Myokardinfarkt hos äldre

Termen "kranskärlssjukdom" (IHD) omfattar för närvarande en grupp sjukdomar och patologiska tillstånd, vars främsta orsak är skleros hos kransartärerna.

Äldre människor har hittat olika former av ischemisk hjärtsjukdom - en hjärtinfarkt hos äldre, angina, aterosklerotisk kardioskleros, kronisk cirkulationssvikt, hjärtarytmier, och mellanformer av koronarinsufficiens (små bränn hjärtinfarkt hos äldre och fokal myocardial dystrofi). Vid patogenes är det nödvändigt att ta hänsyn till de åldersrelaterade förändringarna som predisponerar utvecklingen av IHD:

1. Minskad adaptiv funktion av det kardiovaskulära systemet, dess obetingade reflex svar på stimuli av olika slag - muskelaktivitet, stimulering interoceptors (förändringen i kroppsställning, ögonhjärt reflex), ljus, ljud, smärta stimulans - hos äldre människor har en stor patent period, är mycket mindre uttalade. Det är ett relativt sympathicotonia, ökad känslighet för neurohumorala faktorer - det leder till frekventa utvecklingen av spastiska reaktionerna sklerotiska kärl. Det trofiska inflytandet i nervsystemet är försvagat.
2. Aktiviteten av humorell och cellulär immunitet minskar, ofullständigheten av immunreaktioner leder till att cirkulera i blodet av immunkomplex, vilket kan skada intima av artärerna.
3. Ökade blodnivåer av beta-lipoproteiner, triglycerider, kolesterol; minskning av kolesterolfrisättning genom levern, lipoproteinlipasaktivitet (enzym som förstör lipoproteiner).
4. Minskad tolerans mot kolhydrater.
5. Reducerad funktion hos sköldkörteln, gonaderna, ökad reaktivitet sympatiska-binjure och renin-aldosteronsystemet, ökningar i blodnivåer av vasopressin.
6. Kronisk aktivering av blodkoagulationssystemet och funktionell brist på antikoaguleringsmekanismer under stressförhållanden.
7. Dieten försämras, energimetabolismen i kärlstapeln minskar, natriumhalten i den ökar, vilket leder till aktivering av den aterosklerotiska processen, mer uttalade vasokonstriktiva reaktioner hos artärerna. Behovet av hjärtmuskler i syre ökar på grund av sin åldersrelaterade hypertrofi. Eliminering av riskfaktorer IHD kan öka äldreas livslängd med 5-6 år, de äldre i 2-3 år.

[1], [2], [3], [4]

Hur manifesteras myokardinfarkt hos äldre?

Långsiktiga kliniska observationer har visat att stabil angina som kännetecknas av uthållighet av kliniska manifestationer (karaktär, frekvens, varaktighet av smärtsyndrom) är den vanligaste formen av IHD hos patienter över 60 år.

Stabil angina kan förvandlas till instabil angina, men denna form är mindre vanlig än i medelåldern. Vid äldre och senil ålder observeras spontan angina sällan, vars patogenes orsakas av krampkramas spasmer.

Smärtsyndrom med stabil angina kan vara typiskt. Smärta i hjärtat hos personer över 50 år är huvudsakligen ett symptom på hjärt-kärlsjukdomar (CHD). Attack av smärta i hjärtat kan vara en manifestation av kronisk kranskärlssjukdom och akut hjärtinfarkt, liksom en konsekvens av osteokondros hos den livmoderhalsna ryggen. Med en grundlig fråga om patienten är det vanligtvis möjligt att fastställa orsaken till smärtssyndromet, vilket är extremt nödvändigt för byggandet av rationell behandling. Det bör emellertid beaktas att diagnosen smärta i hjärtat av hjärtat på grund av osteokondros hos livmoderhalscancer inte utesluter diagnosen angina orsakad av ischemisk hjärtsjukdom. Båda dessa sjukdomar är en manifestation av patologi, frekvent för människor i mitten, äldre och senil ålder.

Myokardinfarkt hos äldre har sina egna särdrag, som uppenbaras av avsaknaden av sin ljusa känslomässiga färgning. Progressivt, med ökande ålder ökar atypiska tecken på kranskärlssufficiens (de förekommer hos 1/3 av äldre personer och hos 2/3 patienter med IHD i åldern).

Atypisk angina kan manifestera sig:

• Likvärdighet av smärta:
  • paroxysmal inspirations- eller blandad dyspné, ibland åtföljd av hosta eller hosta;
  • avbrott i hjärtets arbete, hjärtklappning, paroxysmer av tachy- och bradyarytmier;
  • en lågintensiv känsla av tyngd i hjärtat av regionen med fysisk ansträngning, spänning som försvinner i vila eller efter att ha tagit nitroglycerin.
• Förändring av lokalisering av smärta:
  • perifer ekvivalent utan retrosternal komponent: obehag i vänster arm ("vänster myt"), scapula område, nedre käft till vänster, obehagliga känslor i den epigastriska regionen;
  • provokation av förvärmning av sjukdomar hos andra organ (till exempel gallblåsan) - "reflex" angina.
•  Ändra tiden för utseende och varaktighet av smärta:
  • "Fördröjd manifest (smärta) syndrom" - från flera tiotals minuter till flera timmar.
• Förekomst av icke-specifika symptom:
  • attacker av yrsel, svimning, generell svaghet, känsla av svaghet, svettning, illamående.

Hos äldre och senila personer ökar förekomsten av smärtfri myokardiell ischemi (BIM). . Detta underlättas av användningen av läkemedel som minskar smärtkänsligheten - till exempel som nifedipin, verapamil och långvariga nitrater.

BIM är en övergående försämring av blodtillförseln till hjärtmuskeln, av någon grad, utan en typisk stenokardisk attack eller dess kliniska ekvivalenter. BIM detekteras under EKG-övervakning (Holter), konstant inspelning av vänster ventrikulär funktion och övningstest. På koronarografi har dessa individer ofta en minskning av kransartärerna.

Hos många personer av den tredje åldern är förhöjningen av koronarinsufficiens associerad med en ökning av blodtrycket. I ett antal fall framträder den främsta neurologiska symptomatologin på grund av bristande cirkulationsbrist i bassängen på ett fartyg, framåt i vertebrobasilarområdet.

Att provocera ett myokardinfarkt hos äldre kan meteorologiska faktorer, till exempel signifikanta förändringar i atmosfärstrycket av temperatur eller fuktighet.

Riklig mat, som orsakar överflöde och svullnad i tarmarna, är också ofta en provokationsfaktor i angina pectoris. Fat belastning att motivera matsmältnings giperlipitsemiyu från äldre människor att aktivera blodets levringsförmåga, så efter intag av även små mängder av feta livsmedel kan förekomma (speciellt på natten) angina.

Med ett angina attack som varar mer än 15 minuter, bör man tänka på ett sådant akut tillstånd som hjärtinfarkt hos äldre. Med ålder utvecklas atypiska former av sjukdomen oftare: astmatiska, arytmiska, collaptoid, cerebrala, abdominala och andra) varianter av MI. I 10-15% av fallen är myokardinfarkt hos äldre asymptomatiska. Egenheten hos MI hos äldre och senila patienter är frekventare utveckling av subendokardiell nekros med framväxten av återkommande former.

Prognos av sjukdomen i geriatriska patienter är betydligt sämre än medelåldern som akut hjärtinfarkt hos äldre är nästan alltid åtföljs av arytmier, ofta - dynamisk stroke, kardiogen chock med utvecklingen av njursvikt, tromboembolism, akut vänsterkammarsvikt.

Inse hjärtinfarkt hos äldre är svårare än hos medelålders människor, inte bara på grund av dess mer frekvent atypiska naturligtvis ha många kliniska symptom och uppkomsten av nya symtom, som orsakas av mångfalden av sjukliga förändringar av kroppen, men också på grund av elektrokardiografiska funktioner.

Myokardinfarkt hos äldre personer med ST-segmenthöjd (subepikardial) är som regel relativt fördelaktig, men oftare är det en återkommande kurs. Detta är den enda varianten av hjärtinfarkt utan en patologisk Q-våg, när trombolytisk behandling indikeras.

Myokardinfarkt hos äldre med en minskning av det relativa segmentet ST (subendocardial), täcker ett relativt tunt lager av hjärtmuskeln, oftare signifikant i området, fortsätter relativt svårt. Depression av ST-segmentet kvarstår i flera veckor. Denna variant av MI utvecklas ofta hos äldre och senila patienter med svår ateroskleros i kransartärerna, som lider av diabetes mellitus, arteriell hypertension med hjärtsvikt. Det är oftare upprepat, kan vara utbrett, cirkulärt, med en återkommande kurs, kan omvandlas till ett infarkt med en tand 3. Ofta är plötslig död noterad.

ST-segmentet visas emellertid inte alltid under den akuta perioden. Förändringar påverkar ofta T-vågan. Det blir negativt i flera ledningar, vilket ger ett spetsigt utseende. Den negativa T-vågan i pectoral lederna behålls ofta i många år, vilket är ett tecken på överförd MI.

Ekokardiografiska tecken på hjärtinfarkt hos äldre patienter skiljer sig från de av medelålders större zoner av hypokinesi av hjärtmuskeln, en del av registrerings dyskinesi infarkt, en stor ökning i storleken av hjärtkamrarna och minskade index för myokardkontraktilitet området.

Vid diagnos av hjärtinfarkt bör ett svagare temperaturrespons, och ofta dess fullständiga frånvaro hos äldre och särskilt senila patienter, beaktas. Förändringar i blodet (en ökning av antalet leukocyter, acceleration av ESR) i dem uttrycks) är mycket svagare än hos unga. Om blodet undersöktes strax före starten av hjärtinfarkt, bör de erhållna data jämföras i dynamik. Man bör komma ihåg att förhöjd sänkningsreaktion observeras ofta hos friska personer och på grund av förändringar i proteinsammansättningen av blod, är inte bortom gränserna för de fysiologiska åldersrelaterade förändringar. Hos patienter med misstänkt akut kranskärlssjukdom är nödvändigt att bestämma dynamiken (6-12 timmar) markörer, såsom skador på hjärtmuskeln troponin T eller I, myoglobin eller kreatininfosfokinas (CPK).

Hur behandlas myokardinfarkt hos äldre?

Behandling av patienter med IHD bör vara komplicerad differentierad beroende på sjukdomsstadiet, förekomst av komplikationer. Dess huvudprinciper för äldre och senila ålder är:

• kontinuitet i läkemedelsbehandling, inklusive anti-ischemisk, antitrombin och antiplatelet, fibrinolytika;
• tidig sjukhusvård med kontinuerlig EKG-övervakning vid första tecken på risk för att utveckla akut koronarsyndrom (långvarigt obehag eller bröstsmärta, närvaro av EKG-förändringar etc.);
• koronar revaskularisering (återställande av patensen hos den skadade artären) med hjälp av trombolytisk terapi, ballongangioplastik eller koronarartär bypasstransplantation;
• förbättring av metaboliska processer i myokardiet, begränsning av zonen av ischemisk skada och nekros
• förebyggande av arytmier och andra komplikationer av akut koronarsyndrom;
• ombyggnad av vänster ventrikel och kärl.

Basen av läkemedelsbehandling för angina pectoris är nitrater. Dessa droger förbättra förhållandet mellan syretillförsel till hjärtmuskeln och dess förbrukning på grund av avlastning av hjärtat (venen sträcker minska blodflödet till hjärtat och, å andra sidan, breddning artärerna, minska efterbelastning). Dessutom nitrater förlänga normala och aterosklerotiska kranskärl för att öka koronar säkerheter cirkulationen och hämmar trombocytaggregationen. Nitroglycerin, på grund av den snabba nedbrytning i kroppen, kan tas under en pågående attack av angina efter 4-5 minuter, och under den andra - efter 15-20 minuter.

Utse läkemedel för första gången, är det nödvändigt att undersöka dess effekter på blodtrycket: utseendet på patientens svaghet, yrsel punk vanligtvis en betydande minskning av dess, det är inte likgiltig för personer som lider av svår koronaroskleroza. I början är nitroglycerin förskrivet i små doser (1/2 tablett innehållande 0,5 mg nitroglycerin). I frånvaro av effekt upprepas denna dos 1-2 gånger. Du kan rekommendera den kombination som BE Votchal föreslår: 9 ml 3% mentolalkohol och 1 ml 1% alkohollösning av nitroglycerin (i 5 droppar av lösningen innehåller en halva droppe 1% nitroglycerin). Patienter med angina attacker och lågt blodtryck samtidigt med nitroglycerin subkutant administrerat cordiamin eller mezaton i en liten dos.

Nitrater av långvarig verkan visas oftast av patienter med angina pectoris med dysfunktion i vänster ventrikel, bronkialastma, sjukdomar i perifera artärer. För att upprätthålla effektiviteten av upprepad användning av läkemedlet rekommenderas inte tidigare än 10-12 timmar. Nitrater av långvarig verkan kan öka intraokulärt och intrakraniellt tryck, så de används inte hos patienter med glaukom.

Antianginal verkan har beta-adrenoblocker på grund av påverkan på blodcirkulationen och energiomsättningen i hjärtmuskeln. De sänker hjärtfrekvensen, minskar blodtryck och kontraktilitet hos myokardiet. Läkemedel i denna grupp minskar incidensen av angina attacker, kan förhindra utveckling! Hjärtinfarkt och plötslig död.

I geriatrik används alltmer selektiva beta-blockerare: atenolol (atenoben) 1 till 25 mg en gång om dagen, betaxolol (Lakra) men 5 mg per dag, etc, som har en selektivitet av verkan och enkel applicering .. Mindre vanligen använda selektiva beta-blockerare: propranolol (akaprilin, obzidan) 1 10 mg 2-3 gånger om dagen, pindolol (whisky) 10 mg två till tre gånger per dag.

Begränsningar av användningen av beta-adrenobpokatorov uttrycks hjärtsvikt, atrioventrikupyarnye blockad, bradykardi, perifer arteriell cirkulatorisk insufficiens, obstruktiv bronkit och astma, diabetes 1-diabetes, dyslipidemi, depression.

Kalciumantagonister är potenta dilatatorer av krans- och periferartärerna. Droger i denna grupp orsakar regression av vänster ventrikulär hypertrofi, förbättra de reologiska egenskaperna hos blodet (minskad aggregation av blodplättar och blodviskositet, ökad fibrinolytisk aktivitet av plasma). Dessa beredningar anges i patienter med ischemiska sjukdomar i hjärnan tillgänglighet, hyperlipidemi, diabetes, kroniska obstruktiva lungsjukdomar, mentala störningar. För takyarytmier och diastoliska former av hjärtsvikt används verapamil ofta (en daglig dos på 120 mg för 1-2 doser).

ACE-hämmare har en vasodilaterande effekt, leder till ombyggnad av inte bara hjärtat utan även kärlen. Denna effekt är extremt viktig eftersom du kan öka hjärtkärlsreserven och minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar som plötslig död (3-6 gånger), stroke (6 gånger). Restaurering av kärlväggen saktar utvecklingen av arteriell hypertension och hjärt-kärlsjukdom. ACE-hämmare minskar utsöndringen av aldosteron, ökar frisättningen av natrium och vatten, reducerar lungkapillärtryck och slutdiastoliskt tryck i vänstra kammaren. De ökar livslängden och fysisk prestation.

Läkemedlen i denna grupp är; Prestarium i en dos av 2-4-6 mg en gång om dagen, kaptopril (kapoten) i en dos av 6,25 mg en gång om dagen; enalaprip (enap) i en dos av 2,5 mg en gång om dagen.

Speciella indikationer för användning av ACE-hämmare inkluderar: manifestationer, hjärtsvikt, myokardinfarkt, diabetes mellitus, diabetes mellitus, hög plasma renin aktivitet.

De perifera vasodilatatorer som används vid IHD hos äldre personer inkluderar molsidomin, vilket minskar venös ton och därmed förspänning på hjärtat. Läkemedlet förbättrar blodflödet i säkerheten och minskar trombocytaggregation. Den kan användas för cupping (sublingually) och för att förhindra angina attacker (inuti 1-2-3 gånger om dagen).

Hos patienter med kronisk insufficiens, som lider av diabetes mellitus, är det omöjligt att kraftigt minska nivån av socker i blodet. Särskild vård behövs för att minska mängden kolhydrater i mat och vid tillsättning av insulin. Annars kan hypoglykemi inträffa, vilket påverkar de metaboliska processerna i hjärtat negativt.

För att förebygga och behandla koronarinsufficiens i geriatrisk praxis är den rationella organisationen av arbetskraft, motoraktivitet i lämplig volym, behandling och kost, vila etc. Mycket viktig. Terapeutisk gymnastik, promenader och andra typer av utomhusaktiviteter. Dessa åtgärder visas även i fall då de endast är möjliga om de antianginala läkemedlen tas i förväg.

De allmänna principerna för behandling av patienter i den akuta fasen av hjärtinfarkt är: begränsning av hjärtat, lindring och avlägsnande av smärta eller andnöd, mental stress, genomföra terapi i syfte att upprätthålla funktionen hos det kardiovaskulära systemet och eliminering av syrebrist av kroppen; förebyggande och behandling av komplikationer (kardiogen chock, hjärtarytmi, lungödem, etc.).

Under smärtterapi hos äldre patienter bör vara medvetna om den ökade känsligheten för narkotiska analgetika (morfin, omnopon, Promedolum) som kan höga doser orsaka depression av andningscentrum, hypotension muskler. För att förbättra smärtstillande effekten och minska biverkningar kombineras de med antihistaminer. När hotet av förtryck av andningscentret tillgriper introduktionen av cordiamin. Det är tillrådligt att kombinera analgetika (fentanyl) med neuroleptika (droperidop). Med myokardinfarkt är anestesi effektiv med en blandning av lustgas (60%) och syre (40%). Dess verkan potentieras av små doser morfin, promedola, omnopon, haloperidol (1 smp 0,5% lösning intramuskulärt).

Är det lämpligt att använda vid behandling av hjärtinfarkt hos äldre och senila heparin och fibrinolytiska medel, med en viss minskning av sin dos och en särskilt noggrann övervakning av nivån av protrombin index, koagulationstid blod och urinanalys (närvaro av hematuri).

Användningen av hjärtglykosider under den akuta perioden av hjärtinfarkt orsakar diskussion. Men kliniker tror att de är visade hos patienter med äldre och senil ålder med akut hjärtinfarkt, även utan kliniska manifestationer av hjärtsvikt.

Myokardinfarkt hos äldre och vård

Under de första dagarna av akut hjärtinfarkt, måste patienten naturligtvis överensstämma med strikt sängstöd. I läkarens riktning kan sjuksköterskan vända på sin sida. Urinering och agerande av avföring utförs i sängen. Det är nödvändigt att förklara för patienten risken för aktiv förändring av positionen, otillåtlighet att använda toaletten. Det är nödvändigt att övervaka funktionen i tarmarna, eftersom obstruktionen ofta observeras under bäddstöd. För att förebygga fördröjningen av stolen måste ingå i kosten för fruktjuicer med massa (aprikos, pepsikovogo), kompott av torkade aprikoser och russin, bakade äpplen, betor och andra grönsaker och frukter, stimulerande peristaltiken. Accept av lätta laxermedel av vegetabiliskt ursprung (preparat av buckthorn, senna), svagt alkaliskt mineralvatten kan användas för att bekämpa förstoppning.

En viktig roll tillhör medicinsk personal för att ge patienten mental vila. I varje enskilt fall är frågan om besök, överföring av brev och telegram, möjligheten att ta emot de livsmedel som tar patienten.

Under de första dagarna av akut hjärtinfarkt, särskilt i närvaro av smärta i hjärtat, ges patienten flera små portioner (1 / 4-1 / 3 kopp) lätt smältbar mat. Begränsa förbrukningen av bordsalt (upp till 7 g) och vätska. Tvinga inte patienten att äta.

Under de följande dagarna, utse riven ost, ånga kotletter, grönsaker och frukter i form av potatismos med en kraftig nedgång i energivärde och den vätskerestriktion (600-800 ml). Ge inte godis och rätter som orsakar uppblåsthet, vilket påverkar hjärtets funktion negativt. Maten ska vara en bråkdel. Energivärde ökas med förbättring av patientens tillstånd: gradvis på grund av produkter som innehåller kompletta proteiner (kött, fisk kokt) och kolhydrater (spannmål, brunt bröd, råa frukter och pureed al.).

Med en positiv sjukdomsförlopp ersätts det nekrotiska området i hjärtat av en bindväv från den andra veckans ärrbildning. Varaktigheten av denna period är 4-5 veckor.

Vid slutet av den andra veckan finns en period av klinisk stabilisering med en relativ återställning av blodcirkulationen. Symptomen försvinner allvarliga hjärt- och kärl (plötslig hypotension) brist, minskning eller försvinna angina pectoris, takykardi och arrytmi terminerad, normal kroppstemperatur, den positiva dynamiken i EKG.

I fall av mildt hjärtinfarkt avskaffas strikt sänghäftning gradvis för att utesluta möjligheten att kollapsa eller hjärtsvikt vid patientens övergång från horisontellt till vertikalt. Delvis byte av sängstöd (tillåtet att sitta i en bekväm stol) betyder dock inte att patienten kan gå upp och gå runt i rummet.

Med avskaffandet av strikt sängstöd infördes gradvis delar av motorisk aktivitet, terapeutisk träning (LFK).

Samtidigt är det nödvändigt att vara mycket försiktig när man bestämmer mängden motion, som i regel börjar med små belastningar och gradvis ökar intensiteten i fysiska övningar under kontroll av kardiovaskulära systemets funktionella parametrar.

Fysiska övningar ska omedelbart stoppas om det är obehag eller trötthet.

Oregelbunden hjärtrytm (arytmi), - en vanlig manifestation kardioskleros i ålderdomen och starchekom. Skilj arytmi: ekstrasistolichekuyu och atrial hjärtblock. I de flesta fall, kan dessa typer av arytmi identifieras genom palpation och auskultation av hjärtat pulsen. För mer fullständig diagnos är en elektrokardiografisk studie alltid nödvändig. Dock vara medveten om att arytmi är ett vanligt symptom på hjärtinfarkt. I detta avseende utseende av arytmier hos personer äldre än 50 år, särskilt efter uppkomsten av smärta eller andra obehagliga känslor på området) i hjärtat eller bröstet, andnöd - bör alltid ses som en möjlig manifestation av svår porazhenin hjärta, i många fall kräver brådskande sjukhusvård, strikt säng läge.

När du observerar en äldre patient, kom ihåg att arytmi kan utlösas av följande faktorer:

• akut hypoxi, ischemi och myokardiell skada;
• elektrolytproblem (hypokalemi, hyperkalcemi, hypomagnesemi);
• kongestiv hjärtsvikt, kardiomegali (hjärtförstoring);
• övergående metaboliska störningar (till exempel diabetes mellitus);
• nervös spänning (isolerad och med neuroser)
• acidos, respiratoriska störningar;
• en kraftig ökning eller minskning av blodtrycket;
• tar alkohol, rökning, missbruk kaffe eller te
• obalans av sympatisk och parasympatisk aktivitet;
• polyprogram, arytmogen effekt av antiarytmiska läkemedel, hjärtglykosider
• volym överbelastning av myokardiet, arytmogena förändringar i vänster ventrikulär myokardium.

Den allvarligaste hjärtdysfunktion iakttogs under förmaksflimmer (med oregelbunden puls, när antalet hjärtfrekvensen är större än 100 i en minut). Med denna typ av arytmi, oftast åtföljer hjärtinfarkt, av hjärtfrekvens är ofta svårt att bedöma hjärtfrekvensen (HR), eftersom många av dem som härrör från ofullständig fyllning av blodet av de hjärtkamrarna, inte ger en puls våg av tillräcklig kraft, nå till de perifera vaskulära avdelningar . I dessa fall saknas puls. Storleken på underskottet, dvs skillnaden i antalet kontraktioner i hjärtat, när det fastställs auskultation och palpation av pulsen, den mer än uttrycket av hjärtfunktionen.

Att hitta en patients arytmi sjuksköterska bör sätta honom i säng och sängliggande patienter att tillsätta en strikt regim och för att säkerställa akut läkarundersökning. Inspelning av elektrokardiogram, behandling ordineras strängt individuellt. Behövs terapi huvud- och åtföljande sjukdomar, eliminering triggning och förvärrar en arytmi faktorer (ischemi, hypoxi, elektrolyt störningar, etc.), Specifik antiarytmisk behandling - undertryckande av hjärtarytmier och sekundär prevention: användning av antiarytmiska medel, elkonverterings-, stimulering och / FPI kirurgiska behandlingsmetoder.