^

Hälsa

A
A
A

Kompressionsfragmentfrakturer i ländryggens ryggradskroppar: orsaker, symtom, diagnos, behandling

 
, Medicinsk redaktör
Senast recenserade: 05.07.2025
 
Fact-checked
х

Allt iLive-innehåll är mediekontrollerat eller faktiskt kontrollerat för att säkerställa så mycket faktuell noggrannhet som möjligt.

Vi har strikta sourcing riktlinjer och endast länk till välrenommerade media webbplatser, akademiska forskningsinstitut och, när det är möjligt, medicinsk peer granskad studier. Observera att siffrorna inom parentes ([1], [2] etc.) är klickbara länkar till dessa studier.

Om du anser att något av vårt innehåll är felaktigt, omodernt eller på annat sätt tveksamt, välj det och tryck på Ctrl + Enter.

Kompressionsfrakturer i ländkotorna är en oberoende och allvarligare klinisk form av frakturer i ländkotorna. Till skillnad från kompressionskilfrakturer åtföljs de alltid av skador på intilliggande mellankotsskivor och fragmentering av kotkropparna i separata fragment. Till sin natur klassificeras dessa skador som stabila skador .

Kompressionsfrakturer i ländkotorna står för 14,7 % av alla ländryggsskador och 19,9 % av kompressionskilfrakturer i ländkotorna.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vad orsakar kompressionsfrakturer i ländkotan?

Dessa skador på kotkropparna uppstår med en strikt definierad - kompressionsmekanism - våld, dvs. i fall där krosskraften verkar vertikalt och kotkropparna är belägna i en vertikal linje. En sådan anordning av ländkotkropparna är möjlig i fall där ländryggen är i ett läge med måttlig böjning och den lordos som är karakteristisk för denna del av ryggraden försvinner. Oftast är kompressionsfrakturer lokaliserade i regionen av den första och tredje ländkotan. Frakturer uppstår vid fall på uträtade ben eller skinkor med lätt böjning av ländryggen eller när betydande vikter faller på axlarna eller ryggen hos offret, som är i ett lätt lutande läge. AG Karavanov (1946) beskrev en liknande skada på den första ländkotan hos en radiooperatör under ett dyk med ett flygplan. Sådana frakturer är också möjliga vid utkastning.

Under lång tid trodde man att kompressionsfrakturer i ländkotorna uppstår vid överdriven böjning av ryggraden och att endast kvantitativa tecken på våld leder till uppkomsten av dessa skador. År 1941 lade Lob fram och underbyggde först teorin om diskens "explosiva" kraft som orsak till dessa skador. Han betonade att diskens explosiva kraft beror på mellankotsskivans höjd. Mekanismen för uppkomsten av kompressionsfrakturer studerades i detalj av Roaf (1960) och i vår klinik av E. A. Kovalenko (1965).

Enligt Roaf sker, när vertikalt våld appliceras på ländryggen uträtad i vertikal riktning, initialt en betydande böjning och utskjutning av kranialändplattan in i kroppen och en liten utskjutning av fibrösringen framåt utan att ändra formen på nucleus pulposus. På grund av den resulterande ökningen av det intravertebrala trycket läcker blod från kotkropparna in i det paravertebrala utrymmet, vilket åtföljs av en betydande minskning av artärtrycket ("chockadsorptions"-mekanismen). Den efterföljande våldsverkan skapar ett alltmer betydande tryck på kranialändplattan och leder slutligen till dess bristning. Nucleus pulposus rusar in i plattans defekt, vilket, enligt den hydrauliska effektens lagar, sliter kotkroppen i separata fragment. Som regel är graden av kompression av kotkropparna med denna mekanism obetydlig, eftersom hela våldets kraft används för att spräcka kroppen.

Således representerar kompressionsfrakturer i ländkotorna, både genom uppkomstmekanismen och genom morfologiska förändringar, en speciell skada på ryggraden. Denna skada kännetecknas av allvarlig fragmentering av kotkroppen i separata fragment, bland vilka det vanligtvis finns två största - främre och bakre. Som regel uppstår en bristning av intilliggande mellankotsskivor och interposition av substansen i de skadade diskarna mellan de två huvudfragmenten. Risken för förskjutning av det bakre fragmentet mot ryggmärgskanalen och betydande blödning kan orsaka komplikationer från ryggmärgen. Svårighetsgraden av skadan på kotkroppens bensubstans påverkar negativt dess regenerativa förmåga. Läkningen av en sådan fraktur varar mycket längre än läkningen av en vanlig kompressionskilformad fraktur i kroppen.

Symtom på kompressionsfrakturer i ländkotan

En klargörande av omständigheterna kring skadan och en klargörande av våldsmekanismen gör att vi kan misstänka förekomsten av en kompressionsfraktur i ländkotan. De huvudsakliga kliniska symtomen liknar de kliniska manifestationerna av kompressionskilformade frakturer i ländkotorna. Emellertid är intensiteten och svårighetsgraden av dessa symtom mycket mer uttalade.

Offrets klagomål och data från objektiv klinisk undersökning liknar de som beskrivits för kompressionskilfrakturer i ländkotorna. Offrets allmäntillstånd är allvarligt, oftare kan man notera fenomen som mild chock, blekhet i hud och slemhinnor. Betydligt oftare observerar man fenomen som irritation i bukhinnan, tarmpares och urinretention. Detta förklaras av en mycket större volym retroperitoneal blödning. Vid dessa skador utförs ibland en akut laparotomi på grund av misstänkt skada på inre organ. Offrets typiska position är på sidan med böjda höfter och nedböjda mot magen.

Neurologiska symtom på kompressionsfrakturer i ländkotan observeras hos 88,2 % av offren med kompressionsfrakturer i ländkotan. Det är viktigt att notera att hos offer med kompressionsfrakturer i ländkotan som behandlas konservativt är en försämring av de neurologiska symtomen nästan oundviklig. Vissa offer som har mindre eller inga neurologiska manifestationer under den akuta perioden utvecklar ibland allvarliga radikulära eller ryggradsrelaterade störningar på lång sikt.

Diagnos av kompressionsfrakturer i ländkotorna

Två typiska projektioner ger vanligtvis en heltäckande uppfattning om skadans art. I det här fallet framträder en mycket typisk och unik bild.

Ländryggen är rakare än normalt. Detta bestäms av hur tydliga de intervertebrala utrymmena i den nedre ländryggen är. Detta betonar taggutskottens placering på alla nivåer - de är mer centrerade i förhållande till kotkropparnas skuggor. De laterala marginalkropparna på den brutna kotan sträcker sig bortom de laterala konturerna av kropparna på de intilliggande ländkotorna, den brutna kroppen verkar bredare i tvärsnitt. En minskning av höjden på de intervertebrala utrymmena intill den brutna kroppen noteras. Ingen minskning av kotkroppens höjd observeras. Den verkar bara vara mindre hög än de intilliggande kropparna på grund av en ökning av dess tvärgående diameter.

Profilspondylogrammet visar en ökning av den frakturerade kotkroppens anteroposterior storlek. Dess ventrala yta sträcker sig bortom den främre kanten av de återstående kotkropparna. Den frakturerade kotkroppens bakre kontur är förskjuten posteriort - mot ryggradskanalen och deformerar i större eller mindre utsträckning den raka linje som bildar ryggradskanalens främre vägg. Kroppens kraniala och kaudala ändplattor är avbrutna, deras integritet äventyras. Mellan de främre och bakre fragmenten av den frakturerade kotkroppen syns ett mellanrum, vilket visar frakturplanet på spondylogrammet. Ibland syns ett sådant mellanrum inte på grund av att frakturplanet inte överensstämmer med den centrala strålen. I detta fall avslöjas det av ett upplyst område av oregelbunden form med oklara konturer. Det främre fragmentet av den frakturerade kotkroppen kan vara lika med hälften av kroppen, men inte så sällan utgör det en tredjedel av den. Som regel bestäms inte mindre fragment av den frakturerade kotkroppen på spondylogrammet. Det laterala spondylogrammet visar tydligt en minskning av höjden på de intilliggande intervertebralutrymmena. I vissa fall kan en minskning av höjden på det främre fragmentet observeras.

Detta är den mest typiska röntgenbilden av kompressionsfrakturer i ländkotkropparna.

trusted-source[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av kompressionsfrakturer i ländkotorna

Bevarandet av ligamentapparaten, i synnerhet de främre och bakre longitudinella ligamenten, vid kompressionsfrakturer ger ett antal författare rätt att uttala sig för konservativ behandling, som består av enstegs forcerad reposition följt av immobilisering i 3-4 månader (Holdswortli) - 9-12 månader (AV Kaplan).

Tekniken med forcerad enstegsreduktion liknar den som vi beskrivit vid behandling av kompressionskilfrakturer.

Hur länge man ska bära korsetten dikteras av tidpunkten för den spontana främre benblockaden på grund av förkalkning av det främre longitudinella ligamentet.

Konservativ behandling med spontan främre benblockad leder ofta inte till återhämtning för offret. Som ett flertal fynd i samband med kirurgiska ingrepp för gamla kompressionsfrakturer i kotkroppar har visat, är orsaken till smärta och andra komplikationer, även vid uppkomsten av främre spontan benblockad, att massor av disksönderrivna fragment mellan den brutna kotans kroppar är placerade. Förekomsten av en sådan interposition leder till att endast det främre fragmentet av den brutna kotan är sammansmält med de intilliggande kotornas kroppar. Det bakre fragmentet, det mest funktionellt ansvarsfulla, förblir rörligt. Förekomsten av ett rörligt fragment, liksom resterna av skadade diskar, är orsaken till smärta och andra sena komplikationer. Därför är även bakre spondylodes ineffektiv i dessa fall.

Partiell kotkroppsersättningskirurgi

Indikationen för partiell resektion av den frakturerade kotkroppen med efterföljande främre spondylodes av partiell ersättningstyp är förekomsten av en kompressionsfraktur av kotkroppen.

Syftet med det kirurgiska ingreppet är att skapa förutsättningar för uppkomsten av en främre benblockering mellan det bakre fragmentet av den brutna kotans kropp och kropparna av intilliggande kotor, genom att eliminera den befintliga mellanlagringen av massor av trasiga mellankotsskivor; avlägsna resterna av skadade mellankotsskivor; återställa den normala höjden på den skadade främre ryggraden och normalisera de anatomiska förhållandena i kotornas bakre element.

Ju tidigare ingreppet utförs, desto tekniskt sett enklare och lättare är det att utföra. Tidpunkten för ingreppet beror i varje enskilt fall på offrets tillstånd, graden av uttryck av de allmänna fenomenen från den tidigare skadan, förekomsten eller frånvaron av samtidiga skador. I avsaknad av kontraindikationer är den optimala tiden för kirurgiskt ingrepp 5-7 dagar från det ögonblick då skadan inträffar.

Den bästa metoden för smärtlindring är endotrakeal anestesi med muskelavslappnande medel. Muskelavslappning och spontan andningsavstängning som uppnås med denna typ av smärtlindring underlättar avsevärt operationens tekniska utförande. Snabb, grundlig och noggrann ersättning av blodförlust är obligatorisk.

Offrets position på operationsbordet beror på den valda kirurgiska metoden.

Befintliga kirurgiska metoder för ländkotorna kan delas in i tre grupper: posterior och postero-extern, anterior transperitoneal, anterior och anterior-extern extraperitoneal.

Den posteriora metoden används mest inom ortopedi och traumatologi. Denna metod skapar tillräckligt utrymme för manipulationer på spinala, tvärgående och artikulära processer, såväl som ländkotornas bågar.

Den postero-externa metoden (lumbotransversektomi) används ofta av ftisiatriska kirurger för radikala ingrepp på lesionen vid ländryggs tuberkulös spondylit. Vår erfarenhet bekräftar uppfattningen att denna kirurgiska metod endast tillåter "mindre" ingrepp på kotkropparna, såsom skrapning av lesionen, biopsi, eftersom den inte skapar tillräckligt utrymme för manipulationer och inte tillåter visuell kontroll över dem. Vissa kirurger använder den främre transperitoneala kirurgiska metoden. Enligt Hensell (1958) har denna metod inte blivit utbredd på grund av frekventa komplikationer i form av dynamisk tarmobstruktion och trombos i mesenterikärlen. År 1932 föreslog V.D. Chaklin en vänstersidig främre-extern extraperitoneal metod för att nå de nedre ländkotorna. Därefter modifierades denna metod för de övre ländkotorna. Hensell (1958) beskrev en främre extraperitoneal metod utförd genom ett paramediant snitt.

De optimala kirurgiska metoderna är följande.

  1. Den främre extraperitoneala paramediana metoden används för att komma åt lumbosakralryggraden och ländkotorna, inklusive den kaudala delen av den andra ländkotan.

Anterior-extern extraperitoneal vänster- och högersidig åtkomst enligt VD Chaplin kan också användas för dessa delar av ryggraden. Nackdelarna med VD Chaklins metod är dess högtraumatiska natur.

  1. Om manipulationer är nödvändiga på den andra ländkotan och på den första ländkotans intervertebraldisk, inklusive den kaudala delen av den första ländkotans kropp, används en vänstersidig extraperitoneal anterior-extern metod med resektion av ett av de nedre revbenen.

Vid behov kan denna kirurgiska metod enkelt omvandlas till en extraperitoneal transthorakal metod, vilket möjliggör samtidiga manipulationer på både ländryggen och bröstryggen.

  1. Till den första ländkotan, om det är nödvändigt att utföra manipulationer på den kraniala delen av den andra ländkotan och kroppen av den andra ländkotan - transpleural åtkomst med diafragmatomi. Hos vissa individer möjliggör denna kirurgiska åtkomst intervention på den kraniala delen av den tredje ländkotan.
  2. Transpleural kirurgisk åtkomst till nedre bröstkotorna, mellersta och övre bröstkotorna, både höger och vänstersidig.

Manipulationer av kotorna. En av de kirurgiska metoderna används för att exponera den frakturerade kotans kropp och intilliggande skadade intervertebraldiskar. För bekväm manipulation av kotorna är det nödvändigt att den frakturerade kotans kropp, intervertebraldisken och den kaudala halvan av den överliggande kotan, intervertebraldisken och den kraniala halvan av den underliggande kotan är helt exponerade. Stora blodkärl förskjuts och skyddas med breda böjda hissar som sätts in mellan det främre longitudinella ligamentet och den prevertebrala fascian. Det är nödvändigt att regelbundet släppa spänningen i kärlen för att återställa det normala blodflödet i dem. Vanligtvis immobiliseras de paravertebrala vävnaderna med blod som har spillts ut vid skadan. Det främre longitudinella ligamentet kan vara longitudinellt stratifierat, men slits aldrig sönder i tvärriktningen. Vanligtvis saknar slitna intervertebraldiskar sin inneboende turgor och kommer inte att sticka ut i form av karakteristiska åsar. I nivå med den tredje ländkotan är fibrerna i den vänstra mediana crusen av diafragman vävda in i det främre longitudinella ligamentet. Diafragmans kors sys fast med en provisorisk ligatur och skärs av. Man bör komma ihåg att njurartären löper längs dess mediala kant. Två par ländryggsartärer och vener som löper längs kotkropparnas främre yta isoleras, ligeras och dissekeras. Det främre longitudinella ligamentet dissekeras på ett förklädeliknande sätt och viks tillbaka till höger vid höger bas. Dess snitt görs längs den vänstra laterala ytan av den frakturerade kotans kropp, den intilliggande intervertebraldisken, den kaudala halvan av den överliggande kotan och den kraniala halvan av den underliggande kotan, parallellt med och något inåt från den sympatiska stammen. Man bör komma ihåg att det främre longitudinella ligamentet är intimt förbundet med kotkropparna och löper fritt över intervertebraldiskarna.

Efter att det främre longitudinella ligamentet separerats och vikts åt höger, exponeras den anterolaterala ytan av kotkropparna. Fragmenten avlägsnas med pincett. Vanligtvis finns ett stort fragment av den främre delen av den brutna kotan kvar, under vilket det finns mindre fragment, fibrinproppar och mellanliggande massor av mellankotsskivor. Benfragment avlägsnas ganska enkelt, de är endast förbundna med kotan med fibrös vävnad. Beroende på skadans art avlägsnas en större eller mindre del av den brutna kotan. Ofta återstår endast de laterala och bakre delarna av den brutna kotan. Sönderrivna diskar måste avlägsnas helt. Den kaudala plattan på den överliggande kotan och den kraniala plattan på den underliggande kotan avlägsnas. Efter avlägsnande av all skadad vävnad bildas en rektangulär defekt, vars väggar är de bakre och laterala delarna av den brutna kotan, de kaudala och kraniala ytorna på de intilliggande kotornas kroppar. Alla dessa bildas av blödande svampigt ben. Om det är lämpligt kan främre dekompression även utföras genom att den bakre delen av den frakturerade kotan avlägsnas.

Behov av främre dekompression uppstår vid komplicerade frakturer. Det bakre fragmentet av den brutna kotan förskjuts bakåt och deformerar ryggmärgskanalen, vilket orsakar kompression av ryggmärgen. I dessa fall avlägsnas det bakre fragmentet av den brutna kroppen som sticker ut i ryggmärgskanalens lumen under visuell kontroll och en operation utförs för att helt ersätta kotkroppen.

Postoperativ hantering

Efter operationen placeras offret i en säng med en sköld i ryggläge. Han ges en position med måttlig böjning. Detta uppnås genom att benen lätt böjs i knä- och höftlederna på en rulle placerad under knäledsområdet. Offret tillbringar de första 10-12 dagarna i denna position. Därefter placeras han i en färdig gipsad ryggsäng som upprepar ryggradens normala fysiologiska kurvor. Offret ligger kvar i denna säng i 3-4 månader. Lumbal lordos kan också formas med hjälp av de hängmattor som beskrivits tidigare.

Intravenös vätskeinfusion (blod, polyglucin) avbryts efter att artärtrycket har stabiliserats. Enligt indikationer administreras smärtstillande medel, hjärtmediciner och syrgas. Extubation utförs efter att spontan andning har återställts. Vanligtvis återgår alla parametrar till det normala vid operationens slut eller inom de närmaste timmarna efter dess slutförande. Under den postoperativa perioden rekommenderas antibiotika.

Efter 24 timmar avlägsnas gummislangarna som förts in i subkutan vävnad. Intestinal pares och urinretention kan uppstå.

Vanligtvis förbättras offrets tillstånd vid slutet av 2–3 dagar. Efter 3–4 månader appliceras en stor gipskorsett. Offret skrivs ut för öppenvård. Efter 4–6 månader tas korsetten bort. Vid denna tidpunkt är benblockeringen mellan den brutna kotan och angränsande kotorna redan fastställd radiologiskt.

Man bör komma ihåg att på en röntgenbild är vanligtvis endast den kortikala delen av transplantatet tydligt synlig, och dess stora svampiga del går förlorad i kotkropparnas massa.

Således ger tidig primärkirurgisk behandling av offer med slutna kompressionskrossade penetrerande frakturer i ländkotorna, utförd enligt den metod som föreslagits av oss och beskrivits ovan, en god effekt. Med hjälp av interventionen skapas förutsättningar för snabbast möjliga benblockering. Borttagning av skadade diskar utesluter möjligheten till sena komplikationer från ryggmärgselementen. Delvis, och om nödvändigt, fullständig ersättning av den brutna kotans kropp gör det möjligt att bibehålla den normala höjden på det icke-nativa skadade segmentet av ryggraden och förhindrar möjligheten att utveckla axiell deformation av ryggraden. Uppkomsten av benfusion i området kring de skadade och angränsande kotorna utesluter förekomsten av efterföljande funktionssvikt i ryggraden.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.