När görs ett kejsarsnitt?

Läkaren kan rekommendera kejsarsnitt långt före förlossningen (planerat kejsarsnitt) eller under förlossningen kan han eller hon behöva fatta beslut om att utföra detta kirurgiska ingrepp för moderns och barnets säkerhet.

Ett oplanerat kejsarsnitt utförs i följande fall:

• svårt och långsamt arbete;
• plötsligt upphörande av arbetet;
• sakta ner eller påskynda barnets hjärtfrekvens;
• placenta previa;
• klinisk skillnad mellan moderns bäcken och fostrets huvud.

När allt detta blir klart i förväg planerar läkaren ett kejsarsnitt. Du kan bli rekommenderad att genomgå ett planerat kejsarsnitt om:

• fostrets sätespresentation i sen graviditet;
• hjärtsjukdom (moderns tillstånd kan förvärras avsevärt under naturlig förlossning);
• infektion hos modern och ökad risk för överföring till barnet under vaginal förlossning;
• flerbörd;
• ökad risk för snittruptur efter ett tidigare kejsarsnitt.

I vissa fall kan en kvinna med tidigare kejsarsnittsupplevelse kunna föda ett barn på egen hand. Detta kallas vaginal förlossning efter kejsarsnitt. Men endast en läkare kan avgöra om en sådan förlossning är möjlig.

Under de senaste 40 åren har andelen kejsarsnitt ökat från 1 av 20 födslar till 1 av 4. Experter är oroade över att denna operation utförs oftare än nödvändigt. Det finns risker förknippade med denna procedur, så experter rekommenderar att kejsarsnitt endast utförs i nödsituationer och när det är kliniskt indicerat.

Kejsarsnittet intar en viktig plats inom modern obstetrik:

• Dess korrekta användning kan ha en betydande inverkan på att minska mödra- och perinatal sjuklighet och dödlighet;
• För ett gynnsamt resultat av operationen är den planerade och aktuella karaktären av det kirurgiska ingreppet av stor betydelse (avsaknad av en lång vattenfri period, tecken på infektion i födelsekanalen, långvarig förlossning);
• Resultatet av operationen bestäms till stor del av läkarnas kvalifikationer och kirurgiska utbildning. Varje läkare i tjänst på förlossningssjukhuset måste vara skicklig i tekniken för kirurgiska ingrepp, i synnerhet tekniken för kejsarsnitt i livmoderns nedre segment och supravaginal amputation av livmodern;
• den valda metoden är ett kejsarsnitt i det nedre livmodersegmentet med ett tvärgående snitt;
• ett kroppsligt kejsarsnitt är tillåtet i avsaknad av tillgång till livmoderns nedre segment, med uttalade åderbråck i detta område, livmoderhalsmyom, upprepat kejsarsnitt och lokalisering av ett ofullständigt ärr i livmoderns kropp, med fullständig placenta previa;
• Vid infektion eller hög risk för dess utveckling rekommenderas transperitonealt kejsarsnitt med avgränsning av bukhålan eller dess dränering. På sjukhus med högkvalificerad personal med lämplig kirurgisk utbildning är det möjligt att använda extraperitonealt kejsarsnitt;
• Vid allvarliga infektionssymptom efter att barnet har extraherats, indikeras extirpation av livmodern med rör, följt av dränering av bukhålan genom laterala kanaler och vagina.

Utökade indikationer för kejsarsnitt:

• för tidig avlossning av en normalt placerad placenta i avsaknad av förutsättningar för en snabb och skonsam förlossning;
• ofullständig placenta previa (blödning, brist på förutsättningar för snabb förlossning);
• tvärgående fosterställning;
• ihållande svaghet i arbetskraften och misslyckad läkemedelsbehandling;
• svåra former av sen graviditetstoxikos som inte svarar på läkemedelsbehandling;
• förstföderskvinnan med hög ålder och förekomsten av ytterligare ogynnsamma faktorer (sätesbjudning, felaktig huvudplacering, förträngning av bäckenet, svag förlossning, graviditet efter amning, svår närsynthet);
• fostrets sätespresentation och komplicerad förlossning oavsett moderns ålder (svag förlossning, förträngning av bäckenet, stort foster, graviditet efter amning);
• närvaron av ett ärr på livmodern efter en tidigare operation;
• förekomsten av intrauterin fosterhypoxi som inte kan korrigeras (fetoplacental insufficiens);
• diabetes mellitus hos modern (stort foster);
• långvarig historia av infertilitet i kombination med andra försvårande faktorer;
• hjärt-kärlsjukdomar som inte är mottagliga för läkemedels- eller kirurgisk korrigering, särskilt i kombination med obstetrisk patologi;
• livmoderfibroider, om noderna är ett hinder för ett barns födelse, vid kronisk fosterhypoxi under graviditeten, samt i närvaro av ytterligare komplikationer som försämrar prognosen för förlossningen.

Indikationerna för kejsarsnitt har förändrats avsevärt under det senaste decenniet. Enligt moderna utländska författare, med hjälp av ett stort kliniskt material, fann man att i 9,5 % av fallen utfördes det första kejsarsnittet och i 4 % ett upprepat kejsarsnitt. De vanligaste indikationerna för kejsarsnitt (svaghet i förlossningen, kliniskt trångt bäcken, fostrets sätespresentation, upprepad operation och fosteransträngning) förblev oförändrade under den analyserade perioden.

Trots att frekvensen av sätesbjudningar ligger kvar inom 4 % har frekvensen av kejsarsnitt i detta fall ökat under de senaste 10 åren och nått 64 %. Frekvensen av upprepade kejsarsnitt under ovanstående perioder var 2,6, 4 respektive 5,6 %. Under de senaste fyra åren har en stabilisering av denna indikator observerats. Samtidigt är fosterövervakningens roll i att öka frekvensen av kejsarsnitt både i USA och i andra länder fortfarande kontroversiell: med början av användningen av monitorer noterades en ökning av frekvensen av operationer för fosterdistress till 26 %, och under de följande åren skedde en minskning till den nivå som fanns före övervakning under förlossningen. En minskning av perinatal dödlighet noterades från 16,2 % till 14,6 %, trots en parallell minskning av frekvensen av det första kejsarsnittet. Vissa författare anser att en utökning av indikationerna för kejsarsnitt inte alltid leder till en förbättring av peri- och postnatala resultat. Att utöka indikationerna för kejsarsnitt är endast nödvändigt för vissa typer av patologi - fostrets sätespresentation, ärr på livmodern etc.

Sammanfattningsvis kan ett antal viktiga punkter betonas i litteraturen om olika förlossningsmetoder. Således varierar den perinatala dödligheten hos barn som förlöses med kejsarsnitt från 3,06 till 6,39 %. Sjukligheten bland nyfödda som förlöses med kejsarsnitt är enligt Beiroteran et al. 28,7 %. Första platsen upptas av andningspatologi, därefter gulsot, infektion och obstetriskt trauma. Dessa barn har en ökad risk att utveckla distresssyndrom, vilket enligt Goldbeig et al. är förknippat med själva operationen, medan andra faktorer är av sekundär betydelse.

Nyfödda som förlöses med kejsarsnitt har hyperkalemi i samband med nedsatt permeabilitet av cellmembran under påverkan av läkemedel som används under anestesi. Metaboliska och endokrina processer är nedsatta. Binjurekopplingen i det sympatiska binjuresystemet dominerar, vilket inte utesluter förekomsten av en stressig situation för fostret i samband med en snabb förändring av levnadsförhållandena utan föregående anpassning, vilket utan tvekan inträffar under fysiologisk förlossning. Nyfödda som förlöses med kejsarsnitt har också en låg nivå av steroidhormoner, vilka är nödvändiga för resyntes av surfaktant, vars sönderfallstid är 30 minuter, vilket leder till utveckling av distresssyndrom och hyalinmembransjukdom.

Enligt Krause et al. upptäcktes metabolisk acidos hos 8,3 % av barn födda med kejsarsnitt, vilket är 4,8 gånger högre än hos barn födda vaginalt.

Kejsarsnittets inverkan på modern är också ogynnsam. Det är därför som ett antal läkare under senare år i allt högre grad har insisterat på lämpligheten av att begränsa indikationerna för kejsarsnitt och hitta rationella metoder för att genomföra förlossningen genom den naturliga födelsekanalen. Man tror att kejsarsnitt ökar mödras sjuklighet och dödlighet, förlänger mödrarnas sjukhusvistelse, är en dyr förlossningsmetod och utgör en fara under efterföljande graviditeter. Enligt svenska forskare var mödradödligheten på grund av operationen 12,7 per 100 000 kejsarsnitt, och vid vaginal förlossning var dödligheten 1,1 per 100 000 födslar.

Risken för mödradödlighet efter kejsarsnitt i Sverige är således 12 gånger högre än efter vaginal förlossning. Alla dödsfall, utom ett, var förknippade med akut kirurgi. De vanligaste dödsorsakerna efter kejsarsnitt var lungtromboembolism, fostervattenemboli, koagulopati och peritonit. Samtidigt bör det nämnas att enligt forskningsdata är graden av risk för en kvinnas liv och hälsa under kejsarsnitt mycket hög, vilket kräver att denna typ av förlossning endast utförs vid motiverade indikationer, om möjligt avvisande av operation vid ett långt vattenfritt intervall och förekomst av ett stort antal (10-15) vaginala undersökningar under den preoperativa perioden. Enligt författaren har det under senare år varit möjligt att minska frekvensen av kejsarsnitt på kliniken från 12,2 % till 7,4 %. Frågorna kring de höga ekonomiska kostnaderna för kirurgiska ingrepp, vars kostnad i Schweiz är nästan 3 gånger högre än för spontan okomplicerad förlossning, beaktas.

En annan svårighet är att även användningen av extraperitonealt kejsarsnitt inte alltid är en kirurgisk metod för att förhindra infektion. För att testa hypotesen att extraperitonealt kejsarsnitt kan vara en åtgärd för att förhindra infektion, drar läkare därför, baserat på sina egna data, slutsatsen att extraperitonealt kejsarsnitt i sig, även utfört av erfarna kirurger, inte förhindrar infektion jämfört med transperitonealt kejsarsnitt. Med det observeras dock tarmpares mer sällan, kvinnor i förlossning övergår till en normal kost snabbare, sjukhusvistelsen minskar och färre smärtstillande medel behövs under den postoperativa perioden. Därför minskas risken för endometrit med extraperitonealt kejsarsnitt tillförlitligt endast vid antibakteriell behandling. Eftersom andelen kejsarsnitt har ökat avsevärt under de senaste 5 åren, och på många sjukhus föder en av 4-5 gravida kvinnor abdominellt, ser vissa förlossningsläkare detta fenomen som positivt och en naturlig konsekvens av det moderna obstetriska tillvägagångssättet, medan mer konservativa förlossningsläkare, enligt Pitkin, finner detta faktum alarmerande. Sådana trender, påpekar Pitkin, baseras oftare på emotionella faktorer än på subjektiva grunder.

Enligt forskning är ett kejsarsnitt förknippat med en signifikant minskning av cellmedierad immunitet och en långsammare återhämtning än efter en fysiologisk förlossning. Den partiella immunbrist som observerats hos kvinnor i förlossning och vid barnafödande efter ett kejsarsnitt är en av orsakerna till den ökade känsligheten för infektion hos kvinnor i förlossning.

Trots den utbredda användningen av antibiotika för profylax utvecklar ett betydande antal kvinnor postpartuminfektion. Av de senare komplikationerna av kejsarsnitt observeras infertilitet oftast. Allvarliga septiska komplikationer efter kejsarsnitt noteras hos 8,7 % av kvinnorna. Postoperativa komplikationer förekommer vid kejsarsnitt hos 14 % av kvinnorna. 1/3 av komplikationerna är inflammatoriska processer och urinvägsinfektion.

Således är effekten av kejsarsnitt på både mor och foster inte likgiltig; därför har det under senare år funnits en tendens att begränsa indikationerna för denna operation. Den totala frekvensen av kejsarsnitt utan att skada fostret kan minskas med 30 %. Förlossningsläkare bör noggrant utvärdera indikationerna för varje kejsarsnitt baserat på användning av fosterbedömningsmetoder och försöka föda genom den naturliga födelsekanalen så ofta som möjligt.

Under det senaste decenniet har nya data erhållits inom många områden inom klinisk perinatologi, vilka ännu inte har täckts tillräckligt i utvecklingen av indikationer för kejsarsnitt i fostrets intresse. Utvidgningen av indikationer för abdominell förlossning i fostrets intresse krävde en djupgående och omfattande bedömning av dess intrauterina tillstånd med hjälp av moderna forskningsmetoder (kardiotokografi, amnioskopi, fostervattensprov, syra-basbalans och blodgaser hos modern och foster, etc.). Tidigare kunde problemet med kejsarsnitt i fostrets intresse inte lösas på rätt nivå, eftersom klinisk perinatologi började utvecklas först under de senaste två decennierna.

Vilka är riskerna med att göra ett kejsarsnitt?

De flesta mödrar och barn klarar sig bra efter ett kejsarsnitt. Men ett kejsarsnitt är ett stort kirurgiskt ingrepp, så riskerna är mycket större än vid en vaginal förlossning.

Komplikationer:

• infektion i snittområdet på livmoderväggen;
• stor blodförlust;
• bildandet av blodproppar;
• trauma för mor eller barn;
• negativa effekter av anestesi: illamående, kräkningar och svår huvudvärk;
• Andningssvårigheter hos barnet om kejsarsnittet utförs tidigare än planerat.

Om en kvinna blir gravid igen efter ett kejsarsnitt finns det en liten risk för moderkakeruptur eller placenta previa under en vaginal förlossning.