Multipel organsvikt

För första gången beskrivs multipel organsvikt hos kirurgiska patienter; senare isolerades det i ett separat syndrom (Baue A., 1975, 1980). Enligt VA Gologorgsky och medarbetare. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer et al. (1985), kan multipel organsvikt betraktas som ett misslyckande av organanpassning reaktion och icke-specifika förändringar som följer av detta visas i likformighet störningar oberoende av deras ringa etiologisk faktor och patologisk process.

[1], [2], [3]

Hur utvecklas multipelorganfel?

Flera organsvikt åtföljs av signifikanta metaboliska störningar.

Katabolismen av muskelprotein (eller "autokannibalizm") är särskilt uttalad i terminalstadiet av sjukdomen. Detta beror på ett brott mot bortskaffande av konventionella energisubstrat - kolhydrater och fetter i patienter i kritiskt tillstånd till bildandet av irreversibla energibrist och utvecklingen av proteinzavisimogo energimetabolism, som är baserad på aktivering av proteolys och kollapsen av de strukturella proteinerna av vitala organ, muskelvävnad.

Substanser utsöndrade av aktiverade mikrobiella och virala toxiner, makrofager, mastceller, leukocyter (leukotriener, lysosomala enzymer, syreradikaler, olika BAV) kan inducera cellulär och vävnadsskada. En särskild plats i patogenesen av polyorganisk insufficiens ges till friradikaloxidation, en av de universella mekanismerna för cellskada.

Ackumulerat material på den ledande rollen av immunsystemstörningar och septiska processer i multipel organsvikt, och bland de medel av sepsis grundläggande betydelse är gramnegativa bakterier tränger från mag-tarmkanalen hos patienter med blod och organ, och föreslås därför att mag-tarmkanalen är en typ av generator multiorgansvikt.

Funktioner av utvecklingen av multipel organsvikt

Allmänna egenskaper hos patienter i kritiskt tillstånd - infektion, trauma, inflammation, vävnadshypoperfusion och hypermetabolism. Sammanfattning - Utveckling av flerversfallsfel.

Eventuellt trauma leder till utvecklingen av multifokala patofysiologiska processer. Mediatorer upptar en ledande plats i samband med cellulär skada i organ och vävnader. Deras frisättning beror på allvarligheten av skada och chock, aktiveringen av olika mediatorkaskader under posttraumatiska (postoperativa) skador. Graden av skada som uppstår under de första 24 timmarna efter trauma påverkar resultatet av multipel organsvikt. Inflammatoriska mediatorer - indikatorer på organskador - tjänar till att förfina denna prognos.

Vid multipel organsvikt är den viktigaste betydelsen:

• bakteriella toxiner,
• mediatorer av inflammation,
• skada på endotelet,
• störning av homeostas,
• skada på mikrocirkulationen.

Som ett resultat av hypoxi och reperfusion uppstår neutrofilaggregation och vidhäftning tillsammans med aktivering av endotelet. Neutrofiler använder sina mediatorer syreradikaler, myeloperoxidas, hypoklorit, proteaser. De förstör alla cellmembran i organen och vävnaderna och förvärrar vävnadshypoxi.

I den initiala fasen av skada och chock är aktivering av komplementsystemet, koagulation, fibrinolys, kallikrein-kinin-systemet. Vävnadstrauma aktiverar komplement på en alternativ väg och bakterier - enligt det klassiska och alternativa. Aktiverat komplement ökar produktionen av proinflammatoriska cytokiner [TNF, IL-1, blodplättsaktiverande faktor (PAF)] makrofager. Membranattackkomplex av komplement (C5b-C9) är produktion av sekundära inflammatoriska mediatorer PGE2, tromboxan och leukotrien. Koncentrationen av SCAs och C5b-C9 den första dagen efter skadan är högre hos patienter med multipel organsvikt utvecklas. Frisättning av fria radikaler och proteaser histamin komplex C5b-C9, leder trombin till en ökning i uttrycket av P- och L-selektin och ökad vidhäftning av neutrofiler till endotelet vilket bidrar till en ytterligare ökning av vävnadsskada och förvärrar svårighetsgraden av organsvikt.

I det inledande skedet av svårt trauma aktiveras ett stort antal celler som syntetiserar neurotransmittorer som verkar giftigt på vävnader. Resultatet av mediatorernas verkan är en systemisk inflammatorisk reaktion. I många fall leder systemisk inflammation till hypoxi och skador på orgelfunktionen med utvecklingen av multipel organsvikt. Hypoxi och reperfusionsskador orsakar nekros av enterocyter och ökar permeabiliteten i tarmväggen. I tunn- och tjocktarmen (i de tidiga stadierna av chock) sker translokation av bakterier och deras toxiner från tarmlumen in i blodomloppet. Hypoxi i tarmväggen leder till aktivering av lymfoid vävnad i samband med tarmarna. I den systemiska cirkulationen tar emot ett stort antal inflammatoriska mediatorer (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lysozym, histamin, difenziny) orsakar vaskulär insufficiens. Dess främsta orsak betraktas som kväveoxid (NO). Ökningen av NO-produktion sker med hypoxi på grund av induktionen av NO-syntas i lungorna, leveren, mjälten och tarmarna. En viktig plats i regleringen av organs blodflöde upptas av renin-angiotensinsystemet. Angiotensin II är en medlare som ökar det totala kärlsäkerheten och minskar mesenteriskt blodflöde. Det finns en positiv korrelation mellan innehållet av fosfolipas A2 (PLA2), utvecklingen av ARDS och dödlighet. Ischemisk skada på tarmslimhinnan i chock åtföljs av translokation av bakterier och ökad PLA2. Tarmslimhinnan innehåller en stor mängd PLA2, som är hyperaktiverad genom organdypoperfusion. Under verkan av proinflammatoriska PLA2 syntetiserade lipider lizifosfolipidy (prekursorer PAF) och arakidonsyra (substratet för syntesen av eikosanoider) resultat - acceleration och amplifieringsförfaranden av vävnadsskada.

Redan i ett tidigt skede av koagulationssystemet är involverad i patogenesen av multipel organsvikt. Aktiveringen av den yttre och inre bildningen av trombin, vilket stimulerar expressionen av P-selektin på endotelceller, omvandlar fibrinogen till fibrin-monomer, och främjar bildandet därav trombos avsättning av fibrin i lumen av alveolema, ökningen av vaskulär permeabilitet och extravasation av plasmaproteiner i det interstitiella rummet av lungvävnad leder till utveckling av ARDS. Aktivering av koagulation via den yttre vägen sker med deltagande av vävnad och koagulationsfaktor VII. Vävnadsfaktorn återfinns i många vävnader, inklusive hjärnan, endotel, makrofager, interstitium lungblåsorna. Avsättning av fibrin, i kombination med hämning av den fibrinolytiska aktiviteten (ökning av koncentrationen av plasminogenaktivator-inhibitor), anses vara orsaken till atelektas, ventilationsstörningar förhållandet (perfusion) morfologisk skada de alveolära strukturerna i lungan. Hyperkoagulation bidrar till utvecklingen av disseminerad intravaskulär koagulation, fibrinutfällning i raden minskar mikrovaskulära vävnads blodflödet och påskyndar utvecklingen av multipel organsvikt. Hög prokoagulerande aktivitet är karakteristisk för patienter med trauma och sepsis, vilket orsakar skada på kretsen mediator organdysfunktion, särskilt i ljuset CFA - toxisk mediator, vilket leder till utveckling av multipel organsvikt på grund av ökad vaskulär permeabilitet.

Aktivering av koagulationssystemet och inhibering av fibrinolys orsakar allvarlig organdypoperfusion. De negativa aspekterna av detta fenomen korrigeras med hjälp av aktiverat protein C. Det har en antiinflammatorisk, antikoagulerande och abribrinolytisk effekt. Aktiverat protein C utför nedbrytnings Va och Villa koagulationsfaktorer, vilket leder till en reduktionsprocess och trombhämmande trombin syntes genom att inhibera plasminogenaktivatorinhibitor av aktiveringen av fibrinolys. Verkan av aktiverat protein C leder till bevarande av endotelfunktioner på grund av en minskning av interaktionen mellan leukocyter och selektiner på endotelet. Syntesen av cytokiner (särskilt TNF) av monocyter minskar. Endotelet är skyddat från apoptos. Aktiverat protein C har en antiinflammatorisk effekt på neutrofiler och endotelceller.

Hos patienter i kritiskt tillstånd (på grund av svår sekundär immunbrist) noteras en ökad infektionsrisk. Det finns en korrelation mellan patientens svåra tillstånd och utvecklingen av generaliserade infektiösa komplikationer. Patientens kritiska tillstånd är alltid av objektiva skäl, åtföljd av ett stort antal smittsamma komplikationer. Störningar i immunitetssystemet i kritiska förhållanden bidrar samtidigt till infektion och multipel organsvikt.

För närvarande är frågan om inkludering i immunorganets brist (sekundär immunbrist) multiorganinsufficiens övervägd.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Symtom på multipel organsvikt

Kliniska symptom på multipel organsvikt och försämring av sjukdomsprognosen orsakas oftast av kombinerade kardiovaskulära, andnings-, njure- och leversjukdomar.

Det finns flera etapper av multi-orgelfel - latent, explicit, decompensated och terminal. Tidig diagnos av multipel organsvikt är dock mycket svårt: endast med en speciell studie eller en retrospektiv analys visar det sig att även i de tidiga skeden av sjukdomen hade patienter en dold brist på många organ. Den sena diagnosen av multipel organsvikt beror inte bara på den varierande graden av skador på enskilda organ och system utan också på otillräcklig känslighet hos de tekniker som används för att utvärdera deras funktion.

Är syndromet av multipel organsvikt hos barn med infektionssjukdomar? Det kan hävdas att det manifesteras i de mest allvarliga formerna av sjukdomar. Hos barn med svaga former av infektionssjukdomar är vanligtvis inte de kliniska symptomen på skador på vissa organ. Emellertid, med instrumentering och laboratorietester ofta inte detekteras eller kompenseras subcompensated multipel organsvikt, vilket kan betraktas som förstadier till multipel organsvikt, beredskap till totalt misslyckande av kompensationskapaciteten hos organismen. Aktuell och detaljerad definition av funktionstillstånd av organ och system i de inledande skedena av multipel organsvikt, och tillgången på reserver av deras ersättning skulle hjälpa till att välja det optimala området av terapeutiska interventioner och deras sätt att genomföra, förutse utvecklingen av kliniskt uppenbar organsvikt.

Med en ökning i svårighetsgraden av det toxiska syndromet hos barn utvecklas hemodynamiska störningar i huden, njurar, lever, tills förekomsten av ischemi, cirkulations blockad detekteras i patienter med de allvarligaste formerna av toxicitet i den terminala stadiet av sjukdomen. Parallellt med de hemodynamiska störningar i barn blod att ackumulera olika metaboliter, som har toxiska egenskaper, vilket utgör en kränkning av njurutsöndringsfunktionen, lever och mag-tarmkanalen. Överträdelse biokemiska avgiftningsprocesser i levern indikerar ackumuleringen av ammoniak i blodet hos barn med toxicosis, eftersom translationsreaktionen toxisk ammoniak till relativt ofarliga urea är ett av de mest stabila i fylogenetiska termer. Detsamma kan sägas om ackumulering i blodet av fri fenol, som i levern binds till glukuronsyra eller svavelsyra och ska utsöndras i denna form med urin. Ackumulering i blodet av medelmasspeptider (normalt 90% av dem utsöndras genom njurarna) är bevis på njursvikt. Dessutom fann vi att bindningskapaciteten av albumin, som är det viktigaste cirkulerande sorbenten av toxiner i blodet, också kraftigt minskas i förhållande till svårighetsgraden av det toxiska syndromet, graden av toxemi.

Följaktligen, retentionen i blod metaboliter barn vid en höjd av kliniska tecken på toxicitet orsakas inte bara av mekaniska faktorer som är förknippade med försämring av mottagandet (leverans) av toxiner i utsöndra sina kroppar, men också med en överträdelse endast avgifta komplex innefattande steget av pre biokemisk omvandling av metaboliter och förfaranden för deras avlägsnande från kropp. Men startmomentet av endotoxemi hos barn med toxicosis vi anser reaktion centraliseringen av den systemiska cirkulationen, vilket är den främsta orsaken till cirkulations hypoxi av organ och vävnader i barnets kropp. Utan tvekan, ett antal tjänstemän som är direkt inblandade i regleringen av anpassningen syndromet beskrivs av Selye (1955), har en direkt inverkan på implementering och underhåll av hemodynamiska centralisering. Dessa inkluderar, i synnerhet, är de hormoner av renin-angiotensinsystemet, adrenala (katekolaminer, kortikosteroider, aldosteron), hypofysen (vasopressin), och ett antal biologiskt aktiva substanser som är involverade i regleringen av en cirkulation och påverkar vaskulär permeabilitet: histamin, serotonin, kininer, etc. . Frisätts från celler depå på grund av stress hos barn med svåra infektionssjukdomar.

Deras förlängda närvaron i blodcirkulationen bestämmer den långsiktiga bevarandet som centralisering av blodcirkulationen, och sålunda cirkulations "stjäla" av organ och vävnader i kroppen. Uppenbarligen, tidig stress (väsentligen defensiv) reaktion av organismen under vissa omständigheter (detta inkluderar anatomiska och fysiologiska egenskaper hos barn, och speciellt infekta - dess virulens) övergår i nöd - varit djupt patologiska processen i prognostisk plan är extremt farligt för barnet.

Normalt sker användningen av de flesta hormoner, BAS och metaboliter i levern. Vid tillstånd av infektiös patologi leder ökad produktion av dessa substanser i kombination med hämning av leverfunktionen till deras ackumulering och långsiktigt bevarande av höga koncentrationer i blodet. Deras patologiska effekt i kroppen intensifieras på grund av att utvecklingen av toxiska syndrom hos barn är inaktivering av deras specifika hämmare och inaktiverare som cirkulerar i blodet.

Följaktligen i patogenesen av multipel organsvikt, förekommer naturligt hos barn med toxicosis, huvud betydelse är smitt stress, försämrad systemiska cirkulationen med utvecklingen av ischemi flesta organ och barnets kroppsvävnader, vilket ökar hypoxi och progressiv sjukdom i metabolism med ansamling av metaboliska avfallsprodukter, immunosuppression och skyddsfunktioner biologiska barriärer för mikroflora och dess giftiga ämnen, vilket ökar koncentrationen av alla typer av toxiner i blodet, inklusive mikronerna till och deras toxiner samt hormoner och bioaktiva ämnen. Och lagring av giftiga ämnen i kroppen av sjukt barn beror inte bara på möjligheten att försämringen i leveransen av toxiner i utsöndrande organ, men också en kränkning av avgifta hela komplexet, inklusive de inledande skedena av deras behandling, biokemisk omvandling och utsöndring.

Den tredje länken i patogenesen av multipel organsvikt är uppenbarligen bildandet av flera onda cirklar, vars ömsesidiga belastning leder till ett oundvikligt dödligt utfall. Basen för onda cirklar är som regel adaptiva reaktioner, som i sin tur blir till patologiska. Dekompensering av kardiovaskulärsystemet, njurarna och (eller) levern är också orsaken till den starkaste långsiktiga stimuleringen av hjärnans vegetativa centra och hypofys-binjurssystemet. Utarmningen av detta system upptäcktes av oss i studien av patogenesen av akut binjurinsufficiens hos barn med svåra former av OCD och meningokockinfektion. Förhållandet mellan allvaret av toxiskt syndrom och tarmpares, liksom nivån av giftiga ämnen (t.ex. PSM, ackumulering i toxicoser) och funktionell brist på njurar och lever har uppenbarats. Följaktligen bildas en ond cirkel av endotoxinbildning och ytterligare fördjupning av den patologiska processen med tillkomsten av funktionell dekompensering av ett enda organ i detoxifierings- och elimineringssystemet. I viss utsträckning liknar utvecklingen av polyorganismbrist en snöskred, som i sin rörelse involverar allt som är på väg. Så i barnets kropp: ett misslyckande i ett organs arbete i en allvarlig infektionssjukdom påverkar andras arbete, som en kollaps.

Behandling av multipel organsvikt

Flera organsvikt hos barn med toxicos är sålunda en självfördjupningsprocess, en variant av en ond cirkel, vars utgångspunkt ofta är akut hjärtsjukdom och njursviktinsufficiens. Med förekomsten av multipel organsvikt ökar sannolikheten för ett ogynnsamt resultat av sjukdomen signifikant. Tidig diagnos och rätt behandlingstaktik kan emellertid minska de negativa effekterna av multipel organsvikt och förhindra patientens död.

Organsvikt hos barn med toxicosis Multiple kräver omedelbar integration i komplexa behandlingsmetoder funktionell livsuppehållande organ (fläkt, pacemaker, hjärt droger och vasopressorer), extrakorporeal eliminering av giftiga ämnen (plasmaferes, dialys, hemofiltration, hemosorbtion et al.) för att återställa funktionerna i sina egna kroppar avgiftning och eliminering, vilket gör att kroppen att självständigt bibehålla homeostas.