnerv, vilket kan leda till synförlust.

Symtom på onkocerciasis

Inkubationstiden för onkocerciasis varar cirka 12 månader, i vissa fall upp till 20–27 månader. Ibland kan de första tecknen på sjukdomen uppträda 1,5–2 månader efter infektion.

Symtom på onkocerciasis beror på patientens infektionsgrad. Hos individer med låg infektion kan sjukdomens enda manifestation vara klåda. Under denna period kan subfebril temperatur och eosinofili i blodet uppstå. Ett tidigt symptom på onkocerciasis är hyperpigmentering av huden. Fläckarna har en diameter från några millimeter till några centimeter.

Klådan är intensiv i lår och smalben och intensifieras på natten ("filarial skabb"). Den orsakas av att antigener från helmintlarver tränger in i hudvävnaden under deras ruggning och kan vara så svår att människor begår självmord. Förutom klåda inkluderar symtom på onkocerciasis papulärt utslag. Papler kan såra, läka långsamt och bilda ärr. En sekundär infektion uppstår ofta. Huden tjocknar, blir täckt av rynkor och liknar ett apelsinskal. Vissa patienter utvecklar progressiv hypertrofi av huden med förlust av dess elasticitet ("krokodilhud" eller "elefanthud"). Xeroderma uppstår ofta - torrhet och fjällning av huden med ett mosaikmönster ("ödlehud").

Vid långvarig dermatit uppträder ihållande fläckig depigmentering av huden ("leopardhud"). Detta symptom observeras oftast på nedre extremiteter, könsorgan, i ljumsken och armhålorna.

I senare stadier av dermatit uppstår hudatrofi. Vissa områden liknar skrynkligt silkespapper ("plattad pappershud", senil dermatit). Hårsäckar och svettkörtlar atrofierar helt. Stora hudveck uppstår, som liknar hängande påsar. Unga patienter med sådana hudförändringar ser ut som förfallna gamla män. När lesionerna är lokaliserade i ansiktsområdet får det ett karakteristiskt utseende som liknar nosen på ett lejon med spetälska ("lejonansikte").

I det sena stadiet av onchodermatit med hudatrofi utvecklas pseudoadenocyster. De förekommer hos män och är stora hängande säckar som innehåller subkutan vävnad och lymfkörtlar. Lokalbefolkningen kallar dem "Hotentot-förkläde" eller "hängande ljumske", när de är lokaliserade i armhålan - "hängande armhåla". Ljumsk- och lårbråck utvecklas ofta, vilket är mycket vanligt i områden i Afrika där onkocerkiasis är endemisk.

Lesioner i lymfsystemet manifesteras av lymfostas och lymfatiskt ödem i huden. Lymfkörtlarna är förstorade, kompakta och smärtfria. Lymfangit, lymfadenit, orkit och hydrocele kan utvecklas.

I Centralamerika och Mexiko utvecklar patienter under 20 år en allvarlig form av onkocerciasdermatit, som uppträder som återkommande erysipelas. Mörkvinröda, kompakta och ödematösa hudområden uppträder på huvud, hals, bröst och övre extremiteter. Grova deformerande processer utvecklas i dermis, åtföljda av klåda, ögonlocksödem, fotofobi, konjunktivit, irit, allmän berusning och feber.

Onkocerkom kännetecknas av utvecklingen av onkocerkom - täta, smärtfria, runda eller ovala formationer som är synliga för ögat eller endast bestäms genom palpation. Deras storlek varierar från 0,5 till 10 cm.

Hos afrikaner är onkocerkom oftast belägna i bäckenområdet, särskilt ovanför höftbenskammen, runt höfterna, ovanför svanskotan och korsbenet, runt knäleden och på bröstkorgens laterala vägg.

I Centralamerika observeras onkocerkom oftast på den övre halvan av kroppen, nära armbågslederna och i mer än 50 % av fallen på huvudet. När onkocerkom är lokaliserade i ledområdet kan artrit och tendovaginit utvecklas.

Onkocerkom bildas endast hos inhemska invånare i endemiska områden, som redan har utvecklat en mekanism för immunsvar mot parasitantigener. Hos icke-immuna individer, med ett långt sjukdomsförlopp, finns vuxna onkocerker, som ligger fritt i den subkutana vävnaden.

Den farligaste platsen för mikrofilarier att komma in är ögat. De kan penetrera alla dess membran och omgivningar. Toxiskt-allergiska och mekaniska effekter orsakar tårflöde, ögonirritation, fotofobi, hyperemi, ödem och pigmentering av bindhinnan. Den vanligaste skadan observeras i ögats främre kammare. Skadans svårighetsgrad är direkt proportionell mot antalet mikrofilarier i hornhinnan. Tidig skada på hornhinnan manifesteras av punktformad keratit, så kallad snömolnighet, på grund av dess likhet med snöflingor. Keratit sprider sig från periferin till mitten, och efter en tid är hela den nedre halvan av hornhinnan helt täckt av ett nätverk av blodkärl - "sklerotisk konjunktivit". Vid onkocerciasis förblir det övre segmentet av hornhinnan klart fram till sjukdomens sista stadium. Sår och cystor bildas på hornhinnan. De sammanväxningar som bildas som ett resultat av den inflammatoriska reaktionen runt de döende mikrofilarierna leder till en förändring av pupillens form, som blir päronformad. Linsen blir grumlig. Patologiska processer i ögat utvecklas under många år och leder till en minskning av synskärpan och ibland till fullständig blindhet.

På grund av den djupa skadan på ögonen är prognosen för sjukdomen allvarlig.

Komplikationer av onkocerciasis

Onkocerciasis kan ha allvarliga komplikationer: grå starr, glaukom, korioretinit, synnervsatrofi, blindhet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnos av onkocerciasis

Differentialdiagnostik av onkocerciasis utförs vid spetälska, svampsjukdomar i huden, hypovitaminos A och B samt andra filariaser. Importerade fall av onkocerciasis till icke-endemiska områden fastställs med fördröjning. Tiden från återkomst från tropikerna till att diagnos ställs kan vara 2 år eller mer .

Diagnosen ställs utifrån ett komplex av kliniska symtom och epidemiologisk historia.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Laboratoriediagnostik av onkocerciasis

En tillförlitlig diagnosmetod är att detektera mikrofilarier i blodlösa hudrester och vuxna former i borttagna onkocerkom. Mazzotti-reaktionen kan diagnostisera onkocerciasis i fall där andra metoder har visat sig ineffektiva.

Behandling av onkocerciasis

Behandling av onkocerciasis innebär användning av ivermektin, dietylarbamazin och antripol. Ivermektin (mectizan) förskrivs till vuxna en gång i en dos av 0,2 mg/kg. Vid återupptagande av reproduktionsfunktionen hos filarier upprepas behandlingen efter 3-4 veckor. Vid användning av läkemedlet observeras biverkningar: huvudvärk, svaghet, feber, buksmärtor, muskelvärk, ledvärk, klåda, ödem.

Dietylkarbamazin (DEC) förskrivs den första dagen med en dos på 0,5–1 mg/kg en gång. Under de följande 7 dagarna – 2–3 mg/kg tre gånger dagligen. Den maximala dagliga dosen är 400 mg. Läkemedlet verkar endast på larver (mikrofilarier).

För att förstöra vuxna helminter bör antripol förskrivas efter en DEC-kur. En nyberedd 10% lösning av detta läkemedel administreras intravenöst långsamt. Följande 5-6 injektioner administreras med veckointervall, 1 g av läkemedlet (10 ml 10% lösning) per administrering. Efter 3-4 veckor administreras en andra DEC-behandlingskur enligt samma schema som den första.

Vid allergiska reaktioner förskrivs antihistaminer, vid svåra reaktioner - kortikosteroider. Onkocerciasnoder avlägsnas kirurgiskt.

Hur man förebygger onkocerciasis?

För att minska intensiteten av onkocerciasutbrott används larvicider för att förstöra knottlarver på deras häckningsplatser. Behandling av vatten med insekticider i 20–30 minuter leder till att larverna dör mer än 200 km nedströms från introduktionsplatsen. Behandlingar upprepas var 7:e dag. Personligt skydd tillhandahålls av kläder, som bör behandlas med repellerande medel.

Om det är nödvändigt att bo i endemiska områden bör man undvika att vistas utanför befolkat område eller utanför bostäder tidigt på morgonen och kvällen. Onkocerciasis kan förebyggas genom kemoprofylax med ivermektin 0,2 mg/kg oralt en gång var sjätte månad.