Neurogen urinblåsa - Symtom och diagnos

Symtom på neurogen blåsa

Symtom på neurogen urinblåsa representeras huvudsakligen av karakteristiska tecken på ackumulering: brådskande (imperativ) och frekvent urinering under dag och natt, samt brådskande urininkontinens. Dessa symtom är karakteristiska för neurogen detrusoröveraktivitet.

Symtom på blåstömning inkluderar en tunn, svag urinstråle, behov av tryck i magen vid urinering, intermittent urinering och en känsla av ofullständig blåstömning. De uppstår med minskad detrusorkontraktilitet och otillräcklig avslappning av urinrörets strimmiga sfinkter.

Ofta observeras en kombination av symtom på blåsans inlagring och tömning. Denna kliniska bild är karakteristisk för detrusor-sfinkter dyssynergi.

Det är också nödvändigt att vara uppmärksam på sådana symtom på neurogen urinblåsa som smärta, hematuri, feber och frossa. De förekommer vid akut och kronisk pyelonefrit, ureterohydronefros, inflammation i prostata, pung och urinrör, vilket ofta åtföljer neurogen dysfunktion i de nedre urinvägarna.

Diagnos av neurogen blåsa

Det är viktigt att komma ihåg att sen diagnos av neurogen urinblåsa är farlig på grund av irreversibla förändringar i urinblåsans och de övre urinvägarnas anatomiska och funktionella tillstånd, så diagnos och efterföljande behandling av neurogena störningar i de nedre urinvägarna bör påbörjas så tidigt som möjligt.

Undersökningen inleds med en kartläggning och anamnesinsamling, och patientens besvär klargörs. Ofta kan neurologiska patienter, på grund av tal- eller kognitiva funktionsnedsättningar, inte tydligt beskriva sina besvär och sjukdomshistoria. Därför är det, förutom att studera den medicinska dokumentationen, nödvändigt att i detalj fråga patientens anhöriga.

De erhållna resultaten, tillsammans med data från tidigare neurologiska undersökningar, är oerhört viktiga, eftersom endast en neurolog kompetent kan fastställa en neurologisk sjukdom, utföra topikal diagnostik, fastställa förekomsten av skador på nervsystemet och ställa en prognos. Dessutom utvärderar de patientens mentala tillstånd och intelligens, minne, uppmärksamhet, inställning till sin egen position, förmåga att navigera i rum och tid, etc.

För att fastställa integriteten hos sensorisk innervation utförs en studie av hudkänslighet i perineum, perianalområdet, baksidan av låren i dermatomzonen S2 och i glutealregionen i zonerna S3 och S4. En minskning eller fullständig förlust av hudkänslighet indikerar generaliserad perifer neuropati (på grund av diabetes mellitus, alkoholförgiftning, toxiska effekter), skador på ryggmärgen eller nervrötter.

Undersökning av senreflexer ger användbar information om ryggmärgens segmentala och suprasegmentala funktioner. Ökad aktivitet i den djupa senreflexen (Babinskireflex) indikerar skador på nervbanorna från hjärnan till ryggmärgens framhorn ovanför S1-S2-nivån (övre motorneuron) och är vanligtvis förknippad med neurogen detrusoröveraktivitet. Minskad aktivitet i denna reflex indikerar skador på nervbanorna från ryggmärgens framhorn på S1-S2-nivån till de perifera organen (nedre motorneuron).

Bestämning av anal- och bulbocavernösa (eller klitoris-) reflexer hjälper till att bedöma den sakrala ryggmärgens integritet. När dessa reflexer reproduceras, kommer irritation längs de afferenta fibrerna i pudendusnerven och/eller bäckennerven in i sakralryggmärgen och återvänder längs de efferenta fibrerna i pudendusnerven.

Analreflexen bestäms genom att lätt vidröra anus mukokutana förbindelse, vilket normalt orsakar en reflexmässig, synlig för ögat, sammandragning av analsfinktern. Avsaknad av sammandragning indikerar vanligtvis skada på korsbensnerven (undantaget är äldre, för vilka dess frånvaro inte alltid fungerar som ett patologiskt tecken).

Den bulbocavernösa (eller klitoris-) reflexen bestäms genom att registrera sammandragningen av analsfinktern och bäckenbottenmuskeln som svar på att klämma klitoris eller penishuvudet med fingrarna. Avsaknaden av den bulbocavernösa reflexen anses vara en konsekvens av skador på korsbensnerverna eller S2-S4-segmenten i ryggmärgen. Det bör dock beaktas att cirka 20 % av människor normalt sett inte har någon bulbocavernös reflex.

Det är viktigt att bedöma tonus i analsfinktern och dess förmåga att kontrahera frivilligt. Förekomst av tonus i frånvaro av frivilliga kontraktioner av anus indikerar en suprasakral lesion av nervbanorna, där neurogen distrusorhyperaktivitet kan misstänkas.

Neurologisk undersökning inkluderar ofta evoked potentials från den bakre tibialnerven för att fastställa nervfibrernas öppenhet.

Urologisk undersökning börjar med en bedömning av symtom som är karakteristiska för sjukdomar i nedre urinvägarna. Tidpunkten för deras uppkomst och dynamik analyseras, vilket är viktigt för att fastställa orsakerna till urineringsstörningar.

Symtom på neurogen blåsa kan uppstå omedelbart efter uppkomsten av en neurologisk sjukdom (stroke och andra) eller skador på nervsystemet (ryggmärgsskada), eller i ett senare skede. Det är anmärkningsvärt att hos cirka 12% av patienter med multipel skleros är det första symptomet på sjukdomen en kränkning av urineringen.

En miktionsdagbok och det internationella frågeformuläret i IPSS-poängsystemet används för att bedöma symtom på sjukdomar i nedre urinvägarna. Att föra en miktionsdagbok innebär att man registrerar antalet urineringar och episoder med brådskande trängningar, volymen av varje urinering och episoder av brådskande urininkontinens i minst 72 timmar. En miktionsdagbok är viktig vid bedömning av besvär hos patienter med nedsatt urinlagringsfunktion.

Ursprungligen föreslogs IPSS-frågeformuläret för att bedöma urineringsstörningar vid prostatasjukdomar, men för närvarande används det framgångsrikt för att bedöma symtom på sjukdomar i nedre urinvägarna orsakade av andra sjukdomar, inklusive neurologiska. IPSS-frågeformuläret innehåller 7 frågor om symtom på urinblåsans lagrings- och tömningsstörningar.

Symtom som är karakteristiska för sjukdomar i nedre urinvägarna kan vara en följd inte bara av neurologiska sjukdomar och störningar, utan även av olika urologiska nosologier, så det är viktigt att genomföra en fullständig urologisk undersökning, särskilt hos män.

Laboratoriediagnostik av neurogen urinblåsa inkluderar biokemiska och kliniska blodprover, analys av urinsediment och bakteriologisk urinanalys. Resultaten av biokemiska blodprover kan avslöja förhöjda kreatinin- och ureanivåer på grund av nedsatt kväveutsöndringsfunktion i njurarna. Detta orsakas ofta av vesikoureteral reflux och ureterohydronefros hos neurologiska patienter med nedsatt blåstömningsfunktion. Vid undersökning av urinsediment ligger huvudfokus på förekomsten av bakterier och antalet leukocyter. Bakteriologisk urinanalys gör det möjligt att bestämma typen av mikroorganismer och deras känslighet för antibiotika.

Ultraljudsundersökning av njurar, urinblåsa och prostata hos män samt bestämning av kvarvarande urin är en obligatorisk undersökningsmetod för alla patienter med neurogen dysfunktion i de nedre urinvägarna. Uppmärksamhet ägnas åt de övre urinvägarnas anatomiska tillstånd (minskning av njurarnas storlek, uttunning av parenkymet, expansion av njurbäckenet och urinledarna), urinblåsans volym och kvarvarande urin bestäms. När prostataadenom upptäcks hos neurologiska patienter är det viktigt att fastställa den dominerande orsaken till symtomen på urinblåsans tömningsrubbningar.

Röntgendiagnostik av neurogen urinblåsa i form av exkretionsurografi och retrograd uretrocystografi används enligt indikation. Retrograd uretrocystografi används oftast för att utesluta uretral striktur.

Den viktigaste moderna metoden för att diagnostisera neurogen dysfunktion i de nedre urinvägarna är UDI (urinvägsdysfunktion). Forskare tror att behandling av denna patientkategori endast är möjlig efter att formen av dysfunktion i de nedre urinvägarna fastställts med hjälp av urodynamisk undersökning. 48 timmar före UDI är det nödvändigt att (om möjligt) avbryta mediciner som kan påverka funktionen i de nedre urinvägarna. Alla patienter med skador på hals- och bröstryggen bör få sitt blodtryck övervakat under studien, eftersom de har en ökad risk för autonom dysreflexi (sympatisk reflex) som svar på att blåsan fylls i form av huvudvärk, förhöjt blodtryck, ansiktsrodnad och svettningar.

Ultraljudsundersökning (UFM) är en icke-invasiv urodynamisk metod för att bestämma urinflödesparametrar. Ultraljudsundersökning, tillsammans med ultraljudsbestämning av kvarvarande urinvolym, är de viktigaste instrumentella metoderna för att bedöma nedre urinvägsdysfunktion. För att korrekt bestämma urinflödesparametrar och kvarvarande urinvolym rekommenderas att upprepa dem flera gånger vid olika tider på dagen och alltid innan invasiva forskningsmetoder utförs. Nedsatt blåstömningsfunktion kännetecknas av en minskning av maximal och genomsnittlig urinflödeshastighet, avbrott i urinflödet, en ökning av urineringstid och urinflödestid.

Cystometri är en registrering av förhållandet mellan urinblåsans volym och trycket i den under fyllning och tömning. Cystometri utförs vanligtvis med samtidig EMG av bäckenbottenmusklerna. Detrusorns förmåga att sträckas ut som svar på vätska som kommer in i urinblåsan och bibehålla trycket i den på en tillräckligt låg nivå (högst 15 cm H2O), vilket inte orsakar kontraktion av detrusorn, kallas detrusorns adaptiva förmåga. Nedsättning av denna förmåga sker vid suprasakrala skador och leder till fasisk eller terminal detrusorhyperaktivitet (tryckökning med mer än 5 cm H2O).

Fyllningscystometri bestämmer blåsans känslighet som svar på vätsketillförsel. Normalt sett noterar patienten, som svar på att fylla blåsan, en ökning av urineringsbehovet upp till ett uttalat och oemotståndligt behov, men det finns inga ofrivilliga sammandragningar av detrusorn. Ökad urinblåskänslighet kännetecknas av uppkomsten av den första känslan av fyllning, såväl som den första och starka urineringsbehovet som svar på en minskad volym vätska som introduceras i blåsan. Med minskad urinblåskänslighet observeras en försvagning av urineringsbehovet när blåsan är fylld till dess fullständiga frånvaro.

Den viktigaste parametern vid fyllningscystometri är detrusorläckagetrycket. Detta är det lägsta detrusortrycket vid vilket urin läcker genom urinröret utan bukansträngning eller detrusorkontraktion. Om detrusorläckagetrycket är större än 40 cm H2O finns det en hög risk för vesikoureteral reflux och skada på de övre urinvägarna.

Avsaknaden av en ökning av den elektromyografiska aktiviteten hos bäckenbottenmusklerna under fyllningscystometri, särskilt med höga volymer injicerad vätska, såväl som med en ökning av buktrycket, indikerar avsaknaden av kontraktil aktivitet hos urinrörets strimmiga sfinkter.

Tryck-/flödesstudien innefattar samtidig registrering av intravesikalt och abdominellt tryck (med automatisk beräkning av deras skillnad, detrusortryck), såväl som urinflödesparametrar. Hos neurologiska patienter registreras den elektromyografiska aktiviteten hos urinrörets strimmiga sfinkter alltid samtidigt. Tryck-flödesstudien gör det möjligt att utvärdera samordningen mellan detrusorkontraktion och avslappning av urinrörets strimmiga sfinkter och bäckenbottenmusklerna under urinering. Resultaten av tryck-flödesstudien används för att bestämma funktionen hos detrusorn och urinrörets strimmiga sfinkter. Normalt, vid frivillig kontraktion av detrusorn, slappnar urinrörets strimmiga sfinkter och bäckenbottenmusklerna av, följt av tömning av blåsan utan kvarvarande urin. Minskad detrusoraktivitet kännetecknas av en kontraktion av detrusorn med minskad styrka eller längd under tömning av blåsan. Avsaknad av detrusoraktivitet manifesteras genom att detrusorn inte kan kontraheras under ett försök att tömma blåsan. Dysfunktion i urinrörets strimmiga sfinkter består i avsaknad av tillräcklig avslappning av den senare under urinering (elektromyografisk aktivitet registreras). Endast under "tryck/flöde"-studien kan ett sådant urodynamiskt tillstånd som extern detrusor-sfinkter-dyssynergi detekteras, dvs. ofrivillig sammandragning av urinrörets strimmiga sfinkter och bäckenbottenmusklerna under detrusorkontraktion. Extern detrusor-sfinkter-dyssynergi manifesteras av ökad elektromyografisk aktivitet under tömning av urinblåsan.

Videourodynamisk undersökning möjliggör registrering av ovanstående parametrar för fyllnads- (cystometri) och tömningsfaser ("tryck-flöde" och EMG av urinrörets strimmiga sfinkter och bäckenbottenmuskler) av urinblåsan med samtidig röntgenundersökning av övre och nedre urinvägar. Under videourodynamisk undersökning är det, till skillnad från standard UDI, möjligt att upptäcka nedsatt avslappning av blåshalsens glatta muskulatur (dyssynergi mellan detrusor-sfinktern) och vesikoureteral reflux.

Enligt indikationer utförs speciella tester under UDI: kallvattentest. Kallvattentestet består av att mäta detrusortrycket genom att snabbt införa kylt destillerat vatten i urinblåsan. Hos patienter med skador på de övre motorneuronerna sker en kraftig sammandragning av detrusorn som svar på snabb införing av kyld vätska, ofta åtföljd av akut urininkontinens.

Ett positivt testresultat indikerar skador på de nedre segmenten av ryggmärgen eller urinblåsnerverna.

Urodynamiska undersökningsmetoder gör det således möjligt att avslöja alla existerande former av neurogen dysfunktion i de nedre urinvägarna. Fyllningscystometri gör det möjligt att utvärdera blåsans ackumuleringsfas och att fastställa en minskning eller ökning av blåsans känslighet, en minskning av detrusorns adaptiva förmåga (compliance), en ökning av blåsans volym, detrusorhyperaktivitet och sfinkterakontraktilitet.

"Tryckflöde" med samtidig EMG av bäckenbottenmusklerna hjälper till att bedöma fasen av blåstömning och identifiera en minskning eller frånvaro av kontraktil aktivitet hos detrusorn, extern detrusor-sfinkter dyssynergi och en kränkning av tillräcklig avslappning av urinrörets strimmiga sfinkter.

Videourodynamisk undersökning möjliggör diagnostisering av dyssynergi i den interna detrusor-sfinktern och nedsatt adekvat avslappning av blåshalsen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]