Multipel organsvikt

Multipel organsvikt beskrevs först hos kirurgiska patienter; det identifierades senare som ett separat syndrom (Baue A., 1975; 1980). Enligt VA Gologorsky et al. (1985), AV Konychev (1988), J. Zahringer et al. (1985) kan multipel organsvikt betraktas som en nedbrytning av organanpassningsresponsen, och den ospecifika karaktären hos de förändringar som uppstår i detta fall manifesteras i störningarnas likformighet oavsett den etiologiska faktorn och patologiska processen som orsakar dem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hur utvecklas multipel organsvikt?

Multipel organsvikt åtföljs av betydande metaboliska störningar.

Muskelproteinkatabolism (eller "autokannibalism") är särskilt uttalad i sjukdomens slutskede. Detta beror på störningar i utnyttjandet av normala energisubstrat - kolhydrater och fetter hos patienter i ett extremt allvarligt tillstånd med bildandet av ett irreparabelt energiunderskott och utvecklingen av proteinberoende energimetabolism, som är baserad på aktivering av proteolys och nedbrytning av strukturella proteiner i vitala organ och muskelvävnad.

Ämnen som utsöndras av aktiverade mikrobiella och virala toxiner, makrofager, mastocyter, leukocyter (leukotriener, lysosomala enzymer, syreradikaler, olika biologiskt aktiva substanser) kan själva orsaka cell- och vävnadsskador. En särskild plats i patogenesen av multipel organsvikt ges åt fria radikaloxidation - en av de universella mekanismerna för cellskador.

Material har samlats om den ledande rollen av immunförsvarsstörningar och septiska processer vid multipel organsvikt, och bland de orsakande agensen för sepsis är de viktigaste gramnegativa bakterier som tränger från patienters mag-tarmkanal in i blodet och organen, i samband med vilka det har föreslagits att mag-tarmkanalen är en slags generator för multipel organsvikt.

Funktioner i utvecklingen av multipel organsvikt

Vanliga symptom hos patienter i kritiskt tillstånd är infektion, trauma, inflammation, vävnadshypoperfusion och hypermetabolism. Resultatet är utveckling av multiorgansvikt.

Varje trauma leder till utveckling av multifokala patofysiologiska processer. Mediatorer spelar en ledande roll i uppkomsten av cellskador i organ och vävnader. Deras frisättning beror på traumats och chockens svårighetsgrad, aktivering av olika mediatorkaskader vid posttraumatisk (postoperativ) skada. Graden av skada som uppstår under den första dagen efter traumat påverkar resultatet av multipel organsvikt. Inflammatoriska mediatorer - indikatorer på organskada - tjänar till att klargöra denna prognos.

Vid multiorgansvikt är följande av största vikt:

• bakteriella toxiner,
• inflammatoriska mediatorer,
• endotelskador,
• homeostasstörningar,
• skador på mikrocirkulationen.

Som ett resultat av hypoxi och reperfusion sker aggregering och adhesion av neutrofiler, tillsammans med aktivering av endotelet. Neutrofiler använder sina mediatorer syreradikaler, myeloperoxidas, hypoklorit och proteaser. Alla dessa förstör cellmembranet i organ och vävnader och förvärrar vävnadshypoxi.

I den initiala fasen av trauma och chock aktiveras komplementsystemet, koagulation, fibrinolys och kallikrein-kininsystemet. Vävnadstrauma aktiverar komplement via den alternativa vägen och bakterier via de klassiska och alternativa vägarna. Aktivt komplement ökar produktionen av proinflammatoriska cytokiner [TNF, IL-1, trombocytaktiverande faktor (PAF)] av makrofager. Komplementets membranattackkomplex (C5b-C9) orsakar produktion av sekundära inflammatoriska mediatorer PGE2, tromboxan och leukotriener. Koncentrationen av C3a och C5b-C9 den första dagen efter traumat är högre hos de patienter som utvecklar multiorgansvikt. Frisättningen av fria radikaler, proteaser, histamin, C5b-C9-komplexet och trombin leder till en ökning av uttrycket av P- och L-selektiner och ökad adhesion av neutrofiler till endotelet, vilket bidrar till en ytterligare ökning av vävnadsskador och förvärrar svårighetsgraden av multiorgansvikt.

I det inledande skedet av allvarligt trauma aktiveras ett stort antal celler, vilka syntetiserar mediatorer som har en toxisk effekt på vävnaderna. Resultatet av mediatorernas verkan är en systemisk inflammatorisk reaktion. I många fall leder systemisk inflammation till hypoxi och skador på organfunktionen med utveckling av multiorgansvikt. Hypoxi och reperfusionsskador orsakar enterocytnekros och ökar tarmväggens permeabilitet. I tunntarmen och tjocktarmen (redan i de tidiga stadierna av chock) förflyttas bakterier och deras toxiner från tarmlumen till blodomloppet. Hypoxi i tarmväggen leder till aktivering av lymfoidvävnaden associerad med tarmen. Ett stort antal inflammatoriska mediatorer (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lysozym, histamin, difensiner) kommer in i den systemiska blodomloppet, vilket orsakar kärlinsufficiens. Dess främsta orsak anses vara kväveoxid (NO). Ökad NO-produktion sker under hypoxi på grund av induktion av NO-syntas i lungor, lever, mjälte och tarm. Renin-angiotensinsystemet spelar en viktig roll i regleringen av organens blodflöde. Angiotensin II är en mediator som ökar det totala kärlmotståndet och minskar mesenteriskt blodflöde. Det finns en positiv korrelation mellan innehållet av fosfolipas A2 (PLA2), utveckling av ARDS och mortalitet. Ischemisk skada på tarmslemhinnan under chock åtföljs av bakteriell translokation och en ökning av PLA2. Tarmslemhinnan innehåller en stor mängd PLA2, som hyperaktiveras under organhypoperfusion. Under inverkan av PLA2 syntetiseras de proinflammatoriska lipiderna lysofosfolipider (prekursorer till PAF) och arakidonsyra (ett substrat för syntesen av eikosanoider). Resultatet är en acceleration och intensifiering av vävnadsskadeprocesser.

Redan i de tidiga stadierna deltar koagulationssystemet i patogenesen vid multiorgansvikt. Aktivering av extern och intern trombinbildning sker, vilket stimulerar uttrycket av P-selektiner på endotelceller, omvandlar fibrinogen till fibrinmonomer och främjar trombbildning från den. Fibrinavsättning i alveolernas lumen, ökad vaskulär permeabilitet och transudation av plasmaproteiner in i lungvävnadens interstitiella utrymme leder till utveckling av ARDS. Aktivering av koagulation via den extrinsiska vägen sker med deltagande av vävnad och VII-koagulationsfaktor. Vävnadsfaktor finns i många vävnader, inklusive hjärnan, endotelet, makrofagerna och interstitiet i lungalveolerna. Fibrinavsättning, i kombination med hämning av fibrinolytisk aktivitet (ökad koncentration av plasminogenaktivatorhämmare), anses vara orsaken till atelektas, obalans i ventilation/perfusion och morfologisk skada på lungornas alveolära struktur. Hyperkoagulation bidrar till utvecklingen av DIC-syndrom, fibrinavsättning i mikrovaskulärbädden minskar blodflödet i vävnaden och accelererar utvecklingen av multiorgansvikt. Hög prokoagulerande aktivitet är typisk för patienter med trauma och sepsis, vilket orsakar organdysfunktion i mediatorskadorna, särskilt i lungorna. PAF är en toxisk mediator som leder till utveckling av multiorgansvikt på grund av ökad vaskulär permeabilitet.

Aktivering av koagulationssystemet och hämning av fibrinolys orsakar allvarlig organhypoperfusion. De negativa aspekterna av detta fenomen korrigeras med hjälp av aktiverat protein C. Det har antiinflammatoriska, antikoagulerande och profibrinolytiska effekter. Aktivt protein C bryter ner koagulationsfaktorerna Va och VIlla, vilket minskar trombbildningsprocesser och hämmar trombinsyntesen. Fibrinolys aktiveras som ett resultat av hämning av plasminogenaktivatorhämmaren. Aktiveringen av aktiverat protein C leder till att endotelfunktionerna bevaras på grund av minskad interaktion mellan leukocyter och selektiner på endotelet. Syntesen av cytokiner (särskilt TNF) av monocyter minskar. Endotelet skyddas från apoptos. Aktivt protein C har en antiinflammatorisk effekt på neutrofiler och endotelceller.

Hos patienter i kritiskt tillstånd (på grund av allvarlig sekundär immunbrist) noteras ökad infektionskänslighet. Det finns ett samband mellan patientens allvarliga tillstånd och utvecklingen av generaliserade infektiösa komplikationer. Patientens kritiska tillstånd åtföljs alltid, av objektiva skäl, av ett stort antal infektiösa komplikationer. Störningar i immunsystemet under kritiska tillstånd bidrar till samtidig uppkomst av infektion och multiorgansvikt.

För närvarande övervägs frågan om att inkludera immunförsvarsbrist (sekundär immunbrist) i definitionen av multiorgansvikt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom på multipel organsvikt

Kliniska symtom på multiorgansvikt och försämrad prognos för sjukdomen orsakas oftast av kombinerade störningar i hjärt-kärlsystemet, andningssystemet, njur- och leverfunktionen.

Det finns flera stadier av multipel organsvikt - latent, öppen, dekompenserad och terminal. Emellertid medför snabb diagnos av multipel organsvikt betydande svårigheter: endast med en speciell studie eller retrospektiv analys avslöjas att patienter redan i ett tidigt skede av sjukdomen hade latent svikt i många organ. Sen diagnos av multipel organsvikt förklaras inte bara av de varierande graderna av skador på enskilda organ och system, utan också av den otillräckliga känsligheten hos de metoder som används för att bedöma deras funktion.

Utvecklas multipel organsviktssyndrom hos barn med infektionssjukdomar? Man kan hävda att det manifesterar sig i de allvarligaste formerna av sjukdomen. Hos barn med milda former av infektionssjukdomar fastställs vanligtvis inte kliniska symtom på skador på enskilda organ. Med hjälp av laboratorie- och instrumenttester är det dock ofta möjligt att upptäcka kompenserad eller subkompenserad multipel organsvikt, vilket kan tolkas som ett förstadium till multipel organsvikt, en beredskap för en total nedbrytning av kroppens kompensationsförmåga. En snabb och detaljerad bestämning av organens och systemens funktionella tillstånd i förstadiet till multipel organsvikt, samt tillgången på reserver för deras kompensation, skulle möjliggöra val av det optimala utbudet av terapeutiska ingrepp och sättet att genomföra dem, vilket förhindrar utvecklingen av kliniskt uppenbar multipel organsvikt.

Allt eftersom svårighetsgraden av det toxiska syndromet ökar hos barn, fortskrider hemodynamiska störningar i hud, njurar och lever, upp till utveckling av ischemi, cirkulationsblockad, som finns hos patienter med de allvarligaste formerna av toxicos i sjukdomens terminala skede. Parallellt med hemodynamiska störningar ackumuleras olika metaboliter med toxiska egenskaper i barns blod, vilket indikerar en kränkning av njurarnas, leverns och mag-tarmkanalens utsöndringsfunktion. En kränkning av de biokemiska avgiftningsprocesserna i levern indikeras också av ackumulering av ammoniak i blodet hos barn med toxicos, eftersom reaktionen att omvandla giftig ammoniak till relativt ofarlig urea är en av de mest stabila i fylogenetiska termer. Detsamma kan sägas om ackumulering av fri fenol i blodet, som binder till glukuronsyra eller svavelsyra i levern och bör utsöndras i denna form med urin. Ackumulering av medelviktiga peptider i blodet (normalt utsöndras 90% av dem via njurarna) är tecken på njursvikt. Dessutom har vi fastställt att bindningsförmågan hos albumin, som är det huvudsakliga cirkulerande sorbentet av toxiner i blodet, också minskar kraftigt i proportion till svårighetsgraden av det toxiska syndromet, graden av toxemi.

Följaktligen orsakas retentionen av metaboliter i barns blod vid höjdpunkten av kliniska manifestationer av toxicos inte bara av mekaniska orsaker som är förknippade med försämrat intag (leverans) av gifter till de organ som utsöndrar dem, utan också av störningar i hela avgiftningskomplexet, inklusive stadiet av preliminär biokemisk omvandling av metaboliter och processerna för deras eliminering från kroppen. Samtidigt tror vi att utlösaren för utvecklingen av endotoxemi hos barn med toxicos är reaktionen av centralisering av den systemiska cirkulationen, vilket är den främsta orsaken till cirkulationshypoxi i organ och vävnader i barnets kropp. Utan tvekan har ett antal organ som är direkt involverade i regleringen av anpassningssyndromet som beskrivs av G. Selye (1955) en direkt inverkan på implementeringen och upprätthållandet av hemodynamisk centralisering. Dessa inkluderar i synnerhet hormoner i renin-angiotensinsystemet, binjurarna (katekolaminer, GCS, aldosteron), hypofysen (vasopressin), samt ett antal biologiskt aktiva substanser som är involverade i regleringen av blodcirkulationen och påverkar kärlväggens permeabilitet: histamin, serotonin, kininer, etc., som frigörs från depåceller som ett resultat av en stressreaktion hos barn med allvarliga former av infektionssjukdomar.

Deras långa närvaro i det cirkulerande blodet förutsätter en lika långvarig bevarande av centraliseringen av blodcirkulationen, och därmed den cirkulerande "stölden" av kroppens organ och vävnader. Tydligen förvandlas kroppens stressreaktion (i huvudsak skyddande) under vissa omständigheter (detta inkluderar barns anatomiska och fysiologiska egenskaper, och infektionens egenskaper - dess virulens) i tidig ålder till ångest - en självfördjupande patologisk process, vilket är extremt farligt för barnet ur prognostiska termer.

Normalt sker användningen av de flesta hormoner, biologiskt aktiva substanser och metaboliter i levern. Vid infektionssjukdom leder ökad produktion av dessa substanser, i kombination med hämning av leverfunktionen, till att de ackumuleras och långsiktigt bibehålls i höga koncentrationer i blodet. Deras patologiska effekt i kroppen förstärks på grund av att inaktivering av deras specifika hämmare och inaktivatorer som cirkulerar i blodet sker med utvecklingen av toxiska syndrom hos barn.

Följaktligen, i patogenesen av multipel organsvikt, som utvecklas naturligt hos barn med toxicos, är de viktigaste faktorerna infektiös stress, störningar i systemcirkulationen med utveckling av ischemi i de flesta organ och vävnader i barnets kropp, ökande hypoxi och progressiv metabolisk störning med ansamling av metaboliska produkter, undertryckande av immunitet och de biologiska barriärernas skyddande förmåga för mikroflora och dess giftiga ämnen, en ökning av koncentrationen av alla typer av gifter i blodet, inklusive mikrober och deras gifter, samt hormoner och biologiskt aktiva ämnen. Dessutom orsakas retentionen av giftiga ämnen i ett sjukt barns kropp inte bara av försämringen av förmågan att leverera gifter till utsöndringsorganen, utan också av en störning av hela avgiftningskomplexet, inklusive stadierna av deras preliminära neutralisering, biokemiska omvandling och eliminering.

Den tredje länken i patogenesen vid multipel organsvikt är tydligen bildandet av flera onda cirklar, vars ömsesidiga förvärring leder till ett oundvikligt dödligt utfall. Som regel är onda cirklar baserade på adaptiva reaktioner som så småningom övergår i patologiska. Dekompensation av hjärt-kärlsystemet, njurarna och (eller) levern är också orsaken till den starkaste långsiktiga stimuleringen av hjärnans vegetativa centra och hypofys-binjuresystemet. Vi upptäckte utarmningen av detta system när vi studerade patogenesen vid akut binjureinsufficiens hos barn med allvarliga former av akuta tarminfektioner och meningokockinfektion. Ett samband hittades mellan svårighetsgraden av toxiskt syndrom och tarmpares, samt nivån av giftiga ämnen (till exempel PSM, som ackumuleras under toxicos) och funktionell insufficiens i njurar och lever. Detta innebär att med uppkomsten av funktionell dekompensation av även ett organ i avgiftnings- och elimineringssystemet bildas en ond cirkel av endotoxinbildning och ytterligare fördjupning av den patologiska processen. Till viss del liknar utvecklingen av multipel organsvikt en lavin som involverar allt som finns i dess väg i dess rörelse. Detsamma gäller för ett barns kropp: ett fel i ett organs arbete under en allvarlig infektionssjukdom påverkar andras arbete, som en lavin.

Behandling av multipel organsvikt

Således är multipel organsvikt hos barn med toxicos en självfördjupande process, en variant av en ond cirkel, vars utlösande faktor oftast är akut kardiovaskulär och njur-leversvikt. Vid förekomst av multipel organsvikt ökar sannolikheten för ett ogynnsamt utfall av sjukdomen avsevärt. Samtidigt kan snabb diagnos och korrekt vald behandlingstaktik minska de negativa effekterna av multipel organsvikt och förhindra patientens död.

Multipel organsvikt hos barn med toxicos kräver omedelbart inkludering i behandlingskomplexet av metoder för funktionellt stöd för livsuppehållande organ (artificiell ventilation, pacemaker, kardiotoniska läkemedel och vasopressorer), extrakorporeal eliminering av giftiga ämnen (plasmaferes, dialys, hemofiltrering, hemosorption, etc.) tills funktionerna i kroppens egna avgiftnings- och elimineringsorgan återställs, vilket gör att kroppen kan självständigt upprätthålla homeostas.