Okomplicerade frakturer i bröst- och ländkotor

Okomplicerade kompressionskilfrakturer i ländkotorna och bröstkotorna är kanske den vanligaste typen av ryggmärgsskada och är lokaliserade i övre ländryggen och nedre bröstryggen.

Vad orsakar okomplicerade kilkompressionsfrakturer i bröst- och ländkotorna?

Dessa kotkroppsskador uppstår som ett resultat av våldets böjningsmekanism. Till sin natur betraktas de som stabila skador.

Vissa författares uppfattning att mindre kilformad kompression av kotkropparna är helt ofarlig och lätt kompenseras genom att ändra positionen för ryggradens ovan- och underdelar är felaktig.

Ofta leder även mycket lindrig kompression av kotkropparna i övergångsregionen ländryggen-thorax, där dessa skador oftast uppstår, på lång sikt till allvarliga komplikationer i form av smärtsyndrom och kompression av ryggmärgens anterolaterala delar. Orsaken till dessa komplikationer är progressiva degenerativa förändringar i intilliggande mellankotskivor, förvärrade av en tidigare skada och den till synes lindriga deformationen av kotkroppen som har uppstått.

Dessa till synes ofarliga "mindre" frakturer i kotkropparna kräver den största uppmärksamheten.

Symtom på kompressionsfrakturer i kotkropparna

Det vanligaste och typiska klagomålet är smärta. Vanligtvis är smärtan strikt lokaliserad vid skadans nivå och ökar med rörelse. Ibland är smärtan diffus och sprider sig till ländryggen och bröstkorgen. Smärtsyndromet är mest uttalat under de första timmarna och dagarna efter skadan, och i ett senare skede jämnas det ut sig avsevärt och försvinner till och med.

Smärtan är mest tydlig och uttalad när offret står i vertikal position under gång. Dess intensitet ökar vid gång på ojämn mark, vid bilkörning etc. Ofta åtföljs dessa smärtor av en känsla av osäkerhet i "ryggradens styrka" och obehag.

Diagnos av kompressionsfrakturer i kotkropparna

En detaljerad undersökning av anamnestiska data, omständigheterna kring skadan och platsen för våldets tillämpning gör att vi kan misstänka förekomsten av en kilformad kompressionsfraktur i kotkropparna och dess sannolika lokalisering.

[ 1 ], [ 2 ]

Inspektion

Ofta är offren ganska aktiva. Graden av den befintliga deformationen av ryggraden är ibland så svagt uttalad att den endast upptäcks av ett erfaret öga. I ländryggen kan denna deformation endast manifestera sig genom att utjämna den fysiologiska lordosen, mot vilken en knappformad utskottsled är synlig hos smala personer. Ofta bestäms denna utbuktning av utskottsled endast genom palpation. I ryggradens bröstregion bestäms en viss ökning av fysiologisk kyfos, mot vilken en knappformad utbuktning av utskottsled är tydligare synlig. Förutom deformationen av ryggraden i sagittalplanet kan det också finnas en lateral krökning av utskottsledarnas linje, vilket indikerar förekomsten av lateral kompression av kotkroppen.

En lätt deformitet i ryggraden kan maskeras av befintlig svullnad i mjukvävnader vid frakturnivån. Denna svullnad saknas under de första timmarna efter skadan och uppträder senare.

Vid undersökning av offret är det nästan alltid möjligt att upptäcka spänningar i ryggmusklerna, bestämda med ögat, begränsade till skadeområdet eller spridande till hela ländryggen och bröstryggen. Ibland bestäms topisk muskelspänning endast genom palpation, särskilt hos personer med uttalad subkutan vävnad.

Palpation avslöjar lokal smärta i nivå med den frakturerade kotans spinala processus. I den senare posttraumatiska perioden, vid kyfotisk deformation, fastställs lokal smärta i nivå med den frakturerade kotans spinala processus belägen ovanför den frakturerade kotan. Palpation avslöjar en ökning av det interspinala utrymmet, vilket är mer uttalat ju större kompressionen av den frakturerade kotans kropp är. Palpation kan också avslöja en ryggradsdeformitet som inte upptäcktes under undersökningen.

Smärtsymtomet med axiell belastning på ryggraden upptäcks vanligtvis inte i liggande position. Det är inte så värdefullt att det är nödvändigt att ge offret en vertikal position för att upptäcka det, eftersom denna position inte alltid är säker för offret.

Ryggmärgsmobilitet

Många författare noterar begränsningen av volymen av aktiva rörelser vid ryggmärgsskador. Det råder ingen tvekan om att, liksom vid alla skador på rörelseapparaten, finns det en begränsning av ryggradens rörlighet vid skada. Denna metod för att undersöka offret vid akut ryggmärgsskada bör dock uteslutas från klinisk praxis eftersom den är oberättigad och riskabel för offret.

Av särskilt intresse är undersökningen av aktiva rörelser i benen. Som bekant bevaras aktiva rörelser i benen vid okomplicerade ryggmärgsskador. Om man ber en person med en kompressionskilfraktur i kotkroppen i ryggläge att böja sig i höftlederna och lätt sära på benen uträtade i knälederna, uppstår alltid smärta i frakturområdet. Detta smärtsymtom kvarstår mycket längre än andra.

Thompsons symptom kan hjälpa till att diagnostisera en okomplicerad kompressionskilfraktur, vilket består i att smärta i ryggraden vid skadenivån i sittande position försvinner när ryggraden avlastas av offrets händer som vilar på stolens sits.

Andra kliniska symtom som observeras vid okomplicerade kompressionskilfrakturer i kroppen kan inkludera reflexmässig urinretention, smärta i den bakre bukväggen vid djup palpation, uppstått på grund av förekomsten av ett retroperitonealt hematom.

Ibland, av samma anledning, finns det spänning i den främre bukväggen, ibland så uttalad att den simulerar bilden av en "akut buk", men för vilken en laparotomi utförs.

Spondylografi

Röntgenundersökningsmetoden är ett av de viktigaste och i många fall avgörande tilläggen till den kliniska undersökningen vid kompressionskilfrakturer i kotkropparna. Spondylografi utförs i två typiska projektioner - posterior och lateral. Det laterala spondylogrammet är avgörande för att ställa en diagnos.

Kompressionskilfrakturer i kotkropparna kännetecknas av typiska radiologiska symtom som inte bara gör det möjligt att bekräfta eller avfärda den misstänkta kliniska diagnosen, utan också att klargöra och detaljera den befintliga skadan.

Det mest typiska röntgensymptomet är kotans kilformade form med kilens spets vänd neutralt. Graden av denna kilformning varierar mycket - från kontroversiell, knappt märkbar, till absolut obestridlig, väldefinierad och slående. Kollaps, viss förtjockning och särskilt ruptur av den ventrala ändplattan gör diagnosen fraktur obestridlig. Dessa data bestäms på ett profilspondylogram: förändring och ojämnhet i kotkroppens benstruktur, vilket visas på spondylogram (direkta och laterala) genom förtjockning av kotkropparnas benbalkar längs kompressionslinjen; ruptur av kotkroppens ändplatta, oftast den kraniala. I bröstregionen är skadorna på den kraniala ändplattan ofta stegvisa; när ändplattan, oftast den kraniala, är rupturerad, visar ett lateralt spondylogram dess inbuktning och störning av kontinuiteten (akut Schmorls nod). bristning av kotkroppens kranioventrala vinkel, visad på profilspondylogrammet; förträngning av intervertebralutrymmet och arean av intilliggande intervertebralskivor, oftare i de ventrala sektionerna; en ökning av det interspinala utrymmet, bestämd på främre och laterala spondylogram; axiell deformation av ryggraden, oftare i sagittalplanet, mer sällan i frontalplanet. Vid lateral kompression av kotkroppen kan en kilformad deformation av kroppen inte detekteras på ett profilspondylogrammet, men det är möjligt att detektera kompaktering av kroppens benstruktur vid kranialändplattan. I dessa fall tillåter ett främre spondylogram oss att bestämma lateral kompression av kroppen. Vid kompressionsfrakturer i bröstkotorna bildas ett paravertebralt hematom på grund av betydande blödning, vilket på det främre spondylogrammet bildar en fusiform paravertebral skugga som liknar en abscess.

I vissa fall kan spondylografi i sneda projektioner vara användbart. Vid en liten grad av kompression och avsaknad av tydliga radiografiska symtom på en kotkroppsfraktur är det inte alltid möjligt att radiologiskt bekräfta den kliniska diagnosen av den befintliga skadan. I dessa fall rekommenderas att upprepa den radiografiska undersökningen efter 6–10 dagar. Vid denna tidpunkt, på grund av benresorption längs frakturlinjen, blir dess visning på röntgenbilden mer tydlig.

Baserat på kliniska och radiologiska data är det i typiska fall inte svårt att känna igen och diagnostisera en kompressionskilfraktur i ländryggen och bröstkotan. Spondylografi gör det möjligt att klargöra och specificera skadans art, dess egenskaper och nyanser. Allvarliga svårigheter kan uppstå vid identifiering av mild, obetydlig grad av kompression av kotkropparna, särskilt i bröstregionen. Ytterligare spondylogram, inklusive riktade, och ibland tomografisk undersökning, analys av kliniska och radiologiska data i dynamik i den absoluta majoriteten av fallen gör det möjligt att komma närmare sanningen.

Vid relevant klinisk och anamnestisk data som indikerar en kotkroppsfraktur, och i avsaknad av övertygande radiografiska symtom, bör man luta sig mot diagnosen fraktur och behandla offret som om det vore en kotkroppsfraktur. Först när övertygande och obestridliga bevis för frånvaron av skada senare framträder kan man överge den presumtiva diagnosen. Sådana taktiker skyddar offret från oönskade och ibland allvarliga sena komplikationer som uppstår vid odiagnostiserad skada.

Behandling av okomplicerade kompressionskilfrakturer i bröst- och ländkotornas kroppar

Vid behandling av okomplicerade kompressionskilfrakturer i bröst- och ländkotorna, liksom vid behandling av frakturer i allmänhet, är det slutgiltiga målet att återställa den anatomiska formen på det skadade segmentet och återställa dess funktion. Det råder ingen tvekan om att återställning av den anatomiska formen på det skadade bensegmentet, med korrekt behandling, oftast bidrar till en mer fullständig återställning av funktionen. Tyvärr bryts denna till synes uppenbara position oftast vid behandling av okomplicerade kompressionskilfrakturer i kotkropparna. Många traumatologer har en fast rotad uppfattning att förlusten av den korrekta anatomiska formen på en kota inte utgör några problem för offret och lätt kan kompenseras genom att ändra positionen för andra segment av ryggraden. Det är detta koncept som är en av de främsta orsakerna till otillfredsställande rörelser, vilka inte så sällan observeras vid behandling av dessa skador.

Den ideala metoden för att behandla okomplicerade kompressionskilfrakturer i ländryggen och bröstkotorna är en som återställer den skadade kotkroppens anatomiska form, eliminerar vertikal belastning på den, tillförlitligt bibehåller den uppnådda lutningen och skapar långvarig immobilisering av det skadade kotsegmentet under den period som krävs för läkning av frakturen, utan att begränsa funktionen hos ryggradens ovan- och underdelar. De allmänt accepterade befintliga metoderna för behandling av kompressionskilfrakturer i kotkropparna uppfyller inte alla dessa krav. Den metod vi föreslår med en "tie"-fixator är inte idealisk i ordets fulla bemärkelse.

Bland de befintliga metoderna för att behandla okomplicerade kompressionskilfrakturer i ländryggen och bröstkotorna är de viktigaste:

• metod för enstegsrepositionering följt av immobilisering med gipskorsett;
• gradvis scenomplaceringsmetod;
• funktionell metod;
• kirurgiska behandlingsmetoder;
• komplex funktionell metod med hjälp av en klämanordning.

Metod för enstegsrepositionering med efterföljande immobilisering med gipskorsett. Henle uttryckte i slutet av 1800-talet möjligheten och möjligheten att återställa den anatomiska formen på en bruten kotas kropp genom förlängning och hyperextension av ryggraden. Implementeringen av denna idé i praktiken begränsades av rädslan för eventuella skador på ryggmärgen under repositioneringen. År 1927 demonstrerade Dunlop och Parker i praktiken möjligheten att återställa den anatomiska formen på en bruten kota genom att sträcka och förlänga ryggraden. Wagner och Stopler (1928) lyckades uppnå en rätning av kroppen på en bruten kota hos ett antal offer, men misslyckades med att bibehålla den i den uppnådda korrigeringspositionen. Först efter 1929, då verk av Davis publicerades, och därefter Boliler, Watson Jones, B.A. Petrov, I.E. Kazakevich, A.P. Velikoretsky och andra, kom en detaljerat utvecklad och underbyggd metod för enstegsrepositionering i bruk. I vårt land har denna metod inte blivit utbredd.

Enstegsreduktion utförs under lokalbedövning med hjälp av Shneck-metoden. Offret placeras på sidan. Genom palpation, med fokus på lokal smärta, bestäms den skadade kotans spinösa process i jämförelse med spondylografidata. Vid skada på ländkotan markeras nålinsättningspunkten genom att stega 6 cm tillbaka från linjen för spinösa processar till den sida som offret ligger på. En 16 cm lång injektionsnål förs in genom den fuktade punkten nerifrån och upp i en vinkel på 35°. När nålen rör sig framåt bedövas vävnaden med en 0,25% lösning av novokain. Beroende på svårighetsgraden av subkutant fett och muskler, på ett djup av cirka 6-8 cm, vilar nålens spets mot den bakre ytan av den tvärgående processan. Injektionsnålen dras något tillbaka, dess lutningsvinkel ändras inte på något sätt så att den glider längs den tvärgående processens övre kant när den rör sig i djupet. På ett djup av 8-10-12 cm vilar nålspetsen mot den posterolaterala ytan av den brutna kotans kropp. 5 ml 1% novokainlösning injiceras med en spruta. Sprutan tas bort från nålhuset. Om blodig vätska släpps ut från nålhuset betyder det att nålen har förts in i ett hematom i det skadade området. Annars tas nålen bort och sätts in igen enligt den metod som beskrivs ovan en kota högre eller lägre. Högst 10 ml 1% novokainlösning bör injiceras i området med den brutna kotan för att undvika komplikationer vid punktering av dura mater eller penetration av novokain genom en eventuell bristning i subaraknoidalrummet.

Vid bedövning av bröstkotans kropp förs injektionsnålen in i nivå med den överliggande kotans taggutskott, eftersom bröstkotornas taggutskott är placerade mer vertikalt och deras spetsar är under motsvarande kropp.

Anestesi av den frakturerade kotkroppen kan också uppnås genom att injicera 40 ml 0,25 % novokainlösning i det interspinösa utrymmet mellan den skadade och angränsande kotan. Väl i hematomet når anestesilösningen frakturområdet. Anestesi av den frakturerade kotan kan också uppnås genom intraossös anestesi - genom att injicera 10-50 ml 0,25 % novokainlösning i den skadade kotans spinalprocess. I det senare fallet uppnås anestesi under en mycket kort tid, eftersom novokainlösningen snabbt transporteras bort av det venösa blodflödet.

Om anestesin utförs tekniskt korrekt kommer smärtan i området med den brutna kotan att försvinna eller minska avsevärt ganska snabbt.

Samtidig reduktionsteknik

Enstegsreposition kan uppnås på olika sätt. Bohler utför enstegs forcerad reposition med hjälp av två bord med olika höjder; de placeras i en linje så att det finns ett mellanrum mellan dem som ger fri åtkomst till offrets torso längs ländryggen och större delen av bröstryggen. Offret placeras i bukläge så att benen och underkroppen är placerade på det nedre bordet, ungefär upp till nivån för de främre övre höftryggarna. Han vilar på det högre bordet med armhålorna och armarna böjda framåt vid armbågarna. I detta läge verkar offrets ryggrad hänga mellan borden och vara "hyperextenderad".

Offret förblir i denna position i 15-20 minuter, varefter en gipskorsett appliceras, som bibehåller ryggradens position som uppnåtts under lutningsprocessen.

Watson Jones utför en enstegs forcerad reposition med hjälp av traktion genom ett block fäst i taket. För detta placeras offret på bordet i liggande läge. Vid skada på ländkotorna utförs traktion med speciella remmar för de nedre delarna av smalbenen på uträtade ben, vid skada på övre ländkotorna eller nedre bröstkotorna - med speciella remmar för bröstkorgen. I positionen för uppnådd "hyperextension" appliceras även en gipskorsett.

Graden av uppnådd uträtning av den frakturerade kotans kropp under den forcerade enstegsreduktionen övervakas med hjälp av profilspondyogram.

Frågan om hur länge man ska bära korsett efter en enstegs tvångsrepositionering är mycket viktig. B.A. Petrov, Bohler anser att en immobiliseringsperiod med gipskorsett på 2–3 månader är tillräcklig, I.E. Kazakevich, Watson Jones – 4–6 månader, och Kazmirowicz (1959) – 8–9 månader. Det är välkänt att läkningsprocessen för kroppen efter en bruten kota är ganska lång och varar 10–12 månader. Av denna anledning bör extern immobilisering med gips och därefter en avtagbar korsett vara långvarig – minst 1 år, annars kan sekundär kompression av den brutna kotan uppstå. Bärandet av gips och avtagbar ortopedisk korsett bör åtföljas av terapeutisk massage och gymnastik som syftar till att förhindra utveckling av atrofi och muskelsvaghet.

Metoden utgör ingen fara om den används enligt korrekta indikationer endast för okomplicerade kilformade kompressionsfrakturer i bröst- och ländkotornas kroppar.

Den största nackdelen med denna metod för behandling av kompressionskilfrakturer i kotkropparna är behovet av långvarigt bärande av gips och därefter en avtagbar ortopedisk korsett. De negativa aspekterna av immobilisering med korsett är välkända. Dessa inkluderar ohygieniska förhållanden, behovet av att immobilisera oskadade delar av ryggraden, vilket försätter ryggraden i tillstånd av passiv avslappning, begränsning av bröstkorgens och dess organs funktion, atrofi och muskelsvaghet. Den största nackdelen med denna behandlingsmetod är oförmågan att ganska ofta förhindra sekundär deformation av den brutna kotans kropp.

Metoden för stegvis repositionering av den brutna kotkroppen består inte i engångs, utan i gradvis, stegvis uträtning. Olika författare har föreslagit olika anordningar i form av dynor, specialramar, stöd etc.

Den enklaste och mest effektiva metoden är den stegvisa repositioneringen utförd av AV Kaplan. Den går till enligt följande. Omedelbart efter inläggning på sjukhuset placeras offret på en hård säng i ryggläge. En liten, tät bolster placeras under ländryggen. En dag senare ersätts denna bolster med en högre, och efter ytterligare 1-2 dagar placeras en stor bolster, 15-20 cm bred och 7-10 cm hög, under ländryggen. Som ett resultat av "hyperextension" på bolstern rätas den brutna kotan gradvis ut och dess anatomiska integritet återställs. Enligt metodens författare är denna metod lättare för offren att tolerera - de vänjer sig gradvis vid den doserade "hyperextensionen", medan tarmpares, urinretention och andra möjliga komplikationer inte uppstår, eller snarare uppstår mer sällan. I vissa fall rekommenderar författaren att kombinera stegvis rätning med engångsdragning längs ett lutande plan. Under den stegvisa rätningen av den brutna kotan används spondylografi för att kontrollera kroppen.

På dagen 8-15 appliceras en gipskorsett vid "små förskjutningar" under en period av 2-3 månader, och vid "stora" - i 4 månader. Arbetsförmågan återställs efter 4-6 månader. Patienter som utför tungt fysiskt arbete överförs till lättare arbete inom ett år från behandlingens slut.

AV Kaplan (1967) noterar att han under senare år, efter stegvis repositionering, har fixerat brutna kotor vid processerna taggtrådar med metallplattor. Detta tyder på att stegvis repositionering följt av långvarigt bärande av korsett inte alltid leder till gynnsamma resultat.

Den funktionella metoden för behandling av okomplicerade kilfrakturer i länd- och bröstkotorna har blivit särskilt utbredd i vårt land. Än idag är det den metod som föredras för behandling av kompressionsfrakturer i kotorna på många traumasjukhus.

Den funktionella metoden bygger på Magnus (1929, 1931) och Haumanns (1930) koncept att en kompressionskilfraktur i kroppen av en länd- eller bröstkota är impakterad, och detta i sig främjar snabbare läkning av frakturen och eliminerar möjligheten till sekundär förskjutning, så att det är olämpligt och osannolikt att räta ut denna kota (Klapp). Enligt VV Gornnevskaya och EF Dreving orsakar en gipskorsett mer skada än nytta, eftersom den fördröjer regenereringen av en bruten kota och orsakar muskelatrofi.

Baserat på ovanstående anser författarna till metoden att det är skadligt att räta ut den brutna kotans kropp och att det inte finns något behov av att söka återställa den anatomiska formen på den brutna kotan under behandlingen. Det viktigaste vid behandling av denna typ av skada är enligt deras mening att skapa en bra "muskelkorsett", vilket uppnås genom terapeutiska övningar; Författarna anser att terapeutiska övningar påskyndar regenereringsprocesserna i den brutna kotan, att det under inverkan av systematisk "dragkraft och doserad belastning" sker en lämplig omstrukturering av den svampiga substansen i den brutna kotans kropp och att bentrabeklerna är placerade i statiskt fördelaktiga riktningar under omstruktureringsprocessen.

För att skapa en "muskelkorsett" utvecklade EF Dreving ett välstrukturerat system för terapeutisk gymnastik, inklusive fyra perioder.

Metodens kärna är att offret placeras på en hård säng med ett lutande plan för dragkraft med hjälp av Glisson-öglan och ringar för armhålorna. Från de första timmarna och dagarna påbörjas terapeutiska övningar som syftar till att stärka och utveckla musklerna i ryggraden, ryggen och buken. Efter 2 månader, när offret kommer på fötter, bildas en väldefinierad "muskelkorsett" som håller ryggraden i ett tillstånd av viss hyperextension.

Metodens funktionella fokus, dess enkelhet och tillgänglighet, avsaknaden av behov av aktiv manipulation och att bära korsett ledde till att denna metod snabbt fick betydande spridning. Erfarenheterna av dess praktiska tillämpning under 35 år har avslöjat ett antal betydande brister. Dessa inkluderar omöjligheten att upprätthålla korrekt behandlingsregim under behandlingen. Enligt AV Timofeevich (1954) upprätthöll således 50 % av offren som behandlades med den funktionella metoden inte den erforderliga behandlingsregimen och skrevs ut från sjukhuset i förtid. Endast 10 % av offren utförde den rekommenderade öppenvårdsbehandlingen. Detta förklaras av att offren, efter att de akuta effekterna av skadan har passerat, känner sig friska, glömmer bort ryggfrakturen och vill inte belasta sig med behandling. Det är inte alltid möjligt att bilda en "muskelkorsett" (särskilt hos äldre och överviktiga personer, hos försvagade patienter med samtidiga sjukdomar) . Nackdelen med metoden är behovet av en lång vistelse i sängen, etc. Den allvarligaste nackdelen med denna metod är dock vägran att återställa den anatomiska formen på den trasiga kotan, vilket enligt vår djupa övertygelse är den främsta orsaken till efterföljande komplikationer.

Kirurgiska behandlingsmetoder

De kirurgiska metoderna för behandling av ryggmärgsskador som beskrivs i litteraturen avser behandling av olika andra kliniska former av dess skador och är inte direkt relaterade till behandling av okomplicerade kompressionskilformade frakturer i länd- och bröstkotorna. Först på senare år har vissa författare föreslagit metoder för kirurgisk behandling av okomplicerade kompressionskilformade frakturer i länd- och bröstkotorna.

Komplex funktionell metod med hjälp av ett klämband

En metod som ligger nära idealet för behandling av okomplicerade kompressionskilfrakturer i ländkotorna och nedre bröstkotorna är en som möjliggör tillförlitlig immobilisering av det skadade segmentet av ryggraden efter återställande av den brutna kotans anatomiska form under den period som krävs för läkning av frakturen, och samtidigt inte stör skapandet av en "muskelkorsett", vilket befriar offret från behovet av att stanna kvar i sängen och bära korsett.

Den komplexa funktionella behandlingsmetoden med tillfällig intern fixering av den skadade delen av ryggraden med en "tie"-fixator, som föreslagits av oss och utvecklats med deltagande av E. A. Ramikh och A. I. Koroleva, uppfyller några av de ovan nämnda uppgifterna. Grunden för denna metod är tillfällig intern fixering av den skadade delen av ryggraden med en speciell metall-"tie"-fixator.

Användningen av metall för att fixera brutna kotor är inte ny. Wilkins (1886) var den förste att knyta brutna kotbågar med tråd. Novak (1952) var den förste att använda trådsuturer vid behandling av okomplicerade kompressionskilfrakturer i kotkropparna hos en grupp offer. Havlin (1961) modifierade tekniken för att applicera trådsuturer. Ladio (1959) använder en fenestrerad skruvmetallfixator för att stabilisera frakturluxationer i bröst- och ländryggen.

Indikationer: slutna okomplicerade kompressionskilfrakturer i nedre bröst- och ländkotorna.

Under behandlingsprocessen urskiljs konventionellt tre perioder. Den första perioden täcker tidsperioden från det ögonblick då offret läggs in på sjukhus tills kirurgisk intern fixation genomförs.

Målet med den första perioden är att eliminera de akuta effekterna av den tidigare skadan, förbättra offrets allmänna tillstånd, korrigera ryggradens axiella deformation och återställa den anatomiska formen på den brutna kotan.

Samma period är förberedande för den efterföljande interna fixeringen. Dess genomsnittliga varaktighet är 7–10 dagar.

Omedelbart efter att offret lagts in på sjukhuset, diagnosen ställts och skadans plats klargjorts, administreras anestesi på skadeplatsen.

Anestesi av den frakturerade kotkroppen utförs enligt Shneck. Anestesitekniken beskrivs ovan. Offret placeras på en hård säng. En tyghängmatta placeras under den skadade delen av ryggraden, med metallkablar fästa vid ändarna och kastade över block fästa vid två Balkan-ramar på sängen. En last på 3-5 kg hängs från kablarna. Under de första 3-5 dagarna ökas belastningen till 12-18 kg, beroende på offrets vikt. Med hjälp av sådan gradvis lutning är det möjligt att inte bara korrigera ryggradens axiella deformation, utan också att återställa den frakturerade kotkroppens anatomiska form. Att använda en hängmatta för lutning är bekvämare för både patienten och personalen än att använda sandsäckar eller andra hårda lutningsstolar.

Från den andra dagen börjar offret göra terapeutiska övningar enligt de komplex som utvecklats av A.I. Koroleva och E.A. Ramikh. Dessa gymnastiska komplex är baserade på metoden EF Dreving, som modifieras med hänsyn till patientens korta sängliggande period och efterföljande tidig gymnastik i stående position. Det första komplexet, utformat för de första 2-3 dagarna, omfattar huvudsakligen allmänna hygienövningar. Stor vikt läggs vid andningsövningar. Samtidigt inkluderas gradvis övningar utformade för att stärka ryggsträckarna. I slutet av den första perioden introduceras övningar för mer aktiv träning av rygg- och magmusklerna, vissa styrkeövningar för de övre extremiteterna, "halvsax" och gång på plats, etc.

Den andra perioden av komplex funktionell behandling omfattar en kort tidsperiod som krävs för att utföra intern fixering av den skadade delen av ryggraden genom kirurgi med en metallklämma.

Klämman/"slipset" består av en kopplingshylsa och två krokar. Kopplingshylsan är ett cylindriskt rör som är 50 mm långt. Dess innerdiameter är 4,5 mm, ytterdiameter 6 mm.

Anestesi utförs vanligtvis genom lokal skiktad infiltration med 0,25% novokainlösning och kompletteras med införandet av 1% novokainlösning i den brutna kotans kropp. Detta är helt acceptabelt, och hos särskilt reaktiva patienter är endotrakeal anestesi att föredra. I dessa fall utförs muskelavslappning vid vissa tillfällen under ingreppet. Under denna period överförs patienten till kontrollerad andning.

Ett universellt kirurgiskt operationsbord används, på vilket offret placeras i liggande läge.

Med ledning av anatomiska landmärken, jämfört med det tillgängliga anteroposterior spondylogrammet, lokaliseras den brutna kotans spinösa processus, som markeras med en metallnål som förs in i dess spets. Man bör komma ihåg att det inte alltid är lätt och enkelt att bestämma den brutna kotans spinösa processus, eftersom den axiella deformationen av ryggraden vanligtvis elimineras vid tidpunkten för operationen och smärtreaktionen på tryck försvinner.

Tekniken för intern fixation av den skadade delen av ryggraden är följande. Huden, subkutan vävnad och ytlig fascia dissekeras lager för lager med ett mediant linjärt snitt längs linjen som förbinder topparna på de spinala processerna. Topparna på de spinala processerna som täcks av det supraspinala ligamentet exponeras. Till höger eller vänster, beroende på typen av spinal deformation i skadebron, dissekeras lumbosakralfascian vid den laterala ytan av de spinala processerna 0,5 cm från mittlinjen. Valet av sida för fasciadissektionen, och slutligen sidan för installation av "tie"-fixatorn beror på om det finns en vinkeldeformation av ryggraden åt sidan. Om det finns en är det mer fördelaktigt att installera fixatorn på den konvexa sidan av deformationen; om det inte finns någon vinkeldeformation spelar det ingen roll på vilken sida fixatorn installeras.

Hudsnittets storlek är ungefär lika med längden på 4-5 kotor. Med hjälp av skalpell, sax och spinal raspatory separeras ryggmusklerna från den laterala ytan av taggkotorna och böjs delvis skarpt, delvis trubbigt, längs med de frakturerade överliggande och underliggande kotorna. Den oundvikliga blödningen stoppas ganska snabbt genom tamponad med gasbindor indränkta i varm saltlösning. Baserna av tre taggkotor och mellanrummen fyllda med mellanliggande ligament blir synliga i såret.

En av klämkopplingens krokar skruvas loss från kopplingen. Klämkopplingens krokar, varav en är kvar i anslutning till kopplingen, förs in i det interspinala utrymmet med sin vassa, böjda ände, de täcker den övre ytan av kotans taggtråd som är belägen ovanför den brutna kotan. Kopplingen placeras vid basen av taggtrådarna längs deras laterala yta. Den andra kroken, som tidigare skruvats loss, förs in i det interspinala utrymmet med sin spets, den täcker den nedre ytan av kotans taggtråd som är belägen under den brutna kotan, vars ände, som bär gängan, kommer i kontakt med kopplingen. Vanligtvis är tre kotor föremål för fixering: den skadade, den övre och den nedre. Följaktligen installeras klämkopplingens krokar. En kontrollröntgen utförs i den anteroposterior projektionen, med hjälp av vilken kirurgen övertygas om att klämman är korrekt isatt.

Efter att ha försäkrat sig om klämmans exakta position bedövar kirurgen det skadade området genom att injicera 10 ml 1% novokainlösning. Naturligtvis utförs denna manipulation endast om ingreppet utförs under lokalbedövning!

Patienten ges en extensionposition. Om en ländkota är bruten ges en större hyperextension av kroppens fotända; om den nedre bröstkotan är skadad ges hyperextension av kroppens huvudända. Denna position ges till patienten med hjälp av en kabel, fäst med en lädermanschett antingen på offrets smalben eller på bröstet och operationsbordets position.

I hyperextensionläget vrider och stabiliserar "tie"-fixatorn den skadade delen av ryggraden i den position där korrigeringen uppnåtts. Om den komprimerade kotan inte är helt uträtad, rätas dess kropp ytterligare ut genom att fixatorn spänns. I hyperextensionläget faller huvudbelastningen från den överliggande delen av ryggraden på den bakre, oskadade delen av ryggraden, vilket främjar snabbare läkning av frakturen.

Det bör vara känt att vid kirurgiska ingrepp under lokalbedövning är hyperextensionpositionen som ges offret ganska obehaglig för honom. Därför bör han stanna kvar i denna position under en minimal tid.

Under operationen utförs noggrann hemostas. Det kirurgiska såret sys ihop lager för lager. En gummiremsa förs in i den subkutana vävnaden i 24 timmar. Ett aseptiskt bandage appliceras.

Efter att ha förvärvat viss skicklighet genom noggrant, konsekvent och noggrant utförande av operationen är dess genomförande inte svårt och tar minimalt med tid.

Den tredje perioden av komplex funktionell behandling är den längsta. Den börjar faktiskt från det ögonblick då det kirurgiska ingreppet är avslutat och slutar när patienten återhämtar sig.

Målet med den tredje perioden är så snart som möjligt rehabilitering av offret och hans återgång till nyttigt arbete.

Närvaron av en stark och pålitlig fixering av den skadade delen av ryggraden, uppnådd med hjälp av en "tie"-fixator, skapar optimala förutsättningar för aktiv funktionell terapi, vilket främjar snabbast möjliga läkning av frakturen och skapandet av en "muskelkorsett".

Tack vare tillförlitlig intern fixering av den skadade delen av ryggraden kan offret 14–16 dagar efter operationen sättas på fötter och aktiva terapeutiska övningar kan utföras i stående position. Effektiviteten av tidiga terapeutiska övningar i stående position i avsaknad av funktionella begränsningar i de oskadade delarna av ryggraden är ganska uppenbar.

Patienten placeras på en säng med en skyddsskärm i ryggläge. En hängmatta med vikter i ändarna på 3-5 kg på varje sida placeras under ryggen i nivå med den skadade delen av ryggraden. Under de första postoperativa dagarna får offret vanligtvis smärtstillande medel och antibiotika. Vid behov ges lämplig symptomatisk behandling.

Från den första dagen efter operationen börjar offret göra terapeutiska övningar. Setet med gymnastiska övningar på 1:a - 3:e dagen är utformat för 10-15 minuter och består av allmänna hygieniska och allmänna stärkande övningar. Dessa är huvudsakligen statiska och dynamiska andningsövningar (full andning, bukandning enligt I.M. Sarkizov-Sirazini). Övningarna väljs strikt individuellt med hänsyn till patientens tillstånd.

Den andra dagen efter operationen får offret försiktigt vända sig på sidan. Förbandet byts, gummidränaget tas bort och såret behandlas. Ett aseptiskt förband appliceras.

På den fjärde dagen efter operationen introduceras en uppsättning övningar, utformade för att stärka musklerna i nedre extremiteterna och ryggsträckarna. Andningsövningar fortsätter. Med dessa gymnastiska övningar förbereds offret gradvis för övergången från horisontell till vertikal position. Övningarna är utformade för 15-20 minuter och upprepas 5-6 gånger under dagen.

Från och med den sjunde dagen introduceras den tredje omgången gymnastiska övningar. Denna omgång möjliggör ännu mer intensiv träning av rygg- och nedre extremitetsmuskler. Dessutom ingår övningar i liggande läge. På den åttonde till den nionde dagen tas stygnen bort. På den fjärde till sextonde dagen får offret stå upp. De gymnastiska övningarna från denna period kombineras i den fjärde omgången. Den börjar vanligtvis med en serie övningar från föregående omgångar, varefter offret förflyttas till vertikalt läge. Den första dagen vänjer offret sig vanligtvis vid vertikalt läge, står vid sängen och försöker gå runt på avdelningen. Gymnastiken avslutas med en serie dynamiska andningsövningar i liggande läge.

Tre till fyra dagar efter att offret har förflyttat sig till en vertikal position utförs gymnastiska övningar huvudsakligen från stående position. Förutom styrkeövningarna från de tidigare komplexen ingår övningar för nedre extremiteter och bäcken, samt för ryggsträckare. Fri gång och andningsövningar fungerar som vila mellan övningarna. Detta femte komplex är utformat för 35-40 minuter.

Vanligtvis vid slutet av den 3:e - början av den 4:e veckan efter den interna fixationsoperationen skrivs offret ut i gott skick för öppenvårdsbehandling. Hemma fortsätter han att göra terapeutiska övningar, främst från det femte komplexet. Övningarnas varaktighet är 30-40 minuter 3-4 gånger om dagen.

Ungefär vid slutet av den andra månaden efter operationen är arbete som inte är förknippat med betydande fysisk ansträngning tillåtet. Därefter är systematisk, konstant träningsterapi mycket önskvärd.

Detta är det allmänna schemat för komplex funktionell behandling av okomplicerade kilformade kompressionsfrakturer i ländryggen och nedre bröstkotorna. Naturligtvis kan detta schema variera beroende på offrets individuella egenskaper, skadans art och lokalisering, ålder etc.

Den beskrivna komplexa funktionella behandlingsmetoden med en "tie"-fixator är den metod som valts vid behandling av olika typer av okomplicerade kompressionskilfrakturer i ländryggs- och bröstryggen, i synnerhet okomplicerade kompressionskilfrakturer i ländryggs- och bröstkotorna med varierande grad av höjdreduktion, okomplicerade kompressionskilfrakturer i ländryggs- och bröstkotorna med ruptur av kranioventrala vinkeln, kompressionsfrakturer i ländkotorna med ruptur av lamina interdigitata - de så kallade penetrerande frakturerna.

SS Tkachenko (1970) modifierade klämman-"slipningen", kallade den "speciell" och ändrade tekniken för dess tillämpning. Modifieringen av "slipningen" består i en liten förändring av krokarnas lutningsvinkel. Enligt vår mening minskar detta något möjligheten för dess "arbete" på vridning. Mer allvarliga invändningar finns mot den interventionsteknik som rekommenderas av SS Tkachenko. Krokarna-"slipningarna" är fästa vid taggtrådarna, och vid halvbågen, för vilken de gula ligamenten först skalas av, utförs en "delvis resektion av en del av bågen" nära dess rot. Krokarna-"slipningarna" sätts in i defekterna som bildats under den partiella resektionen av bågarna. Således förs främmande metallkroppar in i ryggmärgskanalens lumen, på vars avbrott den epidurala vävnaden säkerligen kommer att reagera. Det är svårt att säga vilken effekt alla dessa faktorer senare kommer att ha på ryggmärgens förhållande till ryggmärgskanalens väggar.

Författarens rekommendationer att fixera inte 3 utan 4 kotor vid en fraktur på en kotkropp är knappast motiverade.

[ 3 ], [ 4 ]

Främre spondylodes vid behandling av slutna okomplicerade, "penetrerande" frakturer i bröstkotorna

Slutna kompressionskilfrakturer i bröstkotorna uppstår med en våldsam böjningsmekanism. Vid skada på kranial- eller, mer sällan, kaudala ändplattan skadas även mellankotsskivan – en sådan fraktur bör klassificeras som en allvarligare "penetrerande" fraktur.

Kompressionsfrakturer i ländkotorna med en bristning av kranioventrala vinkeln är också i huvudsak "penetrerande". Vid dessa skador lider dock den kraftiga ländryggsdisken antingen inte, eller så kompenseras dess skada i viss mån genom ärrbildning i disken. I bröstregionen är diskarna svaga och deras skada medför som regel att intervertebral osteokondros uppstår.

Det är känt att varje patologisk process i den främre ryggraden medför utveckling av kyfotisk deformation. Detta är särskilt karakteristiskt för bröstryggraden, vars anatomiska norm är måttlig fysiologisk kyfos. Som regel ökar denna kyfos och antar en patologisk karaktär efter kompressionsfrakturer i bröstkotornas kroppar. Detta sker på grund av den nästan oundvikliga sekundära minskningen av höjden på den brutna kotans kropp. Vissa kirurger tror att kilformad kompression av en kota och till och med axiell deformation av ryggraden inte påverkar dess funktion och inte orsakar patologiska fenomen. Våra många observationer bekräftar inte detta. En relativt liten kilformad deformation av kroppen på endast en kota, utan grov axiell deformation av ryggraden, kan leda till smärta, funktionssvikt i ryggraden och i vissa fall funktionsnedsättning.

Befintliga metoder för att behandla dessa ryggmärgsskador kan inte alltid förhindra uppkomsten av dessa patologiska fenomen. Erfarenheten visar att även tidig posterior spondylodes i dessa fall kan vara ineffektiv,

Indikationen för främre thorakal fusion är ”penetrerande” kompressionsfrakturer av bröstkotkropparna hos unga patienter.

Huvudsyftet med främre spondylodes är att bibehålla normal höjd på den främre delen av det skadade segmentet av ryggraden, förhindra sekundär kompression av de skadade kotornas kroppar och axiell deformation av ryggraden, samt förhindra utveckling av intervertebral osteokondros i de skadade diskarna. Den mest gynnsamma tiden för intervention i avsaknad av kontraindikationer är 5-7 dagar efter skadan. Smärtlindring är endotrakeal anestesi med kontrollerad andning.

Offret placeras på vänster sida på operationsbordet och vänds lätt på rygg. Höger arm är utsträckt uppåt. Vänster ben är böjt i knä- och höftleder.

Kirurgisk åtkomst. Högersidig transpleural åtkomst bör föredras, men vänstersidig åtkomst kan även användas vid behov. Beroende på skadans omfattning väljs åtkomstnivå: för nedre thorakala region - nivån för IX-revbenet, för mellersta thorakala region - nivån för VI-revbenet.

Hudsnittet görs längs motsvarande revben från paravertebral till främre axillärlinjen. Hud, subkutan vävnad och ytlig fascia dissekeras lager för lager. Periostet ytliga klaff dissekeras längs det revben som ska resekteras. Revbenet isoleras subperiostealt och resekeras längs längden från halsen till främre axillärlinjen. Periostet djupa klaff och parietalpleura dissekeras. Pleurahålan öppnas och undersöks.

Om intrapleurala adherenser förekommer separeras de med trubbig eller skarp dissektion beroende på deras natur. Bröstsårets kanter isärdrags med hjälp av en skruvretraktor. Lungan förskjuts mot roten - bröstkotans anterolaterala yta blir synlig och tillgänglig för manipulation. De interkostala kärlen som passerar längs den främre ytan av bröstkotornas kroppar, grenar av den stora splankniska nerven och intervertebraldiskar som sticker ut i form av åsar är synliga genom den genomskinliga mediastinala pleura. Den pulserande thorakala aorta är tydligt synlig längs ryggradens vänstra axiella yta. Till höger, närmare den bakre laterala ytan av bröstkotornas kroppar, är azygosvenen synlig. Den skadade kotan identifieras lätt genom minskningen av höjden på dess ventrala vägg, genom de förträngda diskarna eller diskarna som har förlorat sin karakteristiska åsform. Subpleural blödning hjälper ofta till med orienteringen.

Om det finns den minsta svårighet att lokalisera skadeområdet bör man tillgripa kontrollröntgen med preliminär markering av det misstänkta skadeområdet med injektionsnålar.

Mediastinala pleura dissekeras med linjära snitt längs ryggradens långa axel, något till höger om den splankniska linjen.

Incisionen i mediastinalpleura bör göras till höger om mittlinjen för att undvika konflikt med ductus thoracicus. Mediastinalpleura skalas isär åt sidorna. Vid behov kan aorta, kotkropparnas vänstra laterala yta och vänster paravertebral region närmas från höger sida. Efter incisionen i mediastinalpleura exponeras det främre longitudinella ligamentet och de strukturer som ligger på det. De interkostala artärerna och venerna som löper längs kotkropparnas främre yta isoleras, ligeras och dissekeras. Grenarna från den stora splankniska nerven isoleras och dras tillbaka till laterala ytorna. Den anterolaterala ytan av kotkropparna, det främre longitudinella ligamentet och intervertebraldiskarna exponeras. Längden på exponeringen av ryggradens främre yta beror på antalet skadade kotor.

[ 5 ], [ 6 ]