Normotymyky

Sekundär förebyggande effekt av psykofarmakoterapi innebär förmågan hos ett antal läkemedel med långvarig administrering för att förhindra en attack eller väsentligt mildra svårighetsgraden av en annan affektiv fas eller schizoaffektiv sjukdom. Begreppet sekundärt läkemedelsprevention började tillämpas från 60-talet. XX-talet. För att beteckna en sådan förebyggande effekt av droger M. Sihhu föreslog termen "normotimic", i.en. Nivellering humör. Denna term innebär en bimodal verkan av läkemedlet i form av förmågan att undertrycka utvecklingen av symtom hos båda polerna utan att orsaka inversion av påverkan och att fastställa patientens tillstånd på en stabil

[1], [2], [3]

Indikationer för utnämning av normotimik

Förebyggande läkemedelsbehandling bör påbörjas under eller omedelbart efter slutet av en schizoaffektiv eller affektiv angrepp fas mot bakgrund av underhållsbehandlingen med neuroleptika, antidepressiva eller lugnande medel, som gradvis avskaffa som eftergift bildning. Indikationer för humörstabiliserings droger - närvaron i de senaste två åren, åtminstone två exacerbationer affektiva eller affektiv-delusional struktur i följande diagnostiska kategorier av ICD-10:

• schizoaffektiv sjukdom (F25);
• bipolär affektiv sjukdom (FZO);
• återkommande depressiv sjukdom (FZZ);
• o Kroniska humörsjukdomar;
• cyklotymi (F4.0);
• dystymi (F34.1).

Algoritmerna för att välja normotimisk terapi, med hänsyn till de kliniska och anamnesiska faktorerna för effektprognos, är som följer.

Carbamazepin är indicerat:

• sjukdomens tidiga början
• frekventa exacerbationer (mer än 4 gånger per år);
• o-närvaro av "organiskt underlägsen jord": dysthymi, dysfori;
• inverterad cirkadisk rytm;
• motståndskraft mot litiumsalter;
• schizoaffektiv sjukdom
• prevalens av depression i någon form;
• unipolär depression;
• arg mani
• brist på viktiga erfarenheter.

Syftet med litiumsalter visas:

• ärftlig förvärring av affektiva spektrum störningar;
• låg svårahet av negativa symtom;
• syntonisk personlighet i premorbid;
• frånvaro av "organiskt underlägsen jord";
• klassisk bipolär sjukdom
• en harmonisk bild av attacken;
• prevalens av maniska episoder;
• frånvaro av fasinversioner;
• daglig rytm;
• förekomsten av bra remissioner.

Utnämningen av valproat:

• bipolär sjukdom;
• prevalens av maniska episoder;
• kroniska affektiva stämningsstörningar
• närvaro av "organiskt underlägsen jord";
• dysforiska manifestationer i episoder;
• inverterad cirkadisk rytm;
• motståndskraft mot litiumsalter;
• resistens mot karbamazepiner.

Enligt standarder som utvecklats av konsensus av experter (Expert Consensus Guideline Series: Behandlingsbehandling av bipolär sjukdom, 2000) innefattar behandling av bipolär sjukdom:

• Behovet av att använda normotimik vid alla behandlingsstadier.
• som första linjedroger användes monoterapi med litium eller valproat, med monoterapi ineffektivt - användningen av kombinationer av dessa läkemedel;
• som en beredning av den andra linjen, karbamazepin;
• om normotimerna för 1: e och 2: e linjerna är ineffektiva - användning av andra antikonvulsiva medel;
• om det finns svaga deprimerade tillstånd i klinisk bild som 1-linjedroger - utnämning av monoterapi med lamotrigin eller valproat;
• med mer uttalade depressiva tillstånd - användningen av en kombination av "standard" antidepressiva medel med litium eller valproat.

Antidepressiva medel används i 2-6 månader efter påbörjandet av remission.

Klassificering av normotimik

För närvarande omfattar normotimiska läkemedel:

• litiumsalter (litiumkarbonat, förlängda litiumpreparat);
• antiepileptiska läkemedel;
• karbamazepinderivat;
• derivat av valproinsyra;
• antiepileptiska läkemedel av den tredje generationen (lamotrigin);
• kalciumkanalblockerare (verapamil, nifedipin, diltiazem).

[4], [5]

Litiumsalter

Som ett medel för förebyggande terapi har litiumsalter använts sedan 1963, och i slutet av 1960-talet, Det visade sig att deras långsiktiga användning har en tydlig förebyggande effekt hos patienter med återkommande affektiva störningar. Det visade sig att litium förhindrar patologiska fasstörningar hos humör och mental aktivitet, d.v.s. Stabiliserar bakgrunds-emotionella tillstånd hos en person. Det är därför litiumsaltet främjas allokering oberoende klass av psykotropa läkemedel som kallas stämningsstabiliserande, och humörstabiliseringsmedel (timoizoleptiki - i enlighet med nomenklaturen Delay J., Deniker P., 1961).

Enligt moderna data är huvudindikationen för terapeutisk användning av litiumsalter hypomaniska och maniska tillstånd med måttlig svårighetsgrad och effektiviteten av behandlingen är högre, desto lättare är syndromet, dvs. Ju mer hans psykopatologiska egenskaper närmar sig en typisk (klassisk) mani. Möjligheten att använda litium vid behandling av depression är kontroversiell. Litiumsalter kan inte betraktas som ett effektivt antidepressivt medel. Litium har en positiv terapeutisk effekt endast med grunda depressiva tillstånd blandat med påverkan, dvs E. Behåller impregneringen av de tidigare maniska faserna. Litium är inte indicerat för behandling av allvarlig endogen depression, och är heller inte lämplig för användning i reaktiva och neurotiska depression. Samtidigt finns det rekommendationer för införlivandet av litium i det härdande systemet vid behandling av resistenta depressiva tillstånd. Profylaktisk terapi utförs under lång tid (ibland i flera år). En kraftig avbrytande av att ta normotimik kan leda till en snabb inverkan av affektiva störningar. Avskaffandet av förebyggande terapi bör vara gradvis inom några veckor. Patienten ska varnas om den troliga försämringen av tillståndet.

Trots det faktum att den beprövade förebyggande effekten av litiumsalter och införandet av dessa läkemedel i klinisk praxis är en av de viktigaste resultaten av klinisk psykofarmakologi är användningen av litium för närvarande begränsad av följande faktorer.

Hög frekvens av biverkningar:

• litium tremor;
• dyspeptiska störningar (illamående, kräkningar, diarré);
• ökning av kroppsvikt (främst på grund av kraftig dricks)
• nedsatt njurfunktion (polyuri med sekundär polydipsi, glomerulopati, interstitiell nefrit, njursvikt);
• kardiotoxisk effekt (hypokalemi);
• kränkning av vatten-saltmetabolism;
• krampanfall (vilket gör det omöjligt att använda det hos patienter med epilepsi);
• mindre ofta - effekten på funktionen av sköldkörteln (goiter exophthalmos, hypertyreoidism).

Kontrollens komplexitet: Litiuminnehållet i patientens blod bör bestämmas varje vecka i 1 månad, därefter 1 gång i 2 veckor i 2 månader. Efter 6 månader - varannan månad, och bara om patientens tillstånd på litium är stabilt i ett år, kan du styra sin nivå 3-4 gånger om året.

Behovet av att följa med patienterna vatten-salt diet. Förändringen i mängden vatten i kroppen och innehållet i olika salter påverkar den mängd litium som avlägsnas från kroppen, vilket medför att dess koncentration i blodet antingen minskar eller stiger. Överdriven konsumtion av natriumsalter orsakar en minskning av litiumnivån och omvänt kan deras brist leda till en giftig nivå av litium. Att minska mängden vätska i kroppen (till exempel med överdriven svettning) leder till uttorkning och berusning med litium. Litium bör användas med försiktighet vid störningar i vattenelektrolytmetabolismen (dehydrering, kombinerad användning med diuretika, saltfri diet, kräkningar, diarré).

Det är svårt för litium att använda sitt lilla terapeutiska intervall. Ofta förekommer den kliniska effekten vid de doser litium som ger signifikanta biverkningar, vilket leder till litiumförgiftning. I litiumsalter är intervallet mellan terapeutiska och toxiska koncentrationer den minsta av alla läkemedel som används i psykiatrin. Den terapeutiska effekten av litiumsalter beror på den konstanta närvaron av en viss mängd litium i kroppen. Vid för låga koncentrationer verkar läkemedlets effekt inte med alltför höga koncentrationer - utvecklingen av litiumförgiftning är möjlig. Det optimala intervallet för manifestationen av förebyggande verkan av litiumsalter är koncentrationen av litium i blodplasma på 0,6-1 mmol / l.

Förebyggande behandling med litiumkarbonat börjar med minsta dagliga doser. Efter en vecka, koncentrationen av litium i blodet, och när den når 0,6 mmol / l, är den dagliga dosen av litium ökas och kontrolleras igen en vecka koncentration. Normalt, när man använder moderata doser av litiumkarbonat i blodkoncentration bibehålls inom 0,4-0,6 mmol / l. Det tilldelas ett visst förhållande mellan resultaten av terapin och litium dos som är nödvändig för att uppnå fördröjd terapeutiska koncentrationer: prognosen är bättre i de fall där i syfte att uppnå den önskade koncentrationen tillräckligt små doser (1000 mg) och vice versa, där den terapeutiska koncentrationen uppnås vid en dos ovan 1500 mg - prognosen är värre.

Vid ett antal psykopatologiska störningar har den låga effektiviteten av litiumsaltterapi bevisats. Bland dem är:

• en snabb förändring i cyklerna av maniska och depressiva episoder (mer än 3-4 per år); som regel kan inte behandlas med litium, eftersom läkemedlets förebyggande effekt vanligen inträffar 5-6 månader efter behandlingens början.
• blandade affektiva tillstånd (arg, orolig mani, agitated depression);
• organiska hjärnskador (Parkinsonism, cerebral ateroskleros, konsekvenser av CCT);
• epilepsi;
• debuten i form av en depressiv fas av sjukdomar, i den kliniska bilden av vilken det finns uttalade bipolära affektiva fluktuationer.

Andra läkemedel som används för att behandla affektiva sjukdomar

Carbamazepin används för att behandla affektiva störningar sedan 80-talet. XX-talet. Med tanke på de antimaniska och thimostabiliserande egenskaper som finns i den. Den teoretiska motivering för verkan av karbamazepin normotimicheskoe bli avancerat av R. Post och J. Ballenger (1982) hypotes är amygdaloidkomplexet "kindling", enligt vilken förekomsten av affektiva störningar, långvarig, leder periodisk subthreshold stimulering för att Depletion Potential GABAerga systemet. Normotimicheskoe verkningsmekanism av karbamazepin förklarade hur blockad ospecifik stimulering av hjärnstrukturer, och blockad av hämmande funktioner utförs GABA-avgivande systemet (hämning av transaminas i hippocampus, basala ganglierna och hjärnbarken). I enlighet med denna teori, förmågan att undertrycka karbamazepin "kindling processer", särskilt till uttryck i det limbiska systemet, förklara dess effektivitet vid behandling av affektiva störningar.

De första studierna av den terapeutiska effekten av karbamazepin i affektiva och schizoaffektiva störningar visade sin höga effekt vid hantering av maniska tillstånd, jämförbara och till och med överlägsen traditionella antimanläkemedel.

Den manifestation av profylaktiska egenskaper hos karbamazepin sker ganska snabbt. Stabil effekt med efterföljande bildning av remission i karbamazepin noteras redan under de första 2-3 månaderna av behandlingen. Samtidigt är utvecklingen av den kliniska effekten av karbamazepin mycket högre än den för litium, det är möjligt att bedöma förebyggande effekten av vilken inte tidigare än 6 månaders behandling. Det maniska tillståndet under behandlingen med karbamazepin regrar, främst på grund av de affectiva och ideomotoriska komponenterna. De kvarstående maniska tillstånden, som regel, förlorar symptomernas allvarlighetsgrad. För det första faller allvaret av psykopatiska manifestationer, särskilt konflikt och ilska. Resultaten av behandling av depressiva störningar visade att ångestpåverkan är mest sannolikt att minska, såväl som "klassisk" depression, i strukturen av vilken samtliga komponenter i den depressiva triaden är representerade. Vitala upplevelser av ångest, ångest förlorar sin dominerande ställning i patienters klagomål och har inte samma olyckliga karaktär. Sub-depressiva medel som behandlas med detta läkemedel modifieras och tar karaktären av astheniska tillstånd, där asthenoipokondriella störningar ligger i framkant.

Jämförande studie av de kliniska effekterna av läkemedel från gruppen av stämningsstabiliserande har visat att graden av förebyggande åtgärder mot depressiva faser karbamazepin är överlägsen litiumsalter, är emellertid något sämre än dem på effekterna på de maniska episoder. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt det påvisade effekten av karbamazepin hos patienter med kontinuerlig psykos med snabb fasförändring. Den höga effekten av karbamazepin kontra litium i atypiska och schizoaffektiva psykoser har också fastställts. Sålunda, karbamazepin - droger för behandling av affektiva humörstabiliserande och schizoaffektiva psykoser, med förekomsten av depression under loppet av sjukdomen, liksom det kontinuerliga flödet med snabb cykling.

Den utdragna natur förebyggande behandling av affektiva och schizoaffektiv episoder bestämmer vikten av samverkan mellan karbamazepin med andra psykofarmaka (neuroleptika, antidepressiva medel, lugnande). Notera att karbamazepin, ger ett kraftfullt inducerande effekt på cytokrom P450-isoenzymer systemet (ZA4, ZA5, ZA7), ökar metabolismen av dem tillsammans med läkemedel som metaboliseras av dessa enzymer, vilket resulterar i lägre koncentrationer av dessa läkemedel i blodserum. Dessutom reducerar karbamazepin effekten av orala preventivmedel.

Biverkningar av karbamazepin - har maximal svårighetsgrad, vanligtvis i de tidiga stadierna av behandlingen. Deras utseende är en vägledning för valet av en adekvat dos för ytterligare förebyggande behandling. Oftast finns dåsighet, suddig tal, yrsel, ataxi, dubbelseende, leukopeni, dyspepsi, sällan - trombocytopeni, eozino- Fidias, ödem, viktökning, etc. Dessa biverkningar försvinner snabbt, och doseringshöjningsgraden är individuell för varje patient och kräver ingen återtagning av läkemedlet. I de flesta fall passerar de spontant, även utan dosminskning. Vid behandling av karbamazepin ses allergiska hudreaktioner ibland, oftare i form av urtikaria eller erytem. Man tror att förekomsten av hud allergiska reaktioner, för behandlingen av psykiatriska karbamazepin högre hos patienter jämfört med patienter med epilepsi, som är associerad med existerande sensibiliseringsfenomen hos dessa patienter före tar andra psykofarmaka. I de flesta fall de lungor (i form makulopapillyarnoy erytematösa utslag) förekommer främst i början av behandlingen och försvinner efter utsättande av karbamazepin eller applikations antihistaminer. Hos vissa patienter som tar karbamazepin utvecklas kortvarig leukopeni vid första behandlingen. Det är inte relaterat till koncentrationen av läkemedlet i blodserumet. Förändringar sker som regel inom kliniskt acceptabla gränser, är reversibla och kräver inte att läkemedlet återkallas. I sällsynta fall utvecklas agranulocytos, aplastisk anemi, trombocytopeni. Med tanke på risken att utveckla hematologiska komplikationer rekommenderas att regelbundna blodprov (1 gång per 3 månader) rekommenderas under behandling med carbamazepin.

Behandling med karbamazepin börjar med små doser, som ordineras på kvällstimmar, ökar dosen gradvis - med 100 mg var 2-3 dagar till det maximala tolererade. Den dagliga dosen fördelas jämt för en 3-timmars mottagning, fördröjda former av karbamazepin ordineras 2 gånger om dagen: på morgonen och på kvällen. När biverkningar inträffar minskar dosen, återgår till föregående, vilket anses vara den mest acceptabla för patienten. Denna dos lämnas under hela behandlingsperioden. Om det inte finns någon tydlig förebyggande effekt korrigeras doserna av karbamazepin under behandlingen. I det här fallet, bristen på kriterier effektivitet är funktioner som frånvaron av fullständig reduktion av anfall eller positiv dynamik i form av sjukdomsprogression (dvs om förändrad från attack till attack inte observerats deras varaktighet, det finns ingen minskning av svårighetsgraden av psykopatologi, det finns ingen ökning av varaktigheten av remission ). Den tidsperiod under vilken utvärdera effektiviteten hos den förebyggande terapi ursprungligen valdes dosen av karbamazepin sätts individuellt för varje patient och bestäms baserat på egenskaperna hos sjukdomen, frekvensen av återfall. Indikationen för korrigering av doser är utseendet hos patienter som befriar de påverkade fluktuationerna på den subkliniska nivån i form av hypomani eller subdepression. Doseringen utförs i samma långsamma takt som i början av behandlingen.

Vid ineffektivitet av monoterapi med litium och karbamazepin utförs ibland en kombinerad behandling med dessa läkemedel. Dess användning kräver försiktighet i samband med ökad risk för biverkningar och toxiska reaktioner i samband med läkemedelsinteraktioner av dessa läkemedel. Riskfaktorer är tecken på återstående organisk insufficiens i centrala nervsystemet eller en samtidig metabolisk sjukdom. Inom denna läkemedelskombination är det nödvändigt att använda lägre doser av läkemedel, långsammare ökning av dosen av karbamazepin vid vidhäftning till litiumbehandling och för att upprätthålla koncentrationen av litium i blodet på en lägre nivå.

Oxcarbazepin visade sig nyligen nyligen i klinisk praxis och har en liknande karaktär i karbamazepin. Oxcarbazepin rekommenderas att användas som ett läkemedel av val både i form av monoterapi och som en del av kombinerade behandlingsregimer. Det är också möjligt att byta till oxkarbazepinbehandling från andra läkemedel om de tolereras dåligt. Oxcarbazepins extremt attraktiva egenskap är förmågan att ersätta karbamazepin på en dag i händelse av ineffektivitet eller oacceptabla biverkningar.

Valproinsyraderivat

I historien om medicin, det finns många exempel där uppskattningen värdet av nya och etablerade terapier tidigare utvecklade läkemedel som kan leda till en utvidgning av indikationerna för deras användning. Valproinsyraderivat är en illustration av detta mönster. Trots att ryggen 1963 upptäcktes antiepileptiska effekten av valproinsyra och valproat hittills - de vanligaste antiepileptiska läkemedel som hjälper till med alla typer av anfall under de senaste åren, de används som stämningsstabiliserande. Farmakokinetiken valproat består i det faktum att i motsats till karbamazepin de inducerar och hämmar cytokrom levern, vilket resulterar i ökad koncentration i blodet hos andra tillsammans med den mottog läkemedel (neuroleptika, antidepressiva medel, bensodiazepiner), vilket gör att omfattande användning av valproat i kombinationsterapi med ovanstående medel.

Fördelarna med användningen av valproat vid förebyggande och behandling av bipolära affektiva störningar - deras betydligt högre verkningsgrad jämfört med de litiumsalter vid behandling av blandade affektiva tillstånd (huvudsakligen ilska mani), för prevention unipolära depressiva tillstånd, vid behandling av bipolära affektiva störningar med snabb cykling (mer 3-4 per år), vilka inte är mottagliga för behandling med litium. Dessa organ är indicerat för prevention av affektiva störningar i patienter med epilepsi, organiska hjärnskador (inflammatorisk, traumatisk, vaskulär ursprung), alkoholism.

Biverkningar kan vara med långvarig administrering av valproat i form av en tremor, ett brott mot funktionen i matsmältningssystemet, viktökning, alopeci. Hematologiska biverkningar uppstår nästan inte. Dessa läkemedel har ingen lugnande verkan, leder inte till en minskning av kognitiva funktioner och ökad tolerans mot terapi.

Valproat appliceras 3 gånger om dagen (retard bildar 1-2 gånger om dagen). Dosuppbyggnad är gradvis, med utseendet av biverkningar (dyspepsi) återgår till föregående dos, vilket förblir oförändrat under den fortsatta behandlingen.

Valproat kan således också användas som ett effektivt sätt att förebygga återkommande känslomässiga störningar, och deras användning vid behandling av epilepsipatienter är ett medel för förebyggande terapi av ett brett spektrum av affektiva störningar.

Under de senaste åren har det förekommit arbete med användning av nya protivepileptiska läkemedel som normotimika: topamax, lamotrigin.

Ett antal moderna studier har noterat effektiviteten av den kombinerade användningen av normotimik med atypiska antipsykotika som ett extra verktyg vid terapeutisk resistens mot förebyggande monoterapi med normotimik.

Kalciumkanalblockerare

Kalciumkanalblockerare (nifedipip, verapamil) avser nepsihotichekskim läkemedel med verkan av humörstabiliserande. Dessa läkemedel används främst som angina läkemedel hos patienter med kranskärlssjukdom med angina, att sänka blodtrycket i olika typer av högt blodtryck. Enligt moderna koncept i patogenesen av affektiva störningar spelar en viktig roll i nedbrytningen av processerna för cellmembran, som är associerade med kalcium emellertid effektiviteten i traditionella humörstabilisatorer har också satts i samband med deras effekt på kalciumberoende processer. I samband med detta framkom en hypotes att läkemedel som direkt påverkar kalciummetabolismen kan ha en normotimisk effekt. Kliniska studier har visat att användningen av kalciumkanalblockerare har en förebyggande effekt i bipolära störningar inklusive akut mani Kalciumkanalblockerare det rekommenderas för användning i patienter hos vilka det är omöjligt att genomföra behandling med litium, valproat, eller karbamazepin, även under graviditet. Det finns rekommendationer för användning av dessa läkemedel i kombination med traditionell terapi för stämningsstabiliserande bystrotsiklichnyh varianter av bipolär sjukdom. Nifedipin, till skillnad verapamil, har ingen inhiberande effekt på hjärtledningssystemet och har svag antiarytmisk aktivitet och en föredragen användning av preparat av de grupper och SSRI selektiva serotoninåterupptagshämmare och noradrenalin. Vid en snabbt cyklisk variant av kursen används monoterapi med valproat som första linjen. Antipsykotika rekommenderas för terapi av psykotisk depression och mani såväl som i kombination med stämningsstabiliserande som ett ytterligare medel för förebyggande. Prefekt bör ges till atypiska antipsykotika.

[6], [7], [8], [9]