Intrauterin infektion

Intrauterin infektion är en sjukdom hos fostret och det nyfödda barnet som uppstår till följd av infektion före och/eller under födseln, och manifesteras under den intrauterina perioden eller under de första dagarna (månaderna) efter födseln.

Incidensen av intrauterin infektion bland sjuka nyfödda är 3–5 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vad orsakar intrauterin infektion?

Tidigare betecknades intrauterin infektion med termen "TORCH-infektioner" baserat på de första bokstäverna i namnen på nosologier: toxoplasmos, annan, röda hund, cytomegali, herpes.

För närvarande är medfödd eller intrauterin infektion en mångfaldig sjukdom med olika etiologier.

Bland patogenerna i denna grupp av sjukdomar är de viktigaste virus som på grund av sin lilla storlek lätt kan passera genom moderkakan. Dessa inkluderar representanter för familjerna Herpesviridae [cytomegalovirus (CMV), herpes simplexvirus (HSV) typ 1 och 2], Retroviridae [humant immunbristvirus (HIV)], Parvoviridae (grupp B-virus), Togaviridae (röda hundvirus), Paramyxoviridae (mässlingsvirus), Hepadnoviridae (hepatit B-virus), Flaviviridae (hepatit C-virus), Picornaviridae (enterovirus). Patogenerna för akuta respiratoriska virussjukdomar är inte så viktiga etiologiskt, eftersom de är ganska stora i storlek, vilket inte tillåter dem att penetrera moderkakan, och på grund av närvaron av specifika antikroppar hos modern elimineras de från kroppen.

Den näst viktigaste patogenen i den etiologiska strukturen för dessa sjukdomar är protozoen toxoplasma och en representant för familjen Treponematoceae, blekt treponema. En ännu mindre roll ges till listeria och patogena svampar.

Så, etiologin för intrauterina infektioner är följande.

Virus:

• familjen Herpesviridae (CMV, HSV typ 1 och 2);
• familjen Retroviridae (humant immunbristvirus);
• Familjen Parvoviridae (grupp B-virus);
• familjen Togaviridae (röda hundvirus);
• familjen Paramyxoviridae (mässlingsvirus);
• familjen Hepadnoviridae (hepatit B-virus);
• familjen Flaviviridae (hepatit C-virus);
• familjen Picomaviridae (enterovirus).

Protozoer (Toxoplasma).

Bakterier:

• streptokockergrupperna B och D;
• stafylokocker;
• blekt treponem;
• klamydia;
• mykoplasmer (mykoplasma och ureaplasma);
• listeria.

Patogena svampar (representanter för släktet Candida).

Patogenes och infektionsvägar hos fostret och nyfödda

• Beroende på graviditetsperiod då den infektiösa faktorn exponeras är olika utfall möjliga.
• Under embryogenesperioden, som svar på inverkan av en patologisk faktor, sker förändringar i organens rudiment, vilket orsakar en störning av morfogenesen. Ett infektiöst agens kan ha en dubbel effekt.
• Embryotoxisk mekanism: skada på endotelet, blockering av blodkärlens lumen, vilket leder till embryots hypoxi. Som ett resultat observeras en avmattning i embryots utveckling fram till dess död. Fryst graviditet eller missfall diagnostiseras i de tidiga stadierna.
• Teratogen mekanism: störning av organ- och vävnadsbildning, vilket leder till utvecklingsdefekter (CM); missfall är möjliga (både tidigt och sent).

Således kan exponering för ett infektiöst agens under embryonalperioden (16-75 dagar) resultera i bildandet av medfödda missbildningar, fryst graviditet och missfall.

Under tidig fetogenes (76-180 dagar) uppvisar fostret en inflammatorisk reaktion som svar på skadliga ämnen. Reaktionen är ofullständig, eftersom den är ospecifik, och består av förändring och överdriven utveckling av mesenkymet, vilket leder till bildandet av fibrösa förändringar i organen. Vid ett allvarligt sjukdomsförlopp dör fostret (sent missfall; dödfödsel). Vid ett milt förlopp kan förändringar i fostrets organ uppstå. I detta fall kan flera utfall förväntas.

Bildning av medfödda defekter av inflammatorisk genes på grund av proliferation av bindväv. Till exempel, vid hepatit, uppstår atresi i gallvägarna som ett resultat av kompression av gallgångarna. Vid encefalit uppstår underutveckling av den grå substansen, hjärnglios och, som en konsekvens, mikrocefali.

Vid en mycket mild inflammatorisk reaktion kan endast en avmattning av ökningen av fostrets vikt och längd observeras, vilket resulterar i intrauterin tillväxthämning (IUGR).

När ett infektiöst agens kommer i kontakt med fostervävnad före den 12:e graviditetsveckan, när antigenet inte känns igen av immunsystemet och inte elimineras (bildning av immunologisk tolerans), uppstår en långsam infektion, som kan manifestera sig vid senare ålder.

Således kan exponering för ett infektiöst agens under tidig fetogenes resultera i dödfödsel, intrauterin tillväxthämning, bildandet av medfödda missbildningar och immunologisk tolerans.

Vid infektion under graviditetens tredje trimester producerar fostret antikroppar (Th-2-svar). Immunsystemets Th-1-svar är svagt. Det är grunden för eliminering av alla antigen, och om det inte vore för moderkakan skulle fostret stötas bort under graviditeten.

Det är därför fostrets immunsvar huvudsakligen bildas av Th-2-typen, vilket är mer associerat med humoral immunitet, vilket också ligger till grund för det atopiska svaret. Sensibilisering snarare än skydd av fostret sker.

Konsekvenserna av en intrauterin infektion beror på svårighetsgraden av den infektiösa processen.

Vid svåra infektiösa processer är fosterdöd och dödfödsel möjliga.

I måttliga fall utvecklas fostersjukdom, dvs. intrauterin infektion.

I milda fall är IUGR möjlig, huvudsakligen av den hypotrofiska (asymmetriska) typen.

Dessutom är fosteravstötning, missfall och för tidig födsel möjliga. Detta beror på att interferoner frisätts som ett resultat av den infektiösa processen, vilket i sin tur inducerar ett Th1-immunsvar. Den gravida kvinnan har också ett ökat Th1-1-immunsvar, vilket ökar sannolikheten för avstötning.

När ett smittämne kommer in i fostrets kropp uppstår en intrauterin infektion. Detta är ännu inte en sjukdom, och olika utfall är möjliga:

• frånvaro av intrauterin sjukdom hos fostret (i närvaro av naturlig resistens mot patogenen, till exempel mjältbrand);
• bildandet av immunologisk tolerans (beror på tidpunkten för infektion under fetogenesperioden);
• infektiös process, dvs. sjukdom.

Fosterinfektion kan förekomma både under den prenatala och intranatala perioden. Under den prenatala perioden är två infektionsvägar möjliga: transplacental och ascendentala. Den första är mer typisk för virus som kan penetrera den intakta placentabarriären. Men vid exponering för andra mikroorganismer (listeria, klamydia, ureaplasma, etc.) kan placentit och fosterinfektion utvecklas. Vid ascendentala infektioner äventyras fosterhinnornas integritet och det infektiösa agenset kommer in som ett resultat av aspiration av infekterat fostervatten och/eller sekret från moderns förlossningskanal. Kontaktinfektion genom skadad hud är möjlig. Intranatal infektion sker under förlossningen och kan realiseras med alla typer av patogener.

Infektionskällan för fostret är i de flesta fall modern. Emellertid skapar den utbredda användningen under senare år av invasiva metoder för prenatal diagnostik och behandling, samt förlängning av graviditeten på grund av för tidig membranruptur, förutsättningar för iatrogen intrauterin infektion.

Symtom på intrauterin infektion

Nästan alla intrauterina infektioner kännetecknas av en liknande klinisk bild, inklusive följande symtomkomplex:

• IUGR;
• hudförändringar av olika slag, gulsot;
• hepatosplenomegali (möjligen i kombination med hepatit);
• CNS-skador från minimala manifestationer av hjärnhinneinflammation eller meningoencefalit;
• skador på luftvägarna;
• hjärt-kärlsjukdomar;
• njurskador;
• hematologiska avvikelser i form av anemi, trombocytopeni eller hypertrombocytos, neutropeni, blodkoagulationsrubbningar.

Medfödd cytomegalovirusinfektion

En av de vanligaste intrauterina infektionerna (0,2–0,5 %). Den höga frekvensen av intrauterin CMV-infektion beror på dess utbredda spridning i den mänskliga befolkningen, vilken är 20–95 % beroende på ålder, social status, materiellt välbefinnande och sexuell aktivitet.

Smittkällan är en sjuk person eller en virusbärare. Överföring sker huvudsakligen genom kontakt, mer sällan via luftburna droppar och matsmältningskanalen. Medfödd cytomegalovirusinfektion utvecklas som ett resultat av infektion före födseln (transplacental) eller intranatal. I de flesta fall av intrauterin infektion är källan till patogenen modern, som är sjuk i CMV. Transfusionsöverföring av patogenen är möjlig vid administrering av CMV-infekterade blodprodukter till fostret. Den högsta risken för intrauterin infektion av fostret med CMV och utveckling av allvarliga former av sjukdomen noteras i fall där den gravida kvinnan är sjuk i primär CMV. Förekomsten av primära sjukdomar under graviditeten är cirka 1 %. Intrauterin infektion av fostret förekommer i 30–50 % av fallen. Samtidigt har 5–18 % av infekterade barn en manifest form av intrauterin infektion med ett allvarligt förlopp och ofta dödlig utgång.

Vid utveckling av en sekundär infektionssjukdom (reaktivering av latent persistent CMV eller infektion med en ny virusstam hos kvinnor som är seropositiva för CMV) är risken för infektion av fostret och utveckling av allvarliga former av kongenital cytomegalovirusinfektion betydligt lägre (överstiger inte 2%), vilket beror på bildandet av specifik immunitet.

Skäl

Det orsakande medlet för denna intrauterina infektion är Cytomegalovirus hominis. Det är ett DNA-innehållande virus av familjen Herpesviridae, som tillhör gruppen "Humant Herpesvirus-5".

Patogenes

I fostrets kropp sprider sig viruset obehindrat, penetrerar in i cellerna, där det aktivt replikerar och bildar dotterviruspartiklar. Dottervirionerna, som lämnat den infekterade cellen, påverkar angränsande oskadade celler. Celler som drabbats av CMV-hypertrofi får sin kärna att öka i storlek. En sådan cell med en stor kärna och en smal remsa av protoplasma kallas "uggleöga". Graden av skada på fostret beror på intensiteten av virusreproduktionen. I detta fall är både minimala manifestationer av sjukdomen (asymtomatiska, subkliniska former) och allvarliga lesioner möjliga: embryo- och fetopati, generaliserade inflammatoriska förändringar.

Klassificering

Generaliserad form.

Lokaliserade former:

• cerebral;
• lever;
• lung;
• njur;
• blandad.

Asymtomatisk form.

Symtom

Vid infektion under graviditeten kan sjukdomens kliniska bild visa sig redan vid födseln. Följande symtom observeras:

• trombocytopen purpura (76 %);
• gulsot (67%);
• hepatosplenomegali (60 %);
• mikrocefali (53%);
• hypotrofi (50%);
• för tidig födsel (34 %);
• hepatit (20%);
• interstitiell lunginflammation;
• encefalit;
• korioretinit.

I sällsynta fall, när sekundär cytomegalovirusinfektion hos en gravid kvinna åtföljs av intrauterin infektion hos fostret, är medfödd CMV asymptomatisk. I framtiden kan dock 5–17 % av barnen utveckla neurologiska förändringar såsom sensorineural dövhet, försenad psykomotorisk utveckling, mindre hjärndysfunktion etc.

Vid intranatal infektion bestäms sjukdomsförloppet till stor del av egenskaperna hos den nyföddes premorbida tillstånd (mognad, fullgången ålder, perinatala lesioner, graden av uttryck av funktionella förändringar under anpassningsperioden, etc.). Samtidigt är klinisk manifestation av CMV möjlig hos för tidigt födda barn med en belastad perinatal historia redan vid 3:e-5:e levnadsveckan. Oftast observeras interstitiell lunginflammation, utveckling av långvarig gulsot, hepatosplenomegali, anemi och andra hematologiska störningar är möjlig.

Diagnostik

Virologiska metoder. Molekylär detektion av CMV-genomet med hjälp av DNA-hybridisering och PCR. Materialet för studien kan vara vilken biologisk miljö som helst i kroppen (blod, saliv, urin, trakealsköljning, cerebrospinalvätska, etc.).

Serologisk (ELISA) används för att detektera anti-CMV-antikroppar och bestämma antikroppsaviditet.

Absoluta kriterier för att verifiera diagnosen "medfödd CMV" är detektion av själva patogenen (viremi), dess genom (DNA) eller antigener i blodet. Detektion av CMV-genomet i blodet och cerebrospinalvätskan kan tolkas som ett tecken på den aktiva perioden för intrauterin CMV. Om virusets DNA detekteras i celler i andra biologiska miljöer är det omöjligt att entydigt bedöma sjukdomsperioden.

Serologiska markörer för denna intrauterina infektion är mindre tillförlitliga. Detektion av IgM-antikroppar i navelsträngsblod, såväl som i blodet hos en nyfödd, är dock ett av de viktiga diagnostiska kriterierna. Bekräftelse av den aktiva perioden för kongenital CMV bekräftas också genom detektion, tillsammans med anti-CMV IgM, av en ökning av titern av anti-CMV med låg aviditet.

Detektion av specifikt anti-CMV IgM, såväl som detektion av en 4-faldig ökning av titern i parade anti-CMV-sera eller detektion av sera med låg aviditet indikerar en aktiv (akut) infektionsperiod.

Behandling

Indikationen för etiotropisk behandling är den aktiva perioden av sjukdomens manifesta form.

På grund av hög toxicitet är användning av virostatiska läkemedel (ganciklovir, valganciklovir) hos nyfödda oacceptabel.

Det föredragna läkemedlet för etiotropisk behandling av intrauterin infektion är humant anti-cytomegalovirusimmunoglobulin (NeoCytotect). Frisättningsform: 10 ml i en flaska, färdig att använda lösning. NeoCytotect kan inte blandas med andra läkemedel.

Administreringssätt: intravenöst med perfusionspump. En engångsdos är 1 ml/kg var 48:e timme tills de kliniska symtomen försvinner (vanligtvis 3–5 infusioner). Den initiala infusionshastigheten är 0,08 ml/(kg h). Efter 10 minuter, om läkemedlet tolereras väl, kan hastigheten gradvis ökas till maximalt 0,8 ml/(kg h).

Kontraindikationer för användning:

• intolerans mot humant immunglobulin;
• ärftliga immunbristtillstånd åtföljda av frånvaro eller kraftig minskning av koncentrationen av IgA. Frågan om behovet av etiotropisk behandling av nyfödda
• med asymptomatisk medfödd CMV-infektion har inte slutgiltigt åtgärdats.

Funktioner för vård och utfodring:

• Seronegativa gravida kvinnor bör inte tillåtas att ta hand om ett barn med medfödd CMV;
• Det är inte tillåtet att mata en seronegativ nyfödd med donatormjölk från en seropositiv kvinna;
• Vid utveckling av CMV bör en seropositiv kvinna inte sluta amma sitt barn.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Poliklinisk observation

Barn med medfödd CMV-infektion, såväl som barn från riskgruppen, är föremål för dispensärobservation. Riskgruppen inkluderar nyfödda från infekterade mödrar och kvinnor med en belastad obstetrisk historia. Dispensärobservation utförs av en lokal barnläkare och en neurolog, och vid behov andra specialister.

Barn med denna intrauterina infektion observeras i ett år, i kronisk form - i 3 år, i kvarvarande form, när utvecklingsdefekter upptäcks - tills övergången till ungdomsmottagningen. Undersökningsfrekvens: vid födseln, vid 1, 3, 6 månader, sedan - var 6:e månad.

För barn i riskzonen genomförs dispensärobservation året runt med undersökningar vid födseln, 1, 3, 6 och 12 månader i livet.

Klinisk och laboratorieövervakning omfattar neurologisk och audiologisk undersökning, ultraljud av hjärnan och parenkymala organ, bedömning av hematologiska parametrar, biokemisk blodanalys, bestämning av specifika antikroppar mot CMV och immunogramundersökning.

Förebyggande vaccinationer för barn med CMV rekommenderas inte under ett år.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Medfödd herpesinfektion

Incidensen av neonatal herpes varierar från 1/2500 till 1/60 000 nyfödda, med en prevalens av herpesinfektion bland den vuxna befolkningen på 7–40 %. Kliniska symtom på genital herpes observeras endast hos 5 % av de smittade. Hos för tidigt födda barn förekommer kongenital herpesinfektion (CHI) fyra gånger oftare än hos fullgångna barn. Den högsta risken att utveckla herpesinfektion hos en nyfödd observeras i fall av genital herpes hos en gravid kvinna strax före förlossningen (inom 1 månad).

Källan till denna intrauterina infektion för en gravid kvinna är en sjuk person eller en virusbärare. Överföringsvägar: kontakt, sexuell och luftburen. Möjlig infektion före förlossning (cirka 5 % av fallen), oftare - intranatal infektion genom kontakt med sekret från moderns könsorgan. Kvinnor med en primär klinisk episod av herpes mindre än 6 veckor före förlossningen bör förlösas med kejsarsnitt. Inkubationstiden för intranatal infektion är 3–14 dagar.

Skäl

Denna intrauterina infektion orsakas av HSV typ 1 (labial) eller 2 (genital). HSV typ 2 har stor betydelse för den etiologiska strukturen, och typ 1 står för cirka 10–20 %.

Patogenes

När HSV kommer in i kroppen, cirkulerar i blodet, penetrerar det erytrocyter och leukocyter. Det förökar sig aktivt i cellerna i de inre organen och kringgår kapillärbarriären genom diapedes. Viruset har egenskapen att orsaka vävnadsnekros. Sjukdomen blir ofta återkommande med långvarig kvarvarande av patogenen i kroppen. I avsaknad av specifik antiviral behandling noteras hög dödlighet hos nyfödda: i generaliserade former är den 80-90%, med skador på det centrala nervsystemet 50%. Invaliditetsgraden är upp till 50%.

Klassificering

• Lokaliserad form med lesioner i hud och slemhinnor i mun och ögon.
• Generaliserad form.
• Herpetisk lesion i centrala nervsystemet (meningoencefalit, encefalit).

Symtom

Den lokaliserade formen med lesioner i hud och slemhinnor i mun och ögon förekommer hos 20-40% av patienter med neonatal herpes och kännetecknas av förekomsten av enstaka eller flera vesikulära element på olika delar av kroppen i avsaknad av tecken på en systemisk inflammatorisk reaktion. Oftast uppträder de på 5:e-14:e levnadsdagen, men vid infektion före födseln upptäcks elementen från födseln. Den omvända utvecklingen av vesiklarna och deras läkningsprocessen varar 10-14 dagar.

Vid herpetiska ögonlesioner observeras keratokonjunktivit, uveit, korioretinit och näthinnedysplasi. Komplikationer av herpetisk ögoninfektion: hornhinnesår, synnervsatrofi, blindhet.

I avsaknad av specifik behandling kan den lokaliserade kutana formen hos 50-70% av nyfödda leda till generalisering av processen eller till skador på centrala nervsystemet.

Den generaliserade formen förekommer i 20–50 % av fallen. Kliniska tecken uppträder vanligtvis på 5–10 levnadsdagen och tidigare.

Progressiv försämring av barnets tillstånd och allvarliga mikrocirkulationsstörningar noteras. Lever- och binjureskador är typiska. Även förstorad mjälte, hypoglykemi, hyperbilirubinemi och DBC-syndrom noteras. Herpetisk meningoencefalit förekommer i 50-65% av fallen. Specifika utslag på hud och slemhinnor uppträder på 2-8 dagen från sjukdomsdebut; 20% av patienterna har inga utslag.

Herpetisk CNS-infektion (meningoencefalit, encefalit) står för cirka 30 % av fallen. Symtom uppträder vanligtvis under 2:a-3:e levnadsveckan. Kännetecknas av feber, aptitlöshet, letargi, följt av episoder av ökad excitabilitet och tremor. Dåligt kontrollerade fokala och generaliserade anfall utvecklas snabbt. Cerebrospinalvätskeindex kan initialt ligga inom normala gränser, sedan observeras en ökning av protein och lymfocytisk eller blandad cytos.

Hos 40-60% av patienterna med denna form finns inga specifika herpetiska utslag på hud och slemhinnor.

Diagnostik

• Odlingsmetoden innebär isolering av viruset från blod, cerebrospinalvätska och vesikelinnehåll. Metodens sensitivitet är 80–100 % och specificiteten är 100 %.
• Detektion av HSV-antigener med direkt immunofluorescensmetod under undersökning av innehållet i vesiklar och skrapningar från misstänkta hudområden.
• PCR (med blod- och cerebrospinalvätskeprover) för detektion av HSV-genomet. Metodens sensitivitet är 95 %, specificiteten är 100 %.
• ELISA för detektion av virala antigener i blod, cerebrospinalvätska, urin, nasofaryngealt innehåll etc.
• ELISA för bestämning av specifika antiherpetiska antikroppar i blodserum.

Behandling

För alla former av neonatal herpesinfektion är specifik antiviral behandling med acyklovir indicerad.

Läkemedel: acyklovir.

• Administreringssätt: intravenöst dropp, långsam infusion.
• Administreringsfrekvens: 3 gånger per dag var 8:e timme.
• Doser: för lokaliserad form - 45 mg/kg x dag); för generaliserad och meningoencefalit - 60 mg/kg x dag).
• Behandlingstiden för den lokaliserade formen är 10-14 dagar, för den generaliserade formen och meningoencefalit - minst 21 dagar.
• Multicenterstudier som genomförts under senare år har visat att det är lämpligt att använda en dos på 60 mg/kg/dag för behandling av den lokaliserade formen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Funktioner vid utfodring

Om sjukdomen utvecklas hos en kvinna är det nödvändigt att fortsätta amma, eftersom även med en primärinfektion är det osannolikt att HSV tränger in i mjölken. Undantaget är fall där herpesutbrott finns på moderns bröst.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Resultat

Vid tidig administrering av antiviral behandling för intrauterin infektion är dödligheten i generaliserade former mindre än 50%, vid meningoencefalit - 14%, frekvensen av neurologiska komplikationer varierar från 10-43%, återfall av hudmanifestationer under de första 6 månaderna observeras hos 46% av barnen.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Medfödd röda hund

Frekvensen av fosterskador beror på graviditetsåldern. Under perioden fram till den 8:e graviditetsveckan utvecklas den infektiösa processen hos 50-80% av fostren. Om den gravida kvinnan är infekterad under andra trimestern är högst 10-20% infekterade; under tredje trimestern är fosterskador sällsynta.

En gravid kvinna kan bli sjuk genom kontakt med en sjuk person. Viruset överförs via luftburna droppar. Viruset når embryot eller fostret transplacentalt.

Skäl

Det orsakande medlet för intrauterin infektion är röda hundvirus, som tillhör togavirusen.

Patogenes

Virusets cytodestruktiva effekt manifesteras endast i ögats lins och innerörats snäcka. I de flesta organ och vävnader som drabbats av röda hundvirus observeras inga signifikanta morfologiska förändringar. Dessa patologiska manifestationer är förknippade med undertryckandet av cellernas mitotiska aktivitet och en bromsning av cellpopulationernas tillväxt. Störningar i celltillväxten sker antingen genom direkt inverkan av det reproducerande viruset eller genom skada på cellens genetiska apparat.

Symtom

Det klassiska kongenitala rubellasyndromet, Greggs triad, är karakteristiskt:

• dövhet utvecklas hos 50 % av nyfödda om modern var sjuk under den första graviditetsmånaden, hos 14–25 % om det är under den andra eller tredje graviditetsmånaden och hos 3–8 % om det är i ett senare skede;
• ögonskador (katarakt, mikroftalmi);
• hjärtsjukdom, medfödda defekter (patent ductus arteriosus, lungartärstenos, aortastenos, septumdefekter).

Förutom det klassiska syndromet finns ett utvidgat rubellasyndrom, vilket inkluderar mikrocefali, hjärnskador (meningoencefalit), glaukom, iridocyklit, förekomst av områden med depigmenterad näthinna, interstitiell lunginflammation, hepatosplenomegali, hepatit, etc. Petechialutslag på huden (på grund av trombocytopeni) och anemi är typiska.

Diagnostik

Virologisk metod - isolering av viruset från patologiskt material.

ELISA utförs för att detektera specifika antikroppar. Materialet för PCR är fostervatten, korionvillusvävnad, navelsträngsblod och fostervävnad.

Behandling

Det finns ingen specifik behandling för intrauterin infektion. Symtomatisk behandling utförs.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Medfödd toxoplasmos

Antalet smittade personer varierar mellan 10–90 % beroende på bostadsort och ålder. Enligt olika författare är 10–40 % av personer i åldern 18 till 25 år smittade. Under graviditeten infekteras cirka 1 % av kvinnorna initialt med toxoplasmos. I 30–40 % av fallen överför de patogenen till fostret. Således är 1 av 1000 foster smittade.

Mänsklig infektion sker oftast via matsmältningsvägen vid intag av rått eller otillräckligt tillagat kött från husdjur och vilda djur. Mer sällan - genom kontakt (till exempel från en katt). Infektion är också möjlig genom blodtransfusion eller organtransplantation. Fosterinfektion sker via moderkakan. Fall av infektion via modersmjölk har beskrivits.

Skäl

Det orsakande medlet för intrauterin infektion är en intracellulär parasit från klassen Sporozoa, Toxoplazma gondii.

Patogenes

Infektion av en kvinna med toxoplasmos under de första 2 månaderna av graviditeten leder inte till infektion av fostret, medan sjukdomen under 3:e-6:e månaderna åtföljs av infektion av fostret i 40% av fallen, och under 6:e-8:e månaderna - i 60% av fallen. När fostret infekteras under 3:e graviditetsmånaden uppträder sjukdomen i kliniskt uttryckt form i 50% av fallen, med infektion under 3:e-6:e månaderna - i 25%, och under 6:e-9:e månaderna sker den nästan alltid raderad eller subkliniskt. När toxoplasma kommer in i fostrets kropp påverkar det främst det centrala nervsystemet: underutveckling av hjärnhalvorna med mikrocefali, ependymskada, uppkomsten av en adhesiv process med utveckling av hydrocefalus. Utveckling av trombovaskulit med fokus på aseptisk nekros noteras, där flera hålrum och cystor bildas under resorptionen. Ibland observeras förkalkning av inflammationsfokus med bildandet av spridda förkalkningar. Vid ögonskada noteras fokal nekros, produktiv inflammation i näthinnan och kärlmembranet. Leverskada i form av interstitiell hepatit är typisk. Den patologiska processen påverkar mjälten, lungorna, lymfkörtlarna och andra organ.

Klassificering

• Akut generaliserad form med hepatosplenomegali och gulsot.
• Subakut med tecken på encefalit eller meningoencefalit.
• Kronisk form, manifesterad av postencefaliska defekter.

Symtom

Medfödd toxoplasmos kännetecknas av:

• långvarig gulsot;
• febertillstånd;
• hudutslag av olika slag;
• hepatosplenomegali;
• bild av hjärnhinneinflammation, meningoencefalit;
• kramper;
• hydrocefalus;
• mikroftalmi, korioretinit, uveit;
• förkalkningar i hjärnvävnaden (vid ytterligare undersökning);
• lymfadenit;
• kardiomyopati av okänd ursprung.

Diagnostik

Direkt detektion av toxoplasma i färgade blodutstryk, centrifug från cerebrospinalvätska och i utstryk från lymfkörtelpunktion eller biopsi.

Serologiskt test (ELISA) - detektion av specifika antikroppar mot toxoplasma.

Behandling

• Läkemedel: kombination av pyrimetamin och sulfonamider. Doser: pyrimetamin 1 mg/kg/dag).
• Kortverkande sulfonamider: sulfadiazin 0,1 g/kg x dag); sulfadimetoxin 25 mg/kg x dag); sulfadimidin 0,1 g/kg x dag).
• Frekvens: pyrimetamin - 2 gånger per dag; sulfadiazin - 2 gånger per dag; sulfadimetoxin - 1 gång per dag; sulfadimidin - 4 gånger per dag.
• Appliceringsschema: pyrimetamin 5 dagar + sulfanilamid 7 dagar, 3 cykler med uppehåll på 7-14 dagar. Vid förvärring av korioretinit, kronisk form vid immunbrist, upprepas kuren efter 1-2 månader.

Alternativt system

• Läkemedel: kombination (sulfadoxin + pyrimetamin) - fansidar.
• Doser: beräknade baserat på pyrimetamin - 1 mg/kg/dag).

Alternativt system

• Läkemedel: makrolider (spiramycin, roxitromycin, azitromycin) - i frånvaro av CNS-skada.
• Doser: spiramycin 150 000–300 000 IE/kg/dag); roxitromycin 5–8 mg/kg/dag); azitromycin 5 mg/kg/dag).
• Frekvens: spiramycin - 2 gånger per dag; roxitromycin - 2 gånger per dag; azitromycin - 1 gång per dag.
• Doseringsregim: spiramycin - 10 dagar; roxitromycin - 7–10 dagar; azitromycin i 7–10 dagar.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Medfödd listerios

Incidensen av kongenital listerios är 0,1 %. I den mänskliga befolkningen är bärarskapet av listeria i genomsnitt 2,1 %. Perinatal dödlighet från listerios varierar från 0,7 till 25 %.

Patogenen är utbredd i vissa jordtyper, särskilt i jordbruksområden. Jord är en källa till patogenen för djur, som blir smittade genom förorenat vatten och foder. Listeria kommer in i människokroppen huvudsakligen via matsmältningsvägen genom förorenade produkter (mjölk och mejeriprodukter, kött från djur och fåglar, grönsaker, skaldjur etc.). Listeria kan föröka sig i produkter som förvaras i kylskåp.

Det finns transplacentala och intranatala vägar för fosterinfektion.

Skäl

Intrauterin infektion orsakas av Listeria monocytogenes, en grampositiv stav som tillhör familjen Corynebacterium.

Patogenes

Om en gravid kvinna är infekterad med Listeria, infekteras även fostret, inflammation med utveckling av en septisk-granulomatös process observeras. Vid transplacental infektion drabbas fostret av lungskador eller en generaliserad form av intrauterin infektion. Vid intranatal infektion diagnostiseras oftast CNS-skador. Specifika granulom finns i nästan alla organ.

Symtom

Kliniska symtom på intrauterin infektion uppträder på 2-4 levnadsdagen (vid transplacental infektion) eller efter 7:e dagen (vid intranatal infektion). Barnens allmänna tillstånd är allvarligt. Typiska tecken på lunginflammation, allvarligt andnödssyndrom och hjärnhinneinflammation eller meningoencefalit är vanliga. Hudutslag av olika slag är typiska: knutor, papler, roseola, mer sällan - blödningar. Liknande element kan förekomma i svalget; sår på munslemhinnan identifieras också. Gulsot, hepatosplenomegali, hjärtsjukdomar är möjliga.

• Diagnostik
• Biologiskt test. Djur infekteras med material från patienter (används för närvarande nästan aldrig).
• Bakteriologisk metod - sådd av fostervätska, navelsträngsblod, mekonium, cerebrospinalvätska och nyfött blod på näringsmedier.
• Serologiska metoder (RSC, RPGA) - bestämning av titern av specifika anti-listerios-antikroppar, studie av titern över tid.
• Detektion av Listeria monocytogenes RNA i biologiska vätskor med hjälp av PCR är en mycket specifik diagnostisk metod.

Behandling

• Läkemedel: ampicillin.
• Doser: 200–400 mg/kg/dag).
• Administreringsfrekvens: 3 gånger per dag.
• Behandlingens varaktighet: 2–3 veckor.

I svåra fall används ampicillin + aminoglykosider (gentamicin).

• Doser: ampicillin 200–400 mg/kg/dag); gentamicin 5–8 mg/kg/dag).
• Administreringsfrekvens: ampicillin - 3 gånger per dag; gentamicin - 2 gånger per dag.
• Behandlingstid: ampicillin i 2–3 veckor; gentamicin i 7–10 dagar.

Alternativt schema:

• Bensylpenicillin 100 000–200 000 IE/kg x dag) + gentamicin 7,5 mg/kg x dag); azlocillin 50–100 mg/kg x dag); amoxicillin + klavulansyra 25–35 mg/kg x dag).
• Administreringsfrekvens: bensylpenicillin - 4-6 gånger per dag; azlocillin - 2-3 gånger per dag; amoxicillin + klavulansyra - 2-3 gånger per dag.
• Behandlingens varaktighet: 3–4 veckor.

Eller:

• Läkemedel: makrolider (spiramycin, roxitromycin, azitromycin) – vid skador på centrala nervsystemet.
• Doser: spiramycin 150 000–300 000 IE/kg/dag); roxitromycin 5–8 mg/kg/dag); azitromycin 5–10 mg/kg/dag).
• Frekvens: spiramycin och roxitromycin - 2 gånger per dag; azitromycin - 1 gång per dag.
• Behandlingstid: 3–4 veckor.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Medfödd klamydia

Orsaken till intrauterin infektion är utbredd. Klamydia infekterar 6–7 % av barn. Intrauterin fosterdöd på grund av medfödd klamydia observeras i 5,5–14,4 % av fallen. Infektionsfrekvensen hos gravida kvinnor är 10–40 %.

Infektion sker huvudsakligen intranatalt, sällan - antenatalt under de sista veckorna av graviditeten. Infektion sker troligen när fostervatten sväljs eller när det kommer in i fostrets luftvägar.

Skäl

Sjukdomen orsakas av mikroorganismer; isolerade i en separat ordning Chlamydiaceae, släktet Chlamydia. Det senare omfattar fyra arter.

• Chlamydia psittaci orsakar vanligtvis lunginflammation, encefalit, myokardit, artrit och pyelonefrit hos människor.
• Klamydia-pneumoni orsakar akuta luftvägsinfektioner och mild lunginflammation hos vuxna.
• Chlamydia trachomatis finns endast hos människor, 18 antigenvarianter (serotyper) av mikroben har identifierats. Serotyperna A, B, C är orsakerna till trakom.
• Chlamydia resorum - beskriven hos får och nötkreatur. Liknar Chlamydia psittaci. Rollen i patogenesen av mänskliga sjukdomar är okänd.

Av primär epidemiologisk betydelse är Chlamydia trachomatis, mer sällan Chlamydia pneumoniae. Under mikroskopi framträder klamydier som små gramnegativa kocker. De kan inte växa på artificiella medier, så bakteriologisk diagnostik av sjukdomen är omöjlig. Klamydia har en affinitet för cylindriskt epitel (urinrör, livmoderhalskanal, konjunktiva, bronker, lungor), såväl som skivepitelceller, lymfocyter och neutrofila leukocyter.

Patogenes

När klamydia kommer in i fostrets kropp förökar den sig snabbt. Ökad utsöndring av tumörnekrosfaktor (TNF), förstörelse av skadade epitelceller, ökad metabolism av arakidonsyra och förändringar i prostaglandinsyntesen bidrar till störningar i mikrocirkulationen i hjärnan, lungorna och andra organ. På grund av klamydias biologiska cykel (den fullständiga reproduktionscykelns varaktighet är 48–72 timmar) och den nyföddas morfofunktionella mognad sker utvecklingen av en lokal inflammatorisk reaktion ofta långsamt, först efter 2–3 veckor i livet.

Symtom

Symtom på intrauterin infektion uppträder vanligtvis på 5-10 levnadsdagen. I detta fall observeras övervägande skador på luftvägarna. Nästäppa, andningssvårigheter genom näsan och sparsamt slem från näsan observeras. Respiratorisk klamydia kan ofta förekomma som lunginflammation, mer sällan som atelektas, bronkiolit och krupp. Svullnad i lymfkörtlar och skador på slemhinnorna är också karakteristiska. Vanliga drag vid kliniska manifestationer av kongenital klamydia:

• bilateral lunginflammation;
• pleurit;
• purulent konjunktivit;
• encefalopati av vaskulär genes;
• vulvovaginit, uretrit;
• myokardit;
• enteropati.

Kliniska manifestationer försvinner inte under lång tid med konventionella behandlingsregimer och ökar med barnets ålder. Det allmänna blodprovet visar normokrom anemi, en tendens till trombocytopeni, neutrofil leukocytos, monocytos och eosinofili.

Klamydiakonjunktivit hos nyfödda uppträder under den första, mer sällan under den andra veckan efter födseln och manifesteras av klibbande ögonlock efter sömn, riklig varig flytning från konjunktivalsäcken, rodnad och svullnad i konjunktiva. I avsaknad av behandling får sjukdomen ett utdraget förlopp med alternerande perioder av försvagning och förvärring av den inflammatoriska processen.

Klamydialungemitt hos nyfödda utvecklas under den 1:a till 4:e månaden i livet. Den uppstår utan ökning av kroppstemperaturen och kännetecknas av barnets slöhet, aptitlöshet, kikhosteliknande (konvulsiv, krampaktig) hosta, andnöd, cyanotisk hud och förekomst av våt och torr väsande andning i lungorna. Ofta utvecklas pleurit tillsammans med lunginflammation. Sjukdomen har ett utdraget förlopp. I hälften av fallen kombineras lunginflammation med konjunktivit.

Otit media är en inflammation i mellanörat. Hos nyfödda yttrar sig den som öronvärk mot bakgrund av förhöjd kroppstemperatur. Smärtan ökar vid sugning, vilket manifesteras av barnets plötsliga gråt under matning. Akut öroninflammation hos nyfödda går ofta obemärkt förbi av andra, ända tills det uppstår variga flytningar från den yttre hörselgången. Vid svår öroninflammation sover barnet dåligt, vaknar ofta, är rastlöst, skriker, vrider på huvudet och vägrar amma.

Klamydiaförändringar i mag-tarmkanalen hos nyfödda orsakas av att mikroorganismer tränger in när de sväljer infekterat fostervatten. Efter födseln upplever barn ökad uppstötning, kräkningar, uppblåsthet och blöjeksem.

Diagnostik

ELISA och PCR utförs.

Behandling

Läkemedel: makrolider.

• Doser: spiramycin 150 000–300 000 IE/kg/dag); roxitromycin 5–8 mg/(kg/dag); azitromycin 5–10 mg/(kg/dag); josamycin 30–50 mg/(kg/dag); midecamycin 30–50 mg/(kg/dag); klaritromycin 7,5–15 mg/(kg/dag).
• Frekvens: spiramycin - 2 gånger per dag; roxitromycin - 2 gånger per dag; azitromycin - 1 gång per dag; josamycin - 3 gånger per dag; midecamycin - 2-3 gånger per dag; klaritromycin - 2 gånger per dag.
• Doseringsregim: minst 3 veckor.
• Kombination med immunkorrigerande behandling.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Medfödd mykoplasmos

För närvarande finns det 6 kända arter av mykoplasma som orsakar mänskliga sjukdomar: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Mycoplasma-arter, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma incognitus (isolerad hos AIDS-patienter). För närvarande har antalet sjukdomar orsakade av mykoplasma ökat avsevärt. Mycoplasma genitalium har den mest uttalade patogena potentialen. Med hjälp av en speciell struktur (organell) fäster mykoplasmaceller sig vid erytrocyter och andra celler. Mycoplasma genitalium detekteras oftare hos homosexuella (30 %) än hos heterosexuella män (11 %). Mycoplasma hominis är mindre patogen, men finns mycket oftare i infektiösa processer i urogenitalsystemet. Det detekteras mycket oftare i inflammatoriska processer hos kvinnor än hos män. Mycoplasma pneumoniae är orsaken till primär lunginflammation hos människor, vilket orsakar intrauterin infektion. Infektion sker före och under fosterlivet. Patogenen detekteras hos gravida kvinnor i 20-50% av fallen.

Skäl

Intrauterin infektion orsakas av mykoplasma, som tillhör klassen Mollicutes i familjen Mycoplasmataceae. Denna familj är indelad i två släkten: släktet Mycoplasma, som omfattar cirka 100 arter, och släktet Ureaplasma, som omfattar två arter (ureaplasma urealyticum, ureaplasma parvum).

Patogenes

När mykoplasma kommer in i fostret påverkar det nästan alla organ; specifika förändringar sker i centrala nervsystemet, lungorna, levern och njurarna. En generaliserad process utvecklas ofta.

Symtom

Sjukdomen kännetecknas av:

• interstitiell bilateral lunginflammation (hosta, måttlig dyspné, få fysiska fynd);
• hepatosplenomegali;
• hjärnhinneinflammation, meningoencefalit;
• lymfadenopati;
• feber.

Kliniska tecken uppträder allt eftersom barnet åldras. Ett allmänt blodprov visar normokrom anemi, ingen leukocytos och uttalad neutrofili, det kan förekomma eosinofili, monocytos, trombocytos, alternerande

Diagnostik

Isolering av mykoplasmer i material från patologiska fokus med hjälp av ljusmikroskopi, faskontrastmikroskopi eller immunofluorescens. Denna metod är mycket noggrann. Svårigheten är dock att förhållandena för odling av mykoplasmer är ganska komplexa och kräver ett speciellt näringsmedium. Dessutom är det nödvändigt att inte bara fastställa förekomsten av mykoplasma i patientens kropp (nästan alla har dem i varierande mängder), utan också att bestämma patogenens typ och mängd, samt dess effekt på en viss persons kropp.

Serologiska reaktioner (ELISA, RSC, RPGA). En 4-faldig ökning av titern anses diagnostisk.

PCR-diagnostik utförs.

Behandling

Mycoplasma hominis

• Doser: josamycin och midecamycin 30–50 mg/(kg x dag).
• Frekvens: josamycin - 3 gånger per dag; midecamycin - 2-3 gånger per dag.
• Doseringsregim: minst 3 veckor.

Mykoplasma pneumoniae

Läkemedel: makrolider.

• Doser: erytromycin 20–40 mg/(kg/dag); spiramycin 150 000–300 000 IE/kg/dag); roxitromycin 5–8 mg/(kg/dag); azitromycin 5 mg/(kg/dag); josamycin 30–50 mg/(kg/dag); midecamycin 30–50 mg/(kg/dag); klaritromycin 15 mg/(kg/dag).
• Frekvens: erytromycin - 4 gånger per dag; spiramycin - 2 gånger per dag; roxitromycin - 2 gånger per dag; azitromycin - 1 gång per dag; josamycin - 3 gånger per dag; midecamycin - 2-3 gånger per dag; klaritromycin - 2 gånger per dag.
• Doseringsregim: minst 3 veckor.

Vid skador på centrala nervsystemet används fluorokinoloner för vitala indikationer.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Diagnostik

Diagnos av intrauterin infektion baseras på isolering av patogenen själv, bestämning av dess genom, antigener eller specifika antikroppar.

Den odlingsmetod som används (virologisk, bakteriologisk) innebär isolering av patogenen från det patologiska materialet som studeras och dess identifiering. Den virologiska metoden används nästan aldrig i praktiken på grund av dess arbetsintensitet och studiens längd. Det är inte alltid möjligt att identifiera den bakteriella patogenen.

Immunofluorescensmetoden är baserad på användning av luminescens för att detektera antigen-antikroppsreaktionen som sker på ytan av celler eller vävnadssektioner.

Direkt immunofluorescens används för att detektera patogenantigener i det patologiska materialet som studeras.

Indirekt immunofluorescens används för att detektera antikroppar mot patogenen i testmaterialet.

Serologisk undersökning av den nyfödda bör utföras innan blodprodukter ges, samtidigt som modern serologisk undersökning utförs med hjälp av parat serum med intervall på 14–21 dagar. Serokonversion observeras efter kliniska manifestationer av sjukdomen och uppkomsten av direkta markörer för patogenen (DNA eller antigener) i blodet. När fostret utvecklar immunologisk tolerans mot patogenens antigener är ett otillräckligt specifikt immunsvar möjligt. Följande metoder klassificeras som serologiska.

Enzymimmunoassay (ELISA) är den mest lovande metoden och används för att detektera specifika antikroppar och fungera som markörer för immunsvaret. Detektion av antikroppar indikerar ett aktivt förlopp i den infektionsmässiga processen. Detektion ensam tillåter inte att karakterisera sjukdomsperioden. Antikroppar av denna klass, som uppträder efter den akuta fasen av den infektionsmässiga processen, fortsätter att syntetiseras efter återhämtning under lång tid. Dessutom kan de penetrera placentabarriären och uppträda hos det nyfödda barnet. Om titern vid födseln motsvarar moderns nivå eller under dess nivå, och under en upprepad studie efter 3-4 veckor minskar med 1,5-2 gånger, var de som fastställdes hos barnet troligtvis moderns. ELISA utförs med en parallell bestämning av antikropparnas aviditet, eftersom graden av aviditet indirekt kan karakterisera perioden och svårighetsgraden av den infektionsmässiga processen. Detektion av antikroppar med låg aviditet indikerar en aktuell eller nyligen drabbad sjukdom, och detektion av antikroppar med hög aviditet gör att vi kan utesluta den aktiva fasen av den infektionsmässiga processen.

Komplementfixeringsreaktionen (CFR) gör det möjligt att bestämma en antikropp med ett känt antigen eller ett antigen med en känd antikropp baserat på förmågan hos antikroppar som ingår i immunkomplex att binda komplement.

Passiv hemagglutinationsreaktion (PHA). Den utförs med hjälp av erytrocyter eller neutrala syntetiska material med adsorberade antigener eller antikroppar på ytan. Agglutination sker när motsvarande serum eller antigener tillsätts.

Molekylära metoder. Identifiering av patogenens genom med hjälp av DNA-hybridisering och polymeraskedjereaktion (PCR).