Neurogen blåsa - behandling

Behandling av neurogen blåsa bör ha följande mål: att bevara njurfunktionen, skapa förutsättningar för tillräcklig tömning av blåsan eller urininkontinens, och förbättra livskvaliteten. I varje specifikt fall är en individuell strategi viktig för att bestämma behandlingstaktiken. Behandling av neurogen blåsa beror på typen av dysfunktion i de nedre urinvägarna, med hänsyn till funktionen hos detrusorn och sfinktrarna i blåsan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Störning av urinansamling i urinblåsan

Nedsatt urinansamling i urinblåsan på grund av neurologiska sjukdomar och skador uttrycks som neurogen detrusoröveraktivitet (en av formerna av överaktiv blåsa). Metoder för behandling av överaktiv blåsa beskrivs i detalj i motsvarande kapitel i denna guide.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nedsatt blåstömning

Detrusor-sfinkter-dyssynergi, nedsatt kontraktil aktivitet hos detrusorn och försämrad adekvat avslappning av sfinktrarna leder till försämrad tömning av blåsan.

Intermittent autokateterisering av urinblåsan, som föreslogs av Lapides 1972, är fortfarande den bästa metoden för att behandla patienter med nedsatt blåstömning på grund av neurologiska sjukdomar. Men hos patienter med nedsatt handfunktion (som inte kan utföra intermittent självkateterisering), liksom hos patienter som av en eller annan anledning vägrar denna typ av blåstömning, används andra metoder.

Den glatta muskulaturen i blåshalsen och proximala urinröret styrs av toniska sympatiska stimuli via alfa-adrenerga receptorer. Blockad av alfa-adrenerga receptorer kan förbättra blåstömningen. Även om alfa-adrenerga blockerare (tamsulosin, alfusazin, doxazosin och andra) framgångsrikt används vid behandling av patienter med prostataadenom, har de inte funnit bred tillämpning vid funktionella störningar i blåstömningen. Ändå anser de flesta författare att det är lämpligt att använda alfa-adrenerga blockerare vid milda former av blåstömningsdysfunktion.

Vid detrusor-sfinkter-dyssynergi, åtföljt av högt detrusortryck (mer än 40 cm H2O), är det mycket viktigt att välja en adekvat metod för att tömma blåsan under urinering.

Läkemedelsbehandling av neurogen urinblåsa inkluderar bensodiazepiner och centralt verkande muskelavslappnande medel. Centralt verkande muskelavslappnande medel används oftast. De minskar excitationen av motorneuroner och interneuroner och kan hämma överföringen av nervimpulser i ryggmärgen, vilket minskar spasticiteten i tvärstrimmiga muskler. Men vid användning av dessa läkemedel, även i maximalt tillåtna doser, noteras en positiv effekt endast hos 20% av patienterna.

Läkemedelsbehandling av neurogen urinblåsa (metoklopramid) har inte heller någon betydande betydelse vid behandling av patienter med minskad eller frånvarande kontraktil aktivitet hos detrusorn. Vissa patienter med minskad eller frånvarande kontraktil aktivitet hos detrusorn och med ett paralytiskt tillstånd av urinrörets strimmiga sfinkter kan tömma urinblåsan genom att artificiellt öka det intraabdominella trycket med digital kompression av nedre delen av buken (Creda-tekniken). Vid ett spastiskt tillstånd av urinrörets yttre sfinkter leder användningen av Creda inte till tillräcklig tömning av urinblåsan.

Om autokateterisering är omöjlig eller patienten vägrar den, och om läkemedelsbehandling är ineffektiv, ordineras patienter med både detrusor-sfinkter-dyssynergi och nedsatt kontraktil aktivitet hos detrusorn i kombination med ett spastiskt tillstånd i urinrörets yttre sfinkter kirurgiska behandlingsmetoder för att eliminera obstruktion i området kring nämnda sfinkter. I synnerhet används injektion av botulinumneurotoxin typ A i området kring urinrörets strimmiga sfinkter, TUR av blåshalsen, incision av urinrörets strimmiga sfinkter och implantation av speciella stentar i området kring urinrörets yttre sfinkter.

100 U botulinumneurotoxin typ A späds ut i 8 ml steril 0,9 % natriumkloridlösning. Läkemedlet injiceras i urinrörets yttre sfinkter. Hos män injiceras läkemedlet transuretralt på fyra punkter vid klockan 3, 6, 9 och 12 på en konventionell urtavla, och hos kvinnor - parauretralt på två punkter till vänster och höger om urinröret. Kemodenervation av urinrörets yttre sfinkter minskar det intrauretrala motståndet, vilket förbättrar blåstömningen och i vissa fall återställer spontan urinering.

Turoperation av blåshalsen används vid obstruktion av blåshalsen och proximala uretra, vilket fastställs genom resultaten av en videourodynamisk studie. Blåshalsen dissekeras genom alla lager vid klockan 5 och/eller 7 på en konventionell urtavla (hos män - från blåsbasen till sädesröret).

Incision av urinrörets strimmiga sfinkter (sfinkterotomi) utförs med kall kniv eller laser vid klockan 12 på en konventionell urtavla. Positiva resultat noteras hos 70 % av patienterna. Möjliga komplikationer: blödning, impotens, urinläckage.

Behandling av neurogen urinblåsa kräver också användning av permanenta metallstentar. Stenterna installeras transuretralt på ett sådant sätt att endast den strimmiga sfinktern i urinröret är skarvad. I denna position säkerställer de glatta muskelfibrerna i blåshalsen urinretention. De vanligaste komplikationerna är spontan stentmigration och stentbeläggning med salter.

Elektrisk stimulering av de främre sakralrötterna används också vid behandling av neurologiska patienter med nedsatt blåstömningsfunktion. Tekniken föreslogs först av Brindley. Den används hos patienter med fullständig ryggmärgsskada. Elektrisk stimulering av de främre sakralrötterna stimulerar samtidigt de autonoma fibrerna i detrusorn och de somatiska fibrerna i urinrörets yttre sfinkter och bäckendiafragman. På grund av att tvärstrimmiga muskelfibrer inte kan utföra långvarig tonisk kontraktion, minskar det intrauretrala trycket, och kontraktion av de glatta muskelfibrerna i detrusorn främjar urinering.

I speciella fall av allvarlig neurogen dysfunktion i de nedre urinvägarna och allvarlig funktionsnedsättning hos patienten, avleds urin från urinblåsan genom att installera en permanent uretralkateter eller suprapubisk cystostomi.

Behandling av urininkontinens orsakad av sfinktern med nedsatt innervation av urinrörets strimmiga sfinkter utförs kirurgiskt. Hos kvinnor används en uretral slinga och en artificiell sfinkter, hos män - en artificiell sfinkter.

Således är manifestationerna av urineringsstörningar hos patienter med neurogen dysfunktion i de nedre urinvägarna ganska varierande. I samtliga fall är det nödvändigt att genomföra en omfattande urinblåseundersökning för att klargöra urinblåsans och dess sfinktrars funktionella tillstånd. Tyvärr möjliggör modern behandling av neurogen urinblåsa hos den stora majoriteten av patienter inte en fullständig återställning av de nedre urinvägarnas normala funktion, och då består behandlingen av att välja en adekvat och lämplig metod för att tömma urinblåsan för en specifik patient.

[ 11 ], [ 12 ]