Stenos i njurartären - Behandling

Behandling för njurartärstenos (ischemisk njursjukdom) består av följande:

• minimera antalet läkemedel som används (om möjligt eliminera NSAID, antibakteriella och svampdödande läkemedel);
• förskrivning av statiner (möjligen i kombination med ezetimib);
• utsättning av ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare;
• optimering av diuretikumbehandlingen (förebyggande av forcerad diures);
• om möjligt, tidig användning av invasiva behandlingsmetoder.

Möjligheterna till blodtryckssänkande behandling vid aterosklerotisk njurartärstenos begränsas av att det är omöjligt att använda ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare (även vid absoluta indikationer, såsom kronisk hjärtsvikt eller typ 2-diabetes mellitus) och tiaziddiuretika, vilka förlorar sin effektivitet vid en ihållande minskning av SCF. Alla patienter med ischemisk njursjukdom behöver dock kombinerad blodtryckssänkande behandling. Långverkande kalciumkanalblockerare i kombination med kardioselektiva betablockerare, P-imidazolinreceptoragonister, alfablockerare och loopdiuretika kan användas som basläkemedel. En kraftig blodtryckssänkning är oönskad; titrering av doser av blodtryckssänkande läkemedel bör utföras under kontroll av serumkreatinin- och kaliumnivåer. Att uppnå det allmänna befolkningsmålet för blodtryck (<140/90 mmHg) vid aterosklerotisk njurartärstenos kan vara farligt på grund av förvärrad hypoperfusion av njurvävnaden.

Statiner är absolut indicerade för alla patienter med ischemisk njursjukdom. Vid allvarliga störningar i lipoproteinmetabolismen (till exempel hyperkolesterolemi och hypertriglyceridemi) är kombination med ezetimib möjlig. Läkemedelskorrigering av andra metabola störningar är obligatorisk: insulinresistens och typ 2-diabetes mellitus, hyperurikemi; dess taktik begränsas av behovet av att ändra doserna av de flesta läkemedel (till exempel allopurinol), baserat på graden av minskning av SCF.

Aktiv prevention av kardiovaskulära komplikationer vid aterosklerotisk njurartärstenos innefattar administrering av acetylsalicylsyra och/eller klopidogrel. Deras användningsregimer skiljer sig uppenbarligen inte från de som allmänt accepteras för kranskärlssjukdom, men kräver särskilda studier hos patienter med aterosklerotisk renovaskärlhypertension ur säkerhetssynpunkt.

Konservativ behandling av njurartärstenos är alltid ineffektiv, eftersom den inte möjliggör vare sig kontroll över blodtrycket eller stabilisering av njurfunktionen. Det är därför tidig njurrevaskularisering är motiverad, även om de flesta patienter upplever en minskning, men inte normalisering, av blodtryck och kreatininemi. Ballongvidgning av njurartärerna åtföljs snabbt av restenos, och därför är stentimplantation alltid motiverad. Risken för restenos i stenten ökar vid initialt högt systoliskt blodtryck, svår hyperkreatininemi, hög ålder och hyperfibrinogenemi. Fördelen med rapamycin-eluerande stentar vid aterosklerotisk njurartärstenos, i motsats till ischemisk hjärtsjukdom, har ännu inte bevisats. Njurbypasstransplantation utförs när stenting är omöjlig eller tidigare utförd stenting är ineffektiv. Denna intervention kan kompliceras av förekomsten av samtidiga sjukdomar, inklusive hjärt-kärlsjukdomar.

Angioplastik är den enda behandlingsmetoden som tillförlitligt förbättrar prognosen för aterosklerotisk njurartärstenos; efter dess implementering fortsätter patienterna dock att behöva aggressiv sekundärprevention av kardiovaskulära komplikationer, vilket uppenbarligen också minskar sannolikheten för restenos i stenten. Optimal taktik för förskrivning av trombocythämmande medel (inklusive trombocytreceptorblockerare IIb/IIIa och klopidogrel) och antikoagulantia (inklusive lågmolekylära hepariner) i den omedelbara perioden efter ingrepp på njurartärerna kräver ytterligare förtydligande och kan inte helt hämtas från den allmänt accepterade taktiken för kranskärlssjukdom.

Metoder för behandling av kolesterolemboli i intrarenala artärer och arterioler har inte utvecklats. Svårighetsgraden av akut njursvikt kan kräva akut hemodialys. Tydligen är statiner indicerade, och vid uttalade immuninflammatoriska manifestationer (inklusive akut eosinofil tubulointerstitiell nefrit) - kortikosteroider i höga doser. Effektiviteten av ovanstående metoder för behandling av njurartärstenos har inte studerats i kontrollerade kliniska prövningar.

Vid terminal njursvikt påbörjas programmerad hemodialys eller kontinuerlig öppenvårdsbehandling. Njurtransplantation utförs inte vid aterosklerotisk stenos i njurartärerna. Terapeutisk nefrektomi bör endast övervägas vid etablerad njuratrofi och omöjlighet att sänka blodtrycket med läkemedel och/eller vid förvärv av arteriell hypertoni med tecken på malignitet.

[ 1 ], [ 2 ]