Normal menstruationscykel

Menstruationscykeln är en regelbundet återkommande individuell cyklisk förändring i reproduktionssystemet och kroppen som helhet.

Menstruationscykeln är en extremt komplex process, dess reglering utförs av det neuroendokrina systemet. De mest uttalade förändringarna sker på fem nivåer i reproduktionssystemet: i livmodern, äggstockarna, den främre hypofysen, hypotalamus (främst i de bågformade kärnorna i den mediobasala hypotalamus) och i de extrahypotalamiska strukturerna i det centrala nervsystemet. Funktionen på varje nivå regleras av den högre nivån genom en mekanism av positiv eller negativ feedback.

Livmodervävnader är målvävnader för könssteroidhormoner. Livmodervävnadsceller innehåller nukleära och cytoplasmatiska hormonreceptorer, där de senare har strikt specificitet för östradiol, progesteron eller testosteron.

Under den första halvan av menstruationscykeln, som beroende på dess totala längd varar (14±3) dagar, är endometriet under dominerande inflytande av östrogener, vilket säkerställer normala proliferativa förändringar i körtlarna, stroma och kärlen i det funktionella lagret. Den andra halvan av livmodercykeln är under gestagen inflytande och varar (14±2) dagar. Fasen av deskvamation, eller avstötning, av det funktionella lagret i endometriet sker på grund av en minskning av titern av båda könshormonerna och varar från 3 till 6 dagar.

Biosyntesen av könshormoner sker i äggstockarna. Det har nu fastställts att östradiol huvudsakligen produceras i granulosaceller; progesteron - i corpus luteumceller; androgener - i thecaceller och äggstocksstroma. Könsorganen påverkar inte bara målorganet - livmodern, utan även de centrala delarna av reproduktionssystemet: hypofysen, hypotalamus och andra delar av det centrala nervsystemet.

Äggstockarnas funktion regleras i sin tur av den främre hypofysen, som producerar gonadotropa hormoner: follikelstimulerande hormon (FSH), lutropin (luteiniserande hormon, LH) och prolaktin (luteotropiskt hormon, LTH). FSH och LH är glukoproteiner, prolaktin är en polypeptid. Dessa hormoners funktioner är extremt breda och komplexa. I synnerhet stimulerar FSH tillväxten och mognaden av follikeln, ökar antalet LH-receptorer i granulosa, och tillsammans med LH stimulerar det syntesen av östrogener och inducerar ägglossning. Bildningen av corpus luteum sker under inverkan av LH. Prolaktin deltar i syntesen av progesteron av corpus luteum. Forskning under senare år har visat att utsöndringen av LH och FSH sker i ett pulserande läge, vars rytm beror på den funktionella aktiviteten i hypotalamus hypofyszon. Nervcellerna i de bågformade kärnorna i den mediobasala hypotalamus utsöndrar gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) i cirkulation, vilket säkerställer motsvarande rytm för LH-frisättning: mer frekvent - i den första fasen av menstruationscykeln och mindre frekvent - i den andra fasen. Amplituden för frisättningar av gonadotropa hormoner bestäms huvudsakligen av nivån av östradiol.

Funktionen hos de bågformade kärnorna är inte autonom; den bestäms till stor del av verkan av neurotransmittorer (biogena aminer och endogena opiater), genom vilka de högre strukturerna i centrala nervsystemet utövar sitt inflytande.

Således är menstruationscykeln en komplex process med flera länkar, vars externa manifestation är regelbundet förekommande blödningar i samband med avstötning av endometriets funktionella lager, och kärnan är follikelns ägglossning och frisättning av ett moget ägg redo för befruktning. Dysfunktion i vilken nivå som helst av reproduktionssystemet kan åtföljas av livmoderblödning mot bakgrund av anovulation (oftare) eller med bibehållen ägglossning (mindre ofta).

Åldersgränserna för menstruationsfunktioner är menark och klimakteriet. Det senare, tillsammans med uppkomsten av sexuell aktivitet och eventuell graviditet, normalt avbruten eller försämrad, är relaterade till de så kallade kritiska perioderna för den kvinnliga kroppens utveckling. På grund av den ökade belastningen på den kvinnliga kroppen i dessa ögonblick är störningar och misslyckanden i regleringsmekanismerna för de viktigaste organen och systemen vanliga, vilket leder till uppkomst eller förvärring av tidigare dolda störningar i deras arbete, utveckling av allvarliga somatiska, endokrina, gynekologiska, psykiska och infektionssjukdomar.

Cykliska förändringar i endometriet under menstruationscykeln

Den första dagen av menstruationsblödning anses vara den första dagen i menstruationscykeln. Efter menstruation innehåller endometriets basala lager primordiala körtlar och ett mycket tunt lager av stromala celler - 1-2 mm. Under inverkan av östrogener börjar snabb tillväxt av körtlar och stroma på grund av mitotisk celldelning. Vid slutet av det proliferativa stadiet, före ägglossning, är endometriets tjocklek 12-14 mm. Ultraljud visar tydligt endometriets linearitet och bestämmer ofta blodflödet med hjälp av Doppler.

48–72 timmar efter ägglossningen omvandlar ökade progesteronnivåer den proliferativa fasen av endometrieutvecklingen till en sekretorisk fas.

I cykelns sekretoriska fas bildar endometriekörtlarna karakteristiska glykogeninnehållande vakuoler. På den 6:e-7:e dagen efter ägglossningen är endometriekörtlarnas sekretoriska aktivitet maximal. Denna aktivitet fortsätter fram till den 10:e-12:e dagen efter ägglossningen och minskar sedan kraftigt. Genom att känna till den exakta tidpunkten för ägglossningen kan man med hjälp av en endometriebiopsi avgöra om utvecklingen av endometriets sekretoriska fas är normal eller inte, vilket är av stor betydelse för att diagnostisera vissa former av infertilitet och missfall.

Traditionellt gjordes denna studie på den 10:e-12:e dagen efter ägglossning (25:e-26:e dagen i menstruationscykeln). För att ställa en diagnos - lutealfasinsufficiens - kan endometriebiopsi göras på dessa dagar i cykeln. Forskning under senare år har visat att det är mer informativt att göra en biopsi på den 6:e-8:e dagen efter ägglossning - tidpunkten för implantation. Vid tidpunkten för implantation sker mycket stora förändringar i endometriet jämfört med andra dagar i cykeln. Detta beror på uppkomsten av det så kallade "implantationsfönstret". Förändringarna inkluderar: uttryck av specifika glykoproteiner, adhesionsmolekyler, olika cytokiner och enzymer.

Extremt intressanta data erhölls av G. Nikas (2000) i en studie av endometriets ytmorfologi med hjälp av svepelektronmikroskopi. Författaren gjorde successiva endometriebiopsier med 48-timmarsintervall på samma patienter i en naturlig cykel, efter superovulation och i en cykel med cyklisk hormonbehandling. I cykelns proliferativa fas varierar endometriecellernas yta, den är antingen avlång eller polygonal med minimal sträckning, intercellulära mellanrum är knappt urskiljbara och mikrovilli i cilierade celler är sällsynta. Vid slutet av den proliferativa fasen ökar antalet villi. I den sekretoriska fasen sker förändringar i cellytan bokstavligen timme för timme. På cykelns 15-16:e dag sticker cellytan ut i den centrala delen, på den 17:e dagen fångar dessa utbuktningar hela cellens topp och mikrovilli ökar, blir långa och tjocka. På cykelns 18:e-19:e dag minskar mikrovilli genom att de slås samman eller försvinner, cellerna verkar vara täckta av ett tunt membran som reser sig ovanför celltopparna. På cykelns 20:e dag försvinner villi praktiskt taget, celltopparna når sin maximala utbuktning, mellanrummen mellan cellerna ökar (ett fenomen som kallas "pinopod" i engelsk litteratur) - kulminationspunkten för utvecklingen av det sekretoriska endometriet. Denna period kallas "implantationsfönstret". På den 21:a dagen minskar utbuktningarna och små villi dyker upp på cellytan. Membranen skrynklar sig, cellerna börjar minska. På den 22:a dagen ökar antalet villi. Vid den 24:e dagen ser cellerna kupolformade ut, med många korta villi. På den 26:e dagen börjar degenerativa förändringar, som slutar med menstruationsblödningar på cykelns 28:e dag.

Man tror att uppkomsten och utvecklingen av "implantationsfönstret" är synkron i tid med embryots utveckling i befruktningscykeln under en normal menstruationscykel. Vid infertilitet och tidig missfall kan utvecklingen av "implantationsfönstret" "föregå" eller "släpa efter" embryots utveckling, vilket kan leda till implantationsrubbningar och avbrott.

Prostaglandinernas roll i reproduktionssystemet

Enligt många forskare spelar prostaglandiner en grundläggande roll i människans reproduktionsfunktion. Prostaglandiner bildas från fri arakidonsyra genom hydrolys, och det finns två sätt att bilda dem - lipoxygenas (bildning av leukotriener) och cyklooxygenas-vägen - bildning av själva prostaglandinerna.

De första riktiga prostaglandinerna PgG2 och PgH, deras halveringstid är cirka 5 minuter, liknar mödrar, från vilka hela prostaglandinfamiljen sedan bildas. Den största betydelsen av alla prostaglandiner i reproduktionssystemet ges till prostaglandinerna E och F20, möjligen PgD2.

Enligt Moncada S. är tromboxan inte ett äkta prostaglandin, till skillnad från prostacyklin, utan de är antagonister: den enes verkan riktas mot den andras, men normalt bör det finnas en balans mellan dem.

Tromboxan A2 är en kraftfull vasokonstriktor, Rd12 är en vasodilator. Tromboxan syntetiseras i blodplättar, lungor, mjälte, medan prostacyklin syntetiseras i hjärtat, magsäcken och kärlen. Prostacyklin syntetiseras också i lungorna normalt, och under påverkan av stimulering, tromboxan.

Tromboxan A2 stimulerar trombocytadhesion och -aggregation. Prostacyklin som syntetiseras i endotelet hämmar trombocytadhesion och -aggregation, vilket förhindrar trombbildning. När blodkärlen skadas störs balansen och trombos i det skadade området uppstår, men en viss nivå av prostacyklin registreras. Prostaglandiner metaboliseras i lungor, njurar och lever. Prostaglandinerna E och FM metaboliseras huvudsakligen i lungorna. På grund av prostaglandinernas korta halveringstid verkar de autokrint/parakrint på bildningsstället.

Enligt Olson DM hämmar glukokortikoider prostaglandinsyntesen. De orsakar syntesen av lipokortinproteiner (eller annexiner), vilka blockerar fosfolipasernas verkan.

Aspirin och indometacin hämmar prostaglandinsyntesen. Hämningen sker genom cyklooxygenasenzymer. En speciell egenskap hos aspirin är dess långsiktiga effekt på blodplättar, på deras livslängd (8–10 dagar). I små doser blockerar aspirin endast tromboxansyntesen i blodplättar, och i stora doser prostacyklinproduktionen i kärlväggen.

Prostaglandin F2alpha är involverat i regressionen av gulkroppen om graviditet inte har inträffat. Mekanismen för luteolys sker på två sätt: det första sättet är snabbt - verkan mot LH på grund av förlust av LH-receptorer i äggstockens gulkropp, detta sker endast i intakta celler och är resultatet av mediatorers verkan som blockerar LH-receptorer och aktiveringen av adenylatcyklas. Långsamt svar - på grund av prolaktins indirekta verkan på LH-receptorer.

Det finns bevis för östrogeners roll - en ökning av östrogen leder till en minskning av progesteron och en ökning av prostaglandin F.

Utanför graviditeten innehåller endometriet en viss nivå av prostaglandiner som deltar i avstötningen av endometriet under menstruation. Under graviditeten, på grund av det ökade innehållet av progesteron, producerar endometriecellerna en sekretorisk komponent som minskar syntesen av prostaglandin efter implantation och därmed hjälper till att upprätthålla graviditeten.

Prostaglandiner spelar en viktig roll för att upprätthålla fostrets cirkulation genom att upprätthålla vasodilatation av ductus arteriosus. Efter födseln finns det mekanismer, förmodligen i lungorna, som leder till att ductus arteriosus stängs efter födseln. Om stängning inte sker, främjar användningen av prostaglandinsynteshämmaren indometacin stängning av ductus hos mer än 40 % av för tidigt födda barn. Prostaglandiner spelar en nyckelroll i att mjuka upp livmoderhalsen och framkalla förlossning.

Vilka parametrar kännetecknar en normal menstruationscykel?

Först och främst:

• tidpunkten för menark (läglig, för tidig, sen);
• regelbundenhet (cykeln räknas från den första dagen i nästa mens till början av nästa);
• cykelns längd, som hos de flesta friska kvinnor är 21-35 dagar;
• blödningens varaktighet, som normalt varierar från 3 till 7 dagar;
• volym av menstruationsblodförlust - 60-150 ml;
• smärtsamma menstruationer;
• datum för senaste menstruation.

Varje avvikelse i ena eller andra riktningen av var och en av parametrarna kan indikera en sjukdom som utvecklas. Samtidigt är dessa parametrar endast den externa, kvantitativa sidan av menstruationscykeln och kännetecknar inte alltid den kvalitativa sidan - förmågan att uppnå och bibehålla graviditet. Liknande parametrar för menstruationscykeln kan hittas hos både kvinnor som är kapabla till graviditet och infertila kvinnor. Interna, dolda parametrar för menstruationscykeln, som återspeglar dess kvalitativa sida och som främst avslöjas med hjälp av speciella undersökningsmetoder, är: förekomsten av ägglossning och följaktligen den andra fasen av cykeln och den senares fullständighet.

Således är den normala menstruationscykeln regelbunden, ägglossningsmässig och därför bifasisk med en fullständig andra fas.

[ 1 ], [ 2 ]

Forskning om menstruationsfunktionen

Vid undersökning av gynekologiska patienter, särskilt de med olika former av menstruationscykelrubbningar, är det nödvändigt att vara uppmärksam på de faktorer som kan påverka utvecklingen och manifestationen av menstruationsdysfunktion.

1. Åldras.
2. Allmän anamnes: arbetsförhållanden, yrkesrisker, ärftlighet, somatisk och psykisk utveckling, tidigare sjukdomar och operationer.
3. Gynekologisk anamnes. Menstruationsfunktion: menark, inträdestiden, regelbundenhet, cykelns och menstruationens längd, blodförlustens volym, smärtsyndrom, datum för senaste menstruation. Reproduktiv funktion: antal graviditeter (förlossningar, aborter, missfall, utomkvedshavandeskap), komplikationer under och efter dem. Gynekologiska sjukdomar och operationer.
4. Medicinsk historia: när menstruationsrubbningarna började, vad de är, om undersökning och behandling har utförts.
5. Objektiv undersökning: längd, kroppsvikt, kroppsbyggnad, genetiska stigmatiseringar (medfödda missbildningar, pterygoidveck på halsen, födelsemärken etc.), tillstånd i hjärt-kärlsystemet och andningssystemet, palpation av buken. Karaktär av hårighet. Palpation av sköldkörteln, mjölkkörtlarna (storlek, form, konsistens, förekomst och karaktär av flytningar från bröstvårtorna).
6. Gynekologisk undersökning: könsorganens struktur, klitoris; hos oskulder, mätning av slidans längd med livmodersond och rektalundersökning; vaginal undersökning (slemhinnans tillstånd och flytningens natur, livmoderhalsens form, "pupill"-symtom, livmoderns, bihangens och äggstockarnas storlek och tillstånd).

Funktionella diagnostiska tester av äggstocksaktivitet

Basal (rektal) termometri (RT). I en tvåfascykel stiger temperaturen över 37,0 °C under andra halvan av cykeln, medan den i en enfascykel är monotont låg.

Kriterier för en normal menstruationscykel:

• Bifasisk natur under hela menstruationscykeln.
• I den första fasen är rektaltemperaturen under 37,0° C.
• Under ägglossningen kan dess nivå minska med 0,2-0,3° C.
• Ägglossningstiderna är strikt mitt i cykeln eller 1-2 dagar senare.
• Snabb ökning av rektaltemperaturen efter ägglossning över 37,0° C (inom 1–3 dagar).
• Temperaturskillnaden mellan cykelns faser är upp till 0,4–0,6° C.
• Den andra fasens varaktighet är högst 14 dagar (i en 28-30-dagarscykel).
• Varaktigheten av stigningen i rektaltemperatur över 37,0° C i den andra fasen är minst 9 dagar (i en 28-30-dagarscykel).
• Ett snabbt fall av rektaltemperaturen till under 37,0 °C strax före menstruationen.

Om den primära analysen av rektaltemperaturen tillåter oss att bedöma graden av menstruationscykelstörning (full cykel - otillräcklighet i den andra fasen - otillräcklighet i den första och andra fasen - anovulatorisk cykel), kan mönstret av förändringar i rektaltemperaturdiagrammet under hormonbehandling tjäna syftena med dynamisk övervakning av behandlingseffektivitet och val av optimal dos och tidpunkt för läkemedelsanvändning.

Undersökning av livmoderhalsslem. I menstruationscykelns dynamik undersöks parametrar som arten av "ormbunke"-symtomet, fenomenet med livmoderhalsslemspänning och "pupill"-symtomet, kvantitativt bedömda i form av cervikalindex (livmoderhalsnummer). Dessa symtom är mest uttalade mitt i cykeln, på tröskeln till ägglossningen.

Kolpocytodiagnostik är en cytologisk undersökning av vaginala utstryk. Dynamiken i förändringarna i kolpocytolotiska index återspeglar den totala fluktuationen i nivån av äggstockshormoner i kroppen under cykeln. Metoden gör det möjligt att bedöma nivån av östrogen, gestagen och i vissa fall androgenmättnad i kroppen.

Histologisk undersökning av endometriet (erhållen genom endometriebiopsi, separat diagnostisk curettage av livmoderhalskanalen och livmoderhålan) utförs med en bevarad cykel på menstruationens första dag; med amenorré - vilken dag som helst, dysfunktionell blödning - bäst i början av blödningen (endometriet bevaras).

Bestämning av hormonnivåer i blodserum. Blod tas från en ven på morgonen, på fastande mage. Bestämning av nivåerna av luteiniserande (LH) och follikelstimulerande (FSH) hormoner är nödvändig vid amenorré eller långvarig menstruationsförsening för differentialdiagnos av centrala och ovariella former av cykelrubbningar. Om cykeln bibehålls utförs denna studie på 3:e-6:e dagen i menstruationscykeln.

Bestämning av prolaktinnivån (PRL) är nödvändig för att utesluta ofta förekommande hyperprolaktinemisk ovarieinsufficiens. Om cykeln bibehålls rekommenderas blodprovstagning vid tidpunkten för dess största ökning, efter gulkroppsblomningsfasen, - på cykelns 25-27:e dag (vid slutet av rektaltemperaturökningen i den andra fasen); vid oligo- och amenorré - mot bakgrund av en lång försening. Om hyperprolaktinemi upptäcks, för att utesluta hypotyreosgenes, är nästa steg att bestämma sköldkörtelns hormonella parametrar - TSH (tyreoideastimulerande hormon), T3 (trijodtyronin), T4 (tyroxin), antikroppar mot tyreoglobulin (AT till TG) och tyreoideaperoxidas (AT till TPO). Blodprov för dessa hormoner tas vilken dag som helst i cykeln.

Estradiolnivåerna (E1) bestäms både i cykelns första och andra fas för att bedöma graden av östrogenmättnad före behandling med ägglossningsstimulerande medel eller för att utesluta hyperöstrogenism. För att bedöma tillräckligheten i cykelns andra fas är det nödvändigt att mäta progesteronnivån igen på dag 19-21 och 24-26 i cykeln.

Nivåerna av testosteron (T), kortisol (K), adrenokortikotrop hormon (ACTH), DHEA (dehydroepiandrosteron) och Al (androstendion) undersöks vanligtvis på cykelns 5:e-7:e dag som en del av differentialdiagnosen av olika former av hyperandrogenism.

Ytterligare hormonella tester för att bedöma graden av skador i det sexuella funktionsregleringssystemet inkluderar funktionella tester med hormoner (gestagener, östrogener och gestagener, ägglossningsstimulerande medel, LH-RH, TRH, dexametason, etc.).

Moderna metoder för ytterligare laboratorietester av patienter med olika menstruationscykelrubbningar inkluderar:

Röntgenundersökning av skallen - vid menstruationscykelrubbningar för att utesluta en hypofystumör.

Dator- och magnetisk resonanstomografi - för diagnos av hypofysmikroadenom, detektion av äggstocks- och binjuretumörer.

Synfältsundersökning (i två färger) - för att utesluta suprasellär tillväxt av hypofystumören.

Bestämning av karyotypen - vid primär amenorré för att utesluta genetiska avvikelser.

Instrumentella forskningsmetoder

Ultraljud av bäckenorganen på cykelns 5:e-7:e dag gör det möjligt att fastställa livmoderns storlek och struktur, äggstockarnas storlek, identifiera de initiala stadierna av utvecklingen av livmoderfibroider, differentiera verkliga äggstockstumörer och deras cystiska förstoring. Metoden möjliggör övervakning av follikelns tillväxt, förekomst och tidpunkt för ägglossning. Studien i slutet av cykeln gör det möjligt att diagnostisera hyperplastiska förändringar i endometriet (tjocklek mer än 10-12 mm).

Ultraljud av sköldkörteln gör det möjligt att bedöma sköldkörtelns storlek, förekomsten av nodulära och cystiska formationer och identifiera tecken som är karakteristiska för kronisk tyreoidit. Förekomsten av noduler och cystor är en indikation för punktionsbiopsi. Frågan om ytterligare behandlingstaktik avgörs gemensamt med en endokrinolog.

Undersökning av mjölkkörtlarna är en obligatorisk undersökningsmetod för patienter med menstruationsrubbningar. Klinisk undersökning inkluderar inspektion och palpation av körtlar, regionala lymfkörtlar, kontroll av laktoré och ultraljud. Mammografi utförs på kvinnor över 35 år, yngre kvinnor - endast enligt indikationer, när nodulära eller cystiska förändringar i körtlarna upptäcks under ultraljud. Undersökningen utförs på 5:e-7:e dagen med bibehållen cykel, vid amenorré - vilken dag som helst. Laktoreas aktivitet är mer uttalad mot slutet av cykeln.

Hysterosalpingografi (HSG) är indicerat för att utesluta livmodermissbildningar, livmodersammanväxningar, tumörkörtlar och livmoderhypoplasi. Den utförs under första halvan av den sparade cykeln i frånvaro av tecken på infektion, förändringar i blodprov, urin eller vaginalt utstryk.

Endoskopiska undersökningsmetoder

Laparoskopi är indicerat för menstruationscykelrubbningar, särskilt i kombination med infertilitet, när det finns misstanke om organiska förändringar i bäckenorganen eller vid ineffektivitet av långvarig hormonbehandling, samt när det är nödvändigt att utföra en äggstocksbiopsi.

Hysteroskopi är indicerat för menstruationscykelrubbningar, infertilitet, menorragi och metrorragi, och misstänkt intrauterin patologi baserat på ultraljud och hysterosalpingografi (HSG).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]